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1 mit Phenprocoumon (Marcumar ) Innere Medizin Kardiologie Angiologie Dr. Haerer und Partner Gemeinschaftspraxis Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege durch Ihre Überweisungen an uns haben Sie ein Recht darauf zu erfahren, wie gut Ihre Patienten bei uns versorgt sind. Deshalb wollen wir Ihnen unsere Behandlungsleitlinien nach dem aktuellsten Stand der Wissenschaft mitteilen. Zur Erinnerung: Von Montag bis Freitag nehmen wir auch alle Akutfälle bei uns auf. Kurzer vorheriger Anruf bei einem unserer Ärzte genügt. Wir danken Ihnen für Ihr Vertrauen und freuen uns auf eine weitere gute Zusammenarbeit. Ihr Winfried Haerer und Partner 1.1 Zur Problematik Quick- versus INR-Wert: Der Quickwert als Maß für die Intensität der Antikoagulation hängt von der Empfindlichkeit des verwendeten Thromboplastins ab. In Deutschland gibt es über 20 verschiedene Thromboplastintests. Der therapeutische Bereich liegt z.b. für Thromborel-S bei 5-10%, für den Hepato-Quick bei 10-20% und für die IL Methode bei 17-30%. Alle entsprechen einer INR von 2,5-4,5. Berechnung der INR (International Normalized Ratio): ISI Thromboplastinzeit des Patientenplasmas (Sekunden) INR = Thrompoplastinzeit des Normalplasmapools (Sekunden) [ ] In unserer Praxis wird wegen der besseren Vergleichbarkeit der Werte nur noch die INR verwendet. 1.2 Indikation zur Antikoagulation mit Phenprocoumon: A. Indikation für eine lebenslange orale Antikoagulation 1. Alle Patienten mit mechanischen Kunststoffprothesen 2. Alle Patienten mit paroxysmalem oder permanentem Vorhofflimmern mit folgenden zusätzlichen Erkrankungen a) rheumatische Mitralklappenstenose b) mit Bioprothese c) Z.n. Herzklappenrekonstruktion d) Z.n. Valvuloplastie e) hypertrophe und dilatative Cardiomyopathie 3. Alle Patienten mit rezidivierenden Embolien 4. Alle Patienten mit rheumatischer Mitralstenose und a) hohem Mitralklappengradienten b) Thrombus im linken Vorhof c) Spontan-Echos im linken Vorhof d) großem linken Vorhof (> 50 mm) e) niedrigem Herzminutenvolumen f) Herzinsuffizienz, unabhängig vom Rhythmus 5. Nicht-valvuläres Vorhofflimmern/-flattern: CHA 2 DS 2 -VASc Score siehe Punkt 1.5 B. Zeitlich begrenzte Antikoagulation 1. Bioprothese mit Sinusrhythmus a) in Aortenposition für 3 Monate b) in Mitralposition für 3 Monate 2. Vor elektrischer oder medikamentöser Kardioversion von Vorhofflattern/-flimmern (Dauer mehr als 48 Stunden): 3 Wochen nach Kardioversion von Vorhofflattern oder flimmern: mindestens 4 Wochen, wenn nicht eine Indikation für eine lebenslange Antikoagulation vorliegt.

2 Seite Intensität der Antikoagulation: Die Intensität der Antikoagulation sollte risikoangepaßt sein. Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse können allgemein, kardial, patientenbezogen oder prothesenbezogen sein: Patientenbezogene Risikofaktoren Prothesenbezogene Risikofaktoren Alter (Zunahme der Faktor VII-Aktivität) Typ der Prothese (mechanische > Bioprothese) Rauchen Design der Prothese (Kugel- > Flügel-/Scheibenprothese) Hypertonie Position der Prothese (Mitral- > Aortenposition) Diabetes Zahl der Prothesen (multiple > einfach) Hyperlipoproteinämie erhöhtes Fibrinogen Hyperkoagulabilität Empfehlungen für die Intensität der Antikoagulation: 1. Z.n. Klappenersatz INR-Wert Mechanische Aortenklappenprothesen (Bifleaflet-Prothese oder Medronic-Hall-Prothese) ohne weitere Risikofaktoren* 2,0-3,0 Mechanische Aortenklappenprothesen (Bifleaflet-Prothese oder Medronic-Hall-Prothese) mit weiteren Risikofaktoren* 2,5-3,5 Mechanische Aortenklappenprothesen (Starr-Edwards, Kippscheibenprothesen mit Ausnahme von Medtronic-Hall) mit weiteren Risikofaktoren* 2,5-3,5 Mechanische Mitralklappenprothesen (jeder Klappentyp) 2,5-3,5 Bioprothetischer Aorten- oder Mitralklappenersatz ohne weitere Risikofaktoren* Kein Phenprocoumon, ASS mg/d; Monat 1-3 postop. Phenprocoumon INR 2,0-3,0 Bioprothetischer Aortenklappenersatz mit Risikofaktoren* 2,0-3,0 Bioprothetischer Mitralklappenersatz mit Risikofaktoren* 2,5-3,5 *Risikofaktoren: Vorhofflimmern, Z.n. thrombolischem Ereignis, LV-Dysfunktion, Hyperkoagulabilitätsstatus 2. Andere Indikationen INR-Wert Vorhofflimmern nach dem CHA 2 DS 2 -VASc Score (s.u.) 2,0-3,0 Vorhofflimmern mit rezidivierendem cerebralem Insult, TIA oder peripherer Embolie, sowie mit Mitralklappenstenose oder mechanischer Herzklappe 3,0-4,5 Venenthrombose 2,0-3,0 Lungenembolie 2,0-3,0 Rezidivierende tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie 3,0-4,0 Patienten mit rezidivierenden Embolien 3,0-4,5 zusätzlich ASS 100 mg/d Venöse und arterielle Thromboembolien bei Antiphospholipidantikörpern (bei besonderen Thrombophiliezuständen Rücksprache mit dem betreuenden Hämostaseologen) 3,0-4,0

3 Seite Beginn der Antikoagulation: In Abweichung von der Firmenempfehlung (1. Tag 6 Tabletten Phenprocoumon à 3 mg, 2. Tag 4 Tabletten usw.) wird in unserer Praxis eine sanftere Einstellung bevorzugt: Phenprocoumon (Marcumar ) 3 mg/tbl 1. Tag 3 Tabletten (Pat. unter 70 Jahre alt) 2 Tabletten (Pat. über 70 Jahre alt) 2. Tag 2 Tabletten 3. Tag 1 Tablette 4. Tag Kontrolle der INR mit nachfolgender Dosisanpassung Anmerkung: Bei Beginn mit hohen Phenprocoumondosen sinkt die Konzentration der natürlichen Antikoagulanzien Protein C und S stärker ab, so daß während der ersten Tage der Behandlung ein hyperkoagulabiler Zustand entsteht: Gefahr der Marcumar-Nekrose, bes. bei angeborenem Protein C- und S-Mangel. Wird eine Phenprocoumontherapie während einer initialen Behandlung mit unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin begonnen, kann die Heparintherapie am Tag des Erreichens einer therapeutischen INR beendet werden. Anders verhält es sich mit Coumadin (kürzere Halbwertszeit), hier muss 2 Tage über das Erreichen einer therapeutischen INR hinaus mit Heparin behandelt werden. 1.5 Antikoagulation bei Vorhofflimmern und -flattern: Vorhofflimmern ist die häufigste persistierende Arrhythmie, die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter. Eine Kardioversion kommt bei symptomatischen Patienten und einer Laufzeit der Arrhythmie von weniger als einem Jahr, sowie einer Größe des linken Atriums im parast. Schnittbild von kleiner gleich 60 mm in Frage. Dauert das Vorhofflimmern bzw. flattern länger als 48 Stunden, ist vor einer Kardioversion eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon mit einer Ziel-INR von 2-3 erforderlich. Nach erfolgter Kardioversion muss die orale Antikoagulation noch mindestens weitere 4 Wochen weitergeführt werden. Altersabhängigkeit von Vorhofflimmern 2-Jahres-Indizenz pro Frauen Framingham Heart Study 10 Männer 8 6,7 6 5,4 4,8 4 2,2 2 0,9 1,5 0,5 0,7 0, ,9 Odds ratio/absolutes Risiko Embolie Blutung Hyleg, NEJM, 1996, 335 Ziel INR 0 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 3,0 5,0 7,0 Der optimale Bereich für die Antikoagulation liegt bei einer INR zwischen 2,0 und 3,0. Unter einer INR von 2,0 steigt das Thromboembolierisiko, darüber steigt die Blutungsrate.

4 Seite 4 Algorithmus für eine geplante Kardioversion in Abhängigkeit von der Dauer des Vorhofflimmerns/-flatterns A. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern < 48 Stunden: 1. Gabe von unfraktioniertem Heparin i.v./s.c. oder von niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung gewichtsadaptiert (s.u.) 2. Kardioversion medikamentös oder elektrisch am gleichen oder darauffolgenden Tag möglich 3. Fakultativ Weiterführung der Heparintherapie für 5 Tage (in der Literatur kontrovers diskutiert) 4. Falls eine Indikation für eine lebenslange Antikoagulation (siehe Punkt 1.2 A) vorliegt, wird im Anschluss an unfrakt./niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung die Phenprocoumontherapie begonnen und lebenslang beibehalten. B. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern > 48 Stunden: Klassisches Vorgehen: 1. Phenprocoumon 3 Wochen (INR 2,0-3,0) 2. Dann Kardioversion medikamentös oder elektrisch 3. Phenprocoumon für mindestens 4 Wochen, nach Maßgabe des behandelnden Arztes bis 6 Monate in Abhängigkeit von der Stabilität des Sinusrhythmus (Langzeit-EKG!) mit einer Ziel-INR von 2,0-3,0. Falls eine Indikation für eine lebenslange Antikoagulation (siehe Punkt 1.2 A) vorliegt, wird Phenprocoumon lebenslang beibehalten. Alternatives Vorgehen: Bei einem Vorhofflimmern mit einer Dauer von über 48 Stunden kann nach Einleitung einer therapeutischen Heparinisierung auch eine TEE-Untersuchung zum Ausschluß intraatrialer Thromben durchgeführt und dann am gleichen Tag elektrisch oder medikamentös kardiovertiert werden. Danach Gabe von Phenprocoumon für mindestens 4 Wochen, nach Maßgabe des behandelnden Arztes bis 6 Monate in Abhängigkeit von der Stabilität des Sinusrhythmus (Langzeit-EKG!) mit einer Ziel-INR von 2,0-3,0. Falls eine Indikation für eine lebenslange Antikoagulation (siehe Punkt 1.2.A) vorliegt, wird Phenprocoumon lebenslang beibehalten. Folgendes Vorgehen wird nach CHA 2 DS 2 -VASc Score der ESC (EurHeartJournal /eurheart/ehq278,2010) empfohlen: CHA 2 DS 2 -VASc Score: Risikofaktoren für Schlaganfall und Thromboembolie bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern Bedeutende ( major ) Risikofaktoren Moderate ( non-major ) Risikofaktoren Z.n. TIA oder apoplektischem Insult Herzinsuffizienz Z.n. systemische Embolie Mittel- bis höhergradig eingeschränkte EF ( 40%) Alter 75 Jahre Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Weibliches Geschlecht (sex category) Alter Jahre Vaskuläre Erkrankung (Z.n. Myokardinfarkt, periphere AVK, Aortenplaque)

5 Seite 5 CHA 2 DS 2 -VASc Score Risikofaktor Herzinsuffizienz/eingeschränkte EF 1 Arterielle Hypertonie 1 Alter 75 Jahre 2 Diabetes mellitus 1 Z.n. apoplektischem Insult/TIA/Thromboembolie 2 Vaskuläre Erkrankung (Z.n. Myokardinfarkt, periphere AVK, Aortenplaque 1 Alter Jahre 1 Weibliches Geschlecht 1 Score Risikokategorie CHA 2 DS 2 -VASc Score Empfohlene antithrombotische Therapie 1 bedeutender ( major ) oder 2 Phenprocoumon INR 2,0-3,0 2 moderate ( non-major ) Risikofaktoren 1 moderater ( non-major ) 1 Entweder Phenprocoumon Risikofaktor INR 2,0-3,0 oder ASS mg/d Keine Risikofaktoren 0 Entweder ASS mg/d oder keine antithrombotische Therapie Bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern gilt ein anderer Zielbereich für die INR (siehe Punkt 1.2 A). Wenn die Gabe von Antikoagulation nicht erfolgen kann (z.b. bei Ablehnung durch den Patienten oder bei klarer Kontraindikation gegen Phenprocoumon, z.b. fehlende Monitormöglichkeit), kann beim nicht-valvulären Vorhofflimmern nach der ACTIVE-Studie alternativ die Gabe von ASS 100 plus Clopidogrel 75 mg/d in Betracht gezogen werden. Allerdings kann das Blutungsrisiko im Vergleich zu Phenprocoumon durch diese Kombination nicht gesenkt werden. 1.6 Management des Phenprocoumonpatienten vor geplanter diagnostischer Herzkatheteruntersuchung oder PCI: Vor einer Herzkatheteruntersuchung/PCI soll nach Möglichkeit Phenprocoumon nicht abgesetzt werden. Die HK-Untersuchung wird über die A. radialis rechts oder links durchgeführt, nach vorheriger Durchführung eines Allen-Tests bzw. einer Duplexuntersuchung der A. radialis/ulnaris. Die Vorgehensweise entspricht der von Patienten mit hohem Risiko (Gruppe C + D, siehe unten). Soll Phenprocoumon vor einer Herzkatheteruntersuchung/PCI doch abgesetzt werden, was nur bei Patienten mit einem niedrigen (A), mittleren (B) Risiko erwogen werden sollte, ist wie folgt vorzugehen: A. In der Niedrig-Risikogruppe, also z.b. Patienten mit Vorhofflimmern ohne Kunstklappe und mit normaler LV-Funktion, ist ein Ersatz von Phenprocoumon durch ein niedermolekulares Heparin, z.b. Clexane, in halber therapeutischer Dosierung möglich (siehe Schema). Alternativ kann nach Maßgabe des behandelnden Arztes Phenprocoumon für die Dauer von bis zu 10 Tagen auch ersatzlos pausiert werden.

6 Seite 6 B. In der Gruppe mit mittlerem Risiko (außer Kunstklappenträgern), z.b. Patienten mit Z.n. Beinvenenthrombose oder eingeschränkter LV-Funktion mit Vorhofflimmern, sollte ein Ersatz von Phenprocoumon durch ein niedermolekulares Heparin, z.b. Clexane, in therapeutischer Dosierung erfolgen (siehe Schema). Vorgehen bei Patienten der Gruppe A und B: Niedermolekulares Heparin, Beispiel 1: Clexane Gewicht Gruppe A Gruppe B 50 kg 1 x (60 mg 10 mg =) 50 mg* 2 x (60 mg 10 mg = 50 mg) 60 kg 1 x 60 mg* 2 x 60 mg 70 kg 1 x (80 mg 10 mg =) 70 kg)* 2 x (80 mg 10 mg) = 70 mg 80 kg 1 x 80 mg* 2 x 80 mg 90 kg 1 x (100 mg 10 mg =) 90 kg* 2 x (100 mg 10 mg =) 90 kg 100 kg 1 x 100 mg* 2 x 100 mg * alternativ kann die Gabe auf 2 Dosen verteilt erfolgen Beispiel 2: Mono-Embolex 8000 I.E. Therapie Gewicht Gruppe A Gruppe B 60 kg 1 x 0,8 ml (8000 I.E.) 2 x 0,8 ml (8000 I.E.) Eine Dosisanpassung bei einem Körpergewicht 60 kg ist nicht erforderlich. Achtung: Mono-Embolex 8000 I.E. Therapie sollte nicht bei Patienten mit einem Gewicht von < 60 kg verordnet werden, da hier ein erhöhtes Blutungsrisiko beschrieben ist. Bei diesen Patienten kann z.b. auf Clexane gewichtsadapiert ausgewichen werden. Anm: Statt Clexane oder Mono-Embolex kann auch ein anderes niedermolekulares Heparin gewichtsadaptiert eingesetzt werden. Phenprocoumon sollte ca Tage vor der Katheteruntersuchung/PCI abgesetzt werden. Ab einer INR <2 (in der Regel 1-2 Tage danach, je nach Ausgangs-INR) sollte mit Clexane begonnen werden, die Dosierung richtet sich nach der Indikationsgruppe (A oder B). Am Tag nach der HK-Untersuchung/PCI kann die Phenprocoumontherapie wieder aufgenommen werden, überlappend bis zum Erreichen der Ziel-INR muss das niedermolekulare Heparin in der individuell korrekten Dosierung weitergegeben werden. Die NMWH-Therapie kann am gleichen Tag beendet werden, an dem die Ziel-INR erreicht ist. C + D. Eine eigene Gruppe bilden die Kunstklappenträger sowie Hochrisikopatienten für eine Thromboembolie. Bei Kunstklappenpatienten ist zwischen Aortenkunstklappen auf der einen Seite und Mitralkunstklappen bzw. Doppelkunstklappen (und alten Klappentypen, die kaum noch vorkommen, s.o. unter Klappen der 1. Generation) auf der anderen Seite zu unterscheiden. Bei beiden Gruppen wird vor einer Herzkatheteruntersuchung und PCI Phenprocoumon nicht abgesetzt. Bevorzugter arterieller Zugang ist die A. radialis rechts oder links. Die Patienten werden vorher ambulant auf einen INR-Wert von 2,5 bei Mitral- und Doppelklappenersatz bzw. auf 2,0 bei Aortenkunstklappen eingestellt. Das bedeutet, dass Phenprocoumon reduziert wird und die Pat. vor dem geplanten Termin eine engmaschige (tägliche) INR-Kontrolle brauchen. Heparin wird vor einer invasiven Diagnostik und Therapie also gar nicht gegeben. Als alternativer Zugangsweg kommt bei Aortenkunstklappen ausnahmsweise auch die Arteria femoralis in Frage, bei einer INR von 2,0 ist hierbei nach Frau Gohlke-Bärwolf, Bad Krozingen (persönl. Auskunft) das Blutungsrisiko nicht wesentlich erhöht.

7 Seite 7 Übersicht Vorgehen vor geplanter Angiographie/PCI Indikation zur Antikoagulation Beispiele Empfehlung A. Niedriges jährliches Risiko (<4%) für Vorhofflimmern ohne Z.n. cerebraler/ Phenprocoumon absetzen, Gabe eine thromboembolische Komplikation peripherer Embolie anamnestisch; eines niedermolekularen Heparins in ohne Antikoagulation Cardiomyopathie ohne Vorhofflimmern halber therapeutischer Dosierung (siehe Schema oben) B. Mittleres Risiko (4-7%) für eine Cardiomyopathie mit eingeschränkter Phenprocoumon absetzen, Gabe thromboembolische Komplikation Ventrikelfunktion und Vorhofflimmern; eines niedermolekularen Heparins in ohne Antikoagulation Z.n. Beinvenenthrombosen therapeutischer Dosierung (siehe Schema oben) C. Mittleres Risiko (4-7%) für eine Mechanische Kunstklappe, z.b. Phenprocoumon beibehalten, vor thromboembolische Komplikation ohne St. Jude Medical oder Carbomedics- Angiographietermin engmaschige Antikoagulation bei Kunstklappen- Klappe, in Aortenposition INR-Kontrollen, Ziel-INR von 2,0 anträgern (nur Aortenposition) streben Zugang von der A. radialis oder A. femoralis; keine Heparingabe während HK-Untersuchung/PCI D. Hohes jährliches Risiko (>7%) für Mechanische Kunstklappe in Mitral- Phenprocoumon beibehalten, vor eine thromboembolische Komplikation position; Erstgenerationsklappen, Angiographietermin engmaschige ohne Antikoagulation z.b. Starr-Edwards, Björk-Shiley- INR-Kontrollen, Ziel-INR von 2,5 an- Standard; Vorhofflimmern mit Z.n. streben, Zugang von der A. radialis; apoplektischem Insult; Mitralvitium im keine Heparingabe während HK- Vorhofflimmern; rezidivierende Bein- Untersuchung/PCI venenthrombosen mit Lungenembolie Vorgehen bei Stentimplantation Die Implantation beschichter Stents ( drug eluting Stents ) sollte bei Patienten, die eine Phenprocoumontherapie benötigen, nach Möglichkeit vermieden werden. BM-Stents: Nach Implantation unbeschichteter Stents ( bare metal stents ) erfolgt für 4 Wochen eine Triple-Therapie mit Phenprocoumon nach Ziel-INR plus Clopidogrel 75 mg/d plus ASS 100 mg/d. Zusätzlich sollte ein Magenschutz, vorzugsweise Pantoprazol 40 mg/d, gegeben werden, alternativ Ranitidin 300 mg/d. Nach 4 Wochen wird mit Phenprocoumon nach Ziel-INR plus ASS 100 mg/d oder alternativ Clopidogrel 75 mg/d für 12 Monate weiterbehandelt, zusätzlich Magenschutz (wie oben). DE-Stents: Nach den ESC-Leitlinien [EurHeartJournal /eurheart/ehq 278,2010] sollte nach elektiver Implantation von medikamentenbeschichteten ( drug eluting ) Stents eine Triple-Therapie mit Phenprocoumon nach Ziel-INR plus Clopidogrel 75 mg/d plus ASS 100 mg/d gegeben werden, zusätzlich ein Magenschutz, vorzugsweise Pantoprazol 40 mg/d, alternativ Ranitidin 300 mg/d, für die Dauer von mindestens 3 Monaten (bei -olimus -Stents, z.b. Tacrolimus, Everolimus, Zotarolimus) und mindestens 6 Monaten bei Paclitaxel-Stents gegeben werden, nach Maßgabe des Operateurs ggf. auch länger. Beim Nicht-ST-Hebungs- und ST-Hebungsinfarkt für eine Triple-Therapie von 3-6 Monaten bei den olimus -Stents empfohlen. Wird eine Dreifach -Therapie mit ASS/Clopidogrel/Phenprocoumon erforderlich, sind folgende Maßnahmen zu empfehlen: 1. Patienten und betreuende Ärzte sollten intensiv darüber informiert werden (Arztbrief, Merkblatt für den Patienten), dass die Dreifachtherapie bei konventionellen, unbeschichteten Stents für 4 Wochen, bei DE-Stents entsprechend der 0.g. Empfehlungen durchgeführt werden muss.

8 Seite 8 2. Die Intensität der Antikoagulation muss häufiger als üblich, d.h. mindestens 1 x wöchentlich, überprüft werden. Dabei sollte der jeweils untere therapeutische Wert des INR-Zielbereiches angestrebt werden, z.b. bei Z.n. mechanischem Aortenklappenersatz Ziel-INR 2,5, bei Z.n. mechanischem Mitralklappenersatz INR 3,0. 3. Bei interkurrenten Erkrankungen (Diarrhoe etc.) sollte umgehend der INR-Wert kontrolliert und ggf. die Phenprocoumonardosis adaptiert werden. 4. Während der Dreifachtherapie sollten keine anderen Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, wie z.b. Amiodarone oder nichtsteroidale Antiphlogistika, neu gegeben werden. 5. Der Pat. sollte über Zeichen für Blutungen informiert werden (schwarzer Stuhl, Verfärbung des Urins, vermehrte Hämatome, Nasen- oder Zahnfleischbluten, plötzliche Kopfschmerzen als mögliches erstes Zeichen einer intracerebralen Blutung). 6. Für die Dauer der Triple-Therapie wird eine Prophylaxe mit einem Protonenpumpenblocker, vorzugsweise Pantoprazol, oder mit Ranitidin, empfohlen. 7. Im Einzelfall ist die Selbstbestimmung der INR durch ein Coaguchecksystem nach vorheriger Schulung zu erwägen. 1.7 Management des Phenprocoumonpatienten vor geplanten operativen Eingriffen Zahnärztliche Eingriffe: Bei Zahneingriffen kann z.b. Phenprocoumon häufig beibehalten werden, wenn nach engmaschiger perioperativer INR- Kontrolle eine gute lokale chirurgische Technik mit sorgfältiger Blutstillung erfolgt. Folgendes Schema kann dem behandelnden Zahnarzt empfohlen werden: Cyklokapron (= Tranexamsäure) 500 Amp (5 in einer Packung): 1 Ampulle (5ml) im Wasserglas auf 100 ml verdünnen; diese Menge muss der Patient auf 4 Tagesrationen verteilen. Wenn er nach der Zahnbehandlung nach Hause kommt, sofort eine Portion in den Mund nehmen und 10 min lang spülen; diese Prozedur bis zu 4x am Tag durchführen. Im Normalfall steht dann jede Blutung. Der Pat. kann das aber noch die nächsten Tage wiederholen, bis die 5 Ampullen aufgebraucht sind. Paßt für alle zahnärztlichen Eingriff ausgenommen kieferchirurgische! Bei Vitien- und Kunstklappenpatienten ggf. Endokarditisprophylaxe beachten! Größere chirurgische Eingriffe bei Kunstklappen-Patienten: Die meisten chirurgischen Eingriffe bei Kunstklappenpatienten können sicher unter Beibehaltung der oralen Antikoagulation durchgeführt werden (s. oben). Muss Phenprocoumon unbedingt abgesetzt werden, sollte dies unter stationären Bedingungen erfolgen und ab einer INR von 2,0 bzw. 2,5 je nach Risikogruppe Heparin unfraktioniert i.v. mit einer Ziel-PTT von dem 2-fachen der Norm gegeben werden. Heparin sollte dann 6 Stunden vor der OP abgestellt werden und - wenn von chirurgischer Seite her machbar 6 Stunden nach der OP wieder weitergegeben werden, bis eine INR bei 2,0 bzw. 2,5 erreicht worden ist. Phenprocoumon wird bereits am Abend nach der OP wieder gegeben (Ausnahme: z.b. neurochirurgische Eingriffe). (Quelle: Dr B. Prendergast, Wythenshawe Hospital, Manchester, UK. Nucleus Member of the ESC Working Group on Valvular Heart Disease)

9 Seite Antikoagulation in der Schwangerschaft bei Klappenprothesen: Es gibt keine kontrollierten klinischen Studien. Sowohl bei Phenprocoumon als auch bei der Gabe von unfraktioniertem Heparin ist ein häufiges Monitoring der Effektivität der Antikoagulation in der Schwangerschaft notwendig, da sich die Medikamentendosis durch Zunahme des intravasalen Volumens und des Körpergewichts ändert. Das Risiko einer phenprocoumonindizierten Embryopathie ist zwischen der 6. und 12. SSW am größten (maximal in der SSW). Aufgrund der noch unreifen Leber und der Tatsache, dass die oralen Antikoagulanzien die Plazenta passieren, die mütterlichen Gerinnungsfaktoren dagegen nicht, ist der antikoagulatorische Effekt der oralen Antikoagulanzien beim Föten größer als bei der Mutter. Die Embryopathie wird durch eine Blutung in den sich entwickelnden Knorpel und durch eine Interferenz mit dem Calcium-Metabolismus verursacht. Die Inzidenz der Embryopathie schwankt zwischen 0%, 4-6% und 30%, wobei eine eindeutiger Abhängigkeit von der Höhe der Phenprocoumondosierung besteht (deutlicher Anstieg bei INR >5). Auch während des 2. und 3. Trimenons besteht eine erhöhte Blutungsgefahr (ZNS mit Mikrozephalie und Agenesie des Corpus callosum), nach Literatur mit einer Häufigkeit von ca. 3%. Weiterhin besteht ein erhöhtes Risiko für Aborte, Früh- und Totgeburten, retroplazentale Blutungen. Daraus folgt, daß eine möglichst optimale Einstellung im patientenspezifischen therapeutischen Bereich anzustreben ist. Beim Ersatz von Phenprocoumon durch PTT-gesteuertes unfraktioniertes Heparin im ersten SS-Trimester stieg das Risiko einer mütterlichen thromboembolischen Komplikation auf 9,2% und das mütterliche Mortalitätsrisiko auf 4,2% (Chan WS, Arch.Int.Med. 2000,160:191-6). Heparin als alternatives Antikoagulans bietet also nicht den gleichen Schutz wie Phenprocoumon. Auch bei unfr. Heparin besteht ein erhöhtes Risiko für Aborte und retroplazentale Blutungen. Niedermolekulare Heparine sind wahrscheinlich nicht embryotoxisch, die Datenlage zur Gabe bei schwangeren Klappenträgerinnen ist jedoch unzureichend. Die Firma Aventis hat für Enoxaparin im April 2002 eine ausdrückliche Warnung veröffentlicht, ihr Präparat in der Schwangerschaft als Langzeitantikoagulation zu verwenden (Heart Wire, ). Aktuelle Guidelines (Gohle-Bärwolf, 2009) Schema 1: Phenprocoumonbedarf < 3 mg/d oder Couradinbedarf < 5 mg/d (hierunter 0% Embryopathien beschrieben) Vorteil: Größte Sicherheit für die Mutter, sehr geringes bis fehlendes Embryopathierisiko. Festellung SSW Phenprocoumon wird weitergeführt; häufiges Monitoring der INR, mindestens 1 x pro Woche; Ziel-INR bei mechanischen Aortenklappen 2,5, bei mechanischen Mitralklappen 3,0; die INR soll den Wert von 3 nicht überschreiten, um Blutungsrisiken für den Föten zu vermeiden 36. SSW Absetzen von Phenprocoumon, Umsetzen auf unfraktioniertes Heparin i.v. unter stationären Bedingungen, mit therapeutischer PTT bis 6 Stunden vor der Entbindung, oder anti-faktor-x-aktivität bis zur Geburt Geburt 4-6 Stunden nach der Geburt unfrakt. Heparin wieder ansetzen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Phenprocoumon mit der klappenspezifischen Ziel- INR wird 24 h nach der Geburt wieder angesetzt, wenn keine Blutungskomplikationen aufgetreten sind.

10 Seite 10 Schema 2: Phenprocoumonbedarf > 3 mg/d oder Couradinbedarf > 5 mg/d Nach Feststellung der Schwangerschaft Umstellung von Phenprocoumon auf unfraktioniertes, PTT-gesteuertes Heparin s.c. mit einem aptt-wert > 2 Sekunden (oder besser Bestimmung der anti- Faktor-Xa-Aktivität). Wegen der kurzen Halbwertszeit ist i.d.r. eine dreimal tägliche Gabe erforderlich. Cave: heparininduz. Thrombopenie, Risiko der Osteoporose. Alternativ niedermolekulares Heparin, nur unter regelmäßiger anti-faktor-xa- Aktivitätsbestimmung. Anm: Die anti-faktor-xa-aktivität wird 4 Stunden nach der letzten Heparingabe bestimmt, der therap. Bereich liegt bei 1.0 bis 2.0 IE/ml. SSW Phenprocoumon: häufiges Monitoring der INR, mindestens 1 x pro Woche; Ziel-INR bei mechanischen Aortenklappen 2,5, bei mechanischen Mitralklappen 3,0; die INR soll den Wert von 3 nicht überschreiten, um Blutungsrisiken für den Föten zu vermeiden 36. SSW Absetzen von Phenprocoumon, Umsetzen auf unfraktioniertes Heparin i.v. unter stationären Bedingungen, mit therapeutischer PTT bis 6 Stunden vor der Entbindung. oder anti-faktor-x-aktivität bis zur Geburt Geburt 4-6 Stunden nach der Geburt unfrakt. Heparin wieder ansetzen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Phenprocoumon mit der klappenspezifischen Ziel-INR wird 24 h nach der Geburt wieder angesetzt, wenn keine Blutungskomplikationen aufgetreten sind. Da die Clearane der niedermol. Heparine vor und nach der Entbindung noch stärker die der unfrakt. Heparine verzögert ist, sollten nmh ab der 36. Woche möglichst nicht mehr eingesetzt werden. Bei vorzeitigen Wehen unter therapeutischer Antikoagulation mit Phenprocoumon sollte nach Neutralisierung der Antikoagulation eine Sectio durchgeführt werden, da bei einer vaginalen Entbindung unter oraler Antikoagulation ein erhöhtes Risiko einer intracerebralen Blutung besteht. ZL /10 Dr. Haerer Sprechstunden: Montag bis Freitag 8.00 bis Uhr Anmeldung: Telefon Dr. Haerer und Partner Magirusstrasse Ulm Tel Fax Dr. med. Winfried Haerer Dr. med. Bernd Ludwig Dr. med. Ralph Schulze Dr. med. Michael Lieberknecht Dr. med. Traute Hermann-Grassl Dr. med. Ulf Kroschel Dr. med. Norbert Jahnke Sabine Muth Dr. med. Manuela Birkenmaier Dr. med. Holger Zeif

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