C. Lott Klinik für Anästhesiologie Universitätsmedizin Johannes Gutenberg-Universität

Transkript

1 Das Notfallteam im Krankenhaus (MET) C. Lott Klinik für Anästhesiologie Universitätsmedizin Johannes Gutenberg-Universität Mainz

2 MET Medical Emergency Team Definition Aufbau Organisation Veränderungen Probleme Erfahrungen

3 Was ist ein MET? Medical Emergency Team = Reanimationsteam?

4 Was ist ein MET? Medical Emergency Team = Innerklinische Notfallversorgung Präventive Intensivmedizin Intensivmedizinisch geschultes Team

5 Wer braucht das MET? Unerwartete schwere Zwischenfälle Plötzlicher Kreislaufstillstand Behandlungszwischenfall Ungeplante Intensivaufnahme Missverhältnis zwischen Bedarf und Ressourcen Verschlechterung des Patientenzustandes mit dem Risiko einer schwerwiegenden Schädigung

6 Epidemiologie Unerwartete? Zwischenfälle bei 10% der hospitalisierten Patienten Letalität 5-8%(bis 20%) 37% vermeidbar

7 Schweregrad der AE Baker et al. Canadian Adverse Events Study. CMAJ (2004) pp. 9

8 Aufenthaltsverlängerung Baker et al. Canadian Adverse Events Study. CMAJ (2004) pp. 9

9 AE nach Art und Klinik Baker et al. Canadian Adverse Events Study. CMAJ (2004) pp. 9

10 Notfälle im Krankenhaus Ausschließlich epidemiologische Studien Retrospektiv Single Center Keine klaren Endpunkte Zahlen, Schweregrad, Verlauf nicht wirklich einzuschätzen

11 Scott S, Crit Care Nurse 2009 Implementation of a rapid response team: a success story

12 Scott S, Crit Care Nurse Betten Lehrkrankenhaus 2 Intensivpflegekräfte + Atemtherapeut + behandelnder Arzt Erstversorgung auf Station ti Bei ausbebe ausbleibender Besserung Transfer auf Intensivstation

13 Scott S, Crit Care Nurse 2009 Ausbildung Team Krankenhausmitarbeiter Alarmierungskriterien it i Neurologie Physiologische Indikatoren da ist was faul

14 Scott S, Crit Care Nurse 2009

15 Ergebnisse nach 2 Jahren Im Median 51 Alarmierungen pro Monat (kalkuliert 80) Atmung und Kreislauf als führende Gründe Rückgang Intubation ti von 22 auf 14/Monat Mittlere e Tätigkeitsdauer tsdaue 53 Minuten

16 Probleme Dauerbesetzung Arzteinbindung

17 MERIT 2005 Medical Emergency Response Improvement Team Australien 23 Krankenhäuser Randomisiert 11 MET 12 Kein MET Outcome Kreislaufstillstand Unerwarteter Tod Ungeplante Intensivaufnahme Studiendauer: 6 Monate nach MET Implementierung

18 MERIT 2005 Alarmierungsfrequenz steigt 3,1 vs 8,7 per 1000 Aufnahmen, p=0, Primäres Outcome in control und MET Hospitals 5,86 vs 5,31 per 1000 admissions, p=0,640 Sekundäres Outcome cardiac arrests, 1,64 vs1,31, p=0,736 unplanned ICU admissions, 4,68 vs4,19, p=0,599 unexpected deaths, 1,1818 vs 1,06, p=0 0,752 Reduktion der cardiac arrests Rate(p=0,003) 003) unexpected deaths (p=0,01) Ausgehend von der Baseline in beiden Gruppen

19 Hawthorne Effekt Verhaltensanpassung durch Ausbildung Verfügbarkeit erweiterter Ressourcen

20 Alarmierungsfrequenz Buist et al. Six year audit of cardiac arrests and medical emergency team calls in an Australian outer metropolitan teaching hospital. BMJ (British Medical Journal) (2007) pp. 4

21 Einsatzspitzen 45% 40% 40% 35% 33% 30% 28% 25% 20% 15% 10% 5% 0% ND FD SD Universität Bonn, Implementierungsphase, pers. Kommunikation

22 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Mont ag Dienst ag Mit t woch Donnerst ag Freit ag Samst ag Sonnt ag Universität Bonn, Implementierungsphase, pers. Kommunikation

23 Weniger ICU Aufnahmen Salamonson et al. The evolutionary process of Medical Emergency Team (MET) implementation reduction in unanticipated ICU transfers. Resuscitation (2001) pp

24 Langzeiteffekte Buist et al. Six year audit of cardiac arrests and medical emergency team calls in an Australian outer metropolitan teaching hospital. BMJ (British Medical Journal) (2007) pp. 4

25 Erfahrungen 713 MET Alarmierungen 45% Aufnahmen auf ICU 6.9% Letalität Harte Alarmierungskriterien GCS Verschlechterung>2 RR sys<90 AF>35 23% DNR order Parr et al. The Medical Emergency Team 12 month analysis of reasons for activation, immediate outcome and notfor-resuscitation orders. Resuscitation (2001) pp. 6

26 Präventive Intensivmedizin terminale Intensivpflege 83 SCA 42 Frauen, 41 Männer Mittleres Alter 56.2 Jahre 42% haematologisches a og es Erkrankung, 19% Lunge, 15% GI Trakt, 5% Kehlkopfkrebs und 19% andere Malignome. 66% ROSC 9.6% (8) Krankenhausentlassrate 3 starben innerhalb 6 Wochen im Hospiz 2 starben innerhalb von 6 Monaten 3.6%(3) Patienten leben nach 1 Jahr Funktioneller Status zwei CPS 1 einer CPS 2 Kosten US$ Varon et al. Should a cancer patient be resuscitated following an in-hospital cardiac arrest?. Resuscitation (1998)

27 Studienlage Beobachtungsstudien Vorher-Nachher Studien Kontrolliert, randomisiert, doppelblind?

28 Konsensuskonferenz 2005 Rapid Response System 4-Stufen System Objektive Detektion gefährdeter Patienten Intervention ti Administration Qualitätskontrolle

29 Objektive Detektion Alarmierungskriterien Scoring Systeme Schulung

30 Alarmierungskriterien MET Syndrom Definierte physiologische Normabweichungen = objektiv Bauchgefühl = subjektiv Tee, Critical Care 2008

31 Alarmierungskriterien Buist et al. Six year audit of cardiac arrests and medical emergency team calls in an Australian outer metropolitan teaching hospital. BMJ (British Medical Journal) (2007) pp. 4

32 Alarmierungskriterien Sensitivität 52% Spezifität 99%

33 Alarmierungskriterien Russo et al [Medical emergency teams : Current situation and Russo et al. [Medical emergency teams : Current situation and perspectives of preventive in-hospital intensive care medicine.]. Der Anaesthesist (2007) pp.

34 Alarmierungskriterien Russo et al. [Medical emergency teams : Current situation and perspectives of preventive in-hospital intensive care medicine.]. Der Anaesthesist (2007) pp.

35 Alarmierungskriterien Prospektive Studie Analyse über 3 Jahre nach MET Einführung Anstieg Alarmierung > 100% Kein Anstieg Kreislaufstillstände Reduktion ungeplanter ITS Afnahmen Erhöhung geplanter ITS Aufnahmen Kein Effekt bei Überleben und Verweildauer Salamonson et al. Resuscitation 2001

36 Alarmierungskriterien Stand 2009 Hohe Spezifität Geringe Sensitivität Hohe Anzahl falsch positiver MET Aktivierungeni Bedeutende Anzahl unerkannter edeute de a u e a te Risikopatienten

37 Schulung Teammitglieder Algorithmen Maßnahmen Fertigkeiten Alle Krankenhausmitarbeiter Algorithmus Alarmierungskriterien

38 Intervention Teils unzureichende Versorgung auf Normalstation Skills Organisation Dringlichkeit Nachforderung von Unterstützung =>Frühe intensivmedizinische Frühe intensivmedizinische Behandlung von Intensivpatienten

39 Intervention Notfallversorgung durch intensivmedizinisch geschultes Personal Zeitnahe Zuführung von Ausrüstung + Expertise => zügige und adäquate Notfallversorgung

40 Intervention MET was muss es können? Diagnostik Therapie Spezifische Therapien Erweitertes Atemwegsmanagement g Erweiterte Gefäßzugänge Beginn der Intensivtherapie Verlegung

41 Intervention Aufbau Team RRT CCO MET RRS ICUO PART Condition C Arzt Pflegekraft Modular Kompakt Aufbau Rückbau

42 Administration Logistik Personal Material Schulung

43 Qualitätskontrolle Evaluation Datensammlung 3 Monate vor Aufbau RRS Im Anschluss kontinuierlich (Langzeiteffekte) Zwischenfallshäufigkeit Ressourcennutzung Zufriedenheit Anpassung Shl Schulung Detektion

44 Consensus Conference DeVita et al. Crit Care Med 2006

45

46 MET - Evidenz? Common Sense Studien nicht vorhanden Studien nicht durchführbar Metaanalysen uneinheitlich Beobachtungszeiträume zu kurz

47 Probleme Einführung Veränderung vorhandener Strukturen Herabsetzung bestehender klinischer Strukturen Verschiebung der Verantwortlichkeiten in den Pflegebereich (Alarmierung)

48 Probleme Implikation für die Normalstation Herabsetzung medizinisches Selbstwertgefühl Verlust von klinischen Fertigkeiten Tendenz zur Überalarmierung Alarmierungsverzögerung

49 Probleme Logistik Finanzielle Ressourcen Personelle Ressourcen Schulung Politik Kultur Emotionen

50 Zusammenfassung 1 MET = common sense Schaffung von Evidenz = Herausforderung

51 Zusammenfassung 2 Ziele Früherkennung von gefährdeten Patienten Frühzeitige intensivmedizinische Behandlung

52 Zusammenfassung 3 Nichteinführung MET = unethisch?

53 Vielen Dank!

54 MET bei Kindern Cohorten Studie mit historischer Kontrollgruppe 264-Betten, Kinderklinik akademisches Lehrkrankenhaus stationär für mindestens 1Tag (Januar 2001-März 2007) Patienten Patiententage (vor September 2005) 7257 Patient Patiententage (nach September 2005) Sharek et al. Effect of a rapid response team on hospital-wide mortality and code rates outside the ICU in a Children's Hospital. JAMA (2007) vol. 298 (19) pp

55 MET bei Kindern Sharek et al Effect of a rapid response team on Sharek et al. Effect of a rapid response team on hospital-wide mortality and code rates outside the ICU in a Children's Hospital. JAMA: (2007) vol. 298 (19) pp

56 Reanimationen außerhalb der ICU

57 MET in Australien Vorher SCA 20 auf (0.19/1000) Nachher 4 auf risk ratio 1.71, Aufnahmen 95% CI 0.59 to (0.11/1000) Tod 13 (0.12/1000) 2 (0.06/1000) risk ratio 2.22, 95% CI 0.50 to 9.87 Ungeplante 20 (SD 6) 24 (SD 9) ICU Aufnahme (pro Monat) Tibballs et al. Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death with a medical emergency team: preliminary results. Archives of disease in childhood (2005) vol. 90 (11) pp