Herzlich Willkommen zur Weiterbildung

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1 Herzlich Willkommen zur Weiterbildung 1. Erst-Assessment - allgemeine Pflegeanamnese Einschätzen, beurteilen, interpretieren von: Rezidiven Grunderkrankung/ Risikofaktoren Schmerzintensität/Schmerzqualität Lokalisation der Wunde Wundfläche Wundexsudat Wundrand Wundumgebung 1

2 2. Formen von Assessmentverfahren Standardisierte & nichtstandardisierte Assessments: Skalen (Ernährungszustand, Schmerzskalen, Dekubitusrisiko) Einzel-Item-Messung Selbst und Fremdeinschätzung Screening und Diagnoseverfahren 3. Messmethoden der Diagnostik ABI - Messung Methode und deren Bedeutung für die Wundbehandlung Monofilament nach Semmes Weinstein Methode und deren Bedeutung für die Wundbehandlung Stimmgabeltest Methode und deren Bedeutung für die Wundbehandlung Laborparameter und deren Bedeutung Bakterieller Abstrich Notwendigkeit? 4. Ziel der pflegerischen und ärztlichen Diagnostik für die Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden 2

3 beurteilen des aktuellen Zustandes einschätzen des Risikos beurteilen einer Veränderung wichtiger Teil der Diagnostik allgemeine Pflegeanamnese liefert grundlegende Informationen 3

4 standardisierte Assessments Einschätzungskriterien und mögliche Antworten sind vorgegeben z.b. Skalen zur Erhebung des Dekubitusrisikos, Ernährungszustandes, des Schmerzes nichtstandardisierte Assessments sind inhaltlich offen und werden je nach Pflegekraft unterschiedlich durchgeführt z.b. die allgemeine Pflegeanamnese aus pflegerischer Sicht ist die umfassende Form einer Vollanamnese und die fokussierte Form einer tiefer gehenden Informationssammlung von Wichtigkeit Bindeglied zwischen Patient und Arzt, Gefäßchirurg, Podologen, Ernährungsberatung, Diabetesberatung, Schmerztherapeut 4

5 ABI-Messung Ankle Brachial Index Knöchel Arm Index wird ermittelt aus Blutdruckmessung und Dopplersonografie Einschätzung des kardiovaskulären Risikos wie z.b. Herzinfarkt oder Schlaganfall und bei Patienten mit peripher arterieller Verschlusskrankheit Bedeutung: erste Informationen über mögliche Ursachen akraler Nekrosen, Gangräne an Vorfüssen, schlecht heilender Ulkus cruris an den Unterschenkeln medial oder lateral schnelle Weiterleitung an den Gefäßchirurgen Methode: Palpation der Pulse Art.femoralis bds., Art. poplitia bds., Art. dorsalis pedis bds., Art. tibialis posterior bds. RR Messung an beiden Oberarmen RR Messung an beiden Unterschenkeln, Knöcheln Dopplersonde anlegen Reduzierung des Druckes bis Blut wieder fließt ablesen der aus diesen zwei Werten ermittelte Quotient ermöglicht es eine pavk zu erkennen und ihren Schweregrad zu beurteilen und nennt sich Ankle Brachial Index d.h. ABI ist systolischer Blutdruck Knöchel/systolischer Blutdruck Arm 5

6 Auswertung: 0,9 1,2 normaler Wert je kleiner der Wert als 0,9 umso größer das Ausmaß der Durchblutungsstörung, definieren einer pavk < 0,5 meist schon fortgeschrittene pavk Ischämie hohe Ulkus und Nekrosengefahr >1,3 besondere Art der Gefäßverkalkung Mediasklerose schnelle Information Arzt und weitere apparative und radiologische Untersuchungen können angeordnet werden Duplex Röntgen beider Vorfüße i.a. DSA Monofilament nach Semmes Weinstein Messinstrument zur Untersuchung der Sensibilität in den Füßen und den Beinen Methode: aufdrücken eines Kunststofffadens bis zum einknicken des Fadens definierter Druck wird vom gesunden Patient gespürt fehlt diese Wahrnehmung Hinweis auf Neuropathie gutes Screening für diabetische Polyneuropathie 6

7 Stimmgabeltest Zur Diagnostik von Erkrankungen mit einem Vibrationsempfinden und verminderter Tiefensensibilität (Polyneuropathie) Methode: anschlagen der Stimmgabel (64 Hertz) und ansetzen an Knochenvorsprung (Großzehengrundgelenk oder Innenknöchel) befragen nach Gespür und dem Empfinden des abklingens ablesen des Wertes auf der Skala (Zinken mit zwei Dämpfern schwarzes und weißes Dreieck) je langsamer die Dreiecke vibrieren, umso höher wandert der Schnittpunkt an der Skala von 0 bis 8 nach oben und kann Wichtige Laborparameter kleines BB CRP (C-reaktives Protein) PCT (Procalcitonin) NBZ BGA Albumin (Bluteiweiß) bei großen Wunden auch Vitamin C, Eisen, Selen, Zink, Folat V.a. Mangelernährung schlecht heilende Wunden 7

8 Wundabstrich und deren Bedeutung für die Wundbehandlung Abstrich aus der Wunde wichtig bei Verdacht auf Infektion Besiedlung einer Wunde mit Keimen nicht sofort mit einer Infektion gleichzusetzen von einer Wundinfektion kann erst gesprochen werden, wenn Keime der Wundflora eine klinisch, manifeste Entzündung hervorrufen z.b. Erysipel (Erreger Streptococcus phyogenes, Staphylococcus aureus) z.b. mazeriertes, übelriechendes Ulkus (Erreger Pseudomonas aeruginosa) Ziel ist Umsetzung von Hygienemaßnahmen und Behandlung einer systemischen Infektion mittels Antibiose Arzt! Methode z.b. der Essener Kreisel, wobei das ganze Spektrum an Keimen der gesamten Wundfläche erfasst wird von außen nach innen 8

9 DFS, Ulkus cruris und Dekubitalgeschwüre sind die häufigsten Arten chronischer Wunden ca. 3 bis 4 Millionen betroffene Menschen hohe medizinische, pflegerische und wirtschaftliche Anforderungen für Jeden schnelle Informationsübermittlung an alle am Pflegeprozess Beteiligten interdisziplinäres Zusammenarbeiten Symptome und Beschwerden zu kontrollieren und schnell darauf zu reagieren Normalität und Zufriedenheit für jeden Patienten im Umgang mit seiner Wunde kommunizieren professionelle Versorgung von chronischen Wunden Prophylaxe gegen Rezidive anstreben Therapien kontrollieren und ggf. anpassen und überdenken Selbstmanagement fördern und/oder erhalten Wunddokumentation Aufrechterhaltung der Lebensqualität jedes einzelnen Patienten 9

10 Für Fragen stehe ich Ihnen im Nachgang gern zur Verfügung. 10