A n t r a g auf Z u l a s s u n g z u r P r o m o t i o n

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1 A n t r a g auf Z u l a s s u n g z u r P r o m o t i o n zur Erlangung des Grades eines Dr. med. / Dr med. dent. / Dr. biol. hom. beim Fachbereich Medizin der Justus-Liebig-Universität Giessen B - /20 1. Angaben zur Person: Arzt/Zahnarzt/Diplom- Name, Vornamen Geburtsname Tag, Monat und Jahr der Geburt Geburtsort Staatsangehörigkeit Postleitzahl, Wohnort Straße telefonisch erreichbar unter Evtl. Dienstanschrift Ausbildungsgang: Zeit von-bis Schule/Hochschule/Universität in Ausbildung/Abschluss 2. Titel der Dissertation:

2 3. Antrag auf Eröffnung des Prüfungsverfahrens nach 7 PromO: Promotion mit Betreuung: Mit Datum vom wurde mein Antrag auf Zulassung als Doktorandin angenommen Ich beantrage die Eröffnung des Prüfungsverfahrens und reiche hierzu folgende Unterlagen ein: a) Dissertation in 4 gebundenen Exemplaren b) Nachweis über die Zahlung von 150 Euro Promotionsgebühren, Unterschrift Antragsteller 4. Promotion ohne Betreuung: Ich beantrage die Eröffnung des Prüfungsverfahrens und reiche hierzu folgende Unterlagen ein: a) Dissertation in 4 gebundenen Exemplaren b) Lebenslauf c) Zeugnis über die bestandene Ärztliche Prüfung vom Zeugnis über die bestandene Zahnärztliche Prüfung vom Zeugnis über den Studienabschluss vom als Diplomd) Zeugnisse über andere bestandene akademische und staatliche Prüfungen: Folgende akademische und staatliche Prüfungen wurden nicht bestanden: e) An folgenden Hochschulen/Universitäten wurde mit dem nachstehenden Ergebnis ein Promotionsverfahren beantragt (Zeitpunkt, Fachbereich, Titel der Arbeit und Ergebnis sind genau anzugeben) f) Als ausländischer Bewerber der Nachweis hinreichender deutscher Sprachkenntnisse (durch ein vom Akademischen Auslandsamt anerkanntes Zertifikat oder durch eine dort abgelegte Prüfung. falls kein in der BRD abgelegtes Abschlussexamen vorliegt) g) Bereits veröffentlichte Schriften h) polizeiliches Führungszeugnis i) Nachweis gem. 5 Abs. 3 PromO (nur für Dr. biol. hom.) j) Nachweis über die Zahlung von 150 Euro Promotionsgebühren. Von den Bestimmungen der Promotionsordnung habe ich Kenntnis genommen. Unterschrift Antragsteller

3 5.Eidesstattliche Erklärung zum Antrag auf Eröffnung des Prüfungsverfahrens: a) Die anliegende Dissertation wurde angefertig in (Medizinisches Zentrum etc.): b) Außer den im Schriftenverzeichnis angegebenen Arbeiten wurden folgende Hilfsmittel benutzt c) Fremde Hilfe wurde in Anspruch genommen von (Statistik etc.) d) Diese oder eine andere Dissertation habe Ich bereits mit dem Ziel der Promotion/Begutachtung/ einer anderen Prüfung eingereicht/veröffentlicht/noch nicht veröffentlicht (Zeitpunkt, Hochschule/ Universität/Fachhochschule/Fachbereich, Thema der Arbeit, Ergebnis) e) Thema wurde vergeben von f) Als promovierte/n Wissenschaftler/in (Betreuer/in), der/die zur Durchfuhrung der Versuche und zur AusfÜhrung der Arbeit Stellung nehmen kann, benenne ich Ich versichere an Eidesstatt, daß Ich vorstehende Angaben nach bestem Wissen vollständig und der Wahrheit entsprechend gemacht habe, und daß bei der Herstellung der Dissertation Hilfe von Promolionsberatern nicht in Anspruch genommen wurde Unterschrift Antragsteller 6. Die vorgelegten, in dem Zulassungsgesuch zur Promotion aufgeführten Zeugnisse und Bescheinigungen entsprechen den Anforderungen der Promotionsordnung. Prodekan:

4 7. Festlegung der Gutachter und der Prüfungskommission nach 12 Abs.1 und 3 Abs.6 PromO: Betreuer und Gutachter: Betreuer/in: Mitglieder der Prüfungskommission: Vorsitz: Mitglied: Beschluss des Promotionsausschusses vom: Doktorand/in und Mitglieder der Prüfungskommission in Kenntnis gesetzt Dissertation zur Begutachtung an Gutachter: 8. Neubenennung Gutachter/Mitglieder der Prüfungskommission: Mitglied der Prüfungskommission: Beschluss des Promotionsausschusses vom: Doktorand/in und Mitglieder der Prüfungskommission in Kenntnis gesetzt Dissertation zur Begutachtung an Gutachter: 9. Empfehlungen der Gutachter zur Dissertation: Betreuer/in: Beschluss des Promotionsausschusses vom: 10. Unterlagen gem. 12 Abs. 2 PromO und Gutachten der/dem Vorsitzenden der Prüfungskommission zugeleitet.

5 11. Bestellung weiterer Gutachter nach 12 Abs. 3 PromO. a) Beschluss der Prüfungskommission vom: Unterlagen an Dissertation zur Begutachtung am: Empfehlung Unterlagen an Prüfungskommission: b) Beschluss der Prüfungskommission vom: Unterlagen an Dissertation zur Begutachtung am: Empfehlung Unterlagen an Prüfungskommission: 12. Bestellung weiterer Gutachter nach 12 Abs. 3 PromO: (Promotionsausschuss) a) Gutachler/in: Beschluss des Promotionsausschusses vom: b) Dissertation zur Begutachtung am: c) Empfehlung Unterlagen an Prüfungskommission 13. Änderung/Überarbeitung der Dissertation nach 12 Abs. 4 PromO: Die Dissertation wird zur Überarbeitung bis zum Beschluss der Prüfungskommission vom: Unterlagen an zurückgegeben 14. Dissertation zur Änderung/Überarbeitung: Dissertation zur Änderung an Doktorand/in am: Geänderte Dlsseriatlon vorgelegt am: Erneute Vorlage bei den Gutachtern am:

6 15. Stellungnahmen der Gutachter nach Änderung der Dissertation: Betreuer/in: Unlerlagen an Prüfungskommission: 16. Zurücknahme des Promotionsantrages nach 10 Abs. 2 PromO: Doktorand/in beantragt die Zurücknahme des Promotionsantrages Zustimmung des Promotionsausschusses erfolgte am: Mitteilung an Doktorand/in, daß das Verfahren beendet ist. 17. Nichtbestehen der Promotion nach 12 Abs. 5 PromO: Die Dissertation wurde in allen Gutachten abgelehnt. Somit ist die Promotion nicht bestanden. Beschluss der Prüfungskommission vom: Unterlagen an 18. Mitteilung an Doktorand/in, daß die Promotion nicht bestanden wurde. Dekan: 19. Feststellung der Fortführung des Verfahrens nach 12 Abs. 6 PromO: Die Prüfungskommission stellt fest, daß das Prüfungsverfahren nach 13 PromO fortgesetzt werden kann

7 20. Auslage der Dissertation nach 13 Abs. 1 PromO.: Name des/der Doktoranden/in, Titel der Disseriatlon und Empfehlungen der Gutachter zur Bekanntgabe. Die Dissertation ist zur Einsichtnahme im Dekanat ausgelegt Note der Dissertation: vom bis 21. Zusatzgutachten nach 13 Abs. 2 PromO sind eingegangen von: Prof: Dr: am: Prof: Dr: am: Unterlagen nach Auslage an Prüfungskommission 22. Vorbereitung der Disputation nach 13 Abs. 3 PromO: Doktorand/in wurde über den Ablauf der Auslegefrist und den Eingang aller Gutachten/Stellungnahmen informiert und zur Abgabe eines Antrages auf Festsetzung des Disputationstermins aufgefordert am 23 Beendigung des Promotionsverfahrens ohne Disputation nach 13 Abs. 5 PromO: Die Promotion wird als "nicht bestanden" bewertet da a) Innerhalb eines halben Jahres nach Mitteilung kein Antrag auf Festlegung eines Disputationstermins gestellt wurde; b) der Verzicht auf die Disputation mit Schreiben vom erklärt wurde Beschluss der Prüfungskommission vom: Unterlagen an 24. Mitteilung an DoKtorand/in, daß dje Promotion als "nicht bestanden" gewertet wurde. Prodekan: 25. Einladung und Bekanntgabe des Disputationstermins nach 14 Abs. 1 PromO: Doktorand/in hat die Festsetzung des Disputationstermins beantragt am: Die Disputation Wird festgelegt für Datum Zeit Ort Zur Disputation sind eingeladen: 1. Doktorand/in Mitglieder der Prüfungskommission Betreuer und Gutachter nach 12 Abs. 1 Professoren die eine Stellungnahme nach 13 Abs. 2 PromO abgegeben haben 2. Mitteilung an das Dekanat 3. Disputations-Termin öffentlich bekanntgegeben am: (mindestens 2 Wochen vorher)

8 26 Durchführung der Disputation gem. 14 Abs. 3 und 4 PromO:, Beginn: Uhr, Ende:, Uhr Ort: Protokoll zum Verlauf der Disputation: Entscheidung der Prüfungskommission gem 15 Abs. 1 und 2 PromO. Doktorand/in wird (promoviert / nicht promoviert): Die Promotion ist zu wiederholen bis zum: Unterschriften der Prüfungskommission Betreuer/in: Zusatzgutachter/in: Zusatzgutachter/in: Mitglied der Prüfungskommission: 27. Bewertung der Promotionsleistung nach 15 Abs. 3 PromO. (Noten ausgezeichnet, sehr gut, gut, genügend) Benotung der Dissertation: Benotung der Disputation: Gesamtnote der Promotion: Beschluss der Prüfungskommission am:

9 28. Durchführung der Wiederholungs-Disputation gem. 15 Abs. 2 PromO:, Beginn: Uhr, Ende:, Uhr Ort: Protokoll zum Verlauf der Wiederholungsdisputation Entscheidung der Prüfungskommission gem 15 Abs. 1 und 2 PromO. Doktorand/in wird (promoviert / nicht promoviert): Die Promotion ist zu wiederholen bis zum: Unterschriften der Prüfungskommission Betreuer/in: Zusatzgutachter/in: Zusatzgutachter/in: Mitglied der Prüfungskommission: 29. Bewertung der Promotionsleistung nach 15 Abs. 3 PromO; (Noten ausgezeichnet, sehr gut, gut, genügend) Benotung der Dissertation: Benotung der Disputation: Gesamtnote der Promotion: Beschluss der Prüfungskommission am: 30. Mitteilung an Doktorand/in, daß auf Grund 15 Abs. 2 PromO keine Promotion erfolgt. Prodekan:

10 31. Änderung der Dissertation nach der Disputation gem. 12 Abs. 4 PromO: 1. Die Prüfungskommission erteilt dem/der Doktoranden/in mündlich folgende Änderungsauflagen vor Drucklegung der Dissertation 2. Die Änderungen sind vorzunehmen bis zum: 3. Die korrigierte Dissertation ist zur Überprüfung vorzulegen: Herrn/Frau: 32. Drucklegung der Dissertation nach 16 Abs. 1 PromO: Mitteilung an Doktorand/in, daß die Dissertation in der vorliegenden Fassung gedruckt werden kann und innerhalb eines Jahres beim Dekanat abzuliefern ist. Genaue Anweisungen erfolgen vom Dekanat. 33. Bescheinigung nach 17 Abs. 2 PromO: Bescheinigung über den erfolgreichen Abschluß des Prüfungsverfahrens, gültig für 1 Jahr, dem/der Doktoranden/in ausgehändigt. 34. Beendigung des Prüfungsverfahrens nach 15 Abs. 4 PromO; Unterlagen (Dissertation, Gutachten und kompletter Schriftverkehr) nach Beendigung des Prüfungsverfahrens an Dekanat am: 35. Die Urkunde ist auszustellen. Prodekan: 36. Abgabe der Druckexemplare gem. 16 PromO: Druckexemplare abgeliefert Anzahl: Vorläufige Urkunde ausgehändigt/übersandt am: Das Promollonsverfahren ist abgeschlossen. Doklorand/in: 37. Die Original-Promotionsurkunde wurde anlässlich der Promotionsfeier am ausgehändigt Die Original Promotionsurkunde wurde nach der Promotionsfeier am ausgehändigt/übersandt

11 Doklorand/in: