Perioperative Radiochemotherapie beim Magenkarzinomen

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1 Perioperative Radiochemotherapie beim Magenkarzinomen Frank Zimmermann und Alexandros Papachristofilou

2 Das Magenkarzinom: eine heterogene Erkrankung Lokalisation: Ösophagogastraler 35% Übergang (proximal) Corpus 25% Antrum (distal) 40% Histologie: [intestinal vs. diffus nach Lauren] WHO 2010: tubulär, papillär, muzinös, siegelringzellig

3 Das Adenokarzinom des ösophagogastralen Überganges (AEG) Klassifikation nach Siewert AEG I Karzinom des distalen Ösophagus, den gastroösophagealen Übergang von proximal infiltrierend (Vorstufe: Barrett-Metaplasie) AEG II Kardiakarzinom "junctional carcinoma AEG III Subkardiales Magenkarzinom, den gastroösophagealen Übergang von distal infiltrierend

4 Lokale Lymphknotenstationen Kompartiment I: Alle direkt an der großen und kleinen Kurvatur des Magens lokalisierten LK (LK- Stationen 1-6) Perigastrisch Kompartiment II: Alle LK- Stationen am Oberrand des Pankreas, in erster Linie im Bereich des Truncus coeliacus bis in den Milzhilus (LK-Stationen 7-12) Kompartiment III: Retroperitoneale LK- Stationen paraaortal hinter dem Pankreas, bis zum linken Nierenstiel reichend, retroduodenal und mesenterial (LK-Stationen 7-12)

5 Lokale Lymphknotenstationen: Operation Kein Vorteil für D3 oder D2-Resektion belegt (5 : 1 randomisierte Studien, 1500 : 200 Patienten) Signifikant erhöhte Toxizität durch radikale Resektion Empfohlen: D1+ Resektion (mindestens 15 N1- und N2-Lk)

6 MagenCa: Perioperative Chemotherapie Magic & FFCD9703 (n=503 & 224 Pat.) OP vs. 3x Epirubicin + Cisplatin + 5FU OP bzw. 3x Epirubicin + Cisplatin + 5FU 2-3x Cisplatin + 5FU OP 3-4x Cisplatin + 5FU

7 MagenCa: Perioperative Chemotherapie Magic & FFCD9703 (Cunningham, NEJM 2006; Ychou, JCO 2011)

8 MagenCa: Perioperative Chemotherapie Magic & FFCD9703 Limitationen: Bei nur etwa 40% komplette perioperative Chemotherapie möglich Teilweise Einschluss früher Tumorstadien EORTC (n=144/360 Pat.) (Schumacher, JCO 2010) OP vs. 2x Cisplatin/Leukovorin/5FU OP Kein Überlebensvorteil höhere Toxizitäten im Arm mit neoadjuvanter Chemotherapie

9 MagenCa: Postoperative Radiochemotherapie INT 0116 (n=559 Pat.) OP vs. OP 45 Gy + 5FU 5FU + Leukovorin

10 MagenCa: Postoperative Radiochemotherapie INT 0116 (MacDonald, NEJM 2001)

11 MagenCa: Postoperative Radiochemotherapie INT 0116 Limitationen und Kenntnisse 54% <D2-Lymphadenektomie allerdings: kein gesicherter Überlebensvorteil durch erweiterte Lymphadenektomie (2 negative randomisierte Studien D1 vs. D2) breite Einschlusskriterien Bereits postop. RT reduziert Rezidivrate / Mortalität um 20 % (Ohri et al. IJROBP 2013)

12 MagenCa: Postoperative Radiochemotherapie vs. Chemotherapie ARTIST (n=458 Pat.) OP 2x Cisplatin + Capecitabine 45 Gy + Capecitabine 2x Cisplatin + Capecitabine vs. OP 6x Cisplatin + Capecitabine

13 MagenCa: Postoperative Radiochemotherapie vs. Chemotherapie ARTIST (Lee, JCO 2012) alle Patienten nodal positive Patienten Vorteil hinsichtlich PFS bei nodal positiven Patienten durch Radiochemotherapie Gesamtüberleben als sekundärer Endpunkt nicht erreicht

14 MagenCa: Neoadjuvante Radiochemotherapie Dublin (n=113 Pat.) OP vs. 40 Gy + 5FU OP

15 MagenCa: Neoadjuvante Radiochemotherapie Dublin (Walsh, NEJM 1996) 22% histopathologische Komplettremissionen

16 MagenCa: Neoadjuvante Radiochemotherapie RTOG 9904 (n=49) 2x Cisplatin + 5FU 45 Gy + 5FU OP

17 MagenCa: Neoadjuvante Radiochemotherapie RTOG 9904 (Ajani, JCO 2006) 26% histopathologische Komplettremissionen

18 MagenCa: Neoadjuvante Radiochemotherapie vs. Chemotherapie German Oesophageal Cancer Study Group (n=172 Pat. / AEG II/III) 2x Cisplatin + 5FU + Leukovorin 30Gy + Cisplatin + Etoposid OP 2x Cisplatin + 5FU + Leukovorin vs. OP

19 MagenCa: Neoadjuvante Radiochemotherapie vs. Chemotherapie German Oesophageal Cancer Study Group (Stahl, JCO 2005) p=0,07 35% histopathologische Komplettremissionen

20 Perioperative Chemo-/Radiochemotherapie aus 14 Studien für individuelle Datenauswertung (Ronellelfitsch et al. Eur J Cancer 2013)

21 Präoperative Chemotherapie aus 8 Studien für individuelle Datenauswertung (Ronellelfitsch et al. Eur J Cancer 2013)

22 Präoperative Chemo- vs. Radiochemotherapie Vergleich von präoperativer CTx vs. RCT (Ronellelfitsch et al. EJC 2013; Kumagai et al. EJSO 2014) HR 0,86

23 Präoperative Chemo- vs. Radiochemotherapie Vergleich von präoperativer CTx vs. RCT (Ronellelfitsch et al. Eur J Cancer 2013)

24 Präoperative Chemo- vs. Radiochemotherapie Vergleich von präoperativer CTx vs. RCT (Ronellelfitsch et al. EJC 2013; Kumagai et al. EJSO 2014)

25 Intraoperative Strahlentherapie Ergebnisse der IORT: hohe lokale Kontrolle (Calvo et al. Clin Transl Oncol 2013) Fig. 1 3D (a) and 2D (b) CT scan-based reconstruction technology. (c) Mobile normal tissues are displaced from the IORT field including duodenal, gastric or esophageal stump, transverse colon, small bowell and kidney. (d) Celiac trunk, peripancreatic nodal region and gastric tumor bed area are included in the IORT target volume. Hepatichilium is partialy included in its lower medial area

26 Intraoperative Strahlentherapie Ergebnisse der IORT: gute Verträglichkeit, aber mehr Nebenwirkungen (Calvo et al. Clin Transl Oncol 2013; Bacalbasa et al. J Med Life 2014)

27 MagenCa: Radiotherapietechnik

28 MagenCa: Radiotherapietechnik «In jedem Radioonkologen steckt ein kleiner Malkünstler»

29 MagenCa: Radiotherapietechnik

30 MagenCa: Radiotherapietechnik IMRT (Wieland, IJROBP 2004)

31 MagenCa: Radiotherapietechnik IMRT Moderne IMRT erlaubt eine drastische Schonung des gesunden Gewebes!

32 Zusammenfassung Perioperative Radiochemotherapie ist eine valide Option bei lokalfortgeschrittenem MagenCa Neoadjuvante Radiochemotherapie für proximale Tumoren (AEG) als Therapie der 1. Wahl (Stahl) Neoadjuvante alleinige Chemotherapie für Magenkarzinome im Korpus & Pylorus ausreichend Adjuvante Radiochemotherapie vs. adjuvante alleinige Chemotherapie gleichwertig, evtl. Vorteil durch Radiochemotherapie bei pn+ (Lee)

33 Zusammenfassung: Indikation zur postoperativen Strahlentherapie Bei inkompletter Resektion (R 1-2, incl. umschriebener Peritonealkarzinose) Bei T 2-3 ohne Lymphknotendissektion Bei T 3 mit lediglich D 1/D 0-Resektion Bei T 3 mit positiven Lymphknoten im D 2-Kompartment? Supportive Therapie erforderlich!

34 Basisdiagnostik Weiteres Staging Stadienadaptierte Primärtherapie Endoskopische Mukosaresektion und Helicobacter-Eradikation bei G1/2 und Durchmesser < 2cm Postoperative Therapie ut1a keine weitere Diagnostik ct1a N0 Lokale Therapie, ggf.kombiniert endoskopisch / laparoskopisch (laprascopic wedge dissection) Anamnese Körperliche Untersuchung Videoendoskopie Biopsie/Histologie Endoskopischer Ultraschall Röntgen Thorax Abdomen Sonographie ut1b-t4 CT Thorax, Abdomen, Becken ut3-4, diffuser Typ CT Thorax, Abdomen, Becken, ggf. Laparoskopie ct1b/2 Nx M0 ct3/4 Nx M0 resektabel ct3/4 Nx M0 irresektabel Offene Resektion (anat. Lage, Größe) Primäre Resektion Primäre Resektion bei unstillbarer Blutung oder Magenausgansstenose Perioperative Chemotherapie Neoadjuvante Therapie Resektion Resektion (bei Response) Adjuvante Radiochemotherapie (analog SWOG) bei unzureichender Lymphadenektomie (<15 entfernte Lymphknoten) (pt2 ohne LA) oder bei inkompletter Tumorresektion (R1-Resektion) (Individuelle Entscheidung, nach interdisziplinärer Befundbesprechung) ctx Nx M1 ECOG-PS 0-2 ECOG-PS >2 Chemotherapie, ggf. Radiotherapie Best supportive care Legende: CT = Computertomographie, ECOG PS = Performance Status nach Eastern Cooperative Group,

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