Selektivverträge in der ambulanten psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen Der niedersächsische Weg

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1 Landesfachbeirat Psychiatrie Niedersachsen Selektivverträge in der ambulanten psychiatrischen Versorgung in Niedersachsen Der niedersächsische Weg DW-EKD Berlin

2 P Ausgangslage

3 Empfehlung Fachkommission Niedersachsen Soviel ambulant wie möglich Verlagerung der Psychiatrie in die Gemeinde Vordringliche Maßnahmen im ambulanten Bereich psychiatrische Behandlung Bessere Vergütung sozialpsychiatrischer Leistungen Einsatz von nichtärztlichen Mitarbeitern in der Arztpraxis Ambulante fachärztliche Behandlung als Gemeinschaftsaufgabe aller Beteiligter Sicherstellung ambulanter psychiatrischer Pflege Psychotherapeutische Leistungen für schwer psychisch kranke Menschen Medizinische Rehabilitation für psychisch Kranke

4 Erste Schritte zur Umsetzung Ambulante psychiatrische Pflege 1995 Start der Fachgruppe Gerontopsychiatrie des Sozialpsychiatrischen Verbundes der Stadt Hannover 1997 Niedersächsische Empfehlungen für ambulante gerontopsychiatrische Pflege 1999 bis 2001 dreijährige Modellerprobung ambulanter psychiatrischer Pflege in Niedersachsen 2005 Bundesrahmenrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen

5 Modellerprobungen Pflege Zwei Landesmodelle in Niedersachsen 2001 bis 2004: Erprobung psychiatrischer Krankenpflege in städtischen/ ländlichen Regionen (Bersenbrück, Delmenhorst, Quakenbrück, Weyhe, Varel) Erprobung gerontopsychiatrischer häuslicher Fachkrankenpflege in ausgewählten Stadtteilen Hannover Indizienbeweis: Häusliche Fachkrankenpflege nach 37 1 und 2 SGB V wirkt klinikvermeidend, milieustärkend, patientenzentriert kompetenzfördernd. Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

6 Modellerprobungen Behandlung und Pflege Bundesmodell 2001 bis 2003: Aufsuchendes Krankenhaus Alexianer-Krankenhaus Krefeld Indizienbeweis: Hometreatment kann vollstationäre Behandlung ersetzen. Bundesmodell 2002 bis 2003: Erprobung Sozialpsychiatrischer Schwerpunktpraxen u.a. Praxis Dr. Munzel, Kirchweyhe bei Bremen Indizienbeweis: Dauerhaft und schwer psychisch erkrankte Menschen können erfolgreich durch ambulante Komplexleistungsprogramme gebessert werden. Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

7 Erste Schritte zur Umsetzung Ambulante psychiatrische Komplexleistung 2004 erste Nutzung der Regelungen in 140a, SGB V: Integrierte Versorgung insgesamt 20 Vertragspartner in sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxen AOK: 3 DAK: 5 BKK: 6 TK: 6

8 Erste Schritte zur Umsetzung Ambulante psychiatrische Komplexleistung 2005 Case- und Caremanagement durch APP mit regelhafter Kooperation mit dem Facharzt Psychiatrie Rechtsform BKK Verein Auflösung am rechtlich bedingt andere Vertragsform Gründung der InnoHealthCare (IHC) für DAK, BKK Verträge

9 Aktuelle Schritte zur Umsetzung Zweistufiges öffentliches Ausschreibungsverfahren der AOK Niedersachsen Erste Stufe Interessensbekundung Zweite Stufe Verhandlungsverfahren mit drei ausgewählten Bietern Ausgewählte Vertragspartner Institut für Innovation und Integration im Gesundheitswesen I3G GmbH, eine unabhängige Tochter der Janssen-Cilag GmbH Regionale Umsetzung im Auftrag der I3G GmbH durch die care4s GmbH, Seevetal ( Die Ausschreibung forderte: landesweites integriertes sektorübergreifendes Versorgungsmanagement mit Budgetverantwortung der Therapie der Schizophrenie über Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance vorrangig ambulante Steuerung der Versorgung Implementierung von Behandlungspfaden Langfristige funktionale Gesamtbehandlungspläne vertragsärztliche Versorgung ist nicht Gegenstand der Budgetverantwortung Das Versorgungssystem soll bis zu Versicherte versorgen können.

10 Vertrags- und Geschäftsbeziehungen Leitstelle (80) Medizinische Spezialisten Managementgesellschaft Gesellschaft f. med. Versorgung Psychiater Notdienstzentrale Leitstelle Psychiater Psychiater Krankenhaus Ambulante Versorgung Reha Hausarzt Psychiater (230) Medizinische Spezialisten Implementierung Behandlungspfad Evaluierung der integrierten Versorgungsforschung Kommunikation/ Positionierung Budgetverantwortung Qualitätssicherung Training Ausbildung Benchmarking Akquisition von Ärzten & Vertragsabschluss Rechnungs- & Finanz- Management IT Entwicklung/ Installation Ambulante Versorgungseinheiten (50) *Therapeutische Entscheidungen und Verantwortung verbleibt beim behandelnden Arzt

11 Struktur der Gesellschaften VERTRÄGE MIT BUDGETVERANTWORTUNG Ausschreibung F20/ AOK Tochter Janssen-Cilag I3G für die Indikation F2/ F3 Budgetverantwortung für die Indikation F20 Identische Versorgungslogik Identische Organisation

12 Verschiedene Verträge gleichartige Umsetzung Netzwerkpartner-Vertrag Netzwerkpartner Identische IT-Lösung, identische Abrechnung und Vergütung

13 Pilotierungs- und Roll-out-Regionen Pilotierung ab in den kreisfreien Städten Delmenhorst, Oldenburg, Wilhelmshaven, Wolfsburg und den Landkreisen Ammerland, Wittmund, Friesland, Wesermarsch, Oldenburg, Peine, Celle, Holzminden, Hildesheim, Wolfsburg sowie Teilen des Landkreises Diepholz (Stadt Bassum, Samtgemeinde Bruchhausen-Vilsen, Gemeinde Stuhr, Stadt Syke und Gemeinde Weyhe) Die Pilotierung in den Landkreisen Aurich, Leer, Emden, Uelzen, Soltau-Fallingbostel, Lüneburg, Lüchow-Dannenberg, Harburg, Helmstedt, Hameln-Pyrmont, Gifhorn beginnt erst ab

14 wissenschaftliche Begleitung Forschung Kompetenztandem Integrierte Versorgung psychiatrisch erkrankter Menschen wird wissenschaftlich von Prof. Dr. Wulf Rössler begleitet & Wiss. Grundlagen Evaluation & Weiterentwicklung Etablierung eines Versorgungsnetzwerkes mit Sitz im Konvergenzgebiet Niedersachsen Wirtschaft Etablierung & Aufbau von Netzwerken/ Verträgen Entwicklung von Versorgungsprogrammen Betrieb von Versorgungsprogrammen

15 Der Patientenzentrierte Ansatz Funktion nach Bedarf genutzt, Anpassung im Verlauf möglich Psychoedukation Home- Treatment ACT Assertive community treatment Patient Module Module Behandlungskonferenz Behandlungskonferenz Indiv. Behandlungsplan Behandlungskonferenz Selbst hilfe Ambulantes Behandlungsteam/Bezugstherapeut / Casemanager Behandlungsprozess wird gesteuert durch den Facharzt und umgesetzt durch Bezugstherapeuten 15

16 Kernleistungsmerkmale der Netzwerke

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18 Der Sozialpsychiatrische Verbund Sozial- oder Gemeindepsychiatrie setzt sich aus verschiedenen Einzelleistungen zusammen, die in verschiedenen Leistungsgesetzen geregelt sind, in verschiedenen Zuständigkeiten liegen, von verschiedenen Leistungserbringern erbracht werden

19 Der niedersächsische Weg Gestaltungsbedingungen Erfahrungen aus den Modellprogrammen Bundesmodell Niedersächsische Erprobung APP Gemeinsame Konzeptentwicklung mit Vertretern der Krankenkassen (Fachlicher) wechselseitiger Input Vertrauensbildung (auf langen Reisen) Vertragsgestaltung (mit wechselseitiger Beratung)

20 Der niedersächsische Weg Chancen Ambulante psychiatrische Behandlung kann auch für chronisch psychisch kranke Menschen auskömmlich erbracht werden Assertive Community Treatment Komplexleistung fachärztliche Behandlung und psychiatrische Pflege Klinikbehandlungen lassen sich auf das nötigste begrenzen Die Grenzen ambulant stationär lassen sich überwinden Gemeinsames Aufnahme- und Entlassungsmanagement

21 Der niedersächsische Weg Chancen Sozialpsychiatrische Leistungen können bei unterschiedlichen rechtlichen Grundlagen in verschiedenen Sozialgesetzbüchern gemeinsam geplant und erbracht werden Gemeinsame Hilfekonferenzen Abstimmung der Leistungen an den Schnittmengen Abgrenzungen werden vermieden Regionale Budgets werden möglich Verknüpfung von SGB V und SB XII

22 Der niedersächsische Weg Risiken Widerstand bei den Akteuren Psychiatrische Kliniken wehren sich gegen ein starkes ambulantes System Psychosoziale Träger befürchten eine medizindominierte Versorgungssteuerung Vertreter der Sozialpsychiatrie lehnen ein (privat-) wirtschaftlich aufgestelltes Versorgungssystem ab

23 Der niedersächsische Weg Risiken Dominanz wirtschaftlicher Interessen Renditeerwartungen gehen zu Lasten der Qualität der Versorgung Leistungsausweitungen überfordern das System Expansionen einzelner Leistungsanbieter gefährden gewachsenen Verbundstrukturen

24 Der niedersächsische Weg Risikoprophylaxe Größtmögliche Transparenz Gute Qualitätssicherung Interessenausgleich im Beirat Offener Diskurs Konsequente Netzwerkbildung auf Ebene der sozialpsychiatrischen Verbünde