Palliative Therapie bei neurologischen Erkrankungen

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Günther Hertz
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1 Palliative Therapie bei neurologischen Erkrankungen Ulrich Roelcke Hirntumorzentrum/Neurologische Klinik Kantonsspital Aarau

2 Definition Palliativmedizin dient der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind Vorbeugung und Linderung von Leiden mittels frühzeitiger Erkennung hochqualifizierte Beurteilung und Behandlung Schmerzen, andere Probleme physischer, psychosozialer und spiritueller Natur WHO, 2002

3 Zum Tode führende Erkrankungen des Gehirns Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) Hirntumoren, Hirnmetastasen Schlaganfall, Hirnblutung Multiple Sklerose Parkinson, Multisystematrophie Demenz, M. Alzheimer Schädelhirntrauma

4 Symptome in palliativen Situationen Schmerz Fa+gue Apathie Wesens- Änderung Kogni+on Lähmung Schluck- Störung Epilepsie Krebs ALS Demenz Hirntumor

5 Symptome von Hirntumoren Epileptische Anfälle Kopfschmerzen, Übelkeit Lähmungserscheinungen Sehstörungen, Gesichtsfeldstörungen Sprachstörungen Wesensänderung, Depression Kognitive Störungen Gedächtnis, Aufmerksamkeit Apraxie, Agnosie

6 Prognose von Hirntumoren Gliom Meningeom diffus infiltrativ, durch OP nicht zu heilen Radio- und Chemotherapie 2-/5-J-Überlebensrate je nach Histologie: Oligodendrogliom 85/72%, Glioblastom 9/3% kompressiv, wenn operabel durch OP häufig zu heilen 10-J-Überlebensrate 80-90% Metastase hämatogene Aussaat von Primärtumor, kompressiv durch OP+Radiotherapie häufig kontrollierbar Überleben ~ Verhalten/Kontrolle des Primärtumors CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of the United States):

7 45j. Mann, Glioblastom Lebensfroh, liebevoller Ehemann, Familie wichtig, beruflich erfolgreich Vor 2 Jahren Persönlichkeitsveränderung, Familie sehr belastet Epileptischer Anfall > Diagnose Rollstuhl, Transfer mit Hilfe, Inkontinenz, einzelne Anfälle Sehr müde, kaum Anteilnahme an Familie, wenig Nahrungsaufnahme Ehefrau schaut nach ihm, hat Beruf aufgegeben Ehefrau erschöpft, Trauer, muss alleine für Kinder sorgen

8 The two roads müde verwirrt antriebsarm delirant somnolent Myoklonien soporös Epilepsie komatös komatös Tod

9 Palliativer Einsatz Ab wann palliative Behandlung? Kennen Patient und Angehörige die Prognose? Kann der Patient selbst Entscheidungen fällen? EurELD-Studie (European End-of-Life Decision-making) >50% Entscheidungen ohne Patient/Angehörige 40% kompetenter Patienten einbezogen <7% konkretisieren Wünsche rechtzeitig EurELD: Bosshard, Arch Int Med 2005

10 Palliativer Einsatz Welche Symptome sind zu erwarten? spezifisch neurologisch Krankheitsfolgen (Immobilität ) Sterbe-Vorgang selbst Welche medikamentösen Möglichkeiten sind verfügbar? Symptom-Kontrolle Entscheidung keine Therapie, Therapie-Abbruch Wann tritt der Tod ein?

11 Pace, J Neuro-Oncol 2009 Symptome letzte 4 Wochen

12 Symptome letzte zwei Tage Verschärfte Atmung 56 Schmerzen 51 Unruhe 42 Inkontinenz 32 Atemnot 22 Übelkeit, Erbrechen 14 Schwitzen 14 Motorische Unruhe, Nesteln % Lichter, J Pall Care 1990

13 Epileptische Anfälle, Myoklonien Kommentar Behandlung Anfälle 30% letzte 4 Wochen 15% generalisiert jeden generalisierten Anfall Valium rectal Temesta s.l., Dormicum i.v., s.c. Myoklonien, mögliche Ursache: nach kausaler Beurteilung z.b. Benzodiazepine Medikamente Hypoglykämie Hypoxie

14 Unruhe, Delir Kommentar Behandlung Myoklonien, s.o. Nesteln, mögliche Ursache: Blase, Darm voll Schmerzen Immobilisierung Reaktion auf Medikamente nach kausaler Beurteilung: Temesta, Dormicum evtl + Nozinan evtl + Haldol Propofol? Delir (hyper- oder hypo- aktiv)

15 Atmung Kommentar Behandlung Dyspnoe kann Angst machen Kein Ersticken CO 2 macht schläfrig mögliche Ursache: Pneumonie Herzinsuffizienz LE Behandlungsziele: Bewusstwerden von Dyspnoe vermindern Atemfrequenz 15-20/min Temesta s.l., Dormicum i.m., s.c. (cave Atemdepression) Morphin s.c. (keine Atemdepression) Hydrocodon bei Husten Fentanyl zur Inhalation? Death rattle, mögliche Ursache: Hyper-Hydratation Infektion mildes Absaugen Buscopan Supp, Scopoderm TTS Atropin (cave Erregung!) evtl. Benzodiazepine

16 Schmerzen Kommentar Behandlung Kopfschmerzen durch Hirnoedem Fortecortin, NSAR, Opiate Oberkörper-Hochlagerung Neuralgie Timonil, Orfiril, Opiate Neuropathie Tryptizol, Nozinan Muskelkrämpfe Magnesium, Timonil, Lioresal

17 Sedierung Kommentar Behandlung = Induktion Bewusstseins-Minderung wenn Pat unakzeptabel leidet wie definiert? sehr individuell for the imminently dying (SFTID) Dormicum Phenobarbital? Medikation gegen Wirkung titrieren/fraktionieren (SFTID) Schmerz Tachykardie, Tachypnoe Unruhe hat nicht sofortigen Tod zur Folge

18 Russell, Neurol 2010 Sedierung = Euthanasie?

19 Home Care Unit - Resultate 169 Hirntumorpatienten, zuhause bis Tod betreut Prognose: 53% bekannt, 27% unklar, 20% nicht bekannt Entscheidungen Angehörige und Home Care Team Pace, J Neuro-Oncol 2009

20 Indikatoren für Quality-of-Life Gute Quality-of-Life Schlechte Quality-of-Life Multidisziplinärer Approach Intervall Chemotherapie Tod Gemeinsame Entscheidungen kurz Gute Symptom-Kontrolle Sterben in Klinik Kontinuität der Kontakte Viele Notfall-Konsultationen Studien-Teilnahme möglich Hospiz erst kurz vor Tod in Anspruch genommen Pace, J Neuro-Oncol 2009

21 Tod ist Teil des Lebens anxiety of knowing something was wrong but without any explanation...

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