Prä- / Peri- / Postoperative Rhythmusstörungen

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1 Berner%Kardiologie%Update%2013% Die%Herzopera7on% %prä:,%peri:%und%postopera7ves%management Prä- / Peri- / Postoperative Rhythmusstörungen Diagnose, Verlauf und Therapie Dr med Martin Rotter Kardiologische Gemeinschaftspraxis Schänzlistrasse Bern

2 Arrhythmien*bei*Klappenvi1en Präoperative Arrhythmien

3 Klappenvitien und Arrhythmien Nur spärliche Daten vorhanden Rhythmusstörungen ir der Klappenvitien meistens Ausdruck der Kardiopathie Mitralvitium: linksatriale Druck/Volumenerhöhung Aortenvitium: linksventrikuläre Druck/ Volumenerhöhung Postoperative Rhythmusstörungen häufigste klinische Form der RSS bei Klappenvitien

4 Mitralstenose und Insuffizienz Kardiopathie mit höchster Inzidenz an VHF 40% bei Stenose 75% bei Insuffizienz Stenose: Cardiac output sinkt um 25% Therapie: - Rhythmologische Indikation: MKE, MKR - Medikamente - Peri-/postop Ablation

5 Aortenstenose und Insuffizienz Keine ausserordentliche Häufung von Tachyarrhthmien Hypertrophiebedingt (VT, VES, VHF) Bei ausgeprägter Verkalkung zt Destruktion des Reizleitungssystems

6 Arrhythmien*bei*Klappenvi1en Postoperative Arrhythmien

7 Inzidenz aller Rhythmusstörungen (%) Inzidenz von postoperativen Rhythmusstörungen ~26% >50% 45% CABG Valvular Brady NEJM 1999;336:1429 Ann Thorac Surg 2005;79:728

8 Inzidenz und Art der Rhythmusstörung Vorhofflimmern 25-30% nach Bypass-OP, >50% nach Klappen-OP Auftreten am 2-3 post-op Tag Vorhoffla5ern 2 häufigste Rhythmusstörung Hauptsächlich im längerfristigen Verlauf Weitere Supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolie Schmallkomplex- und Breitkomplextachykardien

9 Inzidenz und Art der Rhythmusstörung Bradyarrhythmie Bis 45% aller Patienten betroffen Sinusbradykardie-/arrest, AV-Blockierungen Ursachen Direktes Trauma (Klappenoperationen) Kardioplegie, Hypothermie Meistens vorübergehend

10 Pathophysiologie postoperativer RS Häufung zu drei Zeitpunkten Perioperativ: Anästhesie, HLM, mechanische Irritation Postoperativ (2-5d): Pericarditis, Katecholamine, Elektrolyte, autonomes Nervensystem, Verletzung nach mech Irritation, akute Druckbelastung, Ischämie Langfristig (Monate - Jahre - Jahrzehnte): Elektrisches und mechanisches Remodelling

11 Bradykarde Rhythmusstörungen Bei Aortenstenose zt destruktives Wachstum der Kalkschollen ins His-Bündel Postoperativ insb bei extensiven Verkalkungen Postoperativ in der Mehrzahl der Fälle reversibel Wartezeit postoperativ mind 7 Tage! Therapie der Wahl: Schrittmacher

12 Sonderfall TAVI - Schrittmacherinzidenz Perkutaner aortaler Klappenersatz (TransAorticValveImplantation) Inzidenz postoperativer AV-Blockierung bis 50% Abhängig von Klappenmodel CoreValve: 15-31% definitiver PM EdwardsSapien: 0-5% definitiver PM

13 AV-Blockierung abhängig von Implantat

14 Dr med Urs Kaufmann TAVI und Schrittmacher

15 Relevanz der Rhythmusstörung Mortalität 47% vs 21% Schlaganfall Odds ratio = 30 Verlängerung der Hospitalisation 2 Tage

16 Prävention der Rhythmusstörung Betablocker%(OR%~028) Einziges Medikament mit reproduzierbar belegtem präventiven Effekt Amiodarone%(OR%~%048)%/%Sotalol%(OR%~%035) Positiver Effekt Nebenwirkungen Pacing 9 randomisierte Studien Nur bi-atriales Pacing effektiv (OR ~046) 4 Studien positiv, 1x kein Effekt, 1x negativer Effekt

17 Guidelines American College of Chest Physicians: Pharmacologic Prophylaxis 1Betablocker: 2 Wochen präoperativ (Klasse I) 2Bei Kontraindikation für 1: Amiodarone (Klasse IIa) 3Sotalol (Klasse IIa) 4Kein Ca-Antagonist, kein Magnesium, kein Digitalis Bradley, Chest 2005;128:39

18 Postoperatives Vorhofflimmern - Therapie Während Hospitalisation Frequenzkontrolle Betablocker, ev Ca-Antagonist oder Digoxin Antikoagulation (für Episoden >48h) Blutungsrisiko vs Stroke Risiko Cardioversion Hämodynamische Instabilität: sofort Bis 2 postop Tag möglich (elektrisch / medikamentös) Ab 2 postop Tag -> 4 Wochen Antikoagulation!

19 Postoperatives Vorhofflimmern - Therapie Nach Hospitalisation Antikoagulation Risikofaktoren CHA2DS2-Vasc Score 1 RF : OAK Aspirin nur falls andere Indikation (koronar) NOAC s nicht bei Klappenvitien Frequenz / Rhythmus Frequenzkontrolle Betablocker CaAntagonisten (Digoxin) Rhythmuskontrolle (Klasse Ic) Klasse III Ablation

20 3-Stufen Therapie des VHF 1 Thromboembolie"#>"An'koagula'on Risikofaktoren:"CHA2DS2-Vasc Score 2 Tachykardiopathie"#>"Mi8lere"HF">"80/min Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle 3 %Symptome%#>"Tachykardie"/"Arrhythmie Rasch"übergeleitetes"paroxysmales"VHF" Postkonversionspausen Rhythmuskontrolle"(drugs"vs"abla'on)

21 Antikoagulation: Risikoscore CHA2DS2-VASc Jahres,Stroke,Risiko mr, 09/2010

22 3-Stufen Therapie des VHF 1 Thromboembolie"#>"An'koagula'on Risikofaktoren:"CHA2DS2-Vasc Score 2 Tachykardiopathie"#>"Mi8lere"HF">"80/min Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle 3 %Symptome%#>"Tachykardie"/"Arrhythmie Rasch"übergeleitetes"paroxysmales"VHF" Postkonversionspausen Rhythmuskontrolle"(drugs"vs"abla'on)

23 Vorhofflimmern: upstream Therapie Gezielte VHF Therapie erst sinnvoll, wenn auslösende Noxe eliminiert -> ansonsten fortschreiten der strukturellen Veränderungen! BMI >35m 2 /kg Ungenügend kontrollierte Hypertonie (>140/90) Residuelles Klappenvitium Förderung des Remodellings (ACE-I / Statin)

24 Vorhofflimmern - Therapiealgorithmen European*Heart*Journal*(2010)*31,*

25 Katheterablation -> dezidiertes HKL ab

26 Fallbeispiel 71j Patient, St n AKE 12/2005 bei schwerer AS Pat postoperativ beschwerdefrei EF 30% - > Im Verlauf 55% Betablocker, ACE Hemmer, Marcoumar Routinekontrolle (INR, Puls, EKG) Neu: NYHA II-III

27 Rhyhtmus? Weiteres Vorgehen?

28 Carotis Sinus Massage Typisches Vorhofflattern

29 Verlauf der Rhythmusstörung - Vorhofflattern Elesber et al EHJ 2006

30 Vorhofflattern Ablation Linie zwischen TA und IVC (Isthmus)

31 Fallbeispiel

32 Therapie der Wahl des Vorhofflatterns Nicht pharmakologische Wiederherstellung des Sinusrhythmus

33 Therapievorschlag typisches Vorhofflattern Medikamentöse Therapie meist unwirksam Ablation: Erfolgsrate langfristig 98-99% Komplikationen <1% Primäre Therapie: Ablation

34 Fallbeispiel 71j Patient -> permanentes VHF, KHK, VHK 2004: PTCA/DES RIVA und LAA Verschluss 2013: Schwere AI, LVEF 44% -> AKE Postinterventionel permanentes VHF, initial AVB III, ab 2 Tag normokardes VHF Keine BB, kein Amiodarone

35 Fallbeispiel: Präoperativ normale Chronotropie 300 HF [/min] min

36 Fallbeispiel: EKG prä- und postoperativ I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6

37 Synkope am 8 postop Tag Vorhofflimmern mit intermittierendem AVB III ohne Ersatzrhythmus

38 Schrittmacherindikation gegeben

39 Atypisches Vorhofflattern - Postoperativ MKE, Mitralstenose

40 Atypisches Vorhofflattern Differentialdiagnose Flattern beim gesunden Patienten auch bei atypischem EKG in >90% cavotricuspidales (typisches) Flattern Flattern postoperativ ebenfalls meistens typisch Flattern nach VHF Ablation in bis 25% linksseitig

41 Atypisches linksatriales Flattern Praktisch ausschliesslich bei voroperierten oder vorabladierten Patienten Therapie: Medikamentös/EKV, falls Rezidiv: Ablation

42 LPV Atypisches Vorhofflattern Mitral annulus CS pacing III V1 RF ABL CS d CS d CS p CS p

43 Ablation des linken Isthmus: 3 Energieabgabe

44 Take home message Vorhofflimmern und Flattern häufigste Arrhythmien bei Klappenvitien Behandlung des Vitiums erste Priorität Präoperative Betablockade (2 Wo / HF<60) Postoperative Behandlung wie ohne Vitium Antikoagulation wichtigste Massnahme Arrhythmien zt erst nach Jahrzehnten (Remodelling -> Flattern)

45 Take home message 1 Betablocker für alle Patienten vor Herzoperation Beginn 2 Wochen präoperativ Zielruhefrequenz <60(50)/min 2 Amiodarone für Pat mit Kontraindikationen und hohem AF Risiko (AF bekannt, LA vergrössert) 3 EKG 2 bis 3 Monate postoperativ Vorhofflattern -> ad Ablation Vorhofflimmern -> Antikoagulation, Frequenzkontrolle, ev Ablation 4 Upstream Therapie nicht vergessen (BMI, ATH)