Antrag auf Gewährung von Leistungen des Behindertenfahrdienstes der Landeshauptstadt Potsdam

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1 Antrag auf Gewährung von Leistungen des Behindertenfahrdienstes der Landeshauptstadt Potsdam Name Vorname Anschrift : Geburtsdatum : : Telefon : : Hinweise zum Antrag: Der Behindertenfahrdienst ist eine freiwillige Leistung der Landeshauptstadt Potsdam. Auf diese Leistung besteht kein Rechtsanspruch. Alle Unterlagen sind bei der Antragstellung im Original vorzulegen. Der Antrag muss vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllt werden. 1. Leben Sie : allein oder in einer Hausgemeinschaft? 1a.) Sollten Sie in einer Hausgemeinschaft leben, bitte geben Sie die mit im Haushalt lebenden Personen an. Name : Name : Vorname : Vorname : 1b.) Sollten Sie in einer Einrichtung für körperlich und/ oder geistig behinderte Menschen in Potsdam leben, bitte geben Sie Ihren Wohnort vor Heimaufnahme an. Wohnort : 2. Sind Sie im Besitz eines Schwerbehindertenausweises mit dem Merkzeichen "ag"? (Original vorlegen) Ausweisnr. : gültig bis : 3. Welche verordneten Hilfsmittel zur Mobilität sind in Ihrem Besitz bzw. wann wurde solches Hilfsmittel beantragt? Faltbare Krankenfahrzeuge (Faltrollstühle) Schieberollstuhl Selbstfahrer mit Greifreifen Selbstfahrer mit Handhebelbetrieb Starre Krankenfahrzeuge (Rollstühle) Schieberollstuhl Selbstfahrer mit Greifreifen Selbstfahrer mit Handhebelbetrieb Motorbetriebener Rollstuhl Kinderkrankenfahrzeug, Typ : keines der genannten Hilfsmittel, sondern : Ein Antrag auf vorgenanntes Hilfsmittel ist gestellt Seite 1 von 6 bei : am : für :

2 4. Sind Sie von der Zuzahlung nach dem SGB V für Medikamente befreit? (Original vorlegen) gültig bis : 5. Welche nachfolgend genannten Sozialleistung erhalten Sie (Mehrfachnennungen sind möglich)? Laufende Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfeleistungen) Leistungsträger : Pflegegeld nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) Landespflegegeld Pflegestufe : Grundrente (Bundesversorgungsgesetz - BVG) 6. Sind Sie im Besitz einer Wertmarke zur unentgeltlichen Beförderung im öffentlichen Personennahverkehr der Landeshauptstadt Potsdam? 7. Sind Sie von der Zuzahlung zur Wertmarke durch das Landesamt für Soziales und Versorgung befreit? 8. Sind Sie im Besitz eines mit öffentlichen Mitteln geförderten Privat- Pkws? 9. Nehmen Sie folgende gesetzliche Nachteilsausgleiche bezüglich der Mobilität in Anspruch? Kfz- Steuerbefreiung Erstattungen im Rahmen des Einkommens- und Lohnsteuer wegen außergewöhnlicher Belastungen durch die Benutzung eines Kraftfahrzeuges auf Grund der Behinderung Seite 2 von 6

3 10. Sind Sie in der Lage die öffentlichen Nahverkehrsmittel der Landeshauptstadt Potsdam zu nutzen (behindertengerechte Busse, Niederflurbahnen)? 10a.) Sollten Sie die behindertengerechten öffentlichen Nahverkehrsmittel nicht nutzen können, begründen Sie bitte warum es Ihnen nicht möglich ist! Persönliche Erklärung Ich versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. Auftretende Veränderungen zu den gemachten Angaben werden von mir unverzüglich und unangefordert dem Sozialamt der Landeshauptstadt Potsdam mitgeteilt. Unterschrift des Antragstellers Seite 3 von 6

4 Vollmacht Hiermit bevollmächtige ich Frau/ Herrn PA- Nr. wohnhaft in zum Empfang meiner Wertcoupons zum Behindertenfahrdienst. Unterschrift des Antragstellers Hinweise zum Datenschutz Die in diesem Antrag anzugebenden personenbezogenen Daten werden auf freiwilliger Basis mit Ihrem Einverständnis erhoben. Sie können die Angabe der Daten verweigern. Bei Verweigerung der personenbezogenen Daten kann eine Bearbeitung Ihres Antrages zum Behindertenfahrdienst erfolgen. Ihre personenbezogenen Daten werden zweckgebunden nur für diese Antragsbearbeitung erhoben. Die erhobenen Daten unterliegen besonderen Sozialdatenschutz. Seite 4 von 6

5 Erklärung zum Vermögen Welches Vermögen haben Sie? Barvermögen (Girokonto) Sparbuch sonstige Kapitalanlagen ( z.b. Bausparvertrag, Bundesschatzbriefe, Lebensversicherung, Bestattungsvorsorge) Gewerbe oder Handelsbetrieb oder Anteile daran sonstige Nutzungsrechte (z.b. Landwirtschaft, Fischerei) Einfamilienhaus ( Verkehrswert) Eigentumswohnung (Größe) Mehrfamilienhaus : unbebautes Grundstück : (auch bei gestellten Rückübertragungsansprüchen) Gartenbungalow : (Pacht/ Wegrechte) sonstiges Vermögen : (z.b. Auto-Bj, Kennzeichen Schließfach) Hiermit versichere ich, dass von mir gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. Ich bin belehrt worden, dass falschen Angaben gewährte Leistungen zurückzuzahlen sind. Unterschrift des Antragstellers Seite 5 von 6

6 Erklärung zum Vermögen der mit im Haushalt lebenden Personen Welches Vermögen haben Sie? Name Barvermögen (Girokonto) Sparbuch sonstige Kapitalanlagen ( z.b. Bausparvertrag, Bundesschatzbriefe, Lebensversicherung, Bestattungsvorsorge) Gewerbe oder Handelsbetrieb oder Anteile daran sonstige Nutzungsrechte (z.b. Landwirtschaft, Fischerei) Einfamilienhaus ( Verkehrswert) Eigentumswohnung (Größe) Mehrfamilienhaus : unbebautes Grundstück : (auch bei gestellten Rückübertragungsansprüchen) Gartenbungalow : (Pacht/ Wegrechte) sonstiges Vermögen : (z.b. Auto-Bj, Kennzeichen Schließfach) Hiermit versichere ich, dass von mir gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. Ich bin belehrt worden, dass falschen Angaben gewährte Leistungen zurückzuzahlen sind. Unterschrift des Antragstellers Seite 6 von 6