Bildgebende und interventionelle Strategien bei pavk und akutem peripheren Arterienverschluss

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1 Bildgebende und interventionelle Strategien bei pavk und akutem peripheren Arterienverschluss J. Tonak N. Panagiotopoulos - P. Bischoff - J.P. Goltz Jörg Barkhausen

2 Definition pavk: periphere arterielle Verschlusskrankheit ( Schaufensterkrankheit ) chronische (!) Störung der arteriellen Durchblutung der Extremitäten durch Arteriosklerose mit fortschreitender Gefäßstenosierung bzw. - verschluss Ein akuter Arterienverschluss entsteht in ca. 20% durch eine lokale Thrombose (auf dem Boden einer pavk) oder in ca. 80% durch eine Embolie (z.b. kardial oder Aorta)

3 Krankheitsbild pavk Einteilung nach Fontaine Die klinischen Beschwerden sind stadienabhängig: - Subjektive Beschwerdelosigkeit; Pulsabschwächung ohne Beschwerden (Stadium I) - Belastungsabhängige Schmerzen mit Gehstrecke (Claudicatio intermittens) (Stadium II) - (Nächtliche) Ruheschmerzen (Stadium III) - Trophische Störung, Ulzeration (Stadium IV)

4 Krankheitsbild pavk Einteilung nach der Lokalisation Lokalisation der Stenose Aorta Becken Klinische Symptomatik Schmerzen im Gesäß, Hüfte, Oberschenkel, Schwäche der Beine, Impotenz Wie bei Lokalisation Aorta Oberschenkel Schmerzen in den Waden Unterschenkel Schmerzen der Füße, Parästhesien

5 Diagnostische Methoden pavk Bildgebende Verfahren dienen a) der Bestätigung der Diagnose pavk b) der Lokalisation einer Stenose/Okklusion c) der Therapie-Planung Bildgebende Methoden sind a) Ultraschall, bzw. FKDS b) Schnittbildverfahren (CT und MRT) c) Digitale Subtraktionsangiografie (DSA)

6 Diagnostik pavk Farbkodierte Doppler-Sonografie Vorteile: Kostengünstig Ubiquitär verfügbar Keine Belastung Berücksichtigt Flussdynamik Nachteile: Untersucherabhängig Zeitaufwendig Schlecht demonstrierbar

7 Diagnostik pavk Computertomografie Vorteile: Schnelle Untersuchung (Notfall) Großes Scan-Volumen Instent-Beurteilung Gut demonstrierbar Nachteile: Kontrastmittel notwendig Strahlenbelastung Kalzifizierte Läsionen schwierig

8 Diagnostik pavk Magnetresonanztomografie Vorteile: Keine Strahlenbelastung Großes Scan-Volumen Gut demonstrierbar Kalk stört weniger Nachteile: Zeitaufwendig Artefaktanfällig (Kontrastmittel)

9 Diagnostik pavk Invasive Angiografie Vorteile: Hämodynamik Gut demonstrierbar Kalk stört weniger Kleine Gefäße Nachteile: Invasiv Komplikationen Strahlenexposition (Kontrastmittel)

10 Nicht-invasive Interventionsplanung mittels MRT oder CT ist Standard!

11 Seldinger-Technik Methode der Wahl, um einen Gefäßzugang zu etablieren (z.b. für eine peripher-arterielle Intervention oder bei Anlage eines ZVK)

12 Fallbeispiel 1 Klinische Angaben und Symptomatik: 67-jähriger Raucher 35 pack years ABI links 0,6 und rechts 0,9 pavk im Stadium IV nach Fontaine Diagnostik MRT: Hochgradige Stenose der AIC links Zus. AFS Stenosen bds.

13 Bildgebende und endovaskuläre Strategien bei pavk und akutem peripheren Arterienverschluss

14 Bildgebende und endovaskuläre Strategien bei pavk und akutem peripheren Arterienverschluss Intervention

15 Bildgebende und endovaskuläre Strategien bei pavk und akutem peripheren Arterienverschluss Kissing Manöver

16 Bildgebende und endovaskuläre Strategien bei pavk und akutem peripheren Arterienverschluss Abschlusskontrolle Cave: Behandlung der AFS- Stenosen in zweiter Intervention notwendig

17 Fallbeispiel 2 Klinische Angaben und Symptomatik: 72-jährige Diabetikerin, Hypertonie Kein Nikotin ABI (ankle-brachial-index) links 0,7 und rechts 0,4 pavk im Stadium IV nach Fontaine Diagnostik FKDS: Mehretagen pavk CTA (Computertomografie mit Angiografie)

18 CTA Vor und nach PTA AFS Vor und nach PTA TTF Vor und nach PTA AF

19 Medikationen während & nach Intervention Periinterventionell 5000 I.E. Heparin i.a. Nach PTA ASS 100mg/Tag lebenslang Nach Stent 300mg Clopidogrel 1 x 75mg/Tag ASS ASS + Clopidogrel für 4-6 Wochen 100mg ASS/Tag lebenslang

20 Indikation für Lyse und Thrombektomie bei akutem Gefäßverschluss

21 Chronischer Verschluss (pavk) vs. akuter Verschluss Akuter pavk: Verschluss: periphere arterielle Verschlusskrankheit ( Schaufensterkrankheit ) chronische (!) Störung Plötzliche der Klinik arteriellen Durchblutung der Extremitäten Schmerz durch Arteriosklerose mit fortschreitender Kühle Extremität Gefäßstenosierung bzw. - verschluss Fehlende Pulse distal Angiogramm: Ein akuter plötzlicher Arterienverschluss Abbruch Kontrastierung entsteht in ca. 20% durch Wenig oder eine keine lokale Kollateralen Thrombose (auf dem Boden einer pavk oder Bypass) oder in ca. 80% durch eine Embolie (z.b. kardial oder Aorta)

22 Fallbeispiel 3 Bypasslyse Antegrade Punktion der A. fem. com. auf der betroffenen Seite Lyse (mit Actilyse + Vollheparinisierung) über Nacht intensivmedizinische Überwachung (!)

23 Fallbeispiel 4 Klinische Angaben und Symptomatik: 72-jähriger Patient mit fem.-pop.-bypass Massive Schmerzen seit 12 h Kühler Fuß, Pulse nicht palpabel Diagnostik FKDS: proximaler Bypassverschluss

24 Fallbeispiel 4 Thrombektomie Antegrade Punktion der A. fem. com. Drahtpassage durch den verschlossenen Bypss Einsatz eines Thrombektomiesystem (AngioJet ) PTA der distalen Anastomosen-Stenose Vorteile gegenüber Lyse keine Blutungskomplikation Keine intensivmed. Überwachung Kosten(!)

25 Fallbeispiel 4 Thrombektomie Antegrade Punktion der A. fem. com. Drahtpassage durch den verschlossenen Bypss Einsatz eines Thrombektomiesystem (AngioJet ) PTA der distalen Anastomosen-Stenose Vorteile gegenüber Lyse keine Blutungskomplikation Keine intensivmed. Überwachung Kosten (!)

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27 Praktischer Kursteil

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