Behandlungsstrategie der akuten (iliofemoralen und cavalen) Thrombose. H. Jalaie

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1 Behandlungsstrategie der akuten (iliofemoralen und cavalen) Thrombose H. Jalaie Klinik für Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Aachen 10. meeting Fleesensee Phlebologie & Lymphologie 2016

2 Hintergrund 20-55% der Patienten entwickeln PTS nach TVT Wahrscheinlichkeit von PTS : Unterschenkel: selten Popliteal: selten Femoral: häufig Iliaco-caval: häufig Nur 20% der thrombosierten Beckenvenen rekanalisieren unter Antikoagulation 44% venöse Claudicatio 5 Jahren nach iliacal TVT 15% Ulcus cruris 5 Jahren nach iliacal TVT Prandoni et al. Ann Intern Med 1996 Kahn et al. Ann Intern Med 2008 page 2

3 Anatomie VFC VSM VPF Seite 3

4 Diagnostik Klinik D-Dimer-Test Der diagnostische Weg sollte mit einer Einschätzung der sogenannten klinischen Wahrscheinlichkeit beginnen (Wells Score) Duplex-Sonographie Phlebographie Schnittbildgebung Wells et al. Lancet 2005 Seite 4

5 Diagnostik Klinik D-Dimer-Test Duplex-Sonographie Phlebographie Schnittbildgebung Ein D-Dimer-Test sollte nur nach Evaluation der klinischen Wahrscheinlichkeit durchgeführt werden Klinische Wahrscheinlichkeit hoch > Kein Test Klinische Wahrscheinlichkeit niedrig > Test Stein et al. Ann Intern Med 2004 Seite 5

6 Diagnostik Klinik D-Dimer-Test Duplex-Sonographie Der Ultraschall soll als primäre Bildgebung eingesetzt werden Phlebographie Schnittbildgebung Johnson et al. JAMA 2010 Schellong et al. Thromb Haemost 2009 Seite 6

7 Diagnostik Klinik D-Dimer-Test Duplex-Sonographie Phlebographie Nur bei speziellen Indikationen und im Rahmen einer Intervention Schnittbildgebung (MR-Phlebo, CT-Phlebo) Seite 7

8 Diagnostik Klinik D-Dimer-Test Duplex-Sonographie Phlebographie Schnittbildgebung (MR-Phlebo, CT-Phlebo) Bei einer femoroiliacalen und cavalen Beteiligung zur exakten Bestimmung der Ausdehnung und vor invasiven Maßnahmen dringlich > CT-Phlebo elektiv > MR-Phlebo Chung et al. J VascInter Radiol 2004 Seite 8

9 Lokalisation Aszendierende Thrombose Deszendierende Thrombose page 9

10 Lokalisation Lower extremtity thrombosis classification (LET) Seite 10

11 Diagnostik Klinische Wahrscheinlichkeit Well-Score < 2 Well-Score 2 D-Dimere positiv negativ Keine weitere Diagnost ik positiv Kompressionssonographie der Beine unklarer Befund negativ Behandlung der Thrombose positiv positiv (Phlebographie), CToder MR-Venographie oder Kompressionssonographie nach 4-7 Tagen wiederholen negativ negativ Keine Behandlung Seite 11

12 Therapie konservativ Antikoagulation Kompression Mobilisation invasiv interventionell (KT, PMT) operativ (Thrombektomie) Seite 12

13 Therapie Ziele der Thrombusentfernung (warum): Akute Symptome Schwellung Schmerz Mikro- /Makrozirkulationsstörung Risikoreduktion des Postthrombotischen Syndromes (PTS) Restthrombus Venöse Obstruktion Klappeninsuffizienz Comerota et al. J Vasc Surg 2000 page 13

14 Therapie Endovaskuläre Techniken finden immer weitere Verbreitung US 2013: Katheterlysen zur Behandlung der TVT Neue Techniken komibinieren die medikamentöse mit einer mechanischen Komponente Bisherige Ergebnisse beruhen auf kleinen Fallserien CaVent-trial ist bisher die einzige prospektiv randomisierte Studie mit Langzeitergebnissen Enden et al. Lancet2012 page 14

15 Fallbeispiel 1 CT Phlebographie vor der Lyse Implantation des Katheters

16 Fallbeispiel 1 Stentimplantation Venöser Stent) Ergebnis nach einem Tag Ergebnis nach zwei Tagen

17 Kompression der linken VIC Evaluation nach einem Jahr (Rö in 2 Ebenen)

18 Fallbeispiel 2 Grommes J: Pro aggressive Thrombosetherapie

19 Fallbeispiel 2 Seite 19

20 Fallbeispiel 2 Seite 20

21 Indikation zur Katheterlyse Grommes, Wittens DMW 2012 Grommes Zentralblatt für Chirurgie 2014 page 21

22 Postinterventionell Pneumatische Kompression während bzw. unmittelbar nach Thrombolyse Ultraschallkontrolle Antikoagulation (INR 2,5-3; NOAK) page 22

23 Nachkontrollen Routinekontrollen nach 3,6 und 12 Monate und danach jährlich PTS-Score (Villalta scale wird in CaVent, Attract und CAVA-trial genutzt) Offenheit per Ultraschall D-Dimer vor und nach Stoppen der Antikoagulation Multiplanares Röntgen (Stentprobleme) page 23

24 Wichtige Punkte Invasive Therapie nur in Zentren mit ausreichender Erfahrung Die behandlungsspezifischen Risiken müssen beachtet werden (Blutung) Die Behandlung sollte baldmöglichst nach der Diagnose erfolgen (<3 W) KT sollte nicht länger als 48 Stunden dauern (Max. 3 Tage > Blutungsgefahr) Stentangiopastie verbleibender Stenose mit venösen Stents Regelmäßiges Follow-up (CVO, Klappeninsuffizienz, Stentfehler) Mewissen et al. Radiology 1999 Baldwin et al. Vasc Endovasc Surg 2004 Grommes et al. EJVES 2011 Enden et al. Lancet 2012 Kuo J Vasc Interv Radiol 2013 page 24

25 Interventionelle Therapie nur in Zentren bei ausgewählten symptomatischen Patienten mit einer frischen proximalen Thrombose und geringem Risiko einer Blutung (II b; B) Bei Kontraindikation einer interventionellen Therapie sollte die offen chirurgische Behandlung bei diesen ausgewählten Patienten in erfahrenen Zentren in Betracht gezogen werden (II b; B) Verbleibende Pathologien im Sinne von Kompression oder Stenose sollten mit Stent-PTA behandelt werden (II b, B) Eine systemische Antikoagulation sollte vor, während und nach der invasiven Therapie erfolgen (I) Seite 25

26 Vielen Dank Seite 26

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