LYME BORRELIOSE: IMMUNOLOGISCHE REAKTION

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Nelly Bäcker
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1 17. Berner Infektiologie Symposium 16. Berner Immunologie Tag den 20. November 2014 LYME BORRELIOSE: IMMUNOLOGISCHE REAKTION Reto Lienhard, FAMH, CNRT Borrelia, La Chaux-de-Fonds

2 Zielen Serologie für Lyme Borreliose Diagnostik Was wir noch nicht sagen können Was nun?

3 Plan Epidemiologie Diagnostik der Borreliose Immunreaktion und Serologiewerte Neue diagnostische Mitteln Andere zeckenübertragene Erreger

4 Bis zur «Lyme Disease» 1883 Akrodermatitis chronica atrophicans 1908 Erythema (Afzelius) 1911 Lymphocytoma 1922 Zeckenparese 1948 Spirocheten in der Haut 1975 Lyme Borreliose, Connecticut USA 1983 Borrelia burgdorferi

5 Tick Beziehungen Human Borrelia Animal

6 Ixodes ricinus

7 Katze Hund Ixodes ricinus Vogel Eichhörnchen Modified from

8 Epidemiologie in der Schweiz Ixodes ricinus < 1500m Dichte /100m 2 Infektionsräte 25% (5 50%) Patienten ohne Sticherinerrung > 60% EM Risiko nach Zeckenstich = 3 % (1 5%) Inzidenz = per Einwohner

9 Borrelien Borrelia burdorferi s.s. Borrelia afzelii Borrelia garinii Borrelia bavariensis Borrelia spielmanii Borrelia bisettii Borrelia lusitaniae Borrelia valaisiana Und anderen. NICHT!! Rückfallfieber Borrelien

10 Borrelien Ökologie Borrelia afzelii häufiger Nagetieren meistens von B.afzelii befallen Eichhörnchen: B.burgdorferi und B.afzelii Vögel : B.garinii und B.valaisiana Igel: alle 4 Borrelienspezies

11 Borrelien und Klinik Borrelia afzelii häufiger isoliert in Erythema und Akrodermatitis B.garinii und B.bavariense in Neuroborreliose B.burgdorferi in Arthritis

12 Diagnostik Klinik Labor Epidemiol

13 Diagnose nach Symptomen Infektionsort - Organ Zeitpunkt der Krankheit Anamnese Epidemiologie Immunreaktion Erreger Pathophysiologie

14 klinische Stadien Borreliose Zeit Haut Neuro Artik. Herz Früh lokal <6 W EM Früh disseminierte <1 Jahr EM multi LCB X X X Spät >1 Jahr ACA X X Nach Schweizer Guideline 2005

15 Erythema migrans Diagnosis Klinik Lab Epi

16 Erythema migrans Klinische Diagnose! pathognomonisch Serologie nicht nötig Aber was dann mit atypischem Erythema

17 Prädiktives Werte - EM Pos Neg Total Pos PPW 57.5 % Neg NPW 84 % Serologie Total Prävalenz 25 % Test Sens. Spez. 50% 87.6%

18 Prädiktive Werte - EM Pos Neg Total Pos PPW 17.5 % Neg NPW 97.1 % Serologie Total Prävalenz 5 % Test Sens. Spez. 50% 87.6%

19 Welche Hilfe vom Labor? Biopsie Aspirat intradermale Injektion Analyse mittels PCR (Genom Nachweis) Sensitivität 50-80% Spezifizität >99 % Kultur >2-3 Wochen aber kann auch mit PCR getestet werden

20 Lymphocytoma cutis benigna Knoten blau-rot Ohre, Brustwarzen, Skrotum Atypisch flach (Körper) Selten (<5%) Serologie in Hochverdachtfall Biopsie für besseren PPW

21 Neuroborreliose Garin-Boujadoux-Bannwarth Syndrom Lymphocyten Meningitis Radiculo-Neuropathie Liquorpleocytose o Bell s Palsy in Kindern zuerst Borreliose denken o Aber dann auch Müdigkeit, Deprimiert, Kopfschmerzen, Parästhesien Serum und Liquor: intrathekale Antikörper Nachweis Sensitivität 50 80%, Spezifizität >98 % Kultur oder PCR nicht sehr hilfreich (10-20 %)

22 Karditis Akuter AV-Block II, III gelengentlich Myokarditis oder Pnkarditis Serologie ja aber schwacher PPW o Sehr selten (<< 1%) o Hohe Morbidität o Kann Tod verursachen Serologie einzige Möglichkeit Sensitivität 80 %, Spezifizität 95 % (Immunoblot) Sehr guter NPW >99 % aber schwacher PPW < 20 %

23 Arthritis Typisch wenn Grossgelenk Schwellungen Knie (Gonarthritis) Synovialerguss Wiederholtes Auftreten o Selten in Europa (oft in USA) o Aber nicht allein Myalgie, Arthralgie oder Fibromyalgie Serologie Sensitivität >99 %, Spezifizität 95 % (Immunoblot) Genomnachweis in der Synovialflüssigkeit und Biopsie mit Sensitivität bis 80%

24 Akrodermatitis Hand, Arm, Bein, Fuss, Extremität feine Papierhaut Blau rot langdauernde Läsionen o Selten (1%) o o Spätstadium, chronische Borreliose Möglicherweise keine Erinnerung an Zeckenstich Serologie Sensitivität >99 %, Spezifizität 95 % (Immunoblot) Genomnachweis in der Biopsie mit Sensitivität bis 80%

25 Prädiktive Werte - ACA Pos Neg Total Pos PPW 16.8 % Neg NPW 100 % Serologie Total Prävalenz 1 % Test Sens. Spez. 100 % 95 %

26 Prädiktive Werte - ACA Pos Neg Total Pos PPW 87 % Neg NPW 100 % Serologie Total Prävalenz 25 % Test Sens. Spez. 100 % 95 %

27 Zusammenfassung I Früh lokaliserte Borreliose wird man klinisch diagnostizieren oder mit einer Biopsie analysiert. Einzelne Serum Untersuchungen bringen keinen Interessanteen Mehrwert Disseminierte typische Manifestationen könnte man auch ohne Serologie bewerten. Einzelne Antikörper Analysen geben aber bessere Resultate und die post-test Wahrscheindlichkeit wird erhöht Späte oder chronische Borreliose hat einen höheren NPW der es uns ermöglicht eine Borreliose zu ausschliessen PPW ist nie sehr hoch, kann aber mit guter Kenntnis der Klinik wertvoll sein

28 Atypisch selten anderen Nicht immer wie gelernt Wenig Fälle um Fachwissen zu vermitteln Websites mit viel beschriebenen Symptomen Internet und persönliche Erfahrung Schmerzen ohne klare Ätiologie Angst Wenige Studien, wenige Antworten.

29 Serologie EUCALB/ESGBOR auch CDC = Testen in 2 Stufen ( Model HIV) Screening IgM und IgG (EIA) wenn reaktiv dann: Bestätigung mittels Immunoblots

30 Serologie Es wird ihr vorgeworfen dass sie: - ungenügende Sensitivität hat - Nicht alle Spezies getestet sind - Immunoblot sind unnötig - Nur mit Immunoblots getestet werden sollte - Einige Formen keine humorale Antwort geben - Dann man Borrelien direkt im Blut sehen kann

31 Verbesserung der Serologie-Kits Entdeckung neuen Antigenen OspA, OspC, p39, p90, p66, p18, VlsE, C6 peptid Erhöhung der Sensitivität Anderung der Strategie Alternativ

32 Mikroscopie Analyse Färbung Antikörper T Zellen DNS Kultur Antigen Chemokin CD57 Diagnostik Zecke

33 Quantitative VlsE IgG Bestimmung Usefullness of quantitative IgG assays Borrelia VLSE LIAISON and the new VIDAS Lyme for serological follow-up of patients with Lyme borreliosis O. Péter 1 5, R. Lienhard 2 5, R. Vonlanthen 1, A. Bonnet-Pierroz 1, C. Béguelin 4, A.Schaller 3, D. Genne 3 1 Service of Infectious Diseases, Central Institute of Valais Hospital, Sion 2 ADMed Microbiology, La Chaux-de-Fonds, Switzerland 3 Centre Hospitalier, Biel-Bienne, Switzerland, 4 Department of Infectious Diseases, Bern University Hospital, Switzerland, 5 ESGBOR Member E-Poster at ECCMID 2014 Barcelona

34 IgG anti-vlse Blutspender

35 180 IgG anti-vlse Lyme Patienten

36 Neuro No 8 T CAS CLINIQUE; Neuroborreliosis Patient traité à la Doxy 2 semaines suite à l augmentation VlsE T Apparition de symptomes de NB avec SIA dans le LCR traité à la Ceftriaxone 3 semaines 0. 0.

37 Ergebnisse Anti VlsE IgG sind stabil bei Blutspendern Blutspender stehen für asymptomatische Seroprävalenz VlsE IgG Werte sind von Stadien (Kontaktzeit) abhängig VlsE IgG sinken in Lyme Patienten nach Behandlung IgG können in den ersten 2 Monaten ansteigen Nach 6 Monaten sinken alle IgG Werten Es fehlen aber: Prospektive Studien Genaue Indikation Genaue Bewertung

38 Zusammenfassung II Atypische Symptome mit sicherer Diagnostik bewerten. Kein IgM allein aber Serokonversion IgG Genom Nachweis sehr interessant Bakterie kultivieren kann hilfreich sein Wenig effiziente Alternativen Quantitativ IgG gegen VlsE sinkt nach Behandlung IgG VlsE aber auch erhöht wenn symptomatisch

39 What else? Zecken sind oft co-infiziert In Europa nicht genaue dieselben wie in US Co-infizierten Patienten sind aber möglich In der Schweiz zeigt die Seroepidemiologie dass es geben kann Sehr wenig publizierten Beweisen

40 Suisse Hôpital Universitaire et Microbiologie de Zurich

41 Other pathogens Single infection or multiple infection? Atypical disease or mix of typical disease? Known pathogen or emerging disease? Look at: 1) Clinical signs 2) Microbiological diagnostic tools 3) Epidemiological knowledge Good medical news. Doxycycline will treat all the tick borne bacteria

42 CLINICAL ASPECTS Anaplasma Ehlichia Neoerhlichia Lyme Fever (0) headache myalgia arthralgia neurological respiratory nausea (0) rash EM thrombocytopenia ASAT/ALAT leucopenia (+)

43 MICROBIOLOGICAL ASPECTS Staining Serology PCR Culture Anaplasma ( +) Ehrlichia spp ( +) Neoerhlichia? / +++ / B.miyamotoi? (+) +++ (+) B. relapsing fever (+) F.tularensis Coxiella burnetii (+) Viruses Babesia spp T,pallidum B.burgdorferi s.l

44 MTT Patient mit kompletter Anamnese Patient mit kompatibelen Symptomen Patient mit evokativen biologischen Parametern EDTA Blut 2x10ml Biopsie oder Liquor Komplete aktuelle mikrobiologische Analyse Konservierung der Proben jahrelang für weitere Analysen

45 Take Home Message Serologie der Lyme-Borreliose ist nicht zuverlässig ohne spezifischen klinischen Kontext IgM nicht zuverlässig VlsE IgG ist ein dynamischer Parameter und noch zu überprüfen Genom Nachweis wie Kultur sind beweisend in atypischen Fälle Zecken Test kostet nur und hat keine Indikation

46 DANKE FÜR IHRE AUFMERSAMKEIT

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