Krankenhaushygiene. Studentenvorlesung Essen 15. Juli Walter Popp

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1 Krankenhaushygiene Studentenvorlesung Essen 15. Juli 2016 Walter Popp Seite 1 Adolf Neubauer ( ) Trennung von septischen und aseptischen OPs. Einführung von OP-Sälen mit abwaschbaren Wänden. Curt Schimmelbusch ( ) Schimmelbusch-Trommel zur Lagerung von Sterilgut. Johann v. Mikulicz (1897) Mundschutz. 2 1

2 Dampfsterilisator Erster Sterilisator für einen aseptischen OP. Prototyp für die Klinik des Chirurgen Ernst von Bergmann in Berlin. Firma Lautenschläger,

3 Themen Was sind Krankenhausinfektionen? Krankenhausinfektionen: Zahlen Ätiologie Multiresistente Keime Wieviele nosokomiale Infektionen können verhindert werden? Krankenhaushygiene Surveillance Ausbrüche Nosokomial Im Krankenhaus erworben. Im allgemeinen nach dem 2. Tag Aufenthalt. Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder deren Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Keine Kolonisation. Vermeidbarkeit / Nichtvermeidbarkeit hat keinen Einfluss. Keine Schuld frage. Bei Ausbruch Meldepflicht nach 6 IfSG. Ebenfalls Meldepflicht bei definierten Erregern nach 6 IfSG. Auch im ambulanten Bereich! 3

4 Risiko Risiken Tödlicher Ausgang, Wahrscheinlichkeit für 1 Individuum pro Jahr Wahrscheinlichkeit Herzkrankheiten 1 : 405 Zigarettenrauchen 1 : 500 Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Patienten) 1 : 600 Krebs 1 : 910 Verletzung durch Unfall oder Gewalt 1 : Nosokomiale Infektion, stationär (bezogen auf Gesamtbevölkerung) 1 : Unfälle aller Art 1 : Autounfall 1 : Verbrechen 1 : Flugzeugunfall 1 : Blitzschlag 1 : Hundeattacke 1 : Infektionen Sepsis hohe Mortalität zentrale Katheter Lungenentzündung (Pneumonie) - Beatmung Wundinfektionen Harnwegsinfektionen - Blasenkatheter Gastroenteritis Sonstige, z.b. Auge, Gehirn 4

5 Das Problem bei der Erfassung Sepsis: Anzahl der Blutkulturen Sepsis mit Hautkeim? Pneumonie: Röntgenbild: Wer bewertet es? Eindeutigkeit des Röntgenbildes Gastroenteriden: oft nicht erfasst Wundinfektionen: Erfassung nach Entlassung? klinische Diagnosen: oft nicht einbezogen 5

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7 NI Todesfälle % Reduktion möglich Realistische Abschätzung für Deutschland SepNet: Sepsisfälle pro Jahr, davon 60 % nosokomial erworben. D.h nosokomiale Sepsis-Fälle pro Jahr. Bei mittlerer Letalität von 40 %: nosokomiale Todesfälle pro Jahr. Nimmt man nur die schweren Sepsisfälle mit 55 % Letalität: nosokomiale Todesfälle pro Jahr. 7

8 Folgerungen NI Unterschätzung realistisch 2 bis vielleicht sogar 3 Mal so viele Todesfälle Unterschätzung realistisch bis SSI Land/System Infektionsrate (%) Appendektomie KISS - laparoskopisch 0,64 KISS - offen 4,46 Swissnoso 3,8 Laparoskopisch: 3,6 Offen: 4,8 Cholezystektomie KISS 1,3 Swissnoso 3,0 Hernien-OP KISS - laparoskopisch 0,16 KISS - offen 0,47 Swissnoso 1,2 Colonchirurgie KISS 8,8 Swissnoso 12,8 Sectio caesarea KISS 0,5 Swissnoso 1,8 Herzchirurgie KISS / Aqua-G-BA 2,9 / 0,34 Swissnoso 5,4 Hüftgelenksprothesen KISS / Aqua-G-BA 1,1 / 0,42 Swissnoso 1,6 Kniegelenksprothesen KISS / Aqua-G-BA 0,7 / 0,26 Swissnoso 2,0 8

9 Universitätsklinikum Hannover 2 Monate prospektive Erfassung in ,2 % nosokomiale Infektionen 10,7 % mitgebrachte Infektionen Universitätsklinikum Hannover Dito ECDC-Eintages-Prävalenz in Monate Deutschland: prospektive Erfassung in % Antibiotika 11,2 % nosokomiale Infektionen 10,7 % mitgebrachte Infektionen 9

10 Universitätsklinikum Jena, , 12 Fachabteilungen, 809 Betten 5,3 % nosokomiale Infektionen nach CDC 8,4 % einschließlich klinischer Diagnosen 10

11 Erreger Häufigkeit Escherichia coli 15 % Staphylococcus aureus 12 % Pseudomonas aeruginosa 11 % Enterococcus spp. 10 % Koagulase-neg. Staph. 8 % Klebsiella spp. 8 % Candida spp. 5 % Enterobacter spp. 4 % Acinetobacter spp. 4 % Streptococcus spp. 4 % Proteus spp. 3 % Anaerob. Bacilli 2 % Serratia spp. 2 % Andere Enterobakterien 2 % Stenotrophomonas malt. 1 % Staphylococcus aureus: Nase, Rachen Wundinfektionen MRSA Darmkeime: Escherichia coli Harnwegsinfektionen MRGN, VRE Keime Umweltkeime: Pseudomonas Atemwegsinfektionen MRGN 11

12 Multiresistente Erreger MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MRGN Multi-resistente Gram-negative Erreger: Darmkeime, Enterokokken, Serratia Pseudomonas Acinetobacter VRE - Vancomycin-resistente Enterokokken vor allem Enterococcus faecium (Toxin-bildende Clostridium difficile) ESBL derzeit in Deutschland nicht mehr zwingend gekennzeichnet 12

13 MRSA MRGN stationär 1 2 % > 1 % Bevölkerung 0,5 % > 3 10 % Sanierung %? 50 % negativ nach Mon. IGES-Institut 250 Krankenhäuser, InEK-Daten Kosten durch jeden MRE- Patienten Max refinanziert über DRG 13

14 30 % aller NI sind vermeidbar Ursprung: Anfänge der Implementierung von infection control - Maßnahmen 1975/76 in USA SENIC-Projekt: Retrospektive Auswertung von Krankenakten Reduktion der NI-Rate um bis zu 30 % nur unter folgenden Bedingungen: Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit aktiven Präventionsmaßnahmen, Vorhandensein von qualifiziertem infection control -Personal und im Falle von postoperativen Wundinfektionen Kommunikation an die Chirurgen. Pronovost-Studie: Sepsis: Dramatische Reduktion möglich 108 Intensivstationen in Michigan, USA ( ) Bundle: Händehygiene Schutzkleidung beim Legen Hautdesinfektion mit Chlorhexidin Kein Femoralkatheter Unnötige Katheter entfernen Senkung der ZVK-bedingten Sepsisrate von 2,7 pro Kathetertagen auf 0 nach 3 Monaten. Der Erfolg hielt auf vielen Intensivstationen über mehrere Jahre an. Pronovost et al: N Engl J Med 2006, 355,

15 Land Jahr Teilnehmer Reduktion der ZVK-bedingten Sepsisraten um USA, Pennsylvania Intensivstationen 68 % USA, 4 Staaten Krankenhäuser 38 % USA, Rhode Island Intensivstationen Spanien Intensivstationen USA, Michigan Intensivstationen 74 % 50 % SENKUNG auf 0 Hygieneplan Aufgaben der Krankenhaushygiene Schulung, Ausbildung Überwachung, Surveillance, Umgebungsuntersuchungen, Begehungen Beratung, z.b. bei Bau- und Renovierung Aufbereitung Medizinprodukte 15

16 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker Hygienefachkräfte Hygienebeauftragte Ärzte Hygienebeauftragte Pflegekräfte Hygienekommission Die Verantwortung liegt bei der Krankenhausleitung! 32 16

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18 Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Ringe, einschließlich Eheringe, Armbanduhren, Piercings, künstliche Fingernägel, so genannte Freundschaftsbänder getragen werden. Fingernägel sind kurz und rund geschnitten zu tragen und sollen die Fingerkuppe nicht überragen. Surveillance: Struktur, z.b. wieviele Einzelzimmer, z.b. wieviel Hygiene-Personal z.b. Pflege-Patient-Relation Prozess, z.b. Verbrauch Händedesinfektionsmittel z.b. Erregerstatistik z.b. Antibiotika-Verbrauch Ergebnisse, d.h. vor allem Infektionsraten Surveillance der Ergebnisse: Infektionsraten (nosokomial) 18

19 Hand hygiene opportunities Opportunities for hand hygiene on a surgical ICU: 188 per patients day 63 per shift 30 minutes in a shift per patient Opportunities for hand hygiene on a pedriatric ICU: 321 per patients day 107 per shift 54 minutes in a shift per patient Scheithauer, Am J Infect Control 2009, 37, 835 Scheithauer, Am J Infect Control 2011, 732 Ergebnisse KISS Externe Qualitätssicherung, ehemals BQS Kassendaten (AOK, Barmer GEK) MRSA in Blutkultur MRSA nosokomial Nosokomiale Infektionen melden Re-OPs durch Infektionen 19

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21 Kassendaten (AOK, Barmer GEK) 2008, > 250 AOK-Versicherte operiert SSI Land/System Infektionsrate (%) Appendektomie KISS - laparoskopisch 0,64 KISS - offen 4,46 Swissnoso 3,8 Laparoskopisch: 3,6 Offen: 4,8 Cholezystektomie KISS 1,3 Swissnoso 3,0 Hernien-OP KISS - laparoskopisch 0,16 KISS - offen 0,47 Swissnoso 1,2 Colonchirurgie KISS 8,8 Swissnoso 12,8 Sectio caesarea KISS 0,5 Swissnoso 1,8 Herzchirurgie KISS / Aqua-G-BA 2,9 / 0,34 Swissnoso 5,4 Hüftgelenksprothesen KISS / Aqua-G-BA 1,1 / 0,42 Swissnoso 1,6 Kniegelenksprothesen KISS / Aqua-G-BA 0,7 / 0,26 Swissnoso 2,0 21

22 MRSA in Blutkultur Meldepflicht Immer schwere Erkrankung Aber: Kleine Zahl Bezug nötig für Vergleichbarkeit (z.b. auf Häufigkeit von BK-Abnahmen) Nosokomiale Infektionen melden 22

23 Re-OPs durch Infektionen Re-OPs wegen tiefer Wundinfektionen: 54 (5 %) Externe Qualitätssicherung: 2 Geeignete Re-Ops: Herz TEP? Ausbruchsdefinition nach 6 Abs. 3 IfSG Das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Meldepflicht! 23

24 Infektionen,die bereits bei vereinzeltem Auftreten Anlass für eine hygienische Analyse darstellen können Während eines Krankenhausaufenthaltes auftretende Legionellose, Pertussis, Infektion mit Streptococcus pyogenes (Gruppe A), Konjunctivitis epidemica, Scabies, RSV, Influenza. Infektionen, bei denen bei einem Auftreten bei zwei oder mehr Patienten ein epidemischer Zusammenhang gegeben sein kann Infektionen mit Erregern gleicher Spezies und gleicher Resistenzmuster. Infektionen mit ungewöhnlichem Erreger. Sepsis mit einheitlichem Erreger (Einheitlichkeit auf Speciesebene und gegebenenfalls im Resistenzmuster). Infektionen durch blutübertragene Erreger (z.b. HBV, HCV). Erreger der Gastroenteritis (z.b. Clostridium difficile, Rotaviren). 24

25 Ausbrüche Derzeit ein zentrales Problem der Hygiene: Deuten immer auf Fehler hin. Hohe mediale Wirksamkeit. Mögliche juristische Folgen. Kosten! 28 Fälle. Ausbruch mit Pseudomonas oxytoca 1997 in der Neonatologie Gießen Diverse Hygienefehler z.b. Eintauchen von Infusionsflaschen in Lösung mit Flächendesinfektionsmittel Zu geringe Konzentration des Desinfektionsmittels: 0,25 % Aldehyd-haltiges Präparat 4-Stunden-Wert Nachweis von Klebsiellen-Wachstum darin Kein Wachstum in 0,5 % - 1-Stunden-Wert Publikation in Lancet Klage der Eltern 25

26 ESBL-bildende Klebsiellen. Ausbruch Neonatologie Bremen Ausbruch über Monate nicht erkannt (Mikrobiologie, Station). Desinfizierende Reinigung: Quaternäre Ammoniumverbindung. Konzentration entsprechend 4-Stunden-Wert. Eco-Wipes-Tücher (Pseudomonas nachgewiesen). Ungenügende Schulungen. Pflegeschlüssel zu niedrig bis zu 6 Frühchen pro Schwester. Zu wenig Hygienefachkäfte. Ausbruchsmeldung zu spät Meldungskette defizitär. Individuelle Fehler. Staph. aureus MRSA bekannter MRSA-Patient Ergebnisse Abklatschuntersuchungen: 9 x MRSA 3 x Staph. aureus 26

27 Ausbrüche Selten monokausal Meist multikausal Was sieht der Patient? Händehygiene (korrekte und häufige Händedesinfektion, kein Tragen von Uhren, Ringen, Schmuck) Wundversorgung regelmäßige (desinfizierende) Reinigung der Zimmer und Sanitärbereiche Isolierung von MRSA-Patienten Bettenaufbereitung 54 27

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Seite 56 28