Präventionspotenzial endoskopischer Vorsorgeuntersuchungen für kolorektale Karzinome

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1 Präventionspotenzial endoskopischer Vorsorgeuntersuchungen für kolorektale Karzinome Symposium Das Früherkennungsprogramm kolorektaler Karzinome in Deutschland eine Zwischenbilanz Oldenburg, H. Brenner Deutsches Zentrum für Alternsforschung an der Universität Heidelberg

2 Epidemiologische Voraussetzungen eine der häufigsten Krebsarten in entwickelten Ländern Inzidenz und Mortalität in Deutschland auch im europäischen Vergleich besonders hoch: ca Erkrankungsfälle pro Jahr ca Todesfälle pro Jahr Zweithäufigste Krebserkrankung Männer und Frauen Zweithäufigste Krebstodesursache Männer und Frauen Lebenszeitrisiko ca. 5%

3 Epidemiologische Voraussetzungen Vor dem 50. Lebensjahr außerhalb von Risikogruppen sehr selten, steile Zunahme der Inzidenz mit dem Alter, mittleres Erkrankungsalter Männer 68 J., Frauen 73 J.

4 Inzidenz nach Alter Fälle pro pro Jahr Männer Frauen Alter

5 Altersverteilung der Patienten % aller Erkrankten (Saarland) Alter Männer Frauen

6 Epidemiologische Voraussetzungen Prävention: Langsame Entwicklung über vollständig heilbare und endoskopisch detektierbare Vorstufen (Adenome) Früherkennung: Heilungschancen sehr stark stadienabhängig

7 Überlebensrate Dickdarmkrebs nach Ausbreitung bei Diagnose lokal begrenzt 80 Rel. Überlebensrate (%) LK-Metastasen Fernmetastasen Jahre nach Diagnose

8 Screeninguntersuchungen für kolorektale Karzinome Digitale rektale Untersuchung Haemoccult Röntgen-Kontrast-Einlauf Endoskopie - Rektoskopie - Sigmoidoskopie - Koloskopie in Entwicklung: - molekulare Stuhlmarker - virtuelle Koloskopie etc.

9 Haemoccult Empirische Evidenz für Präventionspotenzial Randomisierte Studien (USA, UK, Dänemark, Schweden) Jährliches Screening => Senkung der Mortalität um bis zu 33 % Senkung der Inzidenz um bis zu 20 % 2-jährliches Screening => Senkung der Mortalität um bis zu 21 % Senkung der Inzidenz um bis zu 17 % Mandel et al., J Natl Cancer Inst 1999 Mandel et al., N Engl J Med 2000

10 Haemoccult Vorteile Einfache Durchführung, Kosten Nachteile Geringe Sensitivität (< 50% für Karzinome) Häufige Wiederholung erforderlich Vorteil oder Nachteil? Spezifität 97-98% -> geringer positiver prädiktiver Wert im Bezug auf Karzinome

11 Sigmoidoskopie, Koloskopie Empirische Evidenz für Präventionspotenzial Epidemiologische Beobachtungsstudien (USA, Norwegen, Italien, D) Senkung von Inzidenz und Mortalität um %! Kosten-Nutzen-Analysen (überwiegend USA) Einsatz als Screeningverfahren (5-/10-Jahresintervalle) kosteneffizient Randomisierte Studien initiiert (USA, UK, Italien), Ergebnisse zum Präventionspotenzial aber erst in ca J. verfügbar Brenner et al., Deutsches Ärzteblatt 2002

12 Sigmoidoskopie, Koloskopie Vorteile Sehr hohe Sensitivität und Spezifität, auch im Bezug auf Adenome Koloskopie: gesamtes Kolon und Rektum Sigmoidoskopie: Rektum + distales Kolon (Lokalisation von ca. 2/3 aller kolorektalen Karzinome) Unmittelbare Prävention durch Entfernung von Adenomen möglich Nachteile Aufwand, Kosten, Komplikationen, Compliance

13 Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften (Screening in der asymptomatischen Bevölkerung) Sigmoidoskopie Koloskopie American College of alle 5 Jahre oder alle 10 Jahre Gastroenterology 2000 ab 50. Lebensjahr, ab 50. Lebensjahr + jährlich Haemoccult (alternative Strategie) (bevorzugte Strategie) Deutsche Gesellschaft für alle 5 Jahre erstmals spätestens Verdauungs- und Stoff- ab 50. Lebensjahr, mit 55 Jahren, wechselkrankheiten jährlich Haemoccult im Abstand von 10 Jahren zu wiederholen American Cancer Society 2002 alle 5 Jahre oder alle 10 Jahre ab 50. Lebensjahr, ab 50. Lebensjahr vorzugsweise + jährlich Haemoccult

14 Gesetzliches Krebsfrüherkennungsprogramm in Deutschland: Bis September 2002 Screening für kolorektale Untersuchungen Männer und Frauen ab 45 Digitale rektale Untersuchung und Haemoccult (Koloskopie bei positivem Befund) 1 x pro Jahr; geringe Teilnahmequote Seit Oktober 2002 Männer und Frauen 50-54: jährlich Haemoccult ab 55: erste Koloskopie mit 55 Jahren, zweite Koloskopie 10 Jahre später oder 2-jährlich Haemoccult

15 Präventionspotenzial Koloskopie/Sigmoidoskopie? Epidemiologische Daten aus Deutschland: VERDI Studie Frühere Endoskopie im Fälle Kontrollen Relatives Risiko 1 Rahmen der Vorsorge n=320 n=263 (95% Konfidenzintervall) Nein 89 % 73 % 1,00 (Referenz) Ja 11 % 27% 0,28 (0,16-0,48) 1 kontrolliert für Alter, Geschlecht, Familienanamnese, Schulbildung, Rauchen, Alkoholkonsum und generelles Gesundheitsverhalten VERDI-Studie (Brenner et al., Brit J Cancer 2001)

16 Präventionspotenzial Koloskopie / Sigmoidoskopie? Zeit seit letzter Endoskopie im Rahmen der Vorsorge Relatives Risiko 1 Intervall Median (95% Konf.int.) 5 Jahre 2,9 Jahre 0,20 (0,08-0,49) 5-10 Jahre 7,0 Jahre 0,23 (0,08-0,66) > 10 Jahre 18,9 Jahre 0,41 (0,19-0,89) 1 kontrolliert für Alter, Geschlecht, Familienanamnese, Schulbildung, Rauchen, Alkoholkonsum und generelles Gesundheitsverhalten VERDI-Studie (Brit J Cancer 2001)

17 Präventionspotenzial Koloskopie / Sigmoidoskopie? VERDI-Studie (Brenner et al., Deutsches Ärzteblatt 2002) Tumorausbreitung Dukes A und B Dukes C und D Frühere Endoskopie Im Rahmen der Vorsorge Relatives Risiko (95% Konfidenzintervall) 1 Nein 1,00 (Referenz) 1,00 (Referenz) Ja 0,34 (0,18-0,65) 0,26 (0,13-0,52) in letzten 10 Jahren 0,14 (0,05-0,39) 0,30 (0,13-0,68) vor > 10 Jahren 0,73 (0,32-1,69) 0,19 (0,06-0,64) 1 kontrolliert für Alter, Geschlecht, Familienanamnese, Schulbildung, Rauchen, Alkoholkonsum und generelles Gesundheitsverhalten

18 Fazit Koloskopie hat enormes Präventionspotenzial: 60-90% Risikoreduktion über einen Zeitraum von 5-10 Jahren (gesamter Kolorektalbereich) Sehr starke Risikoreduktion wahrscheinlich sehr viel länger anhaltend Kosteneffektivität wahrscheinlich noch sehr viel höher als in bisherigen Analysen geschätzt, insbesondere für Screeningschemata mit langen Intervallen Einführung in Früherkennungsprogramm vor dem Vorliegen der Ergebnisse randomisierter Studie gerechtfertigt

19 Begleitevaluation Weiterer Forschungsbedarf Optimales Screeningschema Alter bei erster Koloskopie Screening-Intervalle obere Altersgrenze Vgl. / Kombination mit anderen Screeningverfahren Differenzierung nach Risikogruppen Vorerkrankungen Familiäre Vorbelastung Genetische Marker Sonstige Risikofaktoren Kosten-Effektivität

20 Begleitevaluation Weiterer Forschungsbedarf Optimales Screeningschema Alter bei erster Koloskopie Screening-Intervalle obere Altersgrenze Vgl. / Kombination mit anderen Screeningverfahren Differenzierung nach Risikogruppen Vorerkrankungen Familiäre Vorbelastung Genetische Marker Sonstige Risikofaktoren Kosten-Effektivität

21 Wie viele Koloskopien und in welchem Alter? Koloskopie Reduktion KRK (50-75 J.) nach Compliance Zahl Alter 100% % % % % % 2 50, 60-77% 2 55, 65-74% 2 60,70-62% 3 50, 60, 70-77% VERDI-Studie (Brenner et al., Eur J Cancer Prev 2004)

22 Geschätzte Reduktion Erkrankungen durch verschiedene Screeningstrategien Koloskopie Compliance Zahl Alter 100% 75% 50% 25% % -39% -26% -13% % -54% -36% -18% % -47% -31% -16% % -35% -23% -12% % -20% -13% - 7% 2 50, 60-77% -65% -48% -26% 2 55, 65-74% -64% -48% -27% 2 60,70-62% -51% -38% -21% 3 50, 60, 70-77% -67% -52% -30% VERDI-Studie (Eur J Cancer Prev 2004)

23 Begleitevaluation Weiterer Forschungsbedarf Optimales Screeningschema Alter bei erster Koloskopie Screening-Intervalle obere Altersgrenze Vgl. / Kombination mit anderen Screeningverfahren Differenzierung nach Risikogruppen Vorerkrankungen Familiäre Vorbelastung Genetische Marker Sonstige Risikofaktoren Kosten-Effektivität

24 Simulationsstudie (Basisvariante) Haug & Brenner, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (im Druck) Stuhltest, bei pos. Befund =>Koloskopie Angebot eines jährlichen Stuhltests Jahre Bei positivem Test: Koloskopie, keine weiteren Stuhltests 55J. J 65J. Screening Koloskopie Koloskopie als primäre Screeninguntersuchung im Alter von 55 und 65 Jahren Compliance: 80% grundsätzlich bereit, von diesen: jährliche Teilnahme: 40% Follow-up Koloskopie: 90% 74J. Compliance: 20% Teilnahme an jedem der beiden Angebote (=> 36% mind. einmal)

25 Simulationsstudie (Basisvariante) Annahmen Zeitabhängige, jedoch langanhaltende Risikoreduktion nach Koloskopie Stuhltests mit unterschiedlicher Sensitivität bzw. Spezifität im bezug auf die Entdeckung kolorektaler Karzinome Untersuchte Endpunkte: Anteil verhinderter bzw. vorzeitig erkannter kolorektaler Karzinome (P(%)) Anzahl Koloskopien bzw. Stuhltests pro verhindertem oder vorzeitig erkanntem kolorektalem Karzinom Haug & Brenner, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (im Druck)

26 Simulationsstudie: Ergebnisse Basisvariante Screening Koloskopie: 25.2 P (%) Koloskop. 45 Suhltests Haug & Brenner, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (im Druck)

27 Simulationsstudie: Ergebnisse Basisvariante Screening Koloskopie: 25.2 P (%) Koloskop. 45 Suhltests Stuhltest: FOBT: Sens. 38 Spez Haug & Brenner, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (im Druck)

28 Simulationsstudie: Ergebnisse Basisvariante Screening Koloskopie: 25.2 P (%) Koloskop. 45 Suhltests Stuhltest: FOBT: Pot. neue Tests Sens Spez Haug & Brenner, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (im Druck)

29 Begleitevaluation Weiterer Forschungsbedarf Optimales Screeningschema Alter bei erster Koloskopie Screening-Intervalle obere Altersgrenze Vgl. / Kombination mit anderen Screeningverfahren Differenzierung nach Risikogruppen Vorerkrankungen Familiäre Vorbelastung Genetische Marker Sonstige Risikofaktoren Kosten-Effektivität

30 Abteilung Epidemiologie, Deutsches Zentrum für Alternsforschung Abteilung Klinische Epidemiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum Förderung: Deutsche Forschungsgemeinschaft

31 Design: Teilnehmer: Fall-Kontroll-Studie 600 Fälle und 600 Kontrollen > 30 Jahre Wohnsitz in Rhein-Neckar-Region Zeit: bis Datenerhebung: Standardisierte Interviews Ärztliche Unterlagen Blut- und Tumorgewebeproben Erste Ergebnisse: Ende 2004

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