Update Thrombose Guido Schmiemann
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- Edwina Schenck
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1 Update Thrombose Guido Schmiemann Allgemeinmedizin Hannover
2 Warum Thrombose In Deutschland erleiden 1 2/ 1000/ Jahr eine tiefe Venenthrombosen An einer Lungenembolie versterben bis Patienten / Jahr in D. Etwa 20% entwickeln im Verlauf von fünf Jahren nach einer tiefen Venenthrombose ein postthrombotisches Syndrom. Arznei telegramm 2009
3 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte
4 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte
5 Risikofaktor Reisen Flugdauer Risiko für Ereignis Flug dauer Risiko einer LAE <4 1 von >8 Std 1 4 pro 1 Mill Stunden Flügen Flüge >4 Std 1 von 4656 Flügen 16 Std 1 von 1264Flügen
6 Risikofaktor Pille Wirkstoff OR (95% KI) Levonorgestrel (Mirena) 3.6, ( ) Gestodene (Femovan) 5.6 ( ), Desogestrel (Cerazette) 7.3 ( ), Cyproterone acetate 6.8 ( ), Drospirenone (Yasmin) 6.3 ( ). van Hylckama Vlieg BMJ 2009
7 Risikofaktor Pille Inzidenz VT/ Keine Pille Generation Progesteron/levonorgestrol 3. Generation Progesteron-desogestrol/gestoden Schwangerschaft 60 Risiko steigt wenn die Estradiol Dosis > 50yg vdrug safety update 9/2008
8
9 RisikofaktorenThrombophilie Angeborene RF Faktor Erworbene RF Faktor Antithrombin III Mangel 25 Protein C Mangel 10 Protein S Mangel 10 Orale Kontrazeptiva/ Hormonersatztherapie Hyperhomocysteinaemia 3 BMI >30 2 5/ 2 APC-Resistenz (Faktor V Leiden ) hetero/homozygot Erhöhter Factor VIII (>90 Perzentile) 5 / Anamnestisch VT 50 Genetische Untersuchungen geben Hinweise auf weitere Risikofaktoren Prothrombin gene G Smith Jama 2007 LL Antikoagulation Hessen 2006
10 Häufigkeit der Risikofaktoren Angeborene RF % Antithrombin III Mangel 1 Protein C Mangel 3 Protein S Mangel 3 APC-Resistenz hetero/homozygot 20/2 Erhöhter Factor VIII (>90 Perzentile) Prothrombin gene G Hyperhomozysteinämie (erworbener RF) LL Antikoagulation Hessen 2006
11 Risiko Post OP Thrombosen Frauen post OP (Durchschnittsalter 56 J) Risiko einer KH Aufnahme wegen Thromboembolie in den 12 Wochen nach OP: 45 nach Knie/ Hüft TEP 1 / 85 nach OP wg Karzinom 815 nach Tagesklinik 6200 ohne OP Sweetland BMJ 2009
12 Fig 1 Relative risk of venous thromboembolism by time since inpatient surgery and since day case surgery Sweetland, S. et al. BMJ 2009;339:b4583 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd.
13 Rezidiv Thrombose Jährliche Rezidivrate 5-7% Höchstes Risiko 6-12 Monate nach Absetzen einer Antikoagulation unabhängig von der Dauer Häufiger bei Männern Postthrombotisches Syndrom in 20-50% Cushmann 2007 Semino Hematol
14 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte
15 Diagnose -Untersuchungsbefunde Homann Zeichen (Schmerzen bei Dorsiflexion) If you wanted to name a sign after me, why didn`t you pick a good one? Sens Spez LR+/- Schwellung >2cm /-0.8 Homann NS Oberfl Venen-zeichnung Druckschmerz NS McGee 2008
16 Diagnose - Wells Score + 1 Punkt Aktive Krebserkrankung; Lähmung, Parese, Gips der unteren Extremität; Bettlägrigkeit > 3 Tage /größerer chirurgischer Eingriff < 4 Wochen; Lokalisierter DS der tiefen Venen; Schwellung gesamtes Bein; Asymmetrische USschwellung >2 cm/eindrückbares Ödem; Collateral superficial veins (nichtvarikös) - 2 Punkte Alternative Diagnose wahrscheinlicher als eine TVT
17 Wells Score- Auswertung Punktzahl Wahrscheinlichkeit 3 Hoch 1-2 Mittel 0 Niedrig Niedrig < 3% Thrombose Mittel < 19% Thrombose. Wells PS et al 1998 J Intern Med
18 D- Dimer als diagnostische Hilfe Fibrinogen wird durch Aktivierung von Thrombin zu Fibrin verstoffwechselt die Spaltung führt zu D-Dimeren D-Dimer falsch positiv Operation Tumorerkrankung Wundheilung Leberzirrhose Leukämie Schwangerschaft
19 D- Dimer als diagnostische Hilfe Welche Testkits stehen zur Verfügung? Wie sind die unterschiedlichen Testeigenschaften? SimpliRed = LR (Fancher 2004) Elisa = LR Quellen: Zusammenfassung Evimed
20 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte
21 Risiken für Re-Thrombose D-Dimer nach oraler Antikoagulation Pat mit idiopathischer Thrombose wurden mind.3 Monate antikoaguliert. Pause oak Qualitative D-Dimer Bestimmung nach 1 Monat Erhöhte D-Dimer entsprachen einem höheren Risiko (Hazard ratio 2.27) Palaretti NEJM 2006
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23 Kontrolle nach Thromboseausschluss Szenario: Klin. V.a Thrombose oder D-Dimer pos Unauffällige erste Kompressionssonographie des gesamten Beins Frage: Ist eine Sono-Kontrolle notwendig? Kontrolle über 90 Tage 0.7% Thromboembolie/Tod Johnson 2010 JAMA
24 Überweisungskriterien Schwangerschaft/ bis 6 Wo nach Entbindung i.v Drogenabhängige Pos Wells Kriterien/ pos D-Dimer
25 Therapie Bei bekanntem solidem Karzinom ist ein LWMH einer oralen Antikoagulation in Bezug auf die Rezidivrate überlegen
26 Therapiedauer 6 Wochen Unterschenkelthrombose 3 Monate proximale TVT/ LAE mit passageren RF 6 Monate idiopathisch,
27 Risikofaktor Reisen Aspirin ist nicht zur Prophylaxe einer (Reise) Thrombose geeignet Die Studienlage ist insgesamt inkonsistent/ widersprüchlich
28 Leitlinien ACCP 2008 INR Ziel Kompressionsstrümpfe 2 J bei symptom prox DVT DVT and Krebs Heparin für 3-6 Monate, oak auf Dauer Thrombophlebitis- Heparin/oAK mind 4 Wochen ggf nur NSAR bei oberflächlicher/distaler Befall Je weiter distal desto kürzer die oak (z.b: 4-6 Wo bei sonograph diagnostizierter US Thrombose) Blutungsrisiko bei oak zwischen 1-3%/Jahr
29 Prophylaxe bei Immobilisation Inzidenz alle VT LWMH 10% vs Placebo 18% OR 0.49 NNT 12 Symtomatische VT LMWH 0.3% vs Placebo 2.5% OR 0.16 NNT 46 Blutungskomplikationen in 0.3% Keine HIT aufgetaucht LMWH sollten auch bei US gips eingesetzt werden Testrote M; Cochrane 2008
30 Therapie Rivaroxaban (Xa Inhibitor) Klinisch gleiche Effektivität wie Enoxaparin/ Zugelassen zur Thromboseprophylaxe nach Hüft-Knieersatz Komplikationsraten sind gleich
31 Thrombophlebitis Risiko für eine TVT 10 fach erhöht, das absolute Risiko liegt bei 2.7% Normale Ausheilung in ca 2-4 Wochen Keine spezifische Therapie» Van Weert 2009
32 Thrombophlebitis - Therapieempfehlungen Cochrane 2007 LMWH und NSAR scheinen die beste Therapie zu seinvorhandene Daten sind zu gering für Empfehlungen Heparin für 4 Wochen CKS Guidance 2006 NSAR/PCM Wärme/ Kompressionsstrumpf Keine Antibiotika
33 Thrombophlebitis - Prognose Eine Thrombophlebitis ist kein Risikofaktor / Prädiktor für eine Karzinomerkrankung Kohortenstudie holl Hausarztpraxen In 5 / 250 patients (2%; 1%-5%), wurde innerhalb von 2 Jahren ein Karzinom diagnostiziert in der Kontrollgruppe ebenfalls 5 van Doormals 2010 Ann Fam Med
34 Update Thrombose Risiko bestimmen/ Diagnose vermuten Verdacht sichern Kooperation/ Überweisung Behandlung Praxisabläufe / Managementaspekte
35 Wer sollte gescreent werden? Patienten unter 50 Jahren bei rezidivierenden tiefen Venenthrombosen bei idiopathischer Venenthrombose mit positiver Familienanamnese für Venenthrombosen bei rezidivierenden Aborten /(Antiphospholipid-AK-Syndrom)
36 Patienteninformation Thromboserisiko bei Pilleneinnahme Blutungsrisiko unter Marcumar Patienteninformation Marcumar
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39 Sicherheit Antikoagulation? Dokumentation bei Patienten mit Marcumar Grund für die Antikoagulation Zielwert der Antikoagulation Geplante Dauer Recall? Marcumarausweis? Desktop?
40 Zusammenfassung Was ändert sich ab morgen in meinem Praxisablauf?
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