Strahlentherapie Radiologische Onkologie Teil 1 : Grundlagen, HNO, Mamma. Klinik für Strahlentherapie Dir.: Prof. M. Stuschke

Transkript

1 Strahlentherapie Radiologische Onkologie Teil 1 : Grundlagen, HNO, Mamma Klinik für Strahlentherapie Dir.: Prof. M. Stuschke

2 Malignome : Inzidenz, Mortalität, Rezidiv Am. Cancer Soc Neue Fälle/a Tote/a nur LR nur DM Lunge Colorektal Mamma Prostata Uterus/Cervix HNO Lymphome Pankreas Ösophagus ZNS SUMME

3

4

5 Grundlagen zur Strahlentherapie Was ist die Indikation, das Therapieziel? AZ, TNM, Histologie, Ko-Morbidität, prognost. Faktoren Was und wo ist das Zielvolumen? Bildgebung, Lymphabflussgebiet, operative Zugangswege Was ist die optimale Bestrahlungstechnik? Erfassung des Zielvolumens, Dosis-Homogenität, Bewegungen, Risiko-Organ-Schonung Was ist die notwendige Dosis? Fraktionierung, Gesamt-Dosis, simultane Chemotherapie

6 Strahlentherapie ist eine loko-regionale Behandlungs- Modalität, die sich als alleinige oder kombinierte Therapie in ein onkologisches Gesamt-Konzept eingliedert.

7 Linearbeschleuniger + Multi-leaf-colimator (bewegliche Mini-Bleiblenden) + Detektorsysteme zur Überwachung der Patienten-Positionierung

8 Zielvolumenkonzept ICRU Rep. 50/62 Planning Target Volume Clinical Target Volume Gross Tumor Volume

9 Indikationsgebiete zur Strahlentherapie 1. primär kurativ (definitiv, neo-/adjuvant) lokal oder loko-regional begrenzte Krankheitsbilder 2. primär palliativ disseminierte Krankheitsbilder mit dem Ziel der Behandlung lokaler Probleme

10 Kurative Zielsetzung neoadjuvant präoperative Behandlung mit der Zielsetzung kurativer Chirurgie bessere Kontrollraten Funktions-/Organerhalt adjuvant Tumor chirurgisch komplett entfernt bekanntes Lokalrezidiv- oder Disseminationsrisiko definitive (hoch-dosierte) Strahlentherapie

11 Palliative Zielsetzung Linderung von Symptomen Schmerzen : z.b. Osteolysen Ulceration : z.b.tumordurchbruch in die Haut Obstruktion : z.b. endoluminales Wachstum bei BC Kompression : z.b. V. cava superior Blutung : z.b. bei Cervix- oder Bronchial-Ca (bei geringfügiger Blutung in der Regel keine primäre Radiatio erforderlich) neurologische Funktionsstörung» z.b. Tumoreinbruch in Spinalkanal

12 Präzision in der Strahlentherapie richtige Feststellung der Tumorausbreitung konformale Dosisverteilung exakte Patientenpositionierung

13 HNO-Tumoren Basisdiagnostik Diagnosesicherung durch Panendoskopie + Histologie CT Gesicht-Schädel-Hals Röntgen + CT Thorax Abdomen-Sonogramm

14 Fallbeispiel : männlicher Patient * 1949 Diagnose : Oropharynxkarzinom ct4 cn2c cmo Interdiszipliäre Diskussion : potentielle Operabilität? OP ja OP nein Neoadjuvante Radio- Chemotherapie Radiatio 5x2 Gy / Wo, Gesamtdosis 36 Gy Chemotherapie mit Cisplatin definitive Radio- Chemotherapie Radiatio 5x2 Gy/ Wo, Gesamtdosis 70 Gy Kombinationschemotherapie Cisplatin / 5FU

15 Zielvolumen: Tumor + befallene LK + potentiell bef. LK

16 Beispiel eines Larynxkarzinoms

17 PET-CT PET PET Beispiel eines beidseitigen Lymphknotenbefalls : N2c

18 Zielvolumen bis zur Gesamtdosis von 70 Gy

19 Tiefendosisverlauf für 15MV Photonen Bei Gegenfeldtechnik: homogene Dosisverteilung in tiefergelegenen Tumoren, Hals-Lymphknoten (nur bis Rückenmarktoleranzdosis) Cave : Abschirmung von Risiko- Organen vor Erreichen der Toleranzdosen

20 Tiefendosisverlauf für 9MeV Elektronen Dosisentlastung in der Gewebetiefe! Hauttumoren, oberflächliche Tumoren oder Hautnahe Lymphknoten

21 Multimodale Therapie Radio-Chemo-Therapie simultan RTx / CTx sequentiell Induktions-Chemotherapie RT Induktions-Chemotherapie CTx / RTx Strahlentherapie CTx RTx / CTx Chirurgie Chirurgie RTx / CTx

22 Prinzipien der Kombinationsbehandlung Chemotherapie und Strahlentherapie Solide Tumoren simultan: verstärkt Zelltod im ZV der RTx simultan plus sequentielle CTx: ~ und vernichtet Mikrometastasen sequentiell: Vernichtung von Mikrometastasen außerhalb des Zielvolumens Hochmaligne Lymphome sequentiell: Vernichtung von Resten nach CTx

23 Kombinationsbehandlung : Beispiele RTx = Radiatio CTx = Chemotherapie Kopf-Hals-Tumoren selten neoadjuvante, meist definitive RTx/CTx Ösophagus-Ca. präoperative oder definitive RTx/CTx Rektum-Ca. präoperative =neadjuvante oder adjuvante RTx/CTx Anal-Ca. definitive RTx/CTx Pankreas-Ca. adjuvante oder definitive RTx/CTx Mamma-Ca. adjuvante RTx ± CTx

24 Ergebnisse der Standardstrahlentherapie bei nichtoperablen Karzinomen des Oro- u. Hypopharynx sowie der Mundhöhle im Stadium IVa 70 Gy, 5x2 Gy / W loko-regionale Tumorkontrolle ~ 35-50% ARO, EORTC, RTOG 5-Jahre-Überlebensrate ~ 25-40% ARO, EORTC, RTOG

25 Optimierung der multimodalen Therapie intensiviert fraktionierte RT + simultane Chemotherapie intensiviert fraktionierte RT Standardstrahlentherapie loko-regionale Tumorkontrolle

26 Fraktionierung Typ Zeit Dosis Fraktionierung Kurative Therapie Konventionell T D l l l l l l l l l l Gy/ d Hyperfraktioniert T D + ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll 1,15 Gy*2/d Akzeleriert T*2/3 D - ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll 1,5-2 Gy*2/d Palliative Therapie T - D - l l l l l l l l l l 2,5-3 Gy/ d

27 Hyperfraktionierung bei Kopf-Halstumoren Hyperfraktionierung kleine Einzeldosen (1,1-1,2 Gy) 2 Fraktionen pro Tag Gesamtdosis 10-20% Therapiedauer gleich

28 Radiotherapie allein vs komb. RTx/CTx AHF-S alleinige Radiotherapie Radio- Chemotherapie CF+Carbo/5FU CF Alleinige Radiotherapie: CF = konventionell fraktioniert AHF = akzeleriert + hyperfraktioniert Olmi et al. 2003

29 Chemotherapie-Effekt bei HNO-Tumoren RT RT + CisP/5FU Adelstein 1997

30 Intergroup Studie für Patienten mit Nasopharynx-Karzinom ohne Fernmetastasen Strahlentherapie bis 70 Gy + Chemotherapie mit Cisplatin/5-FU Überleben p<0.001 Strahlentherapie bis 70 Gy alleine Aus dieser und anderen Studien folgt, dass die Strahlenchemotherapie beim Nasopharynxkarzinom die Standardoption ist. (70 Gy) Al-Sarraf JCO 1998

31 Fortgeschrittene Oro- und Hypopharynxkarzinome Definitive Radio- oder Radiochemotherapie ARO 95-6 Studie Essen 77,6 Gy R 5-FU 600 mg/m 2 Mitomycin C 70,6 Gy

32 Fortgeschrittene Oro- und Hypopharynxkarzinome Definitive Radio- oder Radiochemotherapie Radiochemotherapie Radiotherapie Aro 95-6 Budach, Stuschke JCO 2005

33 Fortgeschrittene Oro- und Hypopharynxkarzinome Definitive Radio- oder Radiochemotherapie Radiochemotherapie Radiotherapie Aro 95-6 Budach, Stuschke JCO 2005

34 Meta-analysis of chemotherapy on head and neck cancer collaborative group Rekrutierungszeitraum : Pat. Hazard ratio Überlebensgewinn (5J) Simultane CTx 0,81 (0,76-0,88) 8% CF-RT + sim CTx 0,89 (0,81-0,97) Neoadjuvant 0,95 (0,88-1,01) 2% Adjuvant 0,98 (0,85-1,19) 1% Gesamt 0,90 (0,85-0,94) 4% Pignon et al. Lancet 2000

35 Postop RT/CTx RT/CTx Standards

36 Postoperative RT/CTx beim Plattenepithelkarzinom des Oro- u. Hypopharynx, des Larynx und der Mundhöhle mit Risikofaktoren ECE= Tumordurchbruch durch die LK-Kapsel P=0.019 P=0.063 Prognoseverbesserung durch post-op RT/CT! Bernier et al. Head & Neck 2005

37 Neue Ansätze Radiotherapie in Kombination mit einem Antikörper (Cetuximab ) gegen den epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR) Verbesserung der lokalen Kontrolle

38 EGFR-Signalkaskade Ligand z.b. TGFα EGFR K Shc PI3K K Grb2 Shc Sos Grb2 Sos Ras Zellmembran PTEN Akt Raf phosphoakt FKHR GSK-3 Bad MEK1/2 p27 kip1 p27 Cyclin D1 MAPK phosphomapk Cellzyklus progression Überleben Proliferation Ki67

39 RT +/- Cetuximab beim Oro- / Hypopharynx- u. Larynx-Karzinom im Stadium IVa Radiotherapy plus cetuximab p < Bonner et al. N Engl J Med 2006

40 Mammakarzinom

41 Fallbeispiel : Patientin * 1946 Suspekter Mammographiebefund bei Routineuntersuchung Klinisch-gynäkologischer Tastbefund unauffällig Stationäre Einweisung zur ergänzenden Diagnostik Diagnosesicherung durch Probeexzision Röntgen Thorax Abdomen- Sonogramm Knochenszintigramm Therapieziel : kurative Operation R0 möglichst brusterhaltende OP Status Lymphknotenbefall durch axilläre Lymphonodektomie oder sentinel node -Technik

42 Mammakarzinom Zusammenfasung der Stadieneinteilung Tis T1 T2 T3 T4 Carzinoma in situ Tumor 2 cm Tumor > 2-5 cm Tumor > 5 cm Infiltration von Haut oder Thoraxwand N0 N1a N2a kein axillärer Lymphknotenbefall Befall von 1 3 axillären Lymphknoten Befall von 4 9 axillären Lymphknoten

43 Postoperative Strahlentherapie bei Frauen mit Mammakarzinom isolierte Lokalrezidive isolierte Lokalrezidive Jahre nach Therapie Early Breast Cancer Trialists Lancet 2000

44 Dosierung der Strahlentherapie beim Mammakrazinom Thoraxwandtangente: 5x1,8 Gy / Woche, Gesamtdosis 50,4 Gy Boost bei jungen Frauen d. h. kleinvolumige Dosiserhöhung im Tumorbett: zusätzlich 5x2 Gy bis 10 Gy kumulative Gesamtdosis damit 60,4 Gy

45

46 Lymphabfluß der Mamma

47 Indikation zur Strahlentherapie der Lymphabflusswege beim Mammakarzinom (DKG Leitlinie 6/2004) Befall von > 3 axillären Lymphknoten nicht ausreichende operative Axillarevision