Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastro-entero-pankreatischen Systems (GEP)

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1 Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastro-entero-pankreatischen Systems (GEP) Schilddrüsenkarzinome H. Mothes Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

2 Definition Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie WHO: Neuroendokrine Tumore entstehen aus dem diffusen neuroendokrinen (Apud-) System. Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

3 Definition Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie GEP-NET setzen sich aus NE-Zellen zusammen, die am Ort der Tumoren häufig vorkommen: Duodenum - Gastrinom Pankreas - Insulinom Pankreas - Glukagonom Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

4 Einteilung Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie Kriterien: Morphologie der Zellen: Atypie, Größe Wuchsform: Mukosa/Submukosa, tiefe Infiltration, Angioinvasion Mitoseanzahl pro 10 HPF Ki67 Wachstumsfraktion Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

5 Gastro-entero-pankreatische NET Einteilung Grundlagen 1. Gut differenzierter neuroendokriner Tumor mit gutartigem (a) oder unsicherem (b) biologischen Verhalten zum Zeitpunkt der Diagnose Karzinoid 2. Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom mit geringem Malignitätspotential (low grade) malignes Karzinoid 3. Schlecht differenziertes neuroendokrines Karzinom mit hohem Malignitätspotential (high grade) Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Matt van de Rijn, Stanford University

6 Gastro-entero-pankreatische NET WHO-Klassifikation Grundlagen Benigne : unsicher maligne : Maligne : Maligne: Diagnostik WHO 1a WHO 1b WHO 2 WHO 3 Chirurgie Gut differenzierter Tumor Gut differenzierter Tumor Gut differenziertes Karzinom Schlecht differenziertes Karzinom Magen, Dünndarm, Mucosa/Submucosa 1 cm V0 L0 Mucosa/Submucosa > 1 cm V1 oder L1 Muscularis propria oder Metastasen kleinzellig Kolon / Rektum 2 cm V0 L0 > 2 cm V1 oder L1 Muscularis propria oder Metastasen kleinzellig Appendix 2 cm V0 L0 > 2 cm V1 oder L1 Invasion der Mesoappendix oder Metastasen kleinzellig Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Pankreas < 2cm, nur Pankreas < 2 Mitosen/10 HPF <2% Ki-67 V0 L0 2cm, nur Pankreas > 2 Mitosen/10HPF > 2% Ki-67 V1 oder L1 Organüberschreitung 2-10 Mitosen/10 HPF > 5% Ki-67 V1, L1, Metastasen kleinzellig > 10 Mitosen/10 HPF > 15% Ki-67 V1, L1, Pn1, Metastasen Universitätsklinikum Jena Massironi S et al Gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumors

7 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Appendix-Karzinoid häufigster Appendix-Tumor häufig Zufallsbefund meist weiblich, ca. 40 Jahre ca. 1-2 cm groß im Rahmen einer Appendektomie LK-MTS ab 3cm selten hämatogene MTS Symptomatik: akute Appendizitis

8 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Appendix-Karzinoid Symptomatik Appetitlosigkeit (vor allem bei Kindern) Übelkeit - Erbrechen Stuhlverhalt Temperaturerhöhung (38 ) Temperaturdifferenz rektal-axillär 1 C

9 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Appendix-Karzinoid Symptomatik Druckschmerz über dem Mc - Burney Punkt Loslassschmerz Abwehrspannung über Mc - Burney Douglasschmerz bei rektaler Untersuchung

10 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Dünndarmkarzinoid terminales Ileum selten: Jejunum, Meckel-Divertikel polypöse, flach erhabene Tumoren in 50% multipel 0,5-3,0 cm LK oder Leber MTS 2% bei < 1cm 100% bei > 2 cm

11 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Dünndarmkarzinoid Hormonproduktion: Serotonin, Substanz P, Gastrin, Kallikrein Karzinoidsyndrom 20% Leber-MTS lokale Schmerzen/Obstruktion Diagnostik untere GI-Blutung Klinik, 5-HIES, CT, Kapselendoskopie, Rö- Doppelkontrast, Szintigraphie, Angiographie

12 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Magenkarzinoid Frauen Jahre multiple polypöse Schleimhautvorwölbungen Korpus/Fundus perniziöse Anämie!!!! LK-MTS ca. 10% zum Zeitpunkt Diagnose ( > 2 cm) Diagnostik Rö-Doppelkontrast, Endoskopie

13 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Magenkarzinoid Therapie Endoskopische Abtragung transmurale Tumorexstirpation subtotale/komplette Magenresektion

14 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Insulinom häufigster endokriner Tumor des Pankreas B-Zellen Lebensjahr 1-2cm multiples Auftreten 6% MEN Typ 1 6% selten extrapankreatisch ca. 5% Leber-MTS

15 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Insulinom Whipple-Trias: Hypoglykämie erhöhter Serum-Insulinspiegel Pankreas-Tumor Alan Whipple, Chirurg, New York,

16 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Insulinom Therapie: operativ Tu-Exstirpation/Enukleation ggf. Pankreasteilresektion ggf. Leberteilresektion/Chemoembolisation

17 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom Gastrinproduzierende Tumoren DD: Peptische Erkrankungen Klassische Trias Pankreastumor, peptisches Ulcus, Hypersekretion d. Magens Pankreas > Duodenum multipel > 50% Leber-MTS zum Zeitpunkt der Diagnose

18 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom Symptomatik rez. peptische Ulzera Diarrhoe Malabsorption Diagnostik Hormondiagnostik Sonographie/CT/Angiographie/Szintigraphie intraoperative Sonographie

19 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom Gastrinomdreieck

20 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom Duodenalwandgastrinom

21 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom

22 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom

23 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Verner-Morrison-Syndrom (WDHH-Syndrom) Water Diarrhea Hypokaliemia-Hypochlorhydria Syndrom Vasoaktives Intestinales Peptid (VIPom) choleraähnliche Diarrhoe Hypokaliämie, EKG-Veränderungen, Muskelschwäche Hyperkalzämiesyndrom (PTH-Wirkung) Chirurgische Entfernung

24 NET des Gastroenteropankreatischen Systems MEN Multiple Endokrine Neoplasien Typ I (Werner-Syndrom) Typ IIa (Sipple-Syndrom) Typ IIb (weniger maligne) (maligne) NSD-Adenom C-Zell-Ca C-Zell-Ca Pankreas-TU Phäochromozytom Phäochromozytom Gastrinom NSD-Hyperplasie Insulinom VIPOM Glukagonom (RET-Onkogen) (RET-Onkogen)

25 Diagnostik Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Therapie Symptomatik Serologie: Chromogranin A, Serotonin Urin: 5-Hydroxyindolessigsäure Sonographie, Endosonographie, CT, MRT Somatostatinrezeptor-Szintigraphie (Insulinom) Biopsie (Histo) Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

26 Karzinoid-Syndrom Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Therapie Anfallsweises Auftreten von Flush, der durch Alkohol oder Katecholamine provoziert werden kann, begleitet von vermehrter intestinaler Motilität mit heftigen Diarrhoen. 5-Hydroxytryptamin, Kallikrein, Histamin, ACTH, PGE Abbau in der Leber (asymptomatisch) Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Cave: Lebermetastasen mit Symptomatik extrahepatischer Kreislauf

27 Karzinoid-Syndrom Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Therapie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

28 Gastro-entero-pankreatische NET Karzinoid-Syndrom Grundlagen Diagnostik Therapie Symptomatik Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena nur ca. 30% der NET endokrin/lokal/mts Blutungen, Obstruktion (Dünndarm) 10% mit initialem Karzinoidsyndrom 90-95% Leber-MTS bei Karzinoid-Sy. Hautflush (Rötung, Schweißausbrüche) Diarrhoe!!!!!!! Bronchuskonstriktion/Asthamaanfälle sek. Trikuspidal/Pulmonalarterienstenosen

29 Gastro-entero-pankreatische NET Therapie Grundlagen Diagnostik Therapie Allgemein-, Viszeral- und Chirurgie Chemoembolisation Medikamentöse Therapie symptomatische Therapie antihormonelle Therapie (Sandostatin) antiproliferative Therapie Biotherapie (Sandostatin plus Interferon) zytotoxische Chemotherapie Kinasehemmer (RAD001, SUTENT) Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Peptid-Rezeptor vermittelte Radiotherapie (PRRT)

30 Therapie Appendix Grundlagen Diagnostik Chirurgie Durchmesser (cm) Risiko LK-MTS Therapieempfehlung < 1 0 % Appendektomie Appendektomie oder % Hemikolektomie (abh. vom Alter) > 2 30 % Hemikolektomie rechts Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

31 Therapie Ileum/Jejunum Grundlagen Diagnostik Chirurgie Durchmesser (cm) Risiko LK-MTS Therapieempfehlung < 1 44 % Segmentresektion % Segmentresektion > 2 85 % Segmentresektion Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

32 Therapie Rektum Grundlagen Diagnostik Chirurgie Durchmesser (cm) Risiko LK-MTS Therapieempfehlung < 1 3,8 % Endoskopische Entfernung % Vollwandexzision Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie > 2 86 % Vollwandexzision od. Rektumresektion Universitätsklinikum Jena

33 Leber-MTS Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Therapie Therapie: operativ (Resektion/Lebertransplantation) Embolisation medikamentös Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

34 Schilddrüsenkarzinome H. Mothes Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena

35 Epidemiologie Maligne Schilddrüsentumoren selten Inzidenz: Mortalität: 30 / 1 Mio. Einwohner 6 / 1 Mio. Einwohner

36 Anamnese Maligne Schilddrüsentumoren rasch wachsender Knoten (auch in vorbestehender Struma) palpable Lymphknoten im Halsgebiet (papilläres Karzinom) Spätzeichen: derber, nicht verschieblicher Knoten Heiserkeit aufgrund einer Rekurrensparese

37 Charakteristik Maligne Schilddrüsentumoren Papilläres SD-Karzinom: differenziertes Karzinom metastasiert lymphogen (aber selten) gute Prognose (v. a. bei jungen Menschen) nur 5% sterben an Malignom (bei adäquater Therapie) Follikuläres SD-Karzinom: differenziertes Karzinom metastasiert v.a. hämatogen damit schlechtere Prognose 25% sterben an Malignom (bei adäquater Therapie)

38 Charakteristik Maligne Schilddrüsentumoren Differenzierte SD-Karzinome = gute Prognose!... weil sie Radiojod speichern!

39 Charakteristik Maligne Schilddrüsentumoren Medulläres SD-Karzinom: C-Zell-Karzinom (produzieren Kalzitonin) in 50% familiäres Vorkommen MEN IIa (C-Zell-Ca., Phäo, NSD-Hyperplasie) MEN IIb (C-Zell-Ca., Phäo, Neurofibromatose, Marfan) Mutation des RET-Protoonkogens (Chromosom 10) 30-40% sterben an Malignom Anaplastisches SD-Karzinom: entsteht in großen euthyreoten Knotenstrumen extrem schlechte Prognose

40 Charakteristik Maligne Schilddrüsentumoren Papillär Follikulär Medullär Anaplastisch Häufigkeit (%) Anteil weibl. (%) Todesursache (%) Lymphogene MTS Hämatogene MTS Aufnahme 131 J Malignität extrem

41 TNM-Klassifikation Maligne Schilddrüsentumoren pt1 - < 2 cm, auf SD begrenzt pt2-2-4 cm, auf SD begrenzt pt3 - > 4 cm, auf SD begrenzt pt4 a/b - Tumor infiltriert Nachbarorgane pn0 - keine regionären LK-MTS pn1a - LK-MTS im Level 1 (prä/paratracheal) pn1b - LK-MTS über Level 1 hinaus pm0/1 - keine / Fern-MTS

42 Diagnostik Maligne Schilddrüsentumoren Anamnese: rasches Wachstum Frühere Halsbestrahlung Familiäre Tumore der SD Männer, Alter < 25 J. und > 60 J. Klinik: derbe, indolente Knoten Hals-LK

43 Diagnostik Maligne Schilddrüsentumoren Sonographie: echoarme Knoten (nicht zystisch, nicht verkalkt) mit unscharfem Randsaum komplexe Zysten mit soliden Anteilen Szintigraphie: kalter Knoten mit unscharfem Aktivitätsübergang Zytologie: follikuläre Neoplasie onkozytäre Neoplasie

44 Diagnostik Maligne Schilddrüsentumoren Untersuchung Unauffällig Verdächtig Sonographie Zytologie Radiojod/Tc-Scan gemischtes Echomuster Pap 1-2 Normale bis gesteigerte Aufnahme Echoarm Follikuläre Neoplasie Papilläre Strukturen Atypische Zellen Kalter Knoten

45 Therapie Maligne Schilddrüsentumoren Differenzierte SD-Karzinome: Thyreoidektomie und LK-Dissektion: T1 - zentrale LK beidseits, T2,3 - zentrale LK beidseits, laterale LK auf der Tumorseite T4 - zentrale (und mediastinale) LK beidseits, laterale LK auf der Tumorseite + nachfolgende Radiojodtherapie (4 Wo. postop.)

46 Therapie Maligne Schilddrüsentumoren Differenzierte SD-Karzinome als histol. Zufallsbefund: Papilläres SD-Karzinom: T1 - keine Re-Operation (auch nicht nach subtotaler Resektion) T2,3 - Thyreoidektomie, zentrale LK-Dissektion beidseits Follikuläres SD-Karzinom: T1-3 - Thyreoidektomie, zentrale LK-Dissektion beidseits

47 Therapie Maligne Schilddrüsentumoren Medulläres SD-Karzinom: Thyreoidektomie und LK-Dissektion: sporadisch - zentrale LK beidseits, laterale LK auf der Tumorseite familiär - zentrale (und mediastinale) LK beidseits, laterale LK beidseits MEN IIa: Prophylaktische Thyreoidektomie im Lj.

48 Therapie Maligne Schilddrüsentumoren Anaplastisches SD-Karzinom: Thyreoidektomie und Radiatio