beschäftigt bei lebenden Kinder Über welche Sparkasse/Bank wird der laufende Zahlungsverkehr

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1 rank Fleckeisen 1 Datenblatt0341/ A. Angen zur Person Vor- und Zuname, ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (ständiger Wohnsitz) Telefon (privat/dienstlich) Beruf oder Art der Tätigkeit -Adresse: beschäftigt bei Antragssteller Ehegatte/Lebensgefährte Familienstand a ledig a verh. a verw. a gesch. a verh. u. getrennt lebend Güterstand a gesetzlich a Gütergemeinschaft a Gütertrennung Name und Alter der unterhaltsberechtigten bzw. im Haushalt lebenden Kinder Über welche Sparkasse/Bank wird der laufende Zahlungsverkehr gewickelt? gerichtliche Zwangsmaßnahmen (eidesstattliche Versicherung, Vergleich, Konkurs u.a.) a nein a ja, wann und welcher Art, Höhe a nein a ja, wann und welcher Art, Höhe B. Regelmäßige Einkünfte pro Jahr in EUR Nettoeinkünfte aus Lohn/Gehalt p. a. selbständige Tätigkeit (= Entnahmen Gewerbe / Freiberufler) Versorgungsbezüge/Renten Unterhalt Kindergeld (wird angespart ) Vermietung/Verpachtung (Kaltmiete p.a.) gemäß Anlage 1 Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden p.a.) gemäß Anlage 2 Sonstiges der jährlichen Nettoeinkünfte (EUR): Antragsteller Ehegatte/Lebensgefährte Seite 1

2 C. Feste Ausgen in EUR pro Jahr EUR / Jahr n: Vermögen Private Versicherungen Regelmäßige Sparbeiträge Versicherungsart Gesellschaft EUR / Jahr Kredite Wohnen Kfz ( sofern nicht über Frima gerechnet) Anzahl: Andere feste Kosten Lebensversicherungen gemäß Anlage 2 Punkt 4 Risiko-LV Rentenversicherung Private Kranken- und Pflegeversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung Sonstige (z.b. Unfall-, Hausrat-, Rechtsschutz-, Haftpflichtvers.) Zins- und Tilgung gemäß Anlage 3, Punkt 1-3 Miete Heizung, Wasser, Strom Sonstige Unterhaltungskosten Steuer Leasingrate Versicherung sonstiges Unterhaltszahlungen Mitgliedsbeiträge Kinderbetreuung Sonstige Gesamtbetrag fester Ausgen pro Jahr in EUR: Ich versichere / wir versichern ausdrücklich, die vorstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu hen. Folgende Anlagen sind beigefügt: 1) Immobilienaufstellung 2) I. Kapitalanlage/Sparverträge II. Beteiligungen III. Lebensversicherung 3) Verbindlichkeiten Seite 2

3 Anlage 1 Immobilienaufstellung lf. Nr. 1 Objektart *) Baujahr/ Sanierung Anzahl Einheiten Anzahl Leerstand Adresse (Straße, Ort) Lagebezeichnung Eigentümer (Ehemann, Ehefrau, Dritte) eigene r Anteil in % Wertart **) Verkehrswert Nominalbelastung laut Grundbuch Kaltmiete p.a *) EFH = Einfamilienhaus ZFH = Zweifamilienhaus **) E = eigene Schätzung ETW = Eigentumswohnung MFH = Mehrfamilienhaus S = Sachverständigengutachten GMO = gemischt genutztes Objekt GWO = ausschließich gewerblich KP = Kaufpreis gewerblich und wohnwirtschaftlich genutztes Objekt Seite 3

4 Anlage 2 Punkt I: Kapitalanlage / Sparverträge mit regelmäßiger Ansparung (ohne Kapitallebensversicherung) Art des Vermögenswertes/ Art des Vertrages Kontoinher Guthen Name des Geldinstitutes Sparbeitrag p.a. Zinsertrag p. a. Abtretung/Verpfändung Punkt II: Beteiligungen, Anteile an Kapital- oder Personengesellschaften/Sonstige wesentliche Vermögensgegenstände (hochwertige Antiquitäten oder Kunstgegenstände und ähnliches Geschätzer Zeitwert Art/Bezeichnung des Vermögenswertes, ggf. Umfang der Beteiligung Name des Eigentümers/ Berechtigten Geschäftsführertätigkeit Geschäftsführergehälter Ausschüttungen / Entnahmen pro Jahr Punkt III: Lebensversicherungen Art der Lebensversicherung (Kapital oder Risiko-LV) Versicherungsgesellschaft Beitrag p. a. Rückkaufswert bei Kapital-LV verpfändet wenn ja, dann für Immobilien-Nr.: (gemäß Anlage 1) Seite 4

5 Anlage 3 Verbindlichkeitenaufstellung Bitte führen Sie alle bestehenden Verbindlichkeiten auf. (Darlehen, Kontokorrentkredite, Dispokredite, Bürgschaften, Leasing, Mietkauf, Avalrahmen Gesellschafterdarlehen, sonstige Verpflichtungen) Hinweis: Bei Kreditlinien geben Sie bitte unter Aktuelle die gesamte Kreditlinie an. 1. Verbindlichkeiten aus Grundvermögen für lauf. Nr. (siehe Grundvermögen) variel Zins p. a. Kapitaldienst gesamt p. a. aktuell nach 2. sonstige private Verbindlichkeiten Darlehensart Verwendungszweck variel Zins p.a. Kapitaldienst gesamt p. a. aktuell nach 3. Verbindlichkeiten im Rahmen Gewerbebetrieb Ange Gewerbebetrieb variel Zins p.a. Darlehensart Kapitaldienst gesamt p.a. aktuell nach 4. Lieferantenkredit Name des Lieferanten Rahmen Zahlungsziel in Tagen Seite 5

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