Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung über Diättherapie / Ernährungsberatung gemäß 43 SGB V

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1 Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung über Diättherapie / Ernährungsberatung gemäß 43 SGB V Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Größe: Gewicht: BMI: Taillenumfang: Blutdruck: Puls: ADIPOSITAS UND METABOLISCHES SYNDROM Übergewicht (BMI 25 29,9 / Kg / m 2 ) Adipositas (BMI > 30 / Kg / m 2 ) Adipositas permagna Hypertonie Übergewicht Kinder (> 90. Perzentile) Adipositas Kinder (> 97.Perzentile) Planung Bariatrische Chirurgie Hyperurikäme / Gicht DYSLIPOPROTEINÄMIE UND ARTERIOSKLEROSE Fettstoffwechselstörung Herz-Kreislauf-Erkrankung DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus Typ 1 Typ 2 HbA1c- Wert: % Gestationsdiabetes Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes Erkrankungen der Leber und Gallenwege Erkrankungen des Pankreas Erkrankungen der Schilddrüse Dermatologische Erkrankungen Onkologische Erkrankungen HIV und AIDS VDD Verband der Diätassistenten Deutscher Bundesverband e.v Essen Notwendigkeitsbescheiningung Stand / 2

2 Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung über Diättherapie / Ernährungsberatung gemäß 43 SGB V NAHRUNGSMITTELUNVERTRÄGLICHKEITEN Allergien Intoleranzen Malabsorption NEPHROLOGISCHE ERKRANKUNGEN Niereninsuffizienz Nephrotisches Syndrom Urolithiasis Dialyse / Intervall: OSTEOPOROSE UND RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN Osteoporose Rheuma Gelenkerkrankungen MANGELERNÄHRUNG Untergewicht ESSSTÖRUNGEN UND PSYCHOSOMATIK Essstörung Depression PÄDIATRISCHE ERKRANKUNGEN Angeborene Stoffwechselerkrankung Fütterungsstörung GERIATRISCHE ERKRANKUNGEN Kau- und Schluckstörungen Mangelernährung Dekubitus Laborwerte vom: Aktuelle Medikation vom: Appetitlosigkeit Demenz : verordnete Diätprinzipien (z.b.: Eiweißmenge, Trinkmenge ): Datum / Stempel / Unterschrift des Arztes sind als Kopie beigefügt sind als Kopie beigefügt VDD Verband der Diätassistenten Deutscher Bundesverband e.v Essen Notwendigkeitsbescheiningung Stand / 2

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4 Dr. med. Matthias Riedel, Sigrid HermesFÄ für Innere Medizin Diabetologe, Ernährung Schwerpunktpraxis für Diabetes, Ernährung u. Adipositas Diabetologikum DDG Hohenstaufenring Köln Fax: , Tel: Antje Schröder Diätassistentin VDE Kostenvoranschlag für Ernährungsberatung / Ernährungstherapie Die fachgerechte individuelle Ernährungsberatung nach 43 Satz 1 Nr.2 Sozialgesetzbuch fünf (SGB V) wird von einer Diätassistentin VDE durchgeführt. Die individuelle Beratung beinhaltet eine Anamnese, einen Ernährungscheck (60 Minuten) und einen Ernährungsplan. Je nach Krankheitsbild und dessen Komplexität sind Folgetermine (je 45 Minuten) notwendig. Eine ärztliche Verordnung wird beigefügt. Eine Zertifizierung zur Ernährungsberaterin besteht. Honorar der Beratung: Erstberatung über 60 min: 70 Folgeberatung über 45 min: 60 Antje Schröder Diätassistentin VDE Erlaubnis zur Durchführung der individuellen Ernährungsberatung Diabetologikum und Fußbehandlungszentrum DDG Ernährungsmedizinische Schwerpunktpraxis BDEM, Konto-Nr. DE Sparkasse KölnBonn, Steuer-Nr. 214/5787/6724,Version: 2 D:\Documente\Homepage\Kostenvoranschlag EB.doc Seite 1 von 1

5 Dr. med. Matthias Riedel, Sigrid Hermes FÄ für Innere Medizin Diabetologe, Ernährung Schwerpunktpraxis für Diabetes, Ernährung u. Adipositas Diabtologikum DDG Hohenstaufenring Köln Fax: , Tel: Name,Vorname: Anschrift: Krankenkasse: Telefon tags: /Mail Adresse: Vereinbarung für Individuelle Ernährungsberatung Die individuelle Ernährungsberatung ist aus ärztlicher Sicht sinnvoll, gehört aber nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Die Krankenkassen bezuschussen Ernährungsberatung jedoch in der Regel mit einem festgelegten Satz. Im ärztlichen Vorgespräch wurde ich darüber informiert, dass ich bezüglich der Beratungskosten in Höhe von 70 Euro für die Erstberatung (60 Minuten) 60 Euro für die Folgeberatungen (45 Minuten) in Vorleistung gehen muss. In den Beratungskosten sind alle Beratungsmaterialien enthalten. Sollte ich meinen Termin nicht einhalten können, sage ich diesen spätestens 24 Stunden vorher ab. Andernfalls trage ich die Hälfte der entstandenen Kosten. Ich habe die Vereinbarung gelesen und bin damit einverstanden Ort/Datum: Unterschrift: Erstellerdatum und Autor: ,AS Freigabe am durch: MR Versionsnr. 6 S:\Dokumente\Ernährung\Ernährungsberatung Eigenzahlerleistung\Patientenvereinbarung.odt Seite 1 von 1

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