Dienstleistung ID-Nummer Geräte-Typ Serien-Nr.

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1 Fragebogen Rotkreuz-Notruf Welche Rotkreuz-Notrufdienstleistungen möchten Sie in Anspruch nehmen? Casa Mobil I Mobil II Caresse 4 GSM Limmex - Notrufuhr Tunstall MOBILECARE GPS Mobil III Nachstehende Angaben auf der ersten Seite werden vom Schweizerischen Roten Kreuz ausgefüllt. Bitte fahren Sie mit dem Ausfüllen fort auf Seite zwei, bei Punkt 1: Angaben für die Hilfeleistung durch die Notrufzentrale. Bitte füllen sie den Fragebogen in Blockschrift aus. wird vom Schweizerischen Roten Kreuz ausgefüllt RK-KV Kantonalverband Uri Kundin/Kunde Betreuungsperson Installationstermin Dienstleistung ID-Nummer Geräte-Typ Serien-Nr. Casa (Alarmcode) Caresse 4 / GSM Mobil I (Telefon-Nr.) Limmex Uhr Mobil II (Telefon-Nr.) MOBILECARE Mobil III (Telefon-Nr.) Notfallnummern im Einzugsgebiet des oben erwähnten Kunden (keine Kurzwahlnummern, wie z.b. 144) Sanität Ärztlicher Notfalldienst Telefon Polizei / Feuerwehr Kantonspolizei Uri Telefon Notrufzentrale Luzern 144 Telefon Schlüssel ist bei einer Einsatzorganisation - Schlüsseldepot (separates Blatt) Abweichung vom Standard-Prozess vorhanden (separates Blatt) Zusatz-Geräte/Funktionen Router für GSM-Betrieb Zusatztaste Zugtaster Bewegungsmelder Sturzmelder Rauchmelder Temperaturmelder Medikamentenspender Passivalarm eingerichtet

2 1. Angaben für die Hilfeleistung durch die Notrufzentrale Rotkreuz-Notruf-Kundin/Kunde Telefon Vorname Geburtsdatum Sprache Lebens- und Wohnsituation Kundin/Kunde Ich lebe alleine Ich wohne in einem Einfamilienhaus zusammen mit Ehe-/Lebenspartner. in einer Wohnung Parterre / Stockwerk Anzahl Zimmer in einer Pflegeeinrichtung / betreutes Wohnen Wichtige Informationen für medizinische Fachpersonen / Rettungsdienst Kundin/Kunde Sprechbehinderung: Gehbehinderung: Allergien: Ort der wichtigsten Medikamente (z.b. Gegenmittel für Allergien): Diabetes Herz-/Kreislaufprobleme Epilepsie Sauerstoff Blutverdünner Patientenverfügung vorhanden. Hinterlegungsort: Bitte informieren Sie den Rettungsdienst, dass ich - wenn möglich - in folgendes Spital eingeliefert werden möchte: Weitere wichtige Angaben: Hausarzt/Hausärztin Dr. med. Vorname raxis Spitexorganisation Telefon Rotkreuz-Notruf 29. Mai 2012 Seite 2/7

3 Reihenfolge en - im Notfall aufzubieten, verfügen über Schlüssel Mindestens drei en in der unmittelbaren Nähe, die über einen Haus- und/oder Wohnungsschlüssel der Kunden verfügen oder Kenntnis vom Aufbewahrungsort der Schlüssel haben, sind in der Reihenfolge der gewünschten Benachrichtigung aufzuführen. Sind im Ereignisfall die bezeichneten en nicht erreichbar, werden der Situation angemessene Einsatzkräfte wie Rettungsdienst, Feuerwehr oder Polizei aufgeboten unter möglicher Kostenfolge für die Kundin / den Kunden. 1) Vorname : 2) Vorname 3) Vorname 4) Vorname Rotkreuz-Notruf 29. Mai 2012 Seite 3/7

4 Bezugspersonen - im Notfall zu informieren Bezugspersonen werden im Notfall nicht für die Hilfeleistungen aufgeboten, sondern sind von der Notrufzentrale zu informieren sie entscheiden anstelle der Kunden, wenn diese nicht mehr entscheidungsfähig sind. 1) Vorname Bezugsperson 2) Vorname Bezugsperson Rotkreuz-Notruf 29. Mai 2012 Seite 4/7

5 2. Administrative Angaben für allfällige administrative oder technische Rückfragen Vorname Rechnungsempfänger/Rechnungsempfängerin (wenn abweichend von Kundin/Kunde) Vorname Zahlungsart (monatlich / quartalsweise) Rechnung Dauerauftrag Ergänzungsleistungen (EL) (freiwillig zu beantworten) Ich beziehe keine EL Ich beziehe EL zur AHV Ich beziehe EL zur IV 3. Technische Angaben und Hinweise für die Betriebsbereitschaft Rotkreuz-Notruf Casa Bestehende Telefoninstallationen (Zutreffendes bitte ankreuzen) Art der Telefonapparate Tischapparat Schnurloses Telefon Wandapparat Art der Telefonsteckdosen 2-polige Telefonsteckdose Telefonapparat ohne Telefonsteckdose Festanschluss 4-polige Telefonsteckdose Telefonanschluss ist in der Nähe der Stromsteckdose Reichle-Steckdose Reichle-Stecker RJ 45 Wie viele Telefonapparate sind total angeschlossen? Anzahl 1 Haben Sie eine Zusatzglocke (Klingeltonverstärker)? ja nein Haben Sie eine Hauszentrale? ja nein Ist zurzeit ein anderes Notrufsystem installiert? ja nein Welche der folgenden Anschlüsse sind bei Ihnen vorhanden? Fax ISDN ADSL Digital / VoiP (z.b. Cablecom, Bluewin Phone/TV, etc.) Internet andere: Hauselektriker Telefon Rotkreuz-Notruf 29. Mai 2012 Seite 5/7

6 Zusätzliche Sicherheit durch serielle Schaltung Um zu gewährleisten, dass der Rotkreuz-Notruf immer erste Priorität hat, muss bei Vorhandensein mehrerer Telefongeräte und/oder einer Zusatzglocke eine serielle Schaltung durch einen Telefoninstallateur angelegt werden. Nur so kann ein Alarm auch dann weitergeleitet werden, wenn die Leitung besetzt ist, weil z.b. die Telefonleitung durch ein Telefongespräch, Fax oder Internet belegt wird die Hörer eines oder mehrerer Telefongeräte nicht richtig aufgelegt sind die Zusatzglocke die Leitung blockiert Ich beauftrage einen Telefoninstallateur, die serielle Schaltung einzurichten. Ich nehme in Kauf, dass ich ohne die serielle Schaltung in gewissen Fällen keinen Alarm auslösen kann. Technischer Hinweis zu ISDN-Networkterminator (NT)/Hauszentrale Bei einem ISDN-Anschluss oder einer Hauszentrale muss der Notbetrieb durch eine Fachperson (Telefoninstallateur) programmiert werden, damit bei einem Stromausfall der Notruf trotzdem ausgelöst werden kann. Ich beauftrage einen Telefoninstallateur, den Notbetrieb einzurichten. Ich nehme in Kauf, dass ich ohne den Notbetrieb bei Stromausfall keinen Alarm auslösen kann. Cablecom / Bluewin Phone / Swisscom TV, andere Anbieter (digital/voip) Wenn das Rotkreuz-Notrufgerät an einem Modem oder Server angeschlossen ist, kann bei einem Stromausfall kein Alarm ausgelöst werden. Rotkreuz-Notruf Mobil Grundsätzlich gilt für alle unsere mobilen Angebote Der Kunde/die Kundin sorgt dafür, dass sein/ihr über genügend Akku-Leistung verfügt, damit in einer Notsituation ein Alarm ausgelöst werden kann. In Gebieten oder Gebäuden ohne oder mit eingeschränkter GSM-Netzabdeckung kann kein Alarm abgesetzt werden. Im Besondern gilt Rotkreuz-Notruf Mobil I Limmex Uhr Der Kunde/die Kundin sorgt dafür, dass sein/ihr bei einer Prepaid-Version über genügend Guthaben verfügt, damit in einer Notsituation ein Alarm ausgelöst werden kann. Rotkreuz-Notruf Mobil II MOBILECARE Die GPS-Ortung kann eine Unterstützung in der Rettungskette sein. GPS hat aber auch klare Grenzen: Die Ortung ist in vielen Fällen nicht möglich (keine Satellitenverbindung gerade in städtischer Umgebung ist die freie Sicht zu den GPS-Satelliten oft stark eingeschränkt, in geschlossenen Räumen nicht möglich). Der Kunde/die Kundin ist einverstanden, dass er/sie über die Rotkreuz-Notrufzentrale geortet werden kann. Eine Ortung wird nur im Alarmfall, in Folge eines Suchauftrages oder Testalarmes durchgeführt. Rotkreuz-Notruf Mobil Caresse 4 GSM Notrufgerät Caresse 4 GSM funktioniert über eine Handy Nummer der Swisscom und braucht nicht an das Telefonnetz angeschlossen werden. Das Gerät kann aber auch mit Telefonkabel zusätzlich an einem digitalen Modem Analogstecker angeschlossen werden. Das GSM Gerät ist in dieser Situation auf Automatik programmiert und schaltet bei Internet- Modem Ausfall selbständig in die Handyfunktion. Bitte beachten Sie das bei Stromausfall nach 60 Stunden ohne Stromwiederkehr auch das GSM Notruftelefon ausschaltet. Rotkreuz-Notruf 29. Mai 2012 Seite 6/7

7 4. Schlussbestimmungen Bitte beachten Sie, dass alle Details zu den von Ihnen genutzten Dienstleistungen im Kundenvertrag Rotkreuz-Notruf und den entsprechenden Leistungsvereinbarungen geregelt sind. Erklärung und Einwilligung Ich bestätige, von den erwähnten technischen Hinweisen Kenntnis genommen zu haben und bin einverstanden, dass meine Daten in der Notrufzentrale und beim Schweizerischen Roten Kreuz Kantonalverband Uri gespeichert werden. Ort/Datum Unterschrift der Kundin/des Kunden Wir danken Ihnen für das vollständige Ausfüllen des Anmeldeformulars. Das Schweizerische Rote Kreuz und die Notrufzentrale verpflichten sich, sämtliche persönlichen Daten vertraulich zu behandeln. Rotkreuz-Notruf 29. Mai 2012 Seite 7/7