48. Fortbildungsveranstaltung für Hals-Nasen- Ohrenärzte

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1 Multiresistente Keime in der Praxis von Dr. Ute Helke Dobermann Autorin: Dr. Ute Helke Dobermann, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, Jena, Einleitung: Die zunehmende Verbreitung von multiresistenten Erregern (MRE) stellt alle an der medizinischen Versorgung von Patienten Beteiligten vor große Herausforderungen. Multiresistente Erreger rekrutieren sich vorwiegend aus der physiologischen Flora des Menschen. Krankheitsbilder, hervorgerufen durch Antibiotika-sensible oder Antibiotika-resistente Stämme der physiologischen Flora, unterscheiden sich klinisch in der Regel nicht voneinander. Infektionen durch multiresistente Erreger zeigen jedoch teilweise erhöhte Morbidität und Mortalität und Kosten. Ursache sind meist nicht zusätzliche Virulenzfaktoren/ -gene, sondern die eingeschränkten Therapiemöglichkeiten mit den sogenannten Reserveantibiotika. Epidemiologie: Multiresistente Erreger sind kein krankenhausspezifisches Problem. Der Austausch von Staphylococcus aureus-stämmen zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens, der Allgemeinbevölkerung und der Landwirtschaft wird an der Klassifikation in HA-MRSA (Hospital-acquired bzw. Hospital-onset-MRSA), HACO- MRSA (Healthcare-associated-Community-onset-MRSA), CA-MRSA (Communityacquired MRSA) und LA-MRSA (Livestock-associated-MRSA) deutlich. Diese Begriffe sind eine epidemiologische Beschreibung für den ersten Nachweisort, genotypisch finden sich teilweise die gleichen Stammlinien in den verschiedenen Gruppen. Repräsentative bzw. umfassende Zahlen zur Prävalenz von MRE in der Allgemeinbevölkerung liegen nicht vor. Als Orientierung kann die Prävalenz bei Aufnahme in das Krankenhaus dienen, wobei der überproportionale Anteil von Risikopatienten beachtet werden muss. Für MRSA wurden verschiedene Untersuchungen veröffentlicht mit Ergebnissen im Mittel zwischen 0,5 und 2 %. Und aus den Auswertungen des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems KISS ist bekannt, dass die Häufigkeit des MRGN-Nachweises (Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien) inzwischen in der gleichen Größenordnung liegt. Als Risikofaktoren für ambulant erworbene multiresistente gramnegative Keime wurden in mehreren Studien der Kontakt zu Gesundheitseinrichtungen, die Anwendung von Antibiotika und Komorbiditäten ermittelt. Aus der Kolonisation eines Patienten mit multiresistenten Keimen kann sich in % eine Infektion entwickeln und unter Antibiotikagabe besteht die Gefahr der Selektion entsprechend antibiotikaresistenter Kolonisationskeime. Präventionsmaßnahmen: Während MRSA meist im Nasen-Rachenraum, auf der Haut oder in Wunden zu finden ist, sind bei Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) und gramnegativen multiresistenten Erregern die Kolonisation bzw. Infektion Seite 1

2 des Darms, der Harnwege und Wunden vorherrschend. Entsprechend ist bei MRGN und VRE eine Eradikation nicht möglich. Maßnahmen zur Vermeidung der Weiterverbreitung, der Übertragung von multiresistenten Erregern von Patient zu Patient bei medizinischen Betreuungs- und Behandlungsmaßnahmen, kommt somit eine hohe Bedeutung zu. Denn durch den intelligenten Umgang mit Antibiotika (Antibiotic Stewardship ABS) kann die Entstehung multiresistenter Erreger zwar verlangsamt, aber nicht völlig vermieden werden. Zudem ist in den kommenden Jahren nicht mit einer Zulassung neuer innovativer Antibiotika gegen gramnegative Bakterien zu rechnen. Klassische Distanzierungsmaßnahmen zum Schutz vor Weiterverbreitung erleben eine Renaissance und werden als Konzept der Basishygiene empfohlen. Die Auswahl der Basishygienemaßnahmen beruht auf der Übereinkunft, Blut und alle anderen Körperflüssigkeiten/-ausscheidungen als infektiös zu betrachten, unabhängig ob ein relevanter Infektionserreger nachgewiesen wurde. Denn das Hauptreservoir von multiresistenten Erregern im Gesundheits- und Pflegebereich sind kolonisierte oder infizierte Patienten. Die Hände des pflegerischen und ärztlichen Personals sind der wichtigste, aber nicht alleinige Übertragungsweg für Infektionserreger. Neben der Händehygiene gehören der situationsbedingte Einsatz persönlicher Schutzausrüstung, die Umgebungsdekontamination und die sachgerechte Aufbereitung von Medizinprodukten zum Präventionsbündel Basishygiene. Über die Basishygiene hinausgehende Maßnahmen beim Nachweis von multiresistenten Erregern bedürfen der einrichtungsindividuellen ärztlichen Risikoanalyse, insbesondere hinsichtlich der Erregereigenschaften, der lokalen Epidemiologie, dem Risiko für die behandelten Patienten, dem Risikoprofil der Einrichtung und auch der Compliance der Mitarbeiter mit den Basishygienemaßnahmen. Die zusätzlich zur Basishygiene festzulegenden Maßnahmen in Arztpraxen sollten mindestens das Anlegen eines Einmalgebrauchs-Schutzkittels bei jedem direktem Kontakt zum Patienten, das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes bei Aerosol generierenden Maßnahmen und die Wischdesinfektion aller potenziell kontaminierten Hand- und Hautkontaktflächen des MRE-besiedelten/infizierten Patienten beinhalten. Bei der Betreuung massiv immundefizienter und anderer ähnlich vulnerabler Patienten sollten auch Bestellzeiten und Behandlungspfade so organisiert werden, dass Kontakte zwischen diesen und den kolonisierten/infizierten Patienten vermieden werden. Die umgehende Informationsweitergabe über den Nachweis multiresistenter Erreger zwischen allen an der Betreuung des Patienten Beteiligten ist eine selbstverständliche Voraussetzung. Fazit: Risikoadaptierte Hygienemaßnahmen haben sich zur Kontrolle der Weiterverbreitung von MRSA bewährt und können und müssen auch bei der medizinischen Betreuung von Patienten, kolonisiert oder infiziert mit multiresistenten gramnegativen Erregern, eingesetzt werden. Höchste Complianceraten sind beim Nachweis von Carbapenemasen unerlässlich. Seite 2

3 Literatur: 1. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2014) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt 57: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2012) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsblatt 55: Seite 3

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