Verwendung der Überschussanteile Hauptversicherung (HV) Versicherungsnehmer (VN) Antragsteller versicherte Person (VP) Familienname, Titel, Vorname

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1 Antrag NÜRNBERGER (Fondsgebundene) ZulagenRente Rentenversicherung gemäß Altersvermögensgesetz mit lebenslanger monatlicher Rentenzahlung mit planmäßigen Erhöhungen (NÜRNBERGER Plus) bei der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG bzw. bei der NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG, Ostendstraße 100, Nürnberg Abschlussstelle Inkassostelle Betreuungsstelle Auswerter Versicherungsnehmer (VN) Antragsteller versicherte Person (VP) Familienname, Titel, Vorname Ergänzungen (z. B. Hinweise zum Firmennamen, Adresshinweise, u. Ä.) Adresse* Straße, Hausnummer (Hauptwohnsitz) PLZ (Ausland) Wohnort (Hauptwohnsitz) (nur bei RV) Verwendung der Überschussanteile Hauptversicherung (HV) Invest-Bonus mit Anlage im Investmentfondsdepot bzw. Investmentfonds (nur bei FRV) Depot-Nr. abweichend: Profi-Auswahl Depot mit nachfolgender Zusammensetzung verzinsliche Ansammlung Garantiefonds (nur bei OptimumGarant und Doppel-Invest) HSBC GEM protect 80 dynamic abweichend: Geburtsdatum Steueridentifikationsnummer Vorwahl, Rufnummer* Wertsicherung (nur bei OptimumGarant und Doppel-Invest) in Höhe von 80 % abweichend: in Höhe von 100 % Investmentfondsdepot bzw. Investmentfonds Depot-Nr. Geburtsort und Land Eintr.-A Staatsangehörigkeit männlich nicht selbstständig weiblich selbstständig, seit nicht verheiratet Beamter verheiratet Angestellter Ö. D. ausgeübte Tätigkeit, seit abweichend: Profi-Auswahl Depot mit nachfolgender Zusammensetzung Rebalancing ist nicht gewünscht Life-Cycle-Modell ist für die beantragte aufgeschobene Fondsgebundene Rentenversicherung vereinbart (nur bei einem Aktienfondsanteil von mindestens 80 %, nicht bei Wertsicherung). Life-Cycle-Modell ist nicht gewünscht Zuzahlung zum privaten Altersvorsorgevertrag zum in Höhe von EUR Branche/ggf. Studien-Fachrichtung/erlernter Beruf zum in Höhe von EUR Berufsgruppe Das nachfolgend erteilte Lastschriftmandat gilt auch für die Zuzahlung (dort bitte (zusätzlich) Einmallastschrift ankreuzen) Bereits NÜRNBERGER Kunde? nein ja; bitte VSNR(n) angeben! *freiwillige Angabe Zusammensetzung des Profi-Auswahl Depots (mind. 5 % je Fonds) Prozent Fondsname Fonds-Nr. Vertragsdaten zur NÜRNBERGER ZulagenRente (RV) NÜRNBERGER Fondsgebundenen ZulagenRente (FRV) bei der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG abweichend: NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG nach Tarif Zulagenmodell abweichend: Verrechnungsmodell AVWL-Vertrag (Altersvorsorgewirksame Leistung) Beginn Rentenbeginn Rentenform Hauptversicherung (HV) (Überschussverwendung im Rentenbezug) Aufschubdauer bis Endalter Jahre dynamische Überschussrente (konventionelle Kapitalanlage) Rentengarantiezeit 15 Jahre abweichend: Jahre teildynamische Bonusrente (konventionelle Kapitalanlage) investmentorientierte Rente Jahresrente/Beitragssumme EUR Beitrag hat Vorrang EUR Mit durch Rundungen bedingten Abweichungen bin ich einverstanden.

2 Zusätzlich eingeschlossen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (RR der BUZ2013C nicht bei AVWL) Versicherungsdauer entspricht der Aufschubdauer der Hauptversicherung Jährliche Rente bei Berufsunfähigkeit (BU) entspricht der im ersten Jahr für die Hauptversicherung vereinbarten Beiträge Verwendung der Überschussanteile Zusatzversicherungen (ZV) Bonusrente abweichend: Invest-Bonus verzinsliche Ansammlung Planmäßige Erhöhungen von Beitrag und Versicherungsleistungen sind vereinbart. Die Erhöhung des Beitrags erfolgt jährlich um 5 %, mindestens jedoch im gleichen Verhältnis wie der Höchstbeitrag in der Gesetzlichen Rentenversicherung der Angestellten. Anderer Erhöhungsmaßstab % abweichend: bis Endalter abweichend: Jahre Bezugsberechtigung für alle Versicherungsleistungen solange die erste bzw. hauptversicherte Person lebt Versicherungsnehmer EUR Informationen zur Zertifizierung Der Altersvorsorgevertrag ist zertifiziert worden und damit im Rahmen des 10a des Einkommensteuergesetzes steuerlich förderungsfähig. Bei der Zertifizierung ist nicht geprüft worden, ob der Altersvorsorgevertrag wirtschaftlich tragfähig, die Zusage des Anbieters erfüllbar ist und die Vertragsbedingungen zivilrechtlich wirksam sind. Zertifizierungsstelle: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Postfach 12 53, Bonn Tarife Zertifizierungs- Zertifizierungsnummer datum NÜRNBERGER Lebensversicherung AG NÜRNBERGER ZulagenRente NÜRNBERGER Fondsgebundene ZulagenRente (Doppel-Invest) NÜRNBERGER ZulagenRente OptimumGarant NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG NÜRNBERGER ZulagenRente NÜRNBERGER Fondsgebundene ZulagenRente (Doppel-Invest) Voraussetzungen (Der Antrag gilt nur, wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind.) Der Antrag ist von nachfolgenden besonderen Voraussetzungen abhängig: Sonstige Vereinbarungen nach deren Tod Ehegatte der ersten bzw. hauptversicherten Person, mit dem sie bei ihrem Ableben verheiratet war abweichend: Erläuterungen und weitere Informationen zu den Vertragsdaten (z. B. zur jeweiligen Leistung, Dauer und zu Zulässigkeiten) können Sie den Folgeseiten, dem Angebotsausdruck und den Verbraucherinformationen entnehmen. Bitte beachten Sie die Information zur Investmentanlage auf den Folgeseiten! Anbieterwechsel auf den beantragten Vertrag von Vertrags-Nr. Kopie des Kündigungsschreibens liegt bei Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER (Beamten) Lebensversicherung AG sich zur Durchführung des Anbieterwechsels mit meinem Voranbieter in Verbindung setzt. Insoweit entbinde ich die Mitarbeiter des Voranbieters sowie die für die NÜRNBERGER tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Beitragszahlweise monatlich abweichend: ¼-jährlich ½-jährlich jährlich Zahlweg Lastschrift Überweisung (durch Arbeitgeber AVWL) Beitragsdepot Gesamtbeitrag/Betrag: EUR Identifizierung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz Erfolgt die Beitragszahlung durch Lastschrifteinzug vom Konto des Versicherungsnehmers oder handelt es sich um einen Vertrag der bav, kann die Identifizierung entfallen. Identifizierung im Privatgeschäft: Versicherungsnehmer (Antragsteller) Nummer des gültigen Personalausweises Reisepasses ausstellende Behörde Identifizierung von Firmen: Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts- o. ä. amtlichen Register/Verzeichnis Formular L300_002 Auszug der Gründungsdokumente liegt dem Antrag bei. Ich, der Antragsteller, bin wirtschaftlich Berechtigter/Beitragszahler abweichend: Wirtschaftlich Berechtigter/Beitragszahler ist (Name, Vorname, Anschrift (Hauptwohnsitz), Geburtsort und Land) Ist der wirtschaftlich Berechtigte/Beitragszahler eine nicht börsennotierte Gesellschaft, sind mittels des Formulars L300_002 weitere Angaben erforderlich. SEPA-Lastschriftmandat 1) Konzerngesellschaft NÜRNBERGER Lebensversicherung AG NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG Ostendstraße 100, Nürnberg Gläubiger-Identifikations-Nr. DE96ZZZ DE39ZZZ Mit diesem Formular ermächtige ich die vertragsführende Konzerngesellschaft zum Lastschrifteinzug. Diese wird mich rechtzeitig vor dem ersten Einzug einer SEPA- Lastschrift informieren und mir meine Mandatsreferenznummer(n) mitteilen. Kontoinhaber ist Versicherungsnehmer Ich ermächtige die oben genannte Konzerngesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Konzerngesell schaft auf mein Konto gezoge nen Lastschriften einzulösen. Ich bin damit einverstanden, dass mir der SEPA-Lastschrifteinzug spätestens 5 Kalendertage vorab angekündigt wird. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Art der Zahlung: Wiederkehrende Lastschrift Einmallastschrift IBAN D E Geldinstitut BIC 2) BLZ Kontonummer (Unterkonto nicht vergessen) Wichtig: Das Mandat ist nur mit Datum und Unterschrift gültig! Datum 1) Bis auch gültig, wenn nur die hervorgehobenen Felder ausgefüllt werden 2) Sofern zur Hand Unterschrift des Kontoinhabers LV-Antrag von Antragsteller geb. am

3 Angaben der versicherten Person Bitte die nachstehenden Fragen mit Ja oder Nein beantworten. Nur bei Einschluss von RR, sofern die jährliche BU-Rente die für das erste Jahr für die Hauptversicherung vereinbarten Beiträge bzw EUR p. a. nicht übersteigt. Es ist eine 3-jährige Wartezeit verein bart (Erläuterung siehe Folgeseiten). 1. Sind Sie zurzeit oder waren Sie in den letzten 2 Jahren für einen zusammenhängenden Zeitraum von mehr als 2 Wochen arbeitsunfähig? 2. Erhalten oder beantragten Sie Rente oder Abfindung wegen Berufs-/Erwerbsunfähigkeit, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit oder körperlicher Schäden und/oder besitzen Sie einen Ausweis nach dem Schwerbehindertenrecht oder wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)? 3. Sind Sie in der Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Tauchen, Bergsteigen, Betreiben einer Kampfsportart, Sportfliegen, Teilnahme an Wettfahrten, Drachenfliegen, Fallschirm - springen, Gleitschirmfliegen oder Motorsport)? Falls Sie eine Frage mit ja beantworten, ist der Abschluss dieser Zusatzver sicherung nicht möglich. Für eine mögliche bessere Berufsgruppeneinstufung beantworten Sie bitte die nachfolgend hervorgehobenen Fragen. Erklärungen der versicherten Person Bitte die nachstehenden Fragen mit Ja oder Nein beantworten. Nur bei Einschluss von RR, sofern die Angaben der versicherten Person nicht möglich sind bzw. eine Wartezeit nicht gewünscht ist. Berufs- oder Freizeitrisiko Sind Sie im Beruf oder in der Freizeit Gefahren ausgesetzt (z. B. Umgang mit explosiblen oder radioaktiven Stoffen, Motorsport- Aktivitäten, Fallschirmspringen, Flugsport einschließlich Gleitschirmfliegen oder Hängegleiten, Kampfsport, Tauchsport, Reitsport oder Bergsport, ausgenommen Wandern)? Wenn ja, welchen? Auslandsaufenthalt Sind in den nächsten 12 Monaten Auslandsaufenthalte von mehr als 3 Monaten Dauer oder in Krisengebieten (Erläuterungen siehe Folgeseiten) vorgesehen? Wenn ja, wo, Zeitraum und Grund? beruflich privat Gesamtversicherungsschutz Wurden in den letzten 5 Jahren Lebensversicherungen, Dread-Disease- Versicherungen (Leistung bei schwerer Erkrankung) bzw. Berufs-/ Erwerbs-/Grund-/Schulunfähigkeits-, Erwerbsausfall- oder Pflegerentenversicherungen zurück gestellt, abgelehnt oder erschwert angenommen? Wenn ja, weshalb? Wann? Bei welchem Unternehmen? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Bestehen bereits Versicherungen auf Ihr Leben (einschließlich Berufs-/ Erwerbs-/Grund-/Schulunfähigkeits-, Erwerbsausfall-, Dread-Disease- oder Pflegerenten versicherungen) oder wurden in den letzten 5 Jahren bzw. Ja Nein werden zeitgleich solche beantragt? Art der Versicherung? Wann? Bei welchem Unternehmen? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Angaben zum Gesundheitszustand In Klammern sind einige Beispiele genannt, um Ihnen die Beantwortung der Fragen zu erleichtern. Es handelt sich nicht um eine vollständige Auflistung. Bitte geben Sie auch Sachverhalte an, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen (evtl. durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden). 1. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Ja Nein Krankheiten, Beschwerden oder Funktionsstörungen a) des Herzens, Kreislaufs, der Gefäße (z. B. ärztlich festgestellter erhöhter Blutdruck, Herzinfarkt, Herzfehler, Rhythmus störung, Schlaganfall, Krampfadern, Durchblutungs störungen, Thrombose)? b) der Lunge, Bronchien, Luftröhre, Nase (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? c) der Speiseröhre, des Magens, Darms, der Leber, Bauchspeicheldrüse, Galle, Milz (z. B. Magengeschwür, Darmblutung, erhöhte Leberwerte)? d) der Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Brust (z. B. Nierenbeckenent zündung, Nierensteine, Zystennieren, Blut- oder Eiweiß ausscheidung)? e) des Stoffwechsels, Blutes, der Lymphknoten, Schilddrüse (z. B. Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte, Gicht, Anämie, Leukämie)? f) des Gehirns, Nervensystems (z. B. Multiple Sklerose, Epilepsie, Migräne, Lähmung, chronische Schmerzen, Gangunsicherheit)? g) der Knochen, Gelenke, Muskeln, Sehnen oder Bänder sowie Wirbelsäule, Bandscheiben (z. B. Bewegungseinschränkungen, Gelenkfehlstellung, Meniskusriss, Bandscheibenvorwölbung, Rheuma, Fibromyalgie)? h) der Augen (z. B. Linsentrübung, Augenfehlstellung, erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Sehnerventzündung, Fehlsichtigkeit über 6 Dioptrien: links rechts )? i) der Ohren (z. B. Hörminderung, Hörsturz, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen)? j) der Haut oder Allergien (z. B. Abszess, Ekzem, Neurodermitis, Schuppenflechte, Hausstaub-, Pollen-, Tierhaar-, Nahrungsmitteloder berufsbedingte Allergie)? k) gutartige Tumorerkrankungen (z. B. Zyste, Adenom)? l) Infektionskrankheiten, Geschlechtserkrankungen, Tropenkrankheiten (z. B. Malaria, Hepatitis, Tuberkulose, Borreliose)? m) der Psyche (z. B. Depression, Angststörung, Aufmerksamkeitsdefizit syndrom, chronisches Müdigkeitssyndrom, psychosomatische Störung), Sucht erkrankung (z. B. Einnahme von Drogen, Folgen von Alkoholgenuss)? Besteht oder bestand in den letzten 5 Jahren eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (M.d.E. - %) oder Schwerbehinderung (G.d.B. - %)? 2. Bestehen oder bestanden bösartige Tumorerkrankungen (z. B. Krebs), erfolgte ein Selbsttötungsversuch oder wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver Aids-Test)? 3. Sind Sie in den letzten 5 Jahren durch Ärzte oder andere Behandler (z. B. Heilpraktiker, Psychotherapeuten) untersucht, beraten oder behandelt worden? Von welchen (Anschrift und Fachrichtung), wann, weshalb? Wurden in den letzten 12 Monaten Arzneimittel (z. B. Blutdruckmittel, Asthmaspray, entzündungshemmende Medikamente, Schilddrüsentabletten) verordnet bzw. eingenommen? Welche? Wann? Wie lange? Höhe der Versicherungssumme? EUR Höhe der jährlichen Berufs-/Erwerbs-/Grund-/Schulunfähigkeits-, Erwerbsausfall- bzw. Pflege-Rente? EUR Höhe der Dread-Disease-Leistung? jährliche Rente Kapitalleistung EUR Wie hoch ist Ihr jährliches Arbeitseinkommen (bei Selbstständigen Gewinn bzw. Jahresüberschuss)? brutto (bzw. vor Steuern) netto (bzw. nach Steuern) laufendes Jahr/jährlich EUR letztes Jahr/jährlich EUR vorletztes Jahr/jährlich EUR Tätigkeitsmerkmale Nur zu beantworten für eine mögliche bessere Berufsgruppeneinstufung Welche Tätigkeit üben Sie aus? mindestens 80 % im Büro tätig mehr als 60 % körperlich tätig keines von beiden Welche Stellung im Beruf haben Sie? selbstständig und mehr als 9 Mitarbeiter selbstständig und zwischen 4 und 9 Mitarbeiter selbstständig und weniger als 4 Mitarbeiter fest und unbefristet angestellt Zeit-/Leiharbeiter Was ist Ihre höchste Berufsausbildung? Hochschulstudium Techniker, Meister, Fachwirt abgeschlossene Berufsausbildung ohne Berufsausbildung, in Ausbildung 4. Erfolgten in den letzten 5 Jahren Operationen, Krankenhausbzw. Kuraufenthalte oder haben Sie einen Unfall, Verletzungen oder Ver giftungen erlitten? Nur zu beantworten für eine mögliche bessere Berufsgruppeneinstufung: Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht bzw. Nikotin in anderer Form (z. B. Schnupf- oder Kautabak) zu sich genommen? Was? In welchem Zeitraum? Durchschnittliche tägliche Menge? Körpergröße in cm Gewicht in kg Ja Nein Bitte machen Sie nähere Angaben, falls eine der Fragen mit ja beantwortet wurde (z. B. Art, Schwere, Dauer, Art und Umfang der Behandlungen, Folgen, ggf. Arbeitsunfähigkeits-Zeiten, Name und Anschrift des behandelnden Arztes). Ja Nein Haben Sie zu diesem Zweck Beiblätter beigefügt? Anzahl Name, Anschrift und Fachrichtung des Arztes, der am besten über Ihre Gesundheitsverhältnisse unterrichtet ist (Name, Ort, Straße, Hausnummer): LV-Antrag von Antragsteller geb. am

4 Frage Nr. Krankheiten, Beschwerden, Ursache der Erwerbsminderung usw. Art der Behandlung (z. B. Operation, Bestrahlung), bestehen Folgen? Beginn/Ende von Krankheit, Behandlung, Krankenhausaufenthalt, Arbeitsunfähigkeit usw. Name und Anschrift der Ärzte, Krankenhäuser, Heilstätten, Gesundheitsämter u. Ä. Zu Ihrer Absicherung können Sie sich die Vollständigkeit der Angaben zum Gesundheitszustand durch Unterschrift Ihres behandelnden Arztes bestätigen lassen. Diese Bestätigung erfolgt auf freiwilliger Basis und ist keine Voraussetzung für die Bearbeitung Ihres Antrags. LV-Antrag von Antragsteller geb. am

5 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrund lagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die jeweils vertragsführende Gesellschaft, die NÜRNBERGER Lebensversicherung AG bzw. NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG nachfolgend NÜRNBERGER genannt, daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigt die NÜRNBERGER Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigt die NÜRNBERGER Ihre Schweigepflicht entbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, unsere IT- Dienstleister und Rückversicherer, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Ver sicherungsvertrags in der NÜRNBERGER unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrags in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch die NÜRNBERGER selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2. und 5.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der NÜRNBERGER (unter 3. und 6.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die NÜRNBERGER Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrags erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die NÜRNBERGER die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die NÜRNBERGER benötigt hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu 10 Jahren vor Antragstellung an die NÜRNBERGER übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die NÜRNBERGER an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die NÜRNBERGER tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die NÜRNBERGER in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die NÜRNBERGER einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die NÜRNBERGER einwillige oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von 5 Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die NÜRNBERGER konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu 10 Jahre nach Vertragsschluss Erklärungen für den Fall Ihres Todes Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu 10 Jahre nach Vertragsschluss für die NÜRNBERGER konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein, wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. Möglichkeit I). 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der NÜRNBERGER Die NÜRNBERGER verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die NÜRNBERGER benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die NÜRNBERGER zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die NÜRNBERGER tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die NÜRNBERGER führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der NÜRNBERGER Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die NÜRNBERGER Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die NÜRNBERGER führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die NÜRNBERGER erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei NÜRNBERGER, Nürnberg, Telefon , angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die NÜRNBERGER Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die NÜRNBERGER dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Unternehmen der NÜRNBERGER Versicherungsgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die NÜRNBERGER Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die NÜRNBERGER Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die NÜRNBERGER aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die NÜRNBERGER das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. LV-Antrag von Antragsteller geb. am

6 Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die NÜRNBERGER unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die NÜRNBERGER tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Die NÜRNBERGER gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die NÜRNBERGER Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Ihre Daten werden bei der NÜRNBERGER bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von 3 Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. 5. Abfrage bei Auskunfteien Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken, der Prüfung der Leistungspflicht und der Vertragsverwaltung können auch Daten zur Bonität oder aus Scoringverfahren erforderlich sein. Die NÜRNBERGER benötigt hierzu ihre Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER bei Vertragsabschluss, im Rahmen der Vertragsabwicklung sowie bei Zahlungsverzug Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten von einer Auskunftei (z. B. Bürgel, Infoscore, Creditreform) einholt und nutzt. Ebenso willige ich ein, dass zum gleichen Zweck von der INFORMA oder ggf. weiteren vergleichbaren Unternehmen eine in einem Scorewert zusammengefasste Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit, die auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren (beruhend auf Erfahrungswerten) erzeugt wird, eingeholt und genutzt wird. Insoweit entbinde ich die für die NÜRNBERGER tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 6. Einwilligungserklärung zur Datenübermittlung nach dem Einkommensteuergesetz (EStG) Voraussetzung für den Sonderausgabenabzug ist Ihre gegenüber dem Anbieter (der NÜRNBERGER) abzugebende Einwilligungserklärung in die Datenübermittlung nach 10a Absatz 5 Satz 1 EStG; ggf. auch die Einwilligung Ihres Ehegatten. Dabei gilt 10 Absatz 2a Satz 1 3 entsprechend. Ohne Ihre Einwilligung (z. B. wenn Sie Ihre Einwilligung nach 10 Absatz 2a Satz 2 3 EStG widerrufen) und Angabe Ihrer Steueridentifikationsnummer ist eine steuerliche Berücksichtigung Ihrer Beiträge nicht möglich. Ich willige ein, dass die NÜRNBERGER meine geleisteten Beiträge unter Verwendung meiner Steueridentifikationsnummer den Finanzbehörden mittels Datensatz übermittelt. Insoweit entbinde ich die für die NÜRNBERGER tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Unterschrift des Antragstellers Bevor Sie dieses Antragsformular unterschreiben, lesen Sie bitte auf den Folgeseiten die Wichtigen Erklärungen des Antragstellers, die Wichtigen Hinweise zum Antrag und die Hinweise und Erläuterungen zum Versicherungsvertrag. Ihre Unterschrift gilt für alle vorstehend gesondert hervorgehobenen datenschutzrechtlichen Einwilligungs- und Schweigepflichtsentbindungserklärungen. Sämtliche Erklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Mit Ihrer Unterschrift machen Sie diese Erklärungen zum Inhalt Ihres Antrags. Es besteht vorläufiger Versicherungsschutz gemäß der Allgemeinen Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz. Die Antragsprüfung der NÜRNBERGER bewertet Risiko- und Gesundheitsangaben. Bitte beantworten Sie die Angaben bzw. die Erklärungen der ver sicherten Person (Beruf, Einkommen, Gesamtversicherungsschutz usw.) und die Angaben zum Gesundheitszustand vollständig und richtig. Geben Sie auch solche Umstände an, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Nur so stellen Sie sicher, dass Ihr Versicherungsschutz auch tatsächlich wirksam ist. Verletzen Sie diese vorvertragliche Anzeigepflicht, kann die NÜRNBERGER je nach Verschuldensgrad vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten, kündigen oder ändern und ggf. Leistungen (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) verweigern. Bitte beachten Sie hierzu die gesonderte Belehrung nach 19 Abs. 5 VVG (Anzeigepflicht) auf den Folgeseiten. Ort Datum Unterschrift (Vor- und Zuname) des Antragstellers Unterschrift (Vor- und Zuname) der gesetzlichen Vertreter, falls minderjährig Verbraucherinformationen Bevor Sie den Erhalt der Verbraucherinformationen bestätigen, lesen Sie bitte die Information zur Antragstellung auf den Folgeseiten. Die Verbraucherinformationen habe ich (in Papierform oder/und in elektronischer Form wie z. B. gebrannte CD, USB-Stick) vollständig erhalten und bin mit der Aushändigung in dieser Form einverstanden. Unterschrift (Vor- und Zuname) des Antragstellers/Zeichnungsberechtigten und der Ort Datum gesetzlichen Vertreter, falls minderjährig Hinweis zu den Gesundheitsfragen Die Gesundheitsfragen wurden vom Antragsteller/der zu versichernden Person selbst ausgefüllt nein ja Für die Gesundheitsfragen wurden zusätzlich gesonderte Beiblätter verwendet nein ja Verbraucherinformationen Ich habe dem Antragsteller bzw. dessen gesetzlichen Vertreter(n) die Verbraucherinformationen in folgender Form zur Verfügung gestellt: Papier Datenträger (z. B. gebrannte CD, USB-Stick) Die Richtigkeit der obigen Angaben wird hiermit bestätigt. Ich bescheinige ferner, dass nach Prüfung der Angaben die Unterschriften im Antrag eigenhändig geleistet wurden und versichere, dass mir keine den schriftlichen Antragserklärungen widersprechenden Umstände bekannt sind. Insbesondere erkläre ich hiermit, dass alle Angaben des Antragstellers/ der versicherten Person zu seinen/ihren gesundheitlichen Verhältnissen wertungsfrei in den Antrag aufgenommen wurden. Ort Datum Unterschrift des Vermittlers Für evtl. Rückfragen zum Antrag: Ansprechpartner, , Faxnummer, Telefonnummer LV-Antrag von Antragsteller geb. am

7 Gesonderte Belehrung nach 19 Abs. 5 VVG (Anzeigepflicht) Mir ist bekannt, dass die nachfolgende Belehrung für alle beantragten Versicherungen und Zusatzversicherungen der Sparten Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung gilt. Mir ist bekannt, dass bis zur Abgabe meiner Vertragserklärung alle mir bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen in Textform gefragt ist, wahrheitsgemäß und vollständig anzugeben sind. Sollte ich nach meiner Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme, in Textform nach gefahrerheblichen Umständen gefragt werden, bin ich insoweit zur Anzeige verpflichtet. Ich weiß, dass die Gesellschaft bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben je nach Verschuldensgrad vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten, kündigen oder ändern und ggf. Leistungen (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) verweigern kann. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletze ich die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann die Gesellschaft vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn ich nachweise, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht hat die Gesellschaft kein Rücktrittsrecht, wenn sie den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklärt die Gesellschaft den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls, bleibt sie dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn ich nachweise, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war. Die Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn ich die Anzeigepflicht arglistig verletzt habe. Bei einem Rücktritt steht der Gesellschaft der Teil des Beitrags zu, der der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Ich habe dann Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswerts. 2. Kündigung Kann die Gesellschaft nicht vom Vertrag zurücktreten, weil ich die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt habe, kann die Gesellschaft den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern dies bedingungsgemäß oder gesetzlich vorgesehen ist und die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Das Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn die Gesell schaft den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Wurde die Anzeigepflicht in der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung schuldlos verletzt, verzichtet die Gesellschaft bedingungsgemäß auf die Ausübung ihres Kündigungsrechts. 3. Vertragsänderung Kann die Gesellschaft nicht zurücktreten oder kündigen, weil sie den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte, werden die anderen Bedingungen auf Verlangen der Gesellschaft Vertragsbestandteil. Habe ich die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen auf Verlangen der Gesellschaft rückwirkend Vertragsbestandteil. Habe ich die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen auf Verlangen der Gesellschaft erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Die Vertragsänderung kann bei einem bereits eingetretenen Versicherungsfall zum Ausschluss des Versicherungsschutzes und damit der Leistungspflicht führen. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließt die Gesellschaft die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann ich den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werde ich in einer gesonderten Mitteilung hingewiesen. Wurde die Anzeigepflicht in der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung schuldlos verletzt, verzichtet die Gesellschaft bedingungsgemäß auf die Ausübung ihres Rechts auf Vertragsänderung. 4. Ausübung der Rechte der Gesellschaft Die Gesellschaft kann ihre Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem die Gesellschaft von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihr geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Bei der Ausübung dieser Rechte sind die Umstände anzugeben, auf die sich die Erklärung stützt. Zur Begründung kann die Gesellschaft nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die eben genannte Frist nicht verstrichen ist. Die Gesellschaft kann sich auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn sie den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertrags änderung erlöschen mit Ablauf von 5 Jahren nach Vertrags abschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt 10 Jahre, wenn ich die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt habe. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lasse ich mich bei Abschluss des Vertrags durch eine an dere Person ver treten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung der Rechte der Gesellschaft, die Kenntnis und Arglist meines Stellvertreters als auch meine eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Ich kann mich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder meinem Stellvertreter noch mir Vorsatz oder grobe Fahrlässig keit zur Last fällt. Hinweis: Bitte prüfen Sie die Angaben und Erklärungen, die Sie oder der Vermittler für Sie in diesen Antrag oder in andere Schriftstücke geschrieben haben, auf Richtigkeit und Vollständigkeit.

8 Dienstleisterliste I. Überblick über die Verarbeitung von personenbezogenen und besonderen personenbezogenen Daten, z. B. Gesundheitsdaten in der NÜRNBERGER Versicherungsgruppe Gesellschaft(en) Dienstleister Gegenstand / Zweck der Beauftragung NÜRNBERGER Krankenversicherung AG, NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG, NÜRNBERGER Pensionsfonds AG, NÜRNBERGER Pensionskasse AG, NÜRNBERGER Beratungs- und Betreuungs gesellschaft für betriebliche Altersversorgung und Personaldienstleistungen mbh NÜRNBERGER Lebensversicherung AG sowie deren Dienstleister Bestandsverwaltung und Leistungsbearbeitung NÜRNBERGER Allgemeine Versicherungs-AG NÜRNBERGER SofortService AG Leistungsbearbeitung NÜRNBERGER Beamten Allgemeine Versicherung AG, GARANTA Versicherungs-AG NÜRNBERGER überbetriebliche Versorgungskasse e. V. Almeda GmbH Malteser Hilfsdienst ggmbh NÜRNBERGER Allgemeine Versicherungs-AG sowie deren Dienstleister NÜRNBERGER Beratungs- und Betreuungsgesellschaft für betriebliche Altersversorgung und Personaldienstleistungen mbh sowie deren Dienstleister Telefon- und Servicedienstleistungen, Assistancedienstleistungen Assistancedienstleistungen Bestandsverwaltung und Leistungsbearbeitung Bestandsverwaltung und Leistungsbearbeitung II. Ergänzend bestehen folgende Dienstleistungsverhältnisse, bei denen die Verarbeitung von Gesundheitsdaten nicht Hauptgegenstand des Auftrags ist: Gesellschaft(en) Dienstleister Gegenstand / Zweck der Beauftragung Alle Konzerngesellschaften NÜRNBERGER Beteiligungs-Aktiengesellschaft Revision, Rechtsabteilung NÜRNBERGER Lebensversicherung AG und NÜRNBERGER Allgemeine Versicherungs-AG NÜRNBERGER CommunicationCenter (NCC) GmbH GDV Dienstleistungsgesellschaft IT-Dienstleistung, Rechnungswesen, Vertrieb Telefon- und Servicedienstleistungen Datenübermittlungen an Vermittler und Dienstleister III. Diese in Kategorien zusammengefassten Dienstleister nehmen keine Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrages vor. Hierunter fallen auch Dienstleister, die nicht dauerhaft tätig sind. Gesellschaft(en) Dienstleister Gegenstand / Zweck der Beauftragung Alle Konzerngesellschaften Adressermittlung Adressverifikation Assisteure Druckdienstleister Entsorgungsdienstleister Gutachter Inkassounternehmern IT-Dienstleister Marktforschung Rechtsanwaltskanzleien Rückversicherungsunternehmen Wirtschaftsprüfer Assistancedienstleistungen Dokumentenerstellung Dokumentenvernichtung Anspruchsprüfung Forderungseinzug Wartung der Informationstechnologie Marktforschung Prozessführung, Forderungseinzug Monitoring Buchprüfung IV. An gemeinsamer Datensammlung für Stammdaten (z. B. Name, Anschrift, Vertragsart) teilnehmende Unternehmen der NÜRNBERGER Versicherungsgruppe NÜRNBERGER Beteiligungs-Aktiengesellschaft NÜRNBERGER Lebensversicherung AG NÜRNBERGER Allgemeine Versicherungs-AG NÜRNBERGER Krankenversicherung AG NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG NÜRNBERGER Beamten Allgemeine Versicherung AG NÜRNBERGER Pensionsfonds AG NÜRNBERGER Pensionskasse AG NÜRNBERGER Beratungs- und Betreuungsgesellschaft für betriebliche Altersversorgung und Personaldienstleistungen mbh NÜRNBERGER Versicherungs- und Bauspar-Vermittlungs-GmbH GARANTA Versicherungs-AG FÜRST FUGGER Privatbank KG NÜRNBERGER SofortService AG NÜRNBERGER Communication Center (NCC) GmbH NÜRNBERGER Investment Services GmbH NÜRNBERGER überbetriebliche Versorgungskasse e. V. V. Hinweis Das Bundesdatenschutzgesetz sieht neben dem Auskunftsrecht des Betroffenen auch gegebenenfalls bestehende Ansprüche auf Berichtigung, Löschung und Sperrung vor. Ergänzende Informationen zum Datenschutz und dessen Umsetzung in der NÜRNBERGER finden Sie unter: https://www.nuernberger.de/datenschutz. Dort finden Sie auch eine aktuelle Liste dieser Dienstleisterliste.

9 NÜRNBERGER Versicherungsgruppe Ostendstraße Nürnberg Dauerantrag auf Altersvorsorgezulage Bitte dem Aufnahmeantrag beifügen A Art der Zulageberechtigung Ich bin im Jahr der Antragstellung unmittelbar zulageberechtigt. Abweichend hiervon bin ich im Jahr der Antragstellung mittelbar zulageberechtigt (Füllen Sie in diesem Fall bitte auch unbedingt die Angaben zum Ehegatten in Block C aus!) B Angaben des/der Antragsteller(s)/in Zuständiges Finanzamt C Ehegatte/Ehegattin Steuernummer (ohne Schrägstriche) Identifikationsnummer Identifikationsnummer Sozialversicherungsnummer/ Zulagenummer Geschlecht männlich weiblich Sozialversicherungsnummer/ Zulagenummer Geschlecht männlich weiblich Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! Titel (z. B. Dr., Prof.) Vorname Namenszusatz (z.b. Baron, Gräfin) Vorsatzwort (z. B. von, auf der, da, de, del) Nachname Geburtsort (ohne PLZ) Titel (z. B. Dr., Prof.) Vorname Namenszusatz (z.b. Baron, Gräfin) Vorsatzwort (z. B. von, auf der, da, de, del) Nachname Geburtsort (ohne PLZ) Geburtsname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon (freiwillige Angabe) D Die Zulage soll dem beantragten Vertrag zugeordnet werden. E Angaben für das Beitragsjahr, wenn Sie unmittelbar zulageberechtigt sind Ich war im gesamten Kalenderjahr ausschließlich Empfänger von inländischer Besoldung nach dem Bundesbesoldungsgesetz oder einem Landesbesoldungsgesetz Amtsbezügen aus einem inländischen Amtsverhältnis, das eine den Beamten gleichgestellte Versorgung gewährleistet Einnahmen als versicherungsfrei Beschäftigter, dessen Versorgungsrecht eine den Beamten gleichgestellte Versorgung gewährleistet Einnahmen als beurlaubter Beamter mit Anspruch auf Versorgung für die Dauer der Beschäftigung Einnahmen als Minister, Senator, Parlamentarischer Staatssekretär Versorgungsbezügen wegen Dienstunfähigkeit und hatte daneben keine rentenversicherungspflichtigen Einnahmen. ja, in diesem Fall müssen Sie Ihrem Dienstherren oder der die Versorgung anordnenden Stelle eine Einwilligungserklärung zur Übermittlung der maßgeblichen Einkommensdaten an die ZfA erteilt haben. Weitere Angaben im Feldbereich E sind nicht erforderlich.

10 Wenn Sie Beiträge in die inländische gesetzliche Rentenversicherung gezahlt haben, werden die Angaben zu den beitragspflichtigen Ein nahmen bei Ihrem Rentenversicherungsträger eingeholt. Ist ein von Ihnen tatsächlich erzieltes Entgelt oder der Zahlbetrag der Entgeltersatzleistung bzw. des Arbeitslosengeldes II geringer als die der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung zugrunde liegenden beitragspflichtigen Einnahmen, sind Angaben zum tatsächlichen Entgelt/Entgeltersatzleistungen bzw. Arbeits losengeld II erforderlich. Zeitraum von (MM.JJJJ) bis (MM.JJJJ) (Vorjahr des Beantragungsjahres).. Tatsächliches Entgelt/Entgeltersatzleistung / Arbeitslosengeld II E U R Ich habe im Jahr vor dem Beitragsjahr eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bzw. Erwerbsunfähigkeit von der deutschen gesetzlichen Renten versicherung erhalten. Die Angabe ist freiwillig. Wenn Sie die Rente eintragen, ist die Höhe der Bruttorente anzugeben. Zeitraum von (MM.JJJJ) bis (MM.JJJJ) (Vorjahr des Beantragungsjahres) Höhe der Bruttorente (freiwillige Angabe).. E U R Ich übte im Beitragsjahr eine Beschäftigung aus, die einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherungspflicht unterlag und/oder erhielt eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bzw. Erwerbsunfähigkeit aus einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherung. Ich bezog im Jahr vor dem Beitragsjahr Einnahmen aus einer Beschäftigung, die einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherungspflicht unterlag und/oder erhielt eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bzw. Erwerbsunfähigkeit aus einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherung. Die Angabe ist unbedingt erforderlich. Zeitraum von (MM.JJJJ) bis (MM.JJJJ) (Vorjahr des Beantragungsjahres).. Summe der ausländischen Einnahmen Währung Im zweiten dem Beitragsjahr vorangegangenen Jahr betrugen die positiven Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft ( 13 EStG) 0 0 E U R und/oder ich bezog im Jahr vor dem Beitragsjahr eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bzw. Erwerbsunfähigkeit nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte. Zeitraum von (MM.JJJJ) bis (MM.JJJJ) (Vorjahr des Beantragungsjahres) Höhe der Bruttorente.. E U R Mitgliedsnummer der landwirtschaftlichen Alterskasse bzw. der Alterskasse für den Gartenbau F Kinderzulage Ich füge Ergänzungsbögen Kinderzulage bei. Sofern es sich bei den genannten Kindern um Kinder von Ehegatten handelt, die miteinander verheiratet sind, nicht während des gesamten Beitragsjahres dauernd getrennt gelebt haben und ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem Staat haben, auf den das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR-Abkommen) anwendbar ist, müssen im Feldbereich C Angaben zum Ehegatten enthalten sein. G Vollmacht nach 89 EStG Ich bevollmächtige die NÜRNBERGER Versicherungsgruppe, bis auf Widerruf, die für die Durchführung des Zulageverfahrens erforderlichen Daten zu erfassen, zu übertragen und meine Zulagen laut Altersvermögensgesetz für mich für jedes Beitragsjahr zu beantragen. Ich werde Änderungen der Verhältnisse, die zu einer Veränderung des Zulagenanspruchs (Minderung, Wegfall oder Erhöhung) führen, unver züglich der NÜRNBERGER Versicherungsgruppe mitteilen. Ansonsten werden die zuletzt gespeicherten Daten zugrunde gelegt. Geänderte Einkommensverhältnisse muss ich nicht mitteilen; hierzu bevollmächtige ich die zentrale Stelle (ZfA), die Daten direkt mit dem zuständigen Rentenversicherungsträger auf elektronischem Weg auszutauschen. Ausgenommen hiervon sind Landwirte, die jeweils das Einkommen aus dem zweiten, dem entsprechenden Beitragsjahr vorausgegangenen Jahr mitteilen müssen. Ich kann diese Vollmacht jederzeit, jeweils bis zum Ablauf eines Beitragsjahres, für das die NÜRNBERGER Versicherungsgruppe keinen Antrag auf Zulage stellen soll, widerrufen. H Unterschrift Datum Antragsteller(in) gesetzliche/r Vertreter(in)/Bevollmächtigte/r

11 NÜRNBERGER Versicherungsgruppe Ostendstraße Nürnberg Ergänzungsbogen Kinderzulage A Für folgende unten aufgeführte Kinder beantrage ich die Kinderzulage (bitte Abschnitt B beachten): Kind 1 männlich weiblich Identifikationsnummer Kind 2 männlich weiblich Identifikationsnummer Vorname Vorname Namenszusatz (z.b. Baron, Gräfin) Namenszusatz (z.b. Baron, Gräfin) Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! Vorsatzwort (z. B. von, auf der, da, de, del) Nachname Geburtsdatum Zuständige Familienkasse (z. B. Arbeitsagentur Köln) Kindergeldnummer/Personalnummer Anspruchszeitraum von (MM.JJJJ) bis (MM.JJJJ) Vorsatzwort (z. B. von, auf der, da, de, del) Nachname Geburtsdatum Zuständige Familienkasse (z. B. Arbeitsagentur Köln) Kindergeldnummer/Personalnummer Anspruchszeitraum von (MM.JJJJ) bis (MM.JJJJ) Kindergeldberechtigte/r (Eintragungen vornehmen wenn nicht identisch mit Zulageberechtigtem/r) Nachname Vorname Kindergeldberechtigte/r (Eintragungen vornehmen wenn nicht identisch mit Zulageberechtigtem/r) Nachname Vorname B Hinweise und Zuordnung der Kinderzulage Die Kinderzulage wird für jedes Kind gewährt, für das dem/der Zulageberechtigten für mindestens einen Zahlungszeitraum im Beitragsjahr Kindergeld festgesetzt (ausgezahlt) worden ist. Gibt es für das Beitragsjahr nur einen/eine Kindergeldberechtigte(n), ist von diesem/dieser der Ergänzungsbogen Kinderzulage auszufüllen, mehrere Kindergeldberechtigte, für die Kindergeld für dasselbe Kind festgesetzt worden ist, steht die Kinderzulage demjenigen/ derjenigen zu, dem/der für den ersten Anspruchszeitraum innerhalb des Jahres, für das die Zulage beantragt wird, das Kindergeld ausgezahlt worden ist. Nur von diesem/dieser Berechtigten ist der Ergänzungsbogen Kinderzulage auszufüllen. Beispiel: Festsetzung des Kindergeldes für das Kind A für die geschiedene Ehefrau von Januar bis Mai des Beitragsjahres für den geschiedenen Ehemann von Juni bis Dezember des Beitragsjahres Der Ergänzungsbogen Kinderzulage ist nur von der geschiedenen Ehefrau auszufüllen. Sollte ein Ergänzungsbogen Kinderzulage nicht ausreichen, bitten wir Sie, einen weiteren beizufügen. Bei leiblichen Eltern, Adoptiveltern oder Pflegeeltern, die im Beitragsjahr miteinander verheiratet sind, nicht dauernd getrennt leben und ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem Staat haben, auf den das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR-Abkommen) anwendbar ist, steht die Kinderzulage unabhängig von der Festsetzung des Kindergeldes der Mutter zu. Auf Antrag beider Eltern kann die Kinderzulage vom Vater in Anspruch genommen werden. Zustimmung der Ehefrau (nur bei Übertragung der Kinderzulage auf den Ehemann erforderlich) Ich stimme zu, dass mein von mir nicht dauernd getrennt lebender Ehemann für die unter Abschnitt A genannten Kinder die Kinderzulage erhält. Die Zustimmung gilt bis auf Widerruf auch für die Folgejahre, wenn mein Ehemann seinem Anbieter eine Vollmacht zur formlosen Antragstellung erteilt hat. Der Widerruf muss spätestens am 31. Dezember des Beitragsjahres, für das die Zustimmung nicht mehr gelten soll, beim Anbieter des Ehemannes vorliegen. Datum Unterschrift Ehefrau

12 Ausfüllhilfe zum Dauerantrag auf Altersvorsorgezulage (Die in einen Kreis gesetzten Zahlen beziehen sich auf die entsprechenden Zahlen im Antrag auf Altersvorsorgezulage.) Bitte reichen Sie den Dauerantrag zusammen mit dem Versicherungsantrag ZulagenRente ein oder senden Sie den Dauer antrag auf Altersvorsorgezulage ausgefüllt und unterschrieben an die oben links angegebene Adresse der NÜRNBERGER. Die Zulage wird in den Folgejahren in Ihrem Namen von uns bei der Zentralen Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) beantragt, bis Sie diese Bevollmächtigung widerrufen. Bei Angaben, die sich ggf. jährlich ändern können (z. B. Anzahl der Kinder, Familienkasse), geben Sie bitte in diesem Antrag den Stand an, der für das erste Beitragsjahr gültig ist. In den ersten Monaten eines jeden Jahres erhalten Sie von uns im Rahmen der jährlichen Kundeninformationen eine Aufstellung der Daten, auf Basis derer wir die Zulage für Sie beantragen. Wenn sich die Verhältnisse ändern (z. B. Anzahl der Kinder, Familienstellung), müssen Sie uns darüber informieren, damit wir der ZfA die korrekten Angaben übermitteln können. Eine gesonderte Beantragung des Erhöhungsbetrages (sogenannter Berufseinsteigerbonus ) ist nicht erforderlich. Eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen erfolgt automatisch. Die NÜRNBERGER erfasst dann die für die Ermittlung des Zulageanspruches erforder lichen Daten und übermittelt sie an die Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA). Die ZfA überweist anschließend die Zulage an den Anbieter, der verpflichtet ist, diese umgehend Ihrem Vertrag gutzuschreiben. Ein Bescheid wird hierüber nicht erteilt. Der Anbieter teilt Ihnen vielmehr im Rahmen der jährlich zu erstellenden Bescheinigung nach 92 Einkommensteuergesetz (EStG) die Höhe der gutgeschriebenen Zulagen mit. Sollten Sie Einwendungen gegen die Höhe der gezahlten Zulage geltend machen wollen, können Sie innerhalb eines Jahres nach Erteilung dieser Bescheinigung einen Festsetzungsantrag stellen und Ihre Einwendungen vortragen. Wenden Sie sich hierzu bitte an Ihren Anbieter, der den Festsetzungsantrag an die ZfA weiterleitet. Dann erhalten Sie einen Festsetzungsbescheid von der ZfA. Sowohl unmittelbar als auch mittelbar zulageberechtigte Ehegatten müssen jeweils einen eigenen Zulageantrag stellen. Unmittelbar zulageberechtigt sind Personen, die im Beitragsjahr zumindest zeitweise in der inländischen gesetzlichen Rentenver sicherung pflichtversichert waren, z. B. Arbeitnehmer in einem versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis, Kindererziehende und Wehr- und Zivildienstleistende. Zu den unmittelbar Zulageberechtigten gehören z. B. auch Pflichtversicherte nach dem Gesetz über die Altersicherung der Landwirte (z. B. neben den versicherungspflichtigen Landwirten auch deren versicherungspflichtige Ehegatten sowie ehemalige Landwirte, die unabhängig von einer Tätigkeit als Landwirt oder mithelfender Familienangehöriger versicherungspflichtig sind), Bezieher einer Rente wegen voller Erwerbsminderung, sowie Beamte, Richter, Berufssoldaten und denen gleichgestellte Personen sowie Empfänger von Versorgungsbezügen wegen Dienstunfähigkeit, wenn sie eine Einwilligung fristgemäß gegenüber der zuständigen Stelle (z. B. Dienstherrn, die Versorgung anordnende Stelle) abgegeben haben. Ist nur ein Ehegatte unmittelbar zulageberechtigt, ist der andere Ehegatte mittelbar zulageberechtigt, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen: beide Ehegatten hatten im Beitragsjahr zumindest zeitweise ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU-Staat) oder einem Staat, auf den das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum anwendbar ist (EWR-Staat), beide Ehegatten haben nicht während des gesamten Beitragsjahres dauernd getrennt gelebt und beide Ehegatten haben jeweils einen auf ihren Namen lautenden nach 5 des Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetzes zertifizierten Vertrag abgeschlossen. Für den unmittelbar zulageberechtigten Ehegatten muss kein zertifizierter Altersvorsorgevertrag abgeschlossen sein, wenn er stattdessen über eine förderbare betriebliche Altersversorgung i. S. d. 82 Abs. 2 EStG verfügt. Weitere Voraussetzung für die Zahlung der vollen Zulage ist, dass der unmittelbar zulageberechtigte Ehegatte den Mindesteigenbeitrag für das Beitragsjahr geleistet hat. Gleichzeitig ist es erforderlich, dass er oder sein Anbieter einen Antrag auf Altersvorsorgezulage für das Beitragsjahr stellt und/oder dass er den Sonderausgabenabzug für diesen Beitrag in der Einkommensteuererklärung beantragt hat und die sich daraus ergebende Steuerermäßigung den Zulageanspruch übersteigt. Zuständiges Finanzamt ist das Finanzamt, in dessen Bezirk Sie Ihren Wohnsitz haben. Bitte geben Sie dieses Finanzamt an, wenn Sie eine Einkommensteuererklärung abgeben. Anderenfalls können die Felder unausgefüllt bleiben. In Ausnahmefällen, in denen nicht das Finanzamt des Wohnortes zuständig ist (z. B. bei Wohnsitz im Ausland), geben Sie bitte das inländische Finanzamt an, bei dem Sie Ihre letzte Einkommensteuererklärung abgeben bzw. abgegeben haben. Wurde vom Finanzamt noch keine Steuernummer vergeben, tragen Sie im Feld Steuernummer eine 0 ein. Bitte geben Sie die Ihnen vom Bundeszentralamt für Steuern mitgeteilte elfstellige steuerliche Identifikationsnummer an (soweit bereits vorhanden). Die Sozialversicherungsnummer können Sie Ihrem Sozialversicherungsausweis und/oder Ihrem Nachweis zur Sozialversicherung entnehmen (Ihr Arbeitgeber/ Ihre Personalstelle kann Ihnen hierüber nähere Auskünfte erteilen). Haben Sie keine Sozialversicherungsnummer und gehören Sie auch nicht zum rentenversicherungspflichtigen Personenkreis, gilt Folgendes: Beamte und ihnen gleichgestellte Personen beantragen eine Zulagenummer über ihren Dienstherrn bzw. Arbeitgeber oder über die die Versorgung anordnende Stelle. Alle anderen Personen erhalten von der ZfA aufgrund ihrer persönlichen Antragsdaten eine Zulagenummer. Sofern Altersvorsorgebeiträge zu Gunsten mehrerer Verträge gezahlt werden, müssen Sie bestimmen, auf welchen der Verträge die Altersvorsorgezulage geleistet werden soll. Die Zulage kann für den unmittelbar Zulageberechtigten auf höchstens zwei Verträge verteilt werden. Bitte geben Sie in diesem Fall an, auf welchem der Verträge die Zulage geleistet werden soll. Um die Zulage in voller Höhe zu erhalten, muss der Mindesteigenbeitrag insgesamt zugunsten der beiden ausgewählten Verträge geleistet worden sein. Die Zulage wird entsprechend dem Verhältnis der auf diese Verträge geleisteten Eigenbeiträge verteilt. Sind Sie mittelbar zulageberechtigt, können Sie die Zulage nur einem Vertrag zuordnen. Die maximale Altersvorsorgezulage steht Ihnen nur bei Zahlung des Mindesteigenbeitrages zu. Grundlage für dessen Berechnung sind z. B. bei einem Rentenversicherungspflichtigen die beitragspflichtigen Vorjahreseinnahmen im Sinne der inländischen gesetzlichen Rentenversicherung (also z. B. für das Beitragsjahr 2012 die beitragspflichtigen Einnahmen des Jahres 2011). Bei versicherungspflichtigen Selbstständigen ist im Regelfall die Bezugsgröße als fiktives Arbeitseinkommen zu Grunde zu legen. In jedem Fall können die beitragspflichtigen Einnahmen der vom Rentenversicherungsträger erteilten Bescheinigung entnommen werden. Sind einkommensgerechte Beiträge gezahlt worden, sind die Einkünfte aus dieser Tätigkeit entsprechend dem Einkommensteuerbescheid des dem Beitragsjahr vorangegangenen Jahr (Einkünfte aus Gewerbebetrieb und Einkünfte aus selbständiger Arbeit) maßgebend. Für bestimmte Personenkreise werden abweichend vom tatsächlich erzielten Bruttoarbeitsentgelt besondere Beträge als beitragspflichtige Einnahmen i. S. d. inländischen gesetzlichen Rentenversicherung berücksichtigt. Z. B. für Personen, die als behinderte Menschen in Einrichtungen der Jugendhilfe oder in Werkstätten für behinderte Menschen beschäftigt werden, oder die Vorruhestands-, Kranken-, Arbeitslosen-, Übergangs-, Verletzten- oder Versorgungskrankengeld beziehen, Gehören Sie zu einem der genannten Personenkreise, sollte für den betreffenden Zeitraum das tatsächlich erzielte Bruttoarbeitsentgelt oder der Zahlbetrag der Entgeltersatzleistung (z. B. das Arbeitslosen- oder Krankengeld) bzw. des Arbeitslosengeldes II, bei Altersteilzeitarbeit das aufgrund der abgesenkten Arbeitszeit erzielte Arbeitsentgelt (ohne Aufstockungs- und Unterschiedsbetrag) in der gezahlten Währung eingetragen werden; andernfalls müssten Sie in Kauf nehmen, einen eventuell höheren Mindesteigenbeitrag zahlen zu müssen. Die Höhe der entsprechenden Beträge können Sie Ihren Unterlagen (z. B. Lohnsteuerbescheinigung, Bescheinigungen der Krankenkasse oder der Arbeitsagentur) entnehmen. Bei Pflichtversicherten in einer ausländischen Rentenversicherung sind die ausländischen beitragspflichtigen Vorjahreseinnahmen ein zutragen. Bezieher einer ausländischen Erwerbsminderungs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente tragen die Höhe der Bruttorente ein. Pflichtversicherte in einer ausländischen Rentenversicherung, die gleichzeitig eine ausländische Erwerbsminderungs- bzw. Erwerbs unfähigkeitsrente beziehen, geben bitte die Summe der Einnahmen an. Der Bruttorentenbetrag ist der Jahresbetrag der Rente vor Abzug der einbehaltenen eigenen Beitragsanteile zur Kranken- und Pflegever sicherung. Nicht diesem Betrag hinzuzurechnen sind Zuschüsse zur Krankenversicherung. Leistungsbestandteile wie z. B. der Auffüllbetrag nach 315 a SGB VI oder der Rentenzuschlag nach 319 a SGB VI sowie Steigerungsbeträge aus der Höherversicherung nach 269 SGB VI zählen zum Bruttorentenbetrag. Die Angabe der Rente aus der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung ist freiwillig. Die Höhe der Rente können Sie dem Rentenbescheid oder der Rentenanpassungsmitteilung entnehmen. Ohne Eintrag werden diese durch die ZfA bei Ihrem Rentenversicherungsträger erhoben. Maßgebend sind die positiven Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft ( 13 EStG), wie sie sich aus dem Einkommensteuerbescheid für den zweiten dem Beitragsjahr vorausgegangenen Veranlagungszeitraum ergeben (z. B. für das Beitragsjahr 2012 die Einkünfte des Jahres 2010). Die Höhe der Rente im Kalenderjahr entnehmen Sie bitte Ihrem Rentenbescheid. Durch die Bevollmächtigung erreichen Sie, dass der Anbieter, an den die Altersvorsorgebeiträge geleistet worden sind, Ihnen zukünftig nicht jährlich ein Antragsformular übersendet, das Sie ausfüllen und an den Anbieter zurücksenden müssen. Die Zulage wird in den Folgejahren solange in Ihrem Namen vom Anbieter bei der ZfA beantragt, bis Sie Ihre Vollmacht widerrufen. Sie sind verpflichtet, den Anbieter unverzüglich zu benachrichtigen, wenn eine Änderung der Verhältnisse eintritt, die zu einer Minderung oder zum Wegfall des Zulageanspruchs führt (z. B. Änderung der beitragspflichtigen Einnahmen nur wenn Angaben gemacht wurden/des tatsächlichen Arbeitsentgeltes/der Entgeltersatzleistung/Beendigung der Zugehörigkeit zum berechtigten Personenkreis vgl. Hinweis und -, Familienstand, Wegfall des Kindergeldes, Anzahl der Kinder, Zuordnung der Kinder, Zuordnung bei mehreren Verträgen). Abschließende Hinweise: Die mit dem Antrag auf Altersvorsorgezulage angeforderten Daten werden aufgrund des 89 EStG erhoben und der ZfA übermittelt. Der Anbieter darf die im Zulageverfahren bekannt gewordenen Verhältnisse des Beteiligten nur für das Verfahren verwerten und sie nur offen baren, soweit dies gesetzlich zugelassen ist ( 96 Abs. 6 EStG). Die der ZfA übermittelten Daten dürfen nach 91 EStG mit den entsprechenden Daten der Träger der Rentenversicherung, der Bundesagentur für Arbeit, der Meldebehörden, der Familienkassen und der Finanzämter im Wege des automatisierten Datenabgleichs geprüft werden. Die beteiligten Stellen haben das Steuergeheimnis nach 30 der Abgabenordnung zu wahren. Ergänzend zur Altersvorsorgezulage ist innerhalb bestimmter Höchstbeträge ein zusätzlicher Sonderausgabenabzug nach 10 a EStG im Rahmen Ihrer Einkommensteuerveranlagung vorgesehen. Dieser kommt nur in Betracht, wenn er günstiger ist als die Zulage. Der Sonderausgabenabzug steht bei Ehegatten, die die Voraussetzungen für eine Zusammenveranlagung erfüllen, jedem Ehegatten gesondert zu, wenn beide Ehegatten zum unmittelbar zulageberechtigten Personenkreis gehören. Gehört nur ein Ehegatte zum unmittelbar berechtigten Personenkreis und ist der andere Ehegatte mittelbar zulageberechtigt, sind im Rahmen des Sonderausgabenabzugs die von beiden Ehegatten geleisteten Altersvorsorgebeiträge und die dafür zustehenden Altersvorsorgezulagen beim unmittelbar berechtigten Ehegatten zu berücksichtigen. Die Prüfung, ob der Sonderausgabenabzug günstiger ist als die Zulage, nimmt das Finanzamt vor, wenn Sie im Rahmen Ihrer Einkommenssteuererklärung die notwendigen Angaben machen und Sie gegenüber Ihrem Anbieter eingewilligt haben, dass er die Höhe der Altervor sorgebeiträge unter Angabe der Vertragsdaten, der steuerlichen Identifikationsnummer sowie der Zulage- oder Sozialversicherungsnummer an die Finanzverwaltung maschinell übermittelt. Ist die Steuerersparnis durch den Sonderausgabenabzug günstiger als die Zulage, berücksichtigt das Finanzamt bei der Steuerfestsetzung die Differenz zwischen der Steuerersparnis durch den Sonderausgabenabzug und der Zulage. Die Steuervorteile (Zulage, Steuerermäßigung) sind zurückzuzahlen, wenn Ihre Zulageberechtigung endet oder die Auszahlungsphase Ihres Altersvorsorgevertrages begonnen hat und sich Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt außerhalb der EU-/EWR-Staaten befindet oder zwar in einem EU-/EWR-Staat befindet, Sie aber nach einem Doppelbesteuerungsabkommen als außerhalb eines EU-/EWR-Staates ansässig gelten. Auf Antrag, der über Ihren Anbieter zu stellen ist, wird der Rückzahlungsbetrag bis zum Beginn der Auszahlung gestundet. Die Stundung wird verlängert, wenn der Rückzahlungsbetrag mit mindestens 15 % der Leistungen aus dem Altersvorsorgevertrag getilgt wird.

13 Ausfüllhilfe Bitte übertragen Sie die Vertragsdaten aus dem Angebotsausdruck der NÜRNBERGER Beratungstechnologie. Dies ist die komfortabelste und zuverlässigste Möglichkeit, das Antragsformular vollständig und richtig auszufüllen. Diese Übersicht soll Sie zusammen mit den Hinweisen und Erläuterungen zum Versicherungsvertrag sowie den Informationen der Tarifübersicht dabei lediglich zusätzlich unterstützen. Tarif Rentenbeginn- Termin Aufschubdauer Rentengarantiezeit Überschüsse Hauptversicherung Wertsicherung Investmentfonds Rentenform: investmentorientierte Rente NBR muss mgl. muss NR muss mgl. muss NBFR muss mgl. - - muss mgl. NFR muss mgl. - - muss mgl. NBFR2707S mgl. 1 muss 2 mgl. - mgl. muss mgl. NFR2707S mgl. 1 muss 2 mgl. - mgl. muss mgl. NBFRP2707S - muss - - mgl. muss - NFRP2707S - muss - - mgl. muss - NFR2777S - muss mgl. - mgl. muss mgl. 1) nur, wenn Aufschubdauer keine vollen Versicherungsjahre betragen soll 2) nur, wenn Aufschubdauer volle Versicherungsjahre betragen soll

14 Wichtige Erklärungen des Antragstellers 1. Überzahlung Bei Versicherungen mit hohem Risikoanteil im Beitrag (hohes Eintrittsalter, Mitversicherung hoher Zusatzrisiken) kann die Summe der Beiträge die Kapital abfindung in erheblichem Umfang übersteigen. Hierüber bin ich bei der Antragsaufnahme unterrichtet worden. 2. Annahmefrist Vorbehaltlich meines Widerrufsrechts nach 8 Versicherungsvertragsgesetz ist der Ver sicherer berechtigt, meinen Antrag bis zum Ablauf von 6 Wochen anzunehmen. Diese Annahme frist beginnt mit dem Tag der ärztlichen Untersuchung oder, falls eine solche nicht erforderlich ist, mit dem der Antragstellung. 3. Widerrufsrecht Mein Vertrag gilt nach 8 Versicherungsvertragsgesetz auf der Grundlage des Versicherungsscheins und der für meinen Vertrag maßgeblichen Verbraucherinformationen (z. B. Versicherungsbedingungen) als abgeschlossen, wenn ich nicht innerhalb von 30 Tagen nach Überlassung dieser Unterlagen sowie nach Zugang der gesetzlich vorgesehenen Widerrufsbelehrung in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufe. Maßgebend für die Rechtzeitigkeit meines Widerrufs ist dessen Absendedatum. 4. Durchschrift des Antrags und vorläufiger Versicherungsschutz Nach Unterzeichnung des Antragsformulars kann ich die Aushändigung einer Durchschrift des Versiche rungsantrags zusammen mit den Allgemeinen Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz und der Informa tion zur Fondsgebundenen Lebens- und Rentenversicherung an mich verlangen. 5. Beitragszahlung Kommt der Versicherungsvertrag zustande, ist der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) unverzüglich nach Abschluss des Vertrags zu zahlen, jedoch nicht vor dem mit mir vereinbarten Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge (Folgebeiträge) sind jeweils zum vereinbarten Fälligkeitstag an die Gesellschaft zu zahlen. 6. Beginn des Versicherungsschutzes Ich stimme mit meiner Unterschrift zu, dass der Versicherungsschutz gegebenenfalls bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. In diesem Fall bin ich damit einverstanden, dass bei einem Widerruf die Beiträge, die auf die Zeit vor Ablauf der Widerrufsfrist entfallen, von der Gesellschaft einbehalten werden können. 7. Besonderheiten der steuerlichen und staatlichen Förderung Mir sind die Voraussetzungen für den Sonderausgabenabzug bekannt. Insbesondere muss meine schriftliche Einwilligungserklärung zur Datenübermittlung nach dem Einkommensteuergesetz (EStG) bis spätestens zum Ablauf des zweiten Kalenderjahres, das auf das Beitragsjahr (Kalenderjahr, in dem die Beiträge geleistet worden sind) folgt, meinem Anbieter (der NÜRNBERGER) vorliegen. Meine Einwilligung gilt dann auch für die folgenden Beitragsjahre, sofern ich sie nicht vor Beginn des Beitragsjahres gegenüber meinem Anbieter schriftlich widerrufe. Der Widerruf muss meinem Anbieter vor Beginn des Beitragsjahres vorliegen, für das meine Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll. Mir ist ferner bekannt, dass Voraussetzung für den Zulagenanspruch für den Personenkreis gem. 10a Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 2 Nr. 1 5 EStG (u. a. Beamte, Richter, Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit) die gegenüber der jeweiligen zuständigen Stelle abzugebende Einwilligungserklärung zur Datenübermittlung der für die Berechnung des Mindesteigenbeitrags und der zulagenrelevanten Daten an die Deutsche Rentenversicherung Bund ist. Die Einwilligungserklärung muss spätestens bis zum Ablauf des zweiten Kalenderjahres, das auf das Beitragsjahr (Kalenderjahr, in dem die Altersvorsorgebeiträge geleistet worden sind) folgt, der jeweils zuständigen Stelle vorliegen und richtet sich nach der Form des Formulars der jeweiligen zuständigen Stelle. Bei einem Dienststellenwechsel ist sie erneut fristgerecht abzugeben. Die Einwilligungserklärung kann vor Beginn des Kalenderjahres, für das sie erstmals nicht mehr gelten soll, gegenüber der zuständigen Stelle widerrufen werden. 8. (Dauer-)Zulageantrag Mir ist bekannt, dass mein Anbieter (die NÜRNBERGER) meine Zulagen nur dann beantragen kann, wenn ich ihm den vollständig ausgefüllten (Dauer-)Zulageantrag inklusive Vollmacht (und ggf. Kinderergänzungsbögen) rechtzeitig sende. Wichtige Hinweise zum Antrag 1. Geltendes Recht Der beantragte Vertrag unterliegt deutschem Recht. 2. Versicherungsbedingungen Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen sind Bestandteil der Verbraucherinformationen. Beim sogenannten Invitatiomodell (siehe Information zur Antragstellung ) erhalten Sie die Versicherungsbedingungen zusammen mit den weiteren Verbraucherinformationen mit dem an Sie gerichteten Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags der NÜRNBERGER. Auf Wunsch werden Ihnen die Versicherungsbedingungen auch schon vorher ausgehändigt. Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz. 3. Nebenabreden Zusatzabsprachen zum Versicherungsvertrag, die nicht im Antragsformular festgehalten sind, können nur mit der Generaldirektion der Gesellschaft getroffen werden. Vermittler oder Angestellte der Gesellschaft dürfen im Zusammenhang mit Zusatzabsprachen Erklärungen des Antragstellers nur an die Generaldirektion weiterleiten und keine Zusagen abgeben. Nebengebühren und Kosten werden nicht erhoben. Insbesondere sind Versicherungs agenten oder Versicherungsmakler nicht berechtigt, ihrerseits vom Antragsteller irgendwelche Gebühren oder Kosten für die Aufnahme des Antrags oder aus anderen Gründen zu erheben. 4. Verrechnung anfallender Gebühren Im Rahmen des Versicherungsvertrags werden anfallende Gebühren der Gesellschaft mit gutzuschreibenden Überschussanteilen verrechnet bzw. an fälligen Versicherungsleistungen gekürzt. 5. Schädliche Verwendung im Todesfall Eine zulagen- bzw. steuerschädliche Verwendung eines in der Versicherung angesammelten Altersvorsorgevermögens liegt nur dann nicht vor, wenn der Ehegatte als Bezugsberechtigter für alle Versicherungsleistungen bei Tod der versicherten Person bestimmt ist. Voraussetzung ist, dass das angesparte Altersvorsorgevermögen auf einen auf den Namen des Ehegatten lautenden Altersvorsorgevertrag übertragen wird und im Zeitpunkt des Todes der ver sicherten Person die Ehegatten die Voraussetzungen des 26 Absatz 1 EStG (unbeschränkte Steuerpflicht beider Ehegatten und kein dauerndes Getrenntleben) erfüllt haben. Beachten Sie dazu auch 93 EStG (Artikel 6 AVmG) und 1 AltZertG. Es ist deshalb vereinbart, dass im Erlebensfall der Versicherungsnehmer und im Todesfall der Ehegatten der versicherten Person, mit der sie bei ihrem Ableben verheiratet war, für alle Versicherungsleistungen bezugsberechtigt ist. 6. Wer ist Nichtraucher/Raucher? Nichtraucher ist, wer in den vergangenen 12 Monaten vor Antragstellung Nikotin weder durch den Genuss von Zigaretten, Zigarren, Zigarillos, Pfeifen, Kautabak, Schnupftabak, noch in anderer Form aktiv zu sich genommen hat, gleichgültig in welcher Menge. Raucher ist, wer diese Voraussetzungen nicht erfüllt. 7. Krisengebiete Krisengebiete sind Länder und Regionen, für die eine Reisewarnung des Aus wärtigen Amtes besteht. Informationen hierzu finden Sie in der Rubrik Reise und Sicherheit unter 8. Zuständige Aufsichtsbehörde Bitte richten Sie bei Unstimmigkeiten Ihre Beschwerden vorrangig an uns oder den betreuenden Vermittler. Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, sich an die zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Postfach 12 53, Bonn. 9. Versicherungsombudsmann Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.v. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen. Den Ombudsmann der Versicherungen erreichen Sie per Telefon: (kostenfrei)*, Fax (kostenfrei)* *Verbindungen zu 0800er-Nummern werden nicht von allen Telefondienst- oder Netzanbietern ermöglicht. Bei Fragen wenden Sie sich bitte direkt an Ihren persönlichen Anbieter. Post: Versicherungsombudsmann e.v., Postfach , Berlin Internet: 1

15 Hinweise und Erläuterungen zum Versicherungsvertrag 1. Wartezeit Für die Berufsunfähigkeitszusatzversicherung nach Tarif RR der BUZ2013C ist eine 3-jährige Wartezeit vom Versicherungsbeginn an gerechnet vereinbart, sofern anstatt der Erklärungen der versicherten Person und die Angaben zum Gesundheitszustand lediglich die vereinfachten Fragen Angaben der versicherten Person beantwortet wurden. Wird die versicherte Person während der Wartezeit berufsunfähig, werden die gezahlten Beiträge abzüglich bereits gutgeschriebener Leistungen aus der Überschussbeteiligung zurückerstattet und die Zusatzversicherung erlischt. Falls die versicherte Person durch einen Unfall während der Wartezeit berufsunfähig wird und keine bedingungsgemäßen Ausschlüsse vorliegen, wird abweichend zu obiger Festsetzung während der Wartezeit die volle Versicherungsleistung erbracht. 2. Verwendung der Zulagen Zulagenmodell: Die Zulagen werden als Sonderzahlung zur Erhöhung der Versicherungsleistung verwendet. Bei Erleben des beantragten Rentenbeginns ist garantiert, dass mindestens die eingezahlten Beiträge (ohne Beiträge für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung), Sonderzahlungen und Zulagen zur Verrentung zur Verfügung stehen. Der angegebene Beitrag ist Ihr Altersvorsorgebeitrag. Verrechnungsmodell: Die Zulagen werden mit künftigen Beiträgen verrechnet. Bei Erleben des beantragten Rentenbeginns ist garantiert, dass mindestens die eingezahlten Beiträge (ohne Beiträge für die Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung) und Sonderzahlungen zur Verrentung zur Verfügung stehen. Der angegebene Beitrag ist Ihr persönlicher Höchstbeitrag für Ihre Altersvorsorge. 3. Erläuterung zum zulässigen Endalter Rentenzahlungen dürfen frühestens ab Vollendung des 62. Lebensjahres und müssen spätestens ab dem 1. Januar des auf den in 35 Nr. 1 Sozialgesetzbuch VI bezeichneten Zeitpunkt folgenden Jahres (maßgeblich ist die zur Zeit des Vertragsabschlusses geltende Rechtslage) erbracht werden. 4. Planmäßige Erhöhung von Beitrag und Versicherungsleistungen (NÜRNBERGER Plus) Sie haben bei beitragspflichtigen Versicherungen folgende Möglichkeiten für planmäßige Erhöhungen: a) Der laufende Beitrag erhöht sich jährlich um 5 %, mindestens jedoch im gleichen Verhältnis wie der Höchstbeitrag in der Gesetzlichen Rentenversicherung der Angestellten. b) Der Beitrag erhöht sich jährlich nach einem festen Prozentsatz (3 20 %). c) Es besteht auch die Möglichkeit, das Recht auf planmäßige Erhöhungen auszuschließen. Die Erhöhungen finden stets zu Beginn eines Versicherungsjahres statt. Die Erhöhungen erfolgen nach dem Tarif der Grundversicherung. Bei Änderung der Rechnungsgrundlagen können die Erhöhungen nach den Rechnungsgrundlagen der dann zum Verkauf offenen Tarife durchgeführt werden. Eine Erhöhung einer evtl. eingeschlossenen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung findet nicht statt. Die auf RR der BUZ2013C entfallenden Beiträge werden zur Erhöhung der Hauptversicherung verwendet. Es gelten die jeweiligen Besonderen Bedingungen für NÜRNBERGER Plus. 5. Erläuterung der Überschussanteile vor Rentenbeginn NÜRNBERGER ZulagenRente: Vor Rentenbeginn sind als Überschussverwendungsart Invest-Bonus oder verzinsliche Ansammlung möglich. Invest-Bonus bedeutet, dass die Überschüsse in einem Investmentfondsdepot bzw. Investmentfonds angelegt werden. NÜRNBERGER Fondsgebundene ZulagenRenten: Die vor Rentenbeginn anfallenden Überschussanteile werden in Anteileinheiten umgewandelt und erhöhen damit den Wert der Versicherung. Tarif RR der BUZ2013C: Für eine evtl. eingeschlossene Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung ist als Überschussverwendung Bonusrente oder verzinsliche Ansammlung zulässig. Die Bonusrente erhöht im Leistungsfall die monatliche Berufsunfähigkeitsrente. Bei der NÜRNBERGER ZulagenRente kann alternativ auch Invest-Bonus gewählt werden, sofern als Überschussverwendung der Hauptversicherung ebenfalls Invest-Bonus vereinbart ist. 6. Rentenform der Hauptversicherung Für die Zeit nach Rentenbeginn kann die Rentenform durch die Art der Kapitalanlage frei gewählt werden. Wird eine konventionelle Kapitalanlage gewünscht, entstehen während der Rentenbezugszeit Überschüsse, die auf 2 verschiedene Weisen die bei Rentenbeginn garantierte Rente erhöhen können: Es kann entweder die von Jahr zu Jahr steigende dynamische Überschussrente oder die teildynamische Bonusrente gewählt werden. Bei der teildynamischen Bonusrente ergibt sich zum Rentenbeginn ein höherer Auszahlungsbetrag als bei der dynamischen Überschussrente. Der alljährliche Steigerungsprozentsatz ist bei der teildynamischen Bonusrente niedriger als bei der dynamischen Überschussrente. Die Höhe der Überschüsse hängt von der künftigen Entwicklung der Kapitalerträge und der durchschnittlichen Lebenserwartung ab und kann nicht garantiert werden. Bei der dynamischen Überschussrente ist die jeweils erreichte Rentenhöhe festgeschrieben, bei einer ungünstigen Entwicklung der Überschüsse könnten jedoch evtl. keine Rentensteigerungen mehr stattfinden. Die teildynamische Bonusrente kann während der Rentenbezugszeit auch sinken bzw. ganz entfallen. Wird anstelle der konventionellen Kapitalanlage im Rentenbezug eine investmentorientierte Kapitalanlage gewünscht (nicht möglich bei der NÜRNBERGER ZulagenRente und der NÜRNBERGER Vorteils-ZulagenRente Doppel-Invest), bietet die investmentorientierte Rente hohe Ertragschancen und somit die Möglichkeit einer hohen Rentenzahlung. Bei Rentenbeginn wird mit dem dann gültigen Tarif und den dann gültigen Rechnungsgrundlagen eine garantierte Mindestrente (Garantierente) festgelegt, die jedoch niedriger ist als bei den konventionellen Kapitalanlageformen. Neben der Garantierente wird bei dem derzeit gültigen Umstellungstarif ab Rentenbeginn eine Gewinnrente gezahlt. Die Entwicklung der Gewinnrente ist hauptsächlich von den Kapitalmärkten abhängig und kann daher steigen oder fallen. Bei schlechter Ent wicklung der Kapitalmärkte kann die Gewinnrente auch ganz entfallen. Die Gewinnrente ist immer für ein Jahr gleichbleibend und kann pro Jahr maximal um 6 % der Anfangsrente fallen. Die Anfangsrente setzt sich aus der Garantierente und der Gewinnrente des 1. Rentenbezugsjahres zusammen Bereits bei Vertragsabschluss sichern wir Ihnen zu, dass die Garantierente des Umstellungstarifs nicht unter den Betrag sinken kann, der mit dem Rentenfaktor auf Investmentbasis ermittelt wurde. Verbindliche Angaben über die Höhe der möglichen Gesamtrenten im Rentenbezug sind nicht möglich. 7. Teilauszahlungen Bei Beginn der Rentenzahlung können Sie verlangen, dass einmalig außerhalb der monatlichen Rentenzahlungen bis zu 30 % des vorhandenen Kapitals ausgezahlt wird. Durch eine Kapitalauszahlung verringern sich die Rentenleistungen. 2

16 Tarifübersicht NÜRNBERGER ZulagenRente NÜRNBERGER ZulagenRente N(B)R2707 Leibrentenversicherung mit aufgeschobener monatlicher Rentenzahlung und Rentengarantiezeit. Bei Erleben des beantragten Rentenbeginns ist garantiert, dass mindestens die eingezahlten Beiträge, Sonderzahlungen und Zulagen (ohne Beitragsteile einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung) zur Verrentung zur Verfügung stehen. NÜRNBERGER Fondsgebundene ZulagenRente NÜRNBERGER Fondsgebundene ZulagenRente N(B)FR2707 Leibrentenversicherung mit aufgeschobener monatlicher Rentenzahlung, Rentengarantiezeit und Investmentanlage während der Aufschubdauer. Bei Erleben des beantragten Rentenbeginns ist garantiert, dass mindestens die eingezahlten Beiträge, Sonderzahlungen und Zulagen (ohne Beitragsteile einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung) zur Verrentung zur Verfügung stehen. NÜRNBERGER Vorteils-ZulagenRente Doppel-Invest N(B)FRP2707S Leibrentenversicherung mit aufgeschobener monatlicher Rentenzahlung. Bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Rentenbezug besteht die Möglichkeit, eine Erhöhung der Altersrente zu beantragen (Pflegeoption). Die Investmentanlage während der Aufschubdauer erfolgt im von Ihnen gewählten Garantiefonds und in einem weiteren frei wählbaren Fonds bzw. Depot aus der Angebotspalette der NÜRNBERGER. Bei Erleben des beantragten Rentenbeginns ist garantiert, dass mindestens die eingezahlten Beiträge, Sonderzahlungen und Zulagen (ohne Beitragsteile einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung) zur Verrentung zur Verfügung stehen. NÜRNBERGER ZulagenRente OptimumGarant NFR2777S Leibrentenversicherung mit aufgeschobener monatlicher Rentenzahlung und Rentengarantiezeit. Die Investmentanlage während der Aufschubdauer erfolgt im von Ihnen gewählten Garantiefonds und in einem weiteren frei wählbaren Fonds bzw. Depot aus der Angebotspalette der NÜRNBERGER. Bei Erleben des beantragten Rentenbeginns ist garantiert, dass mindestens die eingezahlten Beiträge, Sonderzahlungen und Zulagen (ohne Beitragsteile einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung) zur Verrentung zur Verfügung stehen. NÜRNBERGR Fondsgebundene ZulagenRente Doppel-Invest N(B)FR2707S Leibrentenversicherung mit aufgeschobener monatlicher Rentenzahlung und Rentengarantiezeit. Die Investmentanlage während der Aufschubdauer erfolgt im von Ihnen gewählten Garantiefonds und in einem weiteren frei wählbaren Fonds bzw. Depot aus der Angebotspalette der NÜRNBERGER. Bei Erleben des beantragten Rentenbeginns ist garantiert, dass mindestens die eingezahlten Beiträge, Sonderzahlungen und Zulagen (ohne Beitragsteile einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung) zur Verrentung zur Verfügung stehen. Zusatztarife Comfort-Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung BUZ2013C RR Rente Für die Berufsunfähigkeitszusatzversicherung nach Tarif RR der BUZ2013C ist eine 3-jährige Wartezeit vom Versicherungsbeginn an gerechnet vereinbart, sofern anstatt der Erklärungen der versicherten Person und die Angaben zum Gesundheitszustand lediglich die vereinfachten Fragen Angaben der versicherten Person beantwortet wurden. Wird die versicherte Person während der Wartezeit berufsunfähig, werden die gezahlten Beiträge abzüglich bereits gutgeschriebener Leistungen aus der Überschussbeteiligung zurückerstattet und die Zusatzversicherung erlischt. Falls die versicherte Person durch einen Unfall während der Wartezeit berufsunfähig wird und keine bedingungsgemäßen Ausschlüsse vorliegen, wird abweichend zu obiger Festsetzung während der Wartezeit die volle Versicherungsleistung erbracht. Der Beitragsanteil für Tarif RR darf höchstens 15 % des Gesamtbeitrags betragen. Besondere Vorteile der BUZ2013C Verzicht auf abstrakte Verweisbarkeit. Die versicherte Person gilt auch dann noch als berufsunfähig, wenn sie eine andere als die bisherige Tätigkeit ausüben kann, aber nicht konkret ausübt. Beim Zusatztarif RR der BUZ2013C ist die im Antrag vereinbarte Dauer mit der Beitragszahlungsdauer identisch. Information zur Antragstellung Für die weitere Bearbeitung Ihres Antrags ist es wichtig, ob Sie die Verbraucherinformationen gemäß der Informationspflichten nach 7 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) vollständig erhalten haben. Die Verbraucherinformationen umfassen: Produktinformationsblatt Produktinformationsblatt nach 4 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) Vertragsspezifische Informationen Allgemeine Vertragsdaten Garantierte Todesfallleistungen* Garantiewerte* Modellrechnung gemäß 154 VVG* Allgemeine und zusätzliche Informationen Allgemeine Informationen nach 1 VVG-InfoV Zusätzliche Informationen nach 2 VVG-InfoV Vertragsbedingungen Die jeweiligen Vertragsbedingungen Besondere Vertragsbedingungen sowie Klauseln* Zusätzliche Vereinbarungen und Erklärungen* Informationen zu den Investmentfonds* Anhang zu den Allgemeinen Bedingungen* Steuerrechtliche Hinweise* Allgemeine Hinweise *Sofern diese Gegenstand des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrags sind. Antragsmodell Wenn Sie die Verbraucherinformationen vollständig erhalten haben und dies im Antragsformular bestätigen, stellen Sie einen Antrag auf den von Ihnen gewünschten Versicherungsschutz. Die NÜRNBERGER kann Ihren Antrag in diesem Fall sofort annehmen, sofern keine medizinischen, technischen oder anderen Gründe entgegen stehen. Invitatiomodell Kann die NÜRNBERGER Ihren Antrag aus eben genannten Gründen nur zu geänderten Bedingungen annehmen, erhalten Sie von der NÜRNBERGER einen an Sie gerichteten Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags mit den erforderlichen Änderungen und den dazugehörigen vollständigen Verbraucherinformationen. Sollten Ihnen die Verbraucherinformationen vor der Antragstellung nicht vollständig vorliegen, handelt es sich sofern Sie nicht gesondert auf einzelne noch fehlende Unterlagen ausdrücklich verzichten nicht um einen Antrag, sondern um eine Aufforderung an die NÜRNBERGER zur Vorlage eines an Sie gerichteten Antrags. Der Versicherungsschein kann in diesem Fall nicht sofort ausgestellt werden. Sie erhalten den gewünschten, an Sie gerichteten Antrag auf Abschluss des Versiche rungs vertrags, sofern keine medizinischen, technischen oder anderen Gründe ent gegen stehen. Dieser Antrag enthält die vollständigen Verbraucherinformationen. Dem an Sie gerichteten Antrag liegt eine sogenannte Annahmeerklärung bei. Sind Sie mit dem Antrag einverstanden, nehmen Sie diesen an, indem Sie die Annahme erklärung unterschrieben zurück an die NÜRNBERGER senden. Sie erhalten erst dann den Versicherungsschein. Widerrufsrecht Sie haben nach 8 Versicherungsvertragsgesetz ein 30-tägiges Widerrufsrecht. Diese Frist beginnt unabhängig von den eben genannten Verfahrensweisen am Tag nach dem Zugang des Versicherungsscheins, der vollständigen Verbraucherinformationen sowie der Belehrung über das Widerrufsrecht und dessen Rechtsfolgen. 3

17 Informationen zur Investmentanlage Die für Ihre Investmentanlage möglichen Investmentfonds(depots) bzw. Einzelfonds können Sie u. a. der NÜRNBERGER Beratungstechnologie entnehmen. Hier finden Sie insbesondere im Angebotsausdruck und den dazugehörigen Informationsseiten sowie den Verbraucherinformationen auch ausführliche Informationen zu diesen Investmentanlagen. Wird ein Fonds geschlossen oder nicht mehr angeboten, ändert sich die Depotzusammensetzung. Bitte beachten Sie: Die für den Wertverlauf der NÜRNBERGER Fondsgebundenen ZulagenRenten maßgeblichen Vermögenswerte bzw. die Werte des Invest-Bonus unterliegen kapitalmarktbedingten Schwankungen. Deshalb hängt die Höhe der Ablaufleistung von der Wertentwicklung des jeweiligen Fondsdepots bzw. Investmentfonds ab. Die NÜRNBERGER verpflichtet sich jedoch, eine Mindestrente zu zahlen, die sich aus dem zum Ende der Aufschubdauer vorhandenen Mindestdeckungskapital (= mindestens die für die Hauptversicherung eingezahlten Beiträge sowie ggf. Zulagen bzw. Sonderzahlungen) errechnet. Die Erfahrungen der Vergangenheit zeigen, dass die Schwankungsbreite der Fondsergebnisse um so geringer ist, je länger die Laufzeit bzw. Aufschubdauer des Vertrags gewählt wird. Die kapitalmarktbedingten Schwankungen sind bei aktienorientierten Fondsdepots bzw. Investmentfonds erfahrungsgemäß stärker als bei Fondsdepots bzw. Investmentfonds, die in festverzinslichen Werten anlegen. Eine zu kurze Aufschubdauer erhöht das Anlagerisiko zusätzlich. Um die Kapitalleistung möglichst zu optimieren, kann bei Vertragsablauf sofern die Fondsanlage nicht in einem Managed Fund erfolgt statt der Auszahlung des Wertes der Anteile auch die Übertragung der gutgeschriebenen Anteile verlangt werden. Somit kann im Bedarfsfall eine kapitalmarktbedingte Verlängerung genutzt werde. Das Risiko der fondsgebundenen bzw. investmentorientierten Kapitalanlage wird vom Versicherungsnehmer getragen! Information zur Wertsicherung Übersteigt der vertragliche Höchststand, multipliziert mit dem dafür vereinbarten Prozentsatz in Höhe von 80 % bzw. 100 %, die in den Allgemeinen Ver tragsdaten genannte garantierte Erlebensfallleistung, so garantieren wir Ihnen den übersteigenden Betrag zum vereinbarten Rentenbeginn als Erlebensfallleistung aus Wertsicherung. Der vertragliche Höchststand ist dabei der höchste Vertragswert, der jemals während des Einschlusses der Wertsicherung innerhalb der Aufschubdauer an einem Monatsersten erreicht wurde. Vermindert sich der Vertragswert nicht durch Kursschwankungen der Investmentanlage, so reduziert sich die Erlebensfallleistung aus Wertsicherung nach versicherungsmathematischen Grundsätzen. Es gelten die Besonderen Bedingungen zur Wertsicherung. Information zum Rebalancing Durch die unterschiedliche Wertentwicklung der in einem Depot enthaltenen Fonds verändert sich laufend die Gewichtung der Fonds zueinander. Einmal jährlich wird Ihre freie Investmentanlage wieder an die vorgegebene prozentuale Aufteilung angepasst (Rebalancing). Das Rebalancing ist nur vereinbar, wenn die von Ihnen gewählte Investmentanlage aus mehreren Fonds besteht. Es wird erstmals 5 Jahre nach Vertragsbeginn und letztmals ein Jahr vor Beginn der Rentenzahlung durchgeführt. Es gelten die Besonderen Bedingungen für das Rebalancing. Information zum NÜRNBERGER Life-Cycle-Modell Das NÜRNBERGER Life-Cycle-Modell ist nur vereinbart, wenn der Anteil der Aktienfonds am gesamten Depot (der freien Fondsanlage) mindestens 80 % beträgt und keine Wertsicherung eingeschlossen ist. Für den Invest-Bonus ist das Life-Cycle-Modell nicht möglich. Das NÜRNBERGER Life-Cycle-Modell ist ein terminorientiertes Ablauf- und Anlagemanagement für die Fondsanlage (bei OptimumGarant- und Doppel- Invest-Tarifen nur für die freie Fondsanlage). Es läuft bis zum Ende der Versicherungsdauer/Aufschubdauer bzw. bis zum Beginn einer vereinbarten flexiblen Abruf phase bzw. eines Abrufzeitraums. In der 1. Phase erfolgt die Fondsanlage (bei OptimumGarant- und Doppel-Invest-Tarifen neben dem Garantiefonds) in dem von Ihnen gewählten Fonds bzw. Fondsdepot. 2 Jahre vor Beginn des letzten Drittels der Laufzeit des Life-Cycle-Modells wird das Fondsguthaben (bei OptimumGarant- und Doppel-Invest-Tarifen nur das freie Fondsguthaben aus dem gewählten Fonds bzw. Fondsdepot) in ein renditeorientiertes Fondsdepot mit maximal 70 % Aktienquote übertragen (2. Phase). 3 Jahre vor Ablauf des Life-Cycle-Modells erfolgt dann eine Umschichtung des gesamten Fondsguthabens (bei OptimumGarant- und Doppel-Invest-Tarifen nur das freie Fondsguthaben aus dem gewählten Fonds bzw. Fondsdepot) in ein sicherheitsorientiertes Fondsdepot mit maximal 30 % Aktienquote (3. Phase). Es gelten die Besonderen Bedingungen für das NÜRNBERGER Life-Cycle- Modell. 4

18 Allgemeine Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz 1 Wann besteht vorläufiger Versicherungsschutz? Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt mit dem Tag des Eingangs Ihres Antrags auf Abschluss des Versicherungsvertrags bzw. des Eingangs Ihrer Annahmeerklärung zu unserem Antrag bei unserer Geschäftsstelle, mittags um 12 Uhr, wenn sämtliche nachstehenden Bedingungen erfüllt sind: a) Zwischen dem Tag Ihrer Unterschrift auf dem Antragsformular (wenn Sie einen Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags stellen) bzw. auf Ihrer Annahme erklärung (wenn wir Ihnen einen Antrag unterbreitet haben) und dem beantragten Versicherungsbeginn liegen nicht mehr als 2 Monate. b) Uns ist eine Ermächtigung zum Beitrags einzug erteilt oder uns liegt ein Antrag auf Überweisung vermögenswirksamer Leistungen durch den Arbeit geber vor. c) Ihr Antrag bzw. Ihre Annahmeerklärung ist nicht von einer besonderen Voraussetzung abhängig. d) Ihr Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrags kann zu einem unserer gültigen Tarife mit den dazugehörigen Versicherungsbedingungen und Annahmerichtlinien angenommen werden. e) Die versicherte Person ist am Tag der Antragstellung bzw. der Annahmeerklärung noch nicht 70 Jahre alt. 2 Was ist vom vorläufigen Versicherungsschutz ausgeschlossen? a) Der vorläufige Versicherungsschutz entfällt, wenn dem Antragsteller bzw. der versicherten Person(en) Krankheiten, gesundheitliche Störungen oder Beschwerden (gefahrerhebliche Umstände gemäß 19 VVG) bei Antragstellung bzw. bis zur Abgabe der Annahme erklärung bekannt waren und diese für den Versicherungsfall verantwortlich oder mitverantwortlich sind. Dies gilt jedoch nur für solche gefahrerheblichen Umstände, nach denen im Antragsformular zu der gewünschten Versicherung gefragt wird unab hängig davon, ob sie im Antragsformular angegeben sind und die nach unseren Risikoprüfungs- und Annahmerichtlinien zu einer Ablehnung oder insoweit zu einem Ausschluss vom Versicherungsschutz geführt hätten. b) Bei Selbsttötung der versicherten Person besteht vorläufiger Versicherungsschutz nur dann, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Tat in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit begangen worden ist. c) Der vorläufige Versicherungsschutz entfällt, wenn der Versicherungsfall in unmittelbarem und mittelbarem Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen oder inneren Unruhen steht, sofern die versicherte Person auf Seiten der Unruhestifter teilgenommen hat. d) Steht der Versicherungsfall in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit dem vorsätzlichen Einsatz von atomaren, biologischen oder chemischen Waffen oder dem vorsätzlichen Einsatz oder der vorsätzlichen Freisetzung von radioaktiven, biologischen oder chemischen Stoffen, entfällt der vorläufige Versicherungsschutz, sofern der Einsatz oder das Freisetzen darauf gerichtet sind, das Leben einer Vielzahl von Personen zu gefährden. 3 Wann endet der vorläufige Versicherungsschutz? Soweit nichts anderes vereinbart ist, endet der vorläufige Versicherungsschutz a) mit dem Beginn des Ver siche rungs schutzes aus der beantragten Versicherung. b) wenn wir Ihren Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags abgelehnt haben. c) wenn Sie Ihren Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags angefochten oder zurückgenommen oder von Ihrem Widerrufsrecht Gebrauch gemacht haben. d) wenn Sie einer Ihnen gemäß 5 Abs. 1 und 2 VVG mitgeteilten Abweichung des Versicherungsscheins von Ihrem Antrag widersprochen haben. e) wenn wir Ihren Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags nicht innerhalb der vereinbarten Annahmefrist von 6 Wochen ab Antragstellung angenommen haben. Es sei denn, die Vertrags ver handlungen mit Ihnen dauern auch nach Ablauf der Annahmefrist noch an. f) wenn Sie unseren Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags nicht inner halb der vereinbarten Annahmefrist von 6 Wochen ab Antragstellung durch Ihre Annahmeerklärung angenommen haben. g) wenn wir Ihren Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags nur zu geänderten Bedingungen annehmen können und Ihnen der von uns an Sie gerichtete neue, mit den erforderlichen Änderungen versehene Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags zugeht. Mit dem Tag des Eingangs Ihrer Annahmeerklärung zu unserem neuen Antrag bei unserer Geschäftsstelle lebt der vorläufige Versicherungsschutz wieder auf, soweit die Voraussetzungen nach 1 erfüllt sind. h) mit erfolglosem Einzugsversuch zum Einlösungsbeitrag, bei Widerspruch gegen den Beitragseinzug oder der völligen oder teilweisen Verweigerung der Zahlung vermögenswirksamer Leistungen durch Ihren Arbeitgeber. 4 Welche Leistungen sind versichert und wer erhält sie? Versichert sind grundsätzlich nur solche Leistungen, die gemäß dem vorliegenden Antrag versichert werden sollen. Soweit in diesen Bedingungen nichts anderes bestimmt ist, finden die für die beantragte Versicherung maßgebenden Versiche rungs bedingungen Anwendung. Dies gilt insbesondere für die dort enthaltenen Einschränkungen und Ausschlüsse. Im Einzelnen gilt Folgendes: a) Versichert sind nur die zu Beginn der beantragten Versicherung vorgesehenen Leistungen. b) Bei Rentenversicherungen mit Ausnahme von Comfort-(Fondsgebundenen) Renten versicherungen und aufgeschobenen konventionellen Rentenver siche rungen mit Hinterbliebenenrente sind nur Leistungen für beantragte Zusatz ver siche rungen versichert. c) Für einen Todesfall ist die Versicherungsleistung unabhängig vom Leistungsgrund beschränkt auf insgesamt höchstens EUR, auch wenn höhere Leistungen beantragt wurden. Diese Begrenzung gilt auch dann, wenn mehrere Anträge auf das Leben derselben Person gestellt worden sind. Dabei wird für eine Sterberenten-Zusatzversicherung das nach anerkannten Regeln der Versiche rungs mathematik berechnete Deckungskapital der fälligen Renten als Todesfallleistung angesetzt. Bei aufgeschobenen konventionellen Rentenversicherungen mit Hinterbliebenenrente wird bei Tod der hauptversicherten Person das nach anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik berechnete Deckungskapital der fälligen Hinterbliebenenrente als Todesfallleistung angesetzt. d) Rentenleistungen bei einer Berufs-/Schul-/Grundunfähigkeits-, Erwerbsausfall-, SchnellHilfe-Renten- oder Pflegerenten-(Zusatz-)Versicherung sind beschränkt auf insgesamt EUR jährlich. Garantierte Rentensteigerungen nach Leistungsbeginn bei einer Berufsunfähigkeits-(Zusatz-)Versicherung sind nicht versichert. e) Kapitalleistungen bei der SchnellHilfe-Kapital-Zusatzversicherung sind beschränkt auf insgesamt EUR. f) Eine Beitragsbefreiung für den zustande gekommenen Versicherungsvertrag bei Berufs-/Schulunfähigkeit, Erwerbsausfall oder Eintritt einer schweren Erkrankung im Sinne der SchnellHilfe-Renten-Zusatzversicherung ist jeweils beschränkt auf den Tarifbeitrag für EUR, und zwar bei einer Lebensversicherung für eine Versicherungssumme Rentenversicherung für eine Kapitalabfindung zum Rentenzahlungsbeginn Fondsgebundenen Lebensversicherung oder Comfort-Fondsgebundenen Rentenversicherung für eine Mindest-Todesfallsumme sonstigen Fondsgebundenen Rentenversicherung für eine Beitragssumme jeweils in dieser Höhe. g) Beitragsfreie planmäßige Erhöhungen der Hauptversicherung bei Berufs-/ Schulunfähigkeit bzw. Erwerbsausfall sind nicht versichert. h) Leistungsgrenzen nach c), d), e) und f) werden durch mehrere auf die gleiche versicherte(n) Person(en) lautende Anträge nicht erhöht. i) Für die beantragte Versicherung sind die im Antragsformular vorgegebenen Bezugsrechte maßgebend. j) Jegliche Überschussbeteiligung entfällt. k) Sofern uns Berufs-/Schul-/Grundunfähigkeit, Erwerbsausfall, Pflegebedürftig keit oder die schwere Erkrankung im Sinne der SchnellHilfe-Kapital- Zusatzver sicherung oder der SchnellHilfe-Renten-Zusatzversicherung der versicherten Person(en) nicht innerhalb von 3 Monaten seit ihrem Eintritt angezeigt wird, sind wir leistungsfrei. 5 Welche Kosten entstehen Ihnen? Außer dem Beitrag für die beantragte Versicherung verlangen wir keine Zahlung. Werden Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz fällig, so verrechnen wir ein Entgelt in Höhe des 1. Jahresbeitrags der beantragten Versicherung, im Falle einer Versicherung gegen Einmalbeitrag in Höhe des einmaligen Beitrags. Das Entgelt ist jedoch auf den Tarif beitrag für die Höchstsummen nach 4 c), d), e) und f) begrenzt. NÜRNBERGER Lebensversicherung AG Aufsichtsrat: Hans-Peter Schmidt (Vorsitzender) Vorstand: Dr. Werner Rupp (Sprecher), Walter Bockshecker, Henning von der Forst, Dr. Wolf-Rüdiger Knocke, Dr. Martin Pöll, Dr. Hans-Joachim Rauscher, Dr. Armin Zitzmann Sitz und Registergericht Nürnberg HR B 9342 Deutsche Bank AG Nürnberg (BLZ ) NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG Aufsichtsrat: Dr. Werner Rupp (Vorsitzender) Vorstand: Jürgen Hansemann, Fritz Schmidt, Alfons Schön, Hans-Jörg Schreiweis Sitz und Registergericht Nürnberg HR B 6644 Deutsche Bank AG Nürnberg (BLZ ) Anschrift der Generaldirektion: Nürnberg, Ostendstraße Nürnberg, Ostendstraße 100 Telefon Fax

19 Persönliche Daten und Vertragsdaten Persönliche Daten und Vertragsdaten

20 So füllen Sie diesen Antragsteil richtig aus: 1 Persönliche Daten Versicherungsnehmer (VN) Antragsteller versicherte Person (VP) Familienname, Titel, Vorname 4 Voraussetzungen Voraussetzungen (Der Antrag gilt nur, wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind.) Der Antrag ist von nachfolgenden besonderen Voraussetzungen abhängig: Ergänzungen (z. B. Hinweise zum Firmennamen, Adresshinweise, u. Ä.) Adresse* Straße, Hausnummer (Hauptwohnsitz) PLZ (Ausland) Wohnort (Hauptwohnsitz) Bitte tragen Sie alle Angaben vollständig und gut lesbar ein. 2 Vertragsdaten Vertragsdaten zur NÜRNBERGER ZulagenRente (RV) NÜRNBERGER Fondsgebundenen ZulagenRente (FRV) bei der NÜRNBERGER Lebensversicherung AG abweichend: NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG nach Tarif Bitte übertragen Sie die Vertragsdaten aus dem Angebotsausdruck der NÜRNBERGER Beratungstechnologie. Das ist die komfortabelste sowie zuverlässigste Möglichkeit, das Antragsformular vollständig und richtig auszufüllen. Im Kapitel Erklärungen, Hinweise und Erläuterungen finden Sie eine Ausfüllhilfe, Hinweise und Erläuterungen zum Versicherungsvertrag sowie eine Tarifübersicht. Die dort enthaltenen Informationen unterstützen Sie zusätzlich beim Ausfüllen des Antragsformulars. So vermeiden Sie zeitraubende Nachfragen und der Antrag kann zügig bearbeitet werden. Hier kann der Kunde festlegen, dass der Antrag nur unter bestimmten Voraussetzungen angenommen werden soll, zum Beispiel nach Antritt einer Ausbildungsstelle. 5 SEPA-Lastschriftmandat SEPA-Lastschriftmandat 1) Konzerngesellschaft Gläubiger-Identifikations-Nr. NÜRNBERGER Lebensversicherung AG DE96ZZZ NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG DE39ZZZ Ostendstraße 100, Nürnberg Das SEPA-Lastschriftmandat bedeutet den Einstieg in den neuen einheitlichen Euro-Zahlungsverkehrsraum (englisch: Single Euro Payments Area) und ersetzt das nationale Lastschriftverfahren. Kontonummer und Bankleitzahl werden durch IBAN (International Bank Account Number) und BIC (Business Identifier Code) ersetzt. IBAN und BIC finden Sie z. B. auf Ihrem Kontoauszug, den neuen Bankkarten oder der Internetseite Ihrer Bank. Das SEPA-Lastschriftmandat ist nur mit Datum und Unterschrift des Kontoinhabers gültig! Denken Sie bitte an die zutreffenden Ankreuzfelder (z. B. Konzerngesellschaft)! 3 Identifizierung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz Identifizierung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz Erfolgt die Beitragszahlung durch Lastschrifteinzug vom Konto des Versicherungsnehmers oder handelt es sich um einen Vertrag der bav, kann die Identifizierung entfallen. Identifizierung im Privatgeschäft: Versicherungsnehmer (Antragsteller) Nummer des gültigen Personalausweises Reisepasses Die Identifizierung muss vom Vermittler vorgenommen werden. Sie kann entfallen, wenn die Beiträge per Lastschrifteinzug vom Konto des Versicherungsnehmers bezahlt werden (siehe 5. SEPA-Lastschriftmandat). Auch bei einem Vertrag der betrieblichen Altersversorgung ist die Identifizierung meist nicht erforderlich. Bei Zahlung per Dauerauftrag ist sie dagegen zwingend notwendig. Bitte beachten Sie: Die rechtsgültige Unterschrift für den gesamten Antrag wird bei Unterschriften und Erklärungen unter dem blau umrandeten Feld gesetzt.

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