Informationen zur medizinischen Rehabilitation In der gesetzlichen Rentenversicherung. Referentin: Dr. Beate Voß

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1 Informationen zur medizinischen Rehabilitation In der gesetzlichen Rentenversicherung Referentin: Dr. Beate Voß

2 Deutsche Rentenversicherung Entwicklung der medizinischen Rehabilitation - Anträge und Bewilligungen Anträge DRV gesamt Bewilligungen DRV gesamt Quelle: ISRV Reha-Anträge, Tab

3 Deutsche Rentenversicherung Medizinische Rehabilitation: Entwicklung in den vier größten Indikationen Psychische Krankheiten** Krh. d. Muskel-Skelettsyst. Krh. d. Herz-Kreislaufsyst.* Neubildungen Quelle: RSD Bewill. Tab.: M RV; M RV; *incl. zerebrovaskulärer Krh. u. ischämische Hkrh. **incl. Sucht

4 Deutsche Rentenversicherung Krankheitsspektrum der medizinischen Rehabilitation % 4% 34% 4% 7% N= Skelett/Muskeln/Bindegewebe Neubildungen Psychische Erkrankungen incl. Sucht Herz-Kreislauferkrankungen Stoffwechsel/Verdauung Nervensystem incl. cerebrovask. KH übrige KH 18% 20% Quelle: Statistik der Deutschen Rentenversicherung Rehabilitation 2006, Tab M, abgeschl. Leistungen

5 Deutsche Rentenversicherung Onkologische Rehabilitationen 2006 (N= ) Häufigste Lokalisation 3% 6% 8% 18% 7% männl. Genitalorgane (überw. Prostata) Verdauungsorgane Brustdrüse maligne Systemerkrankungen 8% 19% übrige HNO Atmungsorgane 5% weibl. Genitalorgane Harnorgane 26% Quelle: Statistik der RV, Rehabilitation 2006, Tab M, abgeschlossene Leistungen

6 Onkologische Diagnosen Medizinische Rehabilitation Männer % BN d. Haut u.d. Brustdrüse BN d. Verdauungsorgane 5% BN d. Harn-und Geschlechtsorg. BN d. lymphatischen, blutb. U. verwandten Gewebes 6% BN d. Atmungsorgane 22% 3% 2% 3% BN d Lippe. D Mundh. U. Pharynx sonstige Quelle: ISRV Tab.: M 70

7 Onkologische Diagnosen Medizinische Rehabilitation Frauen % BN d. Haut u.d. Brustdrüse 16% BN d. Verdauungsorgane BN d. Harn-und Geschlechtsorg. BN d. lymphatischen, blutb. U. verwandten Gewebes 53% 4% 3% 1% 3% BN d. Atmungsorgane BN d Lippe. D Mundh. U. Pharynx sonstige Quelle: ISRV Tab.: M 70

8 Deutsche Rentenversicherung Onkologische Rehabilitation Erwachsener 2006 nach Alter und Geschlecht (Neubildungen C00-D48) Quelle: Statistik der Deutschen Rentenversicherung, Rehabilitation 2006, Tab / M (stationäre Leistungen u. sonst. Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene) Gesamt Männer Frauen Gesamt < 30 Jahre Jahre Jahre Jahre > 60 Jahre

9 Deutsche Rentenversicherung Onkologische Rehabilitation Erwachsener 2006 differenziert nach 15 SGB VI und 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI Gesamt Abs. 1 Nr. 3 SGB VI SGB VI % % Gesamt 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI 15 SGB VI Quelle: Statistik der RV, Rehabilitation 2006, Tab M abgeschlossene Leistungen zur medizinischen Rehabilitation u. sonst. Leistungen zur Teilhabe

10 Deutsche Rentenversicherung Rentenzugänge* 2006 wegen verminderter Erwerbsfähigkeit nach 1. Diagnose 40,0% N= ,3% 30,0% 20,0% 16,7% 14,5% 10,8% 10,0% 6,5% 2,5% 2,1% 0,0% Psychische u. Verhaltensstör. F00-99 KH d. Muskel- Skelettsystems u. des Bindegewebes M00-99 Neubildungen C00-D48 KH d. Kreislaufsystems I00-99 KH d. Nervensystems G00-99 KH d. Atmungssystems J00-99 KH d. Verdauungssystems K00-93 Quelle: Statistik der Deutschen Rentenversicherung, Tab /2 Z * ohne Renten an Bergleute wegen Vollendung des 50. Lebensjahres

11 Onkologische Rehabilitation Durchgeführte Leistungen Onkolog. Reha nach 15 SGB VI Onkolog. Reha nach 31 SGB VI Quelle: Geschäftsbericht

12 Medizinische Rehabilitation Rehabilitation vor Rente = Gesetzlicher Grundsatz

13 Leistungen in der Onkologischen Rehabilitation 1. nach 15 SGB VI - für Versicherte 2. nach 31 SGB VI - für Bezieher von Erwerbsminderungsrente - Bezieher von Altersrente - Bezieher einer Hinterbliebenenrente - Nichtversicherte Angehörige von Versicherten und Rentenbeziehern der Deutschen Rentenversicherung Bund (incl. Kinder)

14 Rechtsgrundlage Onkologische Rehabilitationen können entweder im Rahmen der allgemeinen medizinischen Reha-Leistungen ( 15 SGB VI ) oder als sonstige Leistung nach 31 SGB VI erbracht werden. Die sonstigen Leistungen werden aufgrund gemeinsamer Richtlinien der Träger der Rentenversicherung erbracht, die im Benehmen mit dem Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung erlassen wurden. Rehabilitationsleistungen im Rahmen dieser Richtlinien kommen nur in Betracht, wenn die Reha-Behandlung wegen der Krebserkrankung notwendig ist.

15 Rechtsgrundlage Bei den 31 SGB VI Maßnahmen- besteht nach wie vor eine Gleichrangigkeit mit den Krankenkassen Nach 40 Abs.4 SGB V besteht bei Leistungen nach 40 Abs. 2 SGB V Und solche nach 31 SGB VI eine gleichrangige Leistungsverpflichtung zwischen den Trägern der Krankenversicherung und denen der Rentenversicherung. Das im Verhältnis zu medizinischen Leistungen zur Rehabilitation des Rentenversicherungsträgers nach 15 SGB VI geltende Subsidiaritätsprinzip ist somit nicht anwendbar.

16 Ziel der Rehabilitation 15 SGB VI Die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben

17 Ziele der Rehabilitation 31 SGB VI Richtlinien für onkologische Rehabilitation Rehabilitation vor Pflege Verbesserung des psychischen, physischen und sozialen Befindens nach 31 SGB VI können, sofern keine neuen medizinischen Gesichtspunkte (Tumorprogression, Metastasierung oder Tumorrezidiv) vorliegen, maximal 2 Onkologische Rehabilitationsleistungen vom Rentenversicherungsträger erbracht werden

18 Medizinische Rehabilitation Art der Rehabilitation Stationär (Zuzahlung) Ganztägig ambulante (keine Zuzahlung)

19 Richtlinien ab 01.April 1998 Nach 5 der CA-Richtlinien sollen onkologische Rehabilitationen u.a. zur Stabilisierung oder Besserung des Gesundheitszustandes beitragen und insbesondere Funktionsstörungen beseitigen oder ausgleichen. Sie werden grundsätzlich nur bis zum Ablauf eines Jahres nach beendeter Primärbehandlung erbracht ( 1 der CA-Richtlinien ). Darüber hinaus können spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach beendeter Primärbehandlung Maßnahmen im Einzelfall erbracht werden, wenn erhebliche Funktionsstörungen entweder durch die Tumorerkrankung selbst oder durch Komplikationen bzw. Therapiefolgen vorliegen. Es besteht kein Anspruch auf eine bestimmte Anzahl von onkologischen Rehabilitationen.

20 Onkologische Rehabilitation Formen der 1. Maßnahme AHB (Keine Zuzahlung) Gesetzliche Krankenversicherung Krankenhausentlassung nach OP Strahlenbehandlung KMT/Stammzelltransplantation vom Krankenhaus direkt eingeleitet Maßnahme spätestens nach 2 Wo. (Gesetzgeber) CA- Erkrankung individuell spätestens nach 5 Wo. wenn keine AHB wenn keine AHB Chemotherapie keine AHB Private Krankenversicherung Krankenhausentlassung nach OP Strahlenbehandlung Chemotherapie * AR/AGM ( Keine Zuzahlung) von Deutsche Rentenversicherung Bund eingeleitet Antrag bis spätestens 6 Wo. nach Behandlung Maßnahme alsbaldig oder AR/AGM * Antrag während Therapie 1.Onkologische Rehabilitation ( Zuzahlung) Antrag des Versicherten

21 Onkologische Rehabilitation Formen der 2. Maßnahme In der Regel 1 Jahr nach der 1. Maßnahme Voraussetzungen: Erhebliche Tumor- und/oder tumorbehandlungsbedingte Beschwerden und Funktionseinschränkungen

22 Leistungen zur Onkologischen Rehabilitation Medizinische Voraussetzung für Anschlussheilbehandlung CA-AHB Diagnose muss vorliegen Zustand nach - Operation - stationärer oder ambulanter Bestrahlung - Stammzelletransplantation - Knochenmarktransplantation Rehabilitationsbedürftigkeit muss vorliegen Rehabilitationsfähigkeit muss gegeben sein, d.h. der Patient muss - frühmobilisiert, insbesondere in der Lage sein, ohne fremde Hilfe zu essen, sich zu waschen und auf Stationsebene zu bewegen - ausreichend belastbar sein für effektive rehabilitative Maßnahmen - motiviert und aufgrund seiner geistigen Aufnahmefähigkeiten und psychischen Verfassung in der Lage sein, aktiv bei der Rehabilitation mitzuarbeiten Ist die Selbständigkeit noch nicht gegeben, kann Geriatrische Rehabilitation über die Krankenkasse geprüft werden Pflegefälle kommen für eine Anschluss-Heilbehandlung nicht in Betracht

23 Onkologische Rehabilitation soll: tumor- oder therapiebedingte Funktionseinschränkungen beseitigen oder kompensieren helfen Hilfe zur psychischen Krankheitsbewältigung geben Körperliche Leistungsfähigkeit steigern Informationen über die Krankheit geben und gesundheitsgerechtes Verhalten vermitteln Belastungen und Anforderungen im beruflichen und sozialen Umfeld analysieren, Lösungswege aufzeigen die Wiedereingliederung in Alltag und Beruf unterstützen

24 Onkologische Rehabilitation Medizinische Rehabilitation lohnt sich Leistungs- bzw. Erwerbsfähigkeit der Rehabilitanden wird gesteigert das Befinden und die Lebensqualität der meist chronisch Kranken wird verbessert Mehrheit der Rehabilitanden wird beruflich (wieder-) eingegliedert Ausgaben in anderen Sektoren des Gesundheitswesens werden verringert

25 Zugang zur medizinischen Rehabilitation Leistungen zur med. Rehabilitation und zur onkologischen Rehabilitation sind an eine Antragsstellung gebunden Die Initiative zur Antragstellung kann dabei ausgehen - vom Versicherten - von den Sozialdiensten aus Krankenhäusern oder Beratungsstellen - vom behandelnden Arzt - von der Krankenkasse ( 51 Abs. 1 SGB V) - von der Agentur für Arbeit ( 125 SGB III )

26 Integrierte Versorgung Worum geht es? Es geht um die Anschlussheilbehandlung (AHB) im Zusammenhang mit der Integrierten Versorgung nach SGB V.

27 Integrierte Versorgung Allgemeines Durch Integrierte Versorgung optimale vernetzte Therapie zwischen Krankenhaus Rehabilitationseinrichtung ambulante Nachsorge Die Teilnahme an der Integrierten Versorgung ist für die Versicherten freiwillig

28 Integrierte Versorgung Allgemeines Im Gesetz ist der Rentenversicherungsträger als Leistungsträger im Bereich der medizinischen Rehabilitation als Vertragspartner zwar nicht vorgesehen; die Rehabilitation der Rentenversicherung spielt aber bei der übergreifenden Versorgung eine wichtige Rolle. Mit dem AHB-Verfahren hat die Rentenversicherung bereits ein bewährtes Verfahren etabliert, mit dem die Nahtlosigkeit der Versorgung gewährleistet ist.

29 Integrierte Versorgung Ziele der Integrierten Versorgung Durch die gesetzliche Regelung werden eine bessere Kooperation zwischen den Behandlungsebenen sowie eine Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit angestrebt.

30 Integrierte Versorgung Umsetzung der Integrierten Versorgung Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat seit dem Frühjahr/Sommer 2005 mit den Krankenkassen, die zum VdAK und AEV sowie den AOK n in BW, Bayern und Hessen Rahmenvereinbarung zur Kooperation im Zusammenhang mit Integrationsverträgen nach 140 a ff. SGB V abgeschlossen. Danach wird für Rehabilitationsleistungen der deutschen Rentenversicherung Bund auch weiterhin der AHB-Indikationskatalog in seiner aktuellen Version angewandt. Ebenso gilt weiterhin die Vereinbarung über das gemeinsame AHB-Verfahren. Die Verlegung vom Krankenhaus in eine Reha-Einrichtung, die keine AHB-Zulassung der Deutschen Rentenversicherung Bund hat, ist ohne vorherige Bewilligung durch die Deutsche Rentenversicherung Bund auch im Rahmen der Integrierten Versorgung nicht möglich.

31 Danke für Ihre Aufmerksamkeit.