Praktische Umsetzung der ersten Stufe des Niedersächsischen Hygienesiegels für Alten- und Pflegeheime

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1 Seite 1 / 7 Praktische Umsetzung der ersten Stufe des Niedersächsischen Hygienesiegels für Alten- und Pflegeheime Das Niedersächsische Hygienesiegel wurde vom Niedersächsischen Landesgesundheitsamt (NLGA) in Verbindung mit MRSA-Netzwerke Niedersachsen konzipiert und realisiert. Dies erfolgte unter Anlehnung an das EurSafety Health-Net Qualitäts- und für Pflegeeinrichtungen, welches seit 2013 in der Ems-Dollart-Region Anwendung findet. Näheres zum EurSafety Health-Net Qualitäts- und finden Sie auf der Website Die für teilnehmende Einrichtungen vorgesehenen Unterlagen zum Niedersächsischen Hygienesiegel für Alten- und Pflegeheime können von der Website kostenfrei heruntergeladen werden. Das Niedersächsische Hygienesiegel für Alten- und Pflegeheime ist zweistufig konzipiert. Diese Informationsschrift bezieht sich nur auf die erste Siegelstufe. Teilnahmebedingungen und Kosten Aktivitäten in Bezug auf das Niedersächsische Hygienesiegel erfolgen grundsätzlich auf Initiative und unter Leitung der jeweiligen örtlichen Gesundheitsämter. Altenpflegeeinrichtungen können nur dann am Niedersächsischen Hygienesiegel teilnehmen und es erwerben, wenn sich das für sie zuständige Gesundheitsamt dieser Aktion angeschlossen hat. Die Materialien und die Beratungsleistungen im Rahmen des Niedersächsischen Hygienesiegels sind für Alten- und Pflegeheime grundsätzlich kostenfrei. Die Überprüfungen der erreichten Leistungen durch das örtliche Gesundheitsamt sollen innerhalb der üblichen infektionshygienischen Überwachung (Begehung) erfolgen, so dass auch hier keine Extra-Kosten anzurechnen sind. Kosten für die Begehung, für Schulungen, Beköstigung, Drucke etc. können dagegen erhoben werden. Vor dem Unterschreiben der Einverständniserklärung zur Teilnahme am Niedersächsischen Hygienesiegel sollten Sie zunächst die Dokumente NiSiP-TD-Konzept.pdf und NiSiP-TD- Qualitätsziele.pdf aufmerksam durchlesen um den Handlungs- und Investitionsbedarf Ihrer Einrichtung abschätzen zu können. Beachten Sie hierbei bitte, dass für eine erfolgreiche Teilnahme zu jedem der 10 Qualitätsziele (QZ) zumindest eine Teilpunktzahl erreicht werden muss.

2 Seite 2 / 7 Umsetzung von QZ 9: Bereitstellen einer qualifizierten hygienebeauftragten Kraft Die weitaus meisten der mit dem Hygienesiegel zusammenhängenden Aufgaben verlangen das Vorhandensein und Engagement einer bzw. eines qualifizierten Hygienebeauftragten und einer entsprechenden Stellvertretung. Daher sollten Sie sich um diesen Punkt als Erstes kümmern. Über die Qualifikationskriterien und Aufgaben von Hygienebeauftragten informiert Sie die Empfehlung Qualifizierung hygienebeauftragter Pflegekräfte in Alten- und Pflegeeinrichtungen ( / Empfehlungen). Die dort genannten Vorgaben sind der Maßstab für das Niedersächsische Hygienesiegel: Bei den Hygienebeauftragten sollen als Ausgangsqualifikation eine abgeschlossene mehrjährige Pflegeausbildung (Alten- oder Krankenpflege) vorweisen können. Eine mehrjährige Berufs- und wenn möglich auch Leitungserfahrung sind wünschenswert. Vorgesehen ist ein Ausbildungsumfang von 2 x 40 Std. Unterricht und ein intern abzuleistendes Praktikum mit 20 Std.. Wenn Sie über keine(n) Hygienebeauftragte(n) verfügen, sollten Sie eine geeignete Pflege-Fachkraft ausbilden lassen. Auf finden Sie entsprechende Angebote, wobei selbstverständlich auch Kurse weiterer Anbieter genutzt werden können. Wenn Sie dagegen eine(n) ausgebildete(n) Hygienebeauftragte(n) haben wäre zu überprüfen, inwiefern die betreffende Ausbildung den Qualitätskriterien genügt. Kontaktieren Sie hierzu bitte Ihr Gesundheitsamt. Über die Qualifikationskriterien und Aufgaben von Hygienebeauftragten-Stellvertretungen informiert Sie die Empfehlung Qualifizierung von Hygienebeauftragten-Stellvertretungen in Alten- und Pflegeeinrichtungen ( / Empfehlungen). Wieder sind die dort genannten Vorgaben der Maßstab für das Niedersächsische Hygienesiegel: Hygienebeauftragten-Stellvertretungen sollen als Ausgangsqualifikation eine abgeschlossene mehrjährige Pflegeausbildung (Alten- oder Krankenpflege) vorweisen können und innerhalb der betreffenden Einrichtung eine Leitungsposition (Pflegedienstleitung oder Wohnbereichsleitung) innehaben. Es ist ein Ausbildungsumfang von 16 Std. Unterricht (= 2 Tage) vorgesehen. Wenn Sie über keine Hygienebeauftragten-Stellvertretung verfügen, sollten Sie eine(n) geeignete(n) Mitarbeiter(in) ausbilden lassen. Auf der Website finden Sie entsprechende Angebote, wobei selbstverständlich auch Kurse weiterer Anbieter genutzt werden können. Wenn Sie dagegen eine ausgebildete Hygienebeauftragten-Stellvertretung haben wäre zu überprüfen, inwiefern die betreffende Ausbildung den Qualitätskriterien genügt. Kontaktieren Sie hierzu bitte Ihr Gesundheitsamt. Innerhalb der ersten Siegelstufe wird das Vorhandensein einer(s) qualifizierten Hygienebeauftragten mit je 5 Punkten bewertet.

3 Umsetzung von QZ 1: Einrichtung einer Hygienekommission Seite 3 / 7 Der Einrichtungsträger hat die Aufgabe, die organisatorischen und personellen Voraussetzungen für die Einhaltung der Grundsätze der Asepsis und Antisepsis innerhalb der Einrichtung sicherzustellen. Hierfür benötigt er die Unterstützung von leitungs- und fachkompetenten Personen. Diese Unterstützung soll durch eine Hygienekommission gewährleistet werden. Die Einrichtung einer Hygienekommission sollte möglichst gleich zu Beginn des Projektes erfolgen. Wenn Sie bislang keine Hygienekommission hatten, sollten Sie eine solche Kommission einrichten und 2 protokollierte Sitzungen im Jahr stattfinden lassen. Über die Mitglieder und Aufgaben informiert Sie eine die Muster-Geschäftsordnung NiSiP-EH-Hygienekommission ( / Hygienesiegel). Auf dieser Basis soll sich die teilnehmende Einrichtung eine eigene Hygienekommissions-Geschäftsordnung (Satzung) schaffen, wobei die hauseigenen Besonderheiten Berücksichtigung finden sollen. Bitte beachten Sie, dass Mitglieder in beratender Funktion keine ständigen Kommissions-Mitglieder sind und nur im Bedarfsfall hinzugezogen werden. Bei kleinen Einrichtungen bietet es sich an, die Aufgaben und Tätigkeiten einer Hygienekommission in bereits bestehende Arbeitskreise oder Kommissionen (z.b. Qualitätszirkel ) zu integrieren. Dies ist möglich, sofern o die zum QZ 1 gehörenden Vorgaben erfüllt werden, o die Einbindung von Entscheidungsträgern gegeben ist, o die Hygiene-bezogene Arbeit auf der Grundlage einer Satzung stattfindet und durch Protokolle belegt ist. Innerhalb der ersten Siegelstufe wird die Geschäftsordnung mit max. 4 und jede der beiden Sitzungen mit 3 Punkten bewertet. Umsetzung des QZ 2: Überprüfung angewandter Hygienemaßnahmen Die Durchführung interner Begehungen und die Überprüfung hygienerelevanter Geräte sind Mindestforderungen zur Hygienequalität und daher ein Qualitätsziel des Hygienesiegels. Beide Maßnahmen sind Aufgaben der bzw. des Hygienebeauftragten und sollten nach der Einrichtung der Hygienekommission erfolgen. Das Vorgehen und die Formulare zur internen Begehung sollten mit der internen Qualitätssicherung abgestimmt werden. Auf der Website / Hygienepaket steht ein frei nutzbares und editierbares Formular im Word-Format zur Verfügung. Die Überprüfung hygienerelevanter Geräte wird in der Informationsschrift Überprüfung der Desinfektionsleistung hygienerelevanter Geräte in Altenpflegeeinrichtungen beschrieben, die von der Website / Informationsschriften heruntergeladen werden kann. In dieser Informationsschrift finden Sie auch Formulare zur Verwaltung der betreffenden Geräte und Befunde. Ferner kann bei Bedarf ein kostenpflichtiger Tages-Workshop beim NLGA belegt werden:

4 Seite 4 / 7 Übersicht der zu überprüfenden Gerätetypen: Gerätetyp Untersuchungsmethode Häufigkeit Thermische Steckbeckenspülgeräte Chemische oder chemothermische Steckbeckenspülgeräte Gewerbliche Eintank- Geschirrspülmaschinen Gewerbliche Mehrtank- Geschirrspülmaschinen Einkammer-Waschmaschinen (unter 10 Kilo) oder Haushaltswaschmaschinen Große gewerbliche Eintank- Waschmaschinen (über 10 Kilo) Standard: Loggertest gemäß DIN EN Teil 3 Alternativ: Mikrobiologische Prüfkörperuntersuchung (3 Spatel + 1 PK) gemäß DIN EN Teil 4 (3 Spatel + 1 PK) gemäß DIN EN Teil 4 Alternativ: Steckbecken-Abklatschuntersuchungen (3 Rodac) Standard: Geschirr-Abklatschuntersuchung (10 Rodac) + Spülwasser gemäß DIN Alternativ: Mikrobiologische Prüfkörperuntersuchung (3 Spatel + 1 PK) (8 Spatel + 2 PK) + Geschirr-Abklatschuntersuchung (10 Rodac) + Spülwasser gemäß DIN (4 Läppchen in 1 Beutel + 1 PK) (je 4 Läppchen in 2 Beutel + 1 PK) * entsprechend RKI-Empfehlung "Infektionsprävention in Heimen" Innerhalb der ersten Siegelstufe wird die Durchführung der internen Begehung und die Überprüfung hygienerelevanter Geräte mit je 5 Punkten beurteilt. Umsetzung von QZ 3: Teilnahme an Qualitätsverbundveranstaltungen Innerhalb der ersten Siegelstufe werden von dem für Sie zuständigen Gesundheitsamt 3 Qualitätsverbundveranstaltungen angeboten (siehe hier NiSiP-TD-Konzept.pdf auf / Hygienesiegel): 1. Qualitätsverbundveranstaltung = Auftaktveranstaltung, in welcher das Niedersächsische Hygienesiegel vorgestellt und erläutert wird. 2. Qualitätsverbundveranstaltung = Veranstaltung zu QZ 6 (Richtlinie Prävention von Harnwegsinfektionen) 3. Qualitätsverbundveranstaltung = Veranstaltung mit freier Themenwahl. Die Themen werden einige Wochenvorher vom zuständigen Gesundheitsamt bekanntgegeben. Die Teilnahme an diesen Veranstaltungen steht allen interessierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern frei. Um Anmeldung beim zuständigen Gesundheitsamt wird jedoch gebeten. Zur Punkteanrechnung innerhalb der ersten Siegelstufe (5 Punkte je Veranstaltung) ist es wichtig, dass mind. ein Vertreter (Leitung und/oder Hygienebeauftragte/r und/oder PDL) teilnimmt.

5 Umsetzung der QZ 4 8: Erstellung von Richtlinien Seite 5 / 7 Die Erstellung um Umsetzung von hygienebezogenen Richtlinien (= Hygienestandards) ist ein maßgeblicher Bestandteil des Niedersächsischen Hygienesiegels. Folgende Themen stehen hierbei im Vordergrund: QZ 4: MRSA QZ 5: Hygiene (Personalhygiene) QZ 6: Harnwegsinfektionen QZ 7: Influenza QZ 8: Gastroenteritis Innerhalb der ersten Siegelstufe wird jede dieser Richtlinien mit max. 5 Punkten bewertet. Es wird davon ausgegangen, dass diese Richtlinien in einem Hygieneplan (Hygienehandbuch) integriert sind. Die Erstellung bzw. Aktualisierung dieser Richtlinien bzw. des Hygieneplans sollte möglichst direkt nach der 2. Qualitätsverbundveranstaltung und vorzugsweise durch die bzw. den Hygienebeauftragte(n) in Angriff genommen werden. Zu jedem dieser 5 QZ gibt es eine entsprechende Erstellungshilfe (NiSiP-EH ) im Word-Format, die von der Seite / Hygienesiegel heruntergeladen werden können. Die Erstellungshilfen haben einen einheitlichen Aufbau: Erlaubnis, die Textbausteine der Erstellungshilfe frei editieren und nutzen zu dürfen. Einleitung mit allgemeinen Erläuterungen zum jeweiligen Thema. Regelungspunkte mit Nennung der Aspekte und Forderungen, die in der zu erstellenden Richtlinie enthalten sein sollen. Umsetzung mit allgemeinen Umsetzungshinweisen. Hinweise mit Hinweisen zu weiterführenden Angeboten. Textbausteine mit beispielhaften Textpassagen für die Gestaltung der Richtlinie bezugnehmend auf die einzelnen Regelungspunkte. Quellen mit den üblichen Quellenangaben. Bei der Erstellung der Richtlinien ergeben sich mehrere Möglichkeiten: Neu-Erstellung eines Hygieneplans: Wir empfehlen den Hygieneplan des NLGA ( / Hygienepaket ) zu verwenden, da dieser Plan auf die erforderlichen Regelungspunkte Bezug nimmt. Beachten Sie bitte, dass der Hygieneplan des NLGA vor seiner Verwendung auf die Belange Ihrer Einrichtung angepasst werden muss. Hierzu wird bei Bedarf vom NLGA ein kostenpflichtiger Tages- Workshop angeboten; Details unter

6 Seite 6 / 7 Aktualisierung des Hygieneplans: Überprüfung und ggf. Änderung des Hygieneplans in Abgleich mit den Regelungspunkten der jeweiligen Erstellungshilfen. Für die ggf. notwendigen Ergänzungen oder Korrekturen können die Textbausteine der Erstellungshilfen mittels Kopieren & Einfügen genutzt werden. Fremd-Erstellung bzw. Änderung des Hygieneplans: In diesem Fall sollten Sie mit dem Verfasser des Plans Kontakt aufnehmen und ihn über die Situation unterrichten. Die Erstellungshilfen können auch im Rahmen einer Fremd-Erstellung bzw. Änderung genutzt werden. Umsetzung des QZ 10: Interne Schulungen Durch interne Schulungen soll eine einheitliche hygienisch korrekte Vorgehensweise vermittelt werden. Zur innerbetrieblichen Schulung werden Ihnen frei editierbare Schulungsdateien (NiSiP- SD- ) zu den Themen der Richtlinien angeboten ( / Schulungsdateien). Im Rahmen des Hygienesiegels sollen mind. 2 interne Schulungen für möglichst alle festangestellten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stattfinden: Personalhygiene (Regelwerke, Hepatitis-B-Impfung, Persönliche Schutzausrüstung, Händehygiene, Verletzungsschutz) MRSA (Grundlagen, Regelwerke, Hygienemaßnahmen, Sanierung) Die beiden Veranstaltungen sollten idealerweise nach der Erstellung der entsprechenden Richtlinien durchgeführt werden. Die Schulungsdauer sollte 30 Min. pro Thema nicht unterschreiten. Jede der beiden Veranstaltungen ist durch eine Teilnehmerliste zur belegen, wobei Sie ein beliebiges Formular verwenden können. Ein editierbares Muster im Word-Format finden Sie auf der Website / Schulungsdateien. In der ersten Siegelstufe werden beide Veranstaltungen mit je max. 10 Punkten bewertet. Abschluss der 1. Siegelstufe Die Umsetzung der ersten Siegelstufe soll innerhalb eines Jahres erfolgen. Am Ende dieses Jahres findet eine Erfassung und Bewertung der erreichten Punkte im Rahmen der normalen Begehung durch das Gesundheitsamt statt. Für diesen Termin ist es notwendig, dass alle im Rahmen der ersten Siegelstufe zu erstellenden Dokumente verfügbar sind. Nachfolgend eine Übersicht. Die erste Siegelstufe gilt als erreicht, wenn mind. 60 der 100 möglichen Punkte erlangt werden konnten und wenn zu jedem der 10 Qualitätsziele Punkte vergeben werden konnten.

7 Seite 7 / 7 Die erste Siegelstufe ist für 2 Jahre gültig, wobei in jedem Jahr eine weitere Bewertung durch das Gesundheitsamt stattfindet. In dieser Zeit ergeben sich 3 Möglichkeiten: 1. Wenn nach einem Jahr die Bewertungsergebnisse der ersten Stufe mind. 80% der Gesamtpunktzahl erreichen, berechtigt dies zur Teilnahme an der zweiten Stufe. 2. Wenn nach zwei Jahren die Bewertungsergebnisse der ersten Stufe mind. 80% der Gesamtpunktzahl erreichen, berechtigt dies zur Verstetigung des Siegels. 3. Wenn nach zwei Jahren die Bewertungsergebnisse der ersten Stufe unter 80% der Gesamtpunktzahl liegen, verliert das Siegel seine Gültigkeit. Dokumente zur Bewertung der ersten Siegelstufe (vorzulegen von der teilnehmenden Einrichtung) QZ Bezeichnung 1 Geschäftsordnung der Hygienekommission Protokoll der ersten Hygienekommissionssitzung Protokoll der ersten Hygienekommissionssitzung 2 Protokoll der internen Begehung Protokolle bzw. Nachweise der Geräteüberprüfungen 3 Teilnahmebescheinigung zur ersten Qualitätsverbundveranstaltung Teilnahmebescheinigung zur ersten Qualitätsverbundveranstaltung Teilnahmebescheinigung zur ersten Qualitätsverbundveranstaltung 4 Richtlinie MRSA (Hygieneplan) Überleitungsbogen (Blanko und falls vorhanden benutzte Formulare) 5 Richtlinie Basishygiene (Hygieneplan) 6 Richtlinie Harnwegsinfektionen (Hygieneplan) 7 Richtlinie Influenza (Hygieneplan) 8 Richtlinie Gastroenteritis (Hygieneplan) 9 Qualifizierungsnachweis Hygienebeauftragte(r) Qualifizierungsnachweis Hygienebeauftragten-Stellvertretung 10 Teilnehmerliste zur internen Schulung zum Thema Personalhygiene Teilnehmerliste zur internen Schulung zum Thema MRSA Vorhanden?