Plié. Plié-Versorgung. durch Technik 2.0. Technikerfragebogen. Techniker: Anwender: Datum: MPG-Prothesenkniegelenk

Transkript

1 2.0 Plié MPG-Prothesenkniegelenk durch Technik Techniker: Anwender: Datum: Technikerfragebogen Plié-Versorgung

2 Dokumentationsblatt für den ausführenden Orthopädietechniker Patientendaten Name: Geb. Datum: Vorname: Anschrift: PLZ: Telefon: Ort: -Adresse: Amputationsursache: Amputiert seit: Amputationsart: Körpergewicht in kg: Körpergröße in cm: Kostenträger/ Versicherungsnummer: Sanitätshaus Firma: Ansprechpartner: Anschrift: PLZ: Telefon: Ort: -Adresse: Sonstige Vermerke:

3 Dokumentationsblatt für den ausführenden Orthopädietechniker Allgemeine Angaben zur Versorgung Stumpf-/ Amputationsniveau Knieex TF Hüftex Hemipelvektomie muskulös mittel atrophiert vernarbt lang mittel kurz Kontraktur in Grad Sonstige Besonderheiten: Weitere Erkrankungen Schaft bilaterale Amputiation Mehrfachbehinderung kontralaterale Gelenksinstabiltät sonstige Amputation an der oberen Extremität komplizierter posttraumatischer Zustand Arthrose an Gelenken der unteren Extremität Schaftform: queroval hybrid längsoval M.A.S Haftung: sehr gut gut durchschnittlich schlecht keine Haftung Belastbarkeit: sehr gut gut durchschnittlich schlecht nicht möglich Angaben zur vorhandenen Prothese Alter der Prothese: Prothesenfuß: Kniegelenk: Liner: sonstige Strukturteile:

4 Dokumentationsblatt für den ausführenden Orthopädietechniker Allgemeine Angaben zur prothetischen Versorgung mit dem Plié 2.0 Dauer der Testversorgung Tage Wochen Durchgeführt von zertifiziertes Sanitätshaus Orthopädietechniker Freedom Innovations Technical Services Verwendete Passteile Kniegelenk Plié 2.0 Pyramide M-36 Gewindeanschluss Rohradapter Doppeladapter Adapter Verschiebeadapter Sonstige Adapter Prothesenfuß: Plié Control Schrittzähler Beginn des Tests: Schritte Schwungphase: Rampe/Treppe Ende des Tests: Schritte Schwungphase: Rampe/Treppe Plié 2.0 Einstellungen am Ende der Testversorgung Flexionsdämpfung PSI Extensionsdämpfung Standphasenflexionsdämpfung Test Hinsetzen ja nein nicht möglich Test Rampe ja nein nicht möglich Test Treppe ja nein nicht möglich Mikroprozessoreinstellungen T1 Vorfußschwellenlastwert T2 Umschaltlastwert Stolperschutzmodus aktiviert deaktiviert Normale Gehgeschwindigkeit erfasst? ja nein Schnelle Gehgeschwindigkeit erfasst? ja nein Langsame Gehgeschwindigkeit erfasst? ja nein Datensicherung durchgeführt ja nein

5 Plié 2.0 Technikerfragebogen Allgemeine Angaben zur prothetischen Versorgung mit dem Plié 2.0 Bewertung der Versorgung mit dem Plié 2.0 Nutzung von Gehhilfen: Vor der Testversorgung keine Gehstock eine UA-Stütze zwei UA-Stützen sonstige Mit der Testversorgung: keine Gehstock eine UA-Stütze zwei UA-Stützen sonstige Nutzung des hydraulischen Standphasenwiderstandes Ebene: zum Abstoppen zum Hinsetzen zur Lastübernahme die amputierte Seite wird zum Standbein kein Vertrauen Rampe: alternierend Schritt für Schritt die Dämpfung nutzend nicht möglich sicher noch unsicher dauerhaft unsicher Treppe: alternierend Stufe für Stufe die Dämpfung nutzend nicht möglich sicher noch unsicher dauerhaft unsicher Empfehlung: Dokumentation mit Plié Ganglabor. Nutzung des erweiterten Stolperschutzmodus Aktiv Deaktiviert Nutzung verschiedener Gehgeschwindigkeiten uneingeschränkt eingeschränkt nicht möglich Empfehlung: Dokumentation mit Plié Ganglabor, sowie Videodokumentation. Dateiname: Harmonisierung des Gangbildes sehr deutlich deutlich gering sehr gering keine Empfehlung: Dokumentation mit Plié Ganglabor.

6 Allgemeine Angaben zur prothetischen Versorgung mit dem Plié 2.0 Geteilte Aufmerksamkeit Der Prothesenträger kann sich während des Gehens unterhalten sehr gut gut mäßig schlecht nicht möglich Potential des Prothesenträgers Vor der Testversorgung Mobilitätsgrad: Mob. 0 Mob. 1 Mob. 2 Mob. 3 Mob. 4 Binnendifferenzierung: unterer mittlerer oberer Bereich innerhalb des Mobilitätsgrades Mit der Testversorgung Mobilitätsgrad: Mob. 0 Mob. 1 Mob. 2 Mob. 3 Mob. 4 Binnendifferenzierung: unterer mittlerer oberer REalistisches Versorgungsziel Mobilitätsgrad: Bereich innerhalb des Mobilitätsgrades Mob. 0 Mob. 1 Mob. 2 Mob. 3 Mob. 4 Binnendifferenzierung: unterer mittlerer oberer Bereich innerhalb des Mobilitätsgrades Versorgungsempfehlung geeignet geeignet nach Gangschulung Schaftanpassung sonstige Maßnahmen bedingt geeignet erneute Testversorgung mit Plié 2.0 und Prothesenfuß Dauer nicht geeignet

7 Bemerkungen / Begründungen der Versorgungsempfehlungen: Ort, Datum Unterschrift