Update Thrombose Guido Schmiemann

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1 Update Thrombose Guido Schmiemann Allgemeinmedizin Hannover

2 Warum Thrombose In Deutschland erleiden 1 2/ 1000/ Jahr eine tiefe Venenthrombosen An einer Lungenembolie versterben bis Patienten / Jahr in D. Etwa 20% entwickeln im Verlauf von fünf Jahren nach einer tiefen Venenthrombose ein postthrombotisches Syndrom. Arznei telegramm 2009

3 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte

4 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte

5 Risikofaktor Reisen Flugdauer Risiko für Ereignis Flug dauer Risiko einer LAE <4 1 von >8 Std 1 4 pro 1 Mill Stunden Flügen Flüge >4 Std 1 von 4656 Flügen 16 Std 1 von 1264Flügen

6 Risikofaktor Pille Wirkstoff OR (95% KI) Levonorgestrel (Mirena) 3.6, ( ) Gestodene (Femovan) 5.6 ( ), Desogestrel (Cerazette) 7.3 ( ), Cyproterone acetate 6.8 ( ), Drospirenone (Yasmin) 6.3 ( ). van Hylckama Vlieg BMJ 2009

7 Risikofaktor Pille Inzidenz VT/ Keine Pille Generation Progesteron/levonorgestrol 3. Generation Progesteron-desogestrol/gestoden Schwangerschaft 60 Risiko steigt wenn die Estradiol Dosis > 50yg vdrug safety update 9/2008

8

9 RisikofaktorenThrombophilie Angeborene RF Faktor Erworbene RF Faktor Antithrombin III Mangel 25 Protein C Mangel 10 Protein S Mangel 10 Orale Kontrazeptiva/ Hormonersatztherapie Hyperhomocysteinaemia 3 BMI >30 2 5/ 2 APC-Resistenz (Faktor V Leiden ) hetero/homozygot Erhöhter Factor VIII (>90 Perzentile) 5 / Anamnestisch VT 50 Genetische Untersuchungen geben Hinweise auf weitere Risikofaktoren Prothrombin gene G Smith Jama 2007 LL Antikoagulation Hessen 2006

10 Häufigkeit der Risikofaktoren Angeborene RF % Antithrombin III Mangel 1 Protein C Mangel 3 Protein S Mangel 3 APC-Resistenz hetero/homozygot 20/2 Erhöhter Factor VIII (>90 Perzentile) Prothrombin gene G Hyperhomozysteinämie (erworbener RF) LL Antikoagulation Hessen 2006

11 Risiko Post OP Thrombosen Frauen post OP (Durchschnittsalter 56 J) Risiko einer KH Aufnahme wegen Thromboembolie in den 12 Wochen nach OP: 45 nach Knie/ Hüft TEP 1 / 85 nach OP wg Karzinom 815 nach Tagesklinik 6200 ohne OP Sweetland BMJ 2009

12 Fig 1 Relative risk of venous thromboembolism by time since inpatient surgery and since day case surgery Sweetland, S. et al. BMJ 2009;339:b4583 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.

13 Rezidiv Thrombose Jährliche Rezidivrate 5-7% Höchstes Risiko 6-12 Monate nach Absetzen einer Antikoagulation unabhängig von der Dauer Häufiger bei Männern Postthrombotisches Syndrom in 20-50% Cushmann 2007 Semino Hematol

14 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte

15 Diagnose -Untersuchungsbefunde Homann Zeichen (Schmerzen bei Dorsiflexion) If you wanted to name a sign after me, why didn`t you pick a good one? Sens Spez LR+/- Schwellung >2cm /-0.8 Homann NS Oberfl Venen-zeichnung Druckschmerz NS McGee 2008

16 Diagnose - Wells Score + 1 Punkt Aktive Krebserkrankung; Lähmung, Parese, Gips der unteren Extremität; Bettlägrigkeit > 3 Tage /größerer chirurgischer Eingriff < 4 Wochen; Lokalisierter DS der tiefen Venen; Schwellung gesamtes Bein; Asymmetrische USschwellung >2 cm/eindrückbares Ödem; Collateral superficial veins (nichtvarikös) - 2 Punkte Alternative Diagnose wahrscheinlicher als eine TVT

17 Wells Score- Auswertung Punktzahl Wahrscheinlichkeit 3 Hoch 1-2 Mittel 0 Niedrig Niedrig < 3% Thrombose Mittel < 19% Thrombose. Wells PS et al 1998 J Intern Med

18 D- Dimer als diagnostische Hilfe Fibrinogen wird durch Aktivierung von Thrombin zu Fibrin verstoffwechselt die Spaltung führt zu D-Dimeren D-Dimer falsch positiv Operation Tumorerkrankung Wundheilung Leberzirrhose Leukämie Schwangerschaft

19 D- Dimer als diagnostische Hilfe Welche Testkits stehen zur Verfügung? Wie sind die unterschiedlichen Testeigenschaften? SimpliRed = LR (Fancher 2004) Elisa = LR Quellen: Zusammenfassung Evimed

20 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte

21 Risiken für Re-Thrombose D-Dimer nach oraler Antikoagulation Pat mit idiopathischer Thrombose wurden mind.3 Monate antikoaguliert. Pause oak Qualitative D-Dimer Bestimmung nach 1 Monat Erhöhte D-Dimer entsprachen einem höheren Risiko (Hazard ratio 2.27) Palaretti NEJM 2006

22

23 Kontrolle nach Thromboseausschluss Szenario: Klin. V.a Thrombose oder D-Dimer pos Unauffällige erste Kompressionssonographie des gesamten Beins Frage: Ist eine Sono-Kontrolle notwendig? Kontrolle über 90 Tage 0.7% Thromboembolie/Tod Johnson 2010 JAMA

24 Überweisungskriterien Schwangerschaft/ bis 6 Wo nach Entbindung i.v Drogenabhängige Pos Wells Kriterien/ pos D-Dimer

25 Therapie Bei bekanntem solidem Karzinom ist ein LWMH einer oralen Antikoagulation in Bezug auf die Rezidivrate überlegen

26 Therapiedauer 6 Wochen Unterschenkelthrombose 3 Monate proximale TVT/ LAE mit passageren RF 6 Monate idiopathisch,

27 Risikofaktor Reisen Aspirin ist nicht zur Prophylaxe einer (Reise) Thrombose geeignet Die Studienlage ist insgesamt inkonsistent/ widersprüchlich

28 Leitlinien ACCP 2008 INR Ziel Kompressionsstrümpfe 2 J bei symptom prox DVT DVT and Krebs Heparin für 3-6 Monate, oak auf Dauer Thrombophlebitis- Heparin/oAK mind 4 Wochen ggf nur NSAR bei oberflächlicher/distaler Befall Je weiter distal desto kürzer die oak (z.b: 4-6 Wo bei sonograph diagnostizierter US Thrombose) Blutungsrisiko bei oak zwischen 1-3%/Jahr

29 Prophylaxe bei Immobilisation Inzidenz alle VT LWMH 10% vs Placebo 18% OR 0.49 NNT 12 Symtomatische VT LMWH 0.3% vs Placebo 2.5% OR 0.16 NNT 46 Blutungskomplikationen in 0.3% Keine HIT aufgetaucht LMWH sollten auch bei US gips eingesetzt werden Testrote M; Cochrane 2008

30 Therapie Rivaroxaban (Xa Inhibitor) Klinisch gleiche Effektivität wie Enoxaparin/ Zugelassen zur Thromboseprophylaxe nach Hüft-Knieersatz Komplikationsraten sind gleich

31 Thrombophlebitis Risiko für eine TVT 10 fach erhöht, das absolute Risiko liegt bei 2.7% Normale Ausheilung in ca 2-4 Wochen Keine spezifische Therapie» Van Weert 2009

32 Thrombophlebitis - Therapieempfehlungen Cochrane 2007 LMWH und NSAR scheinen die beste Therapie zu seinvorhandene Daten sind zu gering für Empfehlungen Heparin für 4 Wochen CKS Guidance 2006 NSAR/PCM Wärme/ Kompressionsstrumpf Keine Antibiotika

33 Thrombophlebitis - Prognose Eine Thrombophlebitis ist kein Risikofaktor / Prädiktor für eine Karzinomerkrankung Kohortenstudie holl Hausarztpraxen In 5 / 250 patients (2%; 1%-5%), wurde innerhalb von 2 Jahren ein Karzinom diagnostiziert in der Kontrollgruppe ebenfalls 5 van Doormals 2010 Ann Fam Med

34 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte

35 Wer sollte gescreent werden? Patienten unter 50 Jahren bei rezidivierenden tiefen Venenthrombosen bei idiopathischer Venenthrombose mit positiver Familienanamnese für Venenthrombosen bei rezidivierenden Aborten /(Antiphospholipid-AK-Syndrom)

36 Patienteninformation Thromboserisiko bei Pilleneinnahme Blutungsrisiko unter Marcumar Patienteninformation Marcumar

37

38

39 Sicherheit Antikoagulation? Dokumentation bei Patienten mit Marcumar Grund für die Antikoagulation Zielwert der Antikoagulation Geplante Dauer Recall? Marcumarausweis? Desktop?

40 Zusammenfassung Was ändert sich ab morgen in meinem Praxisablauf?

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