Medikamentöse Schmerztherapie bei akuten / chronischen Schmerzen

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1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin Medikamentöse Schmerztherapie bei akuten / chronischen Schmerzen Dominik Schneider

2 Definition Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Pain 6, , Seite 2

3 Schmerztherapie = Menschenrecht International Association for the Study of Pain (IASP) World Health Organization (WHO) Human Rights Watch International Federation of Health and Human Rights Organisation Seite 3

4 Pain in Europe: Resultate CH > 75 % der chronisch Schmerzkranken im erwerbsfähigen Alter (Ø 48) Durchschnittlich 14,8 Krankheitstage / Jahr Arbeitsplatz verloren aufgrund ihrer Schmerzen(16%) Harald Breivik et al: European Journal of Pain 10 (2006): Seite 4

5 Pain in Europe: Resultate CH Durchschnittlich 8 Jahre Seite 5

6 Pain in Europe: Resultate CH Schmerzmanagement: CH: 54% (!) der Betroffenen haben Schmerzen nicht unter Kontrolle (EU 40%; D 29%; UK: 37%) 27% haben nie (!) verschreibungspflichtige Präparate bekommen (D: 22%, UK: 19%) Deutsche Bundesregierung (2003): Jährliche Kosten von chronischen Schmerzen in D in Höhe Mrd. Euro; CH: whs 4.3 Mrd. sfr Seite 6

7 Kostenvergleich Seite 7

8 Medizinhistorisches: Schmerzverständnis Antike: Schmerz durch böse Geister Fauliges Öl im Körper "Der Schmerz erhöht den Menschen - in seinem Umgang mit dem Schmerz Schmerz kann der zeigt Mensch Edelmut zum und Vorbild besondere werden" Grösse Mittelalter: Theologisierung Schmerz als «Strafe Gottes», Prüfung durch Gott Identifizierung mit Jesus Christus Schmerz als Mittel zur Kontaktaufnahme mit Gott: Kasteiungen als Reinigung Seite 8

9 Medizinhistorisches: Schmerzverständnis Descartes (ca. 1640): Ablösung von Körper und Seele: Körper ist seelenlose Hülle "Befindet sich z.b. das Feuer A in der Nähe des Fußes B, dann haben die kleinen, bekanntlich schnell bewegten Mechanistisch-rationaler Teilchen dieses Feuers Ansatz aus sich heraus die Kraft, die betroffene Stelle der Haut dieses Fußes in Bewegung zu versetzen. Indem sie dadurch an der kleinen (Mark-) Faser c ziehen, die - wie man sieht - dort befestigt ist, öffnen sie im gleichen Augenblick den Eingang der Pore d e, an der diese kleine Faser endet, ebenso wie man in dem Augenblick, in dem man an dem Ende eines Seilzuges zieht, die Glocke zum Klingen bringt, die an dem anderen Ende hängt." Erstmals Frage nach körperlichen Bedingungen des Schmerzes Seite 9

10 Medizinhistorisches: Schmerztherapie Antike: Wein mit Hanfsamen, Heilkulte, alchemistische Praktiken Vereisung mit Schnee und Eisstücken Mittelalter: Paste aus Honig und Hundekot Kariöse Zähne mit Säure verätzt oder mit Glüheisen ausgebrannt Grosszügig dosierter Alkohol Angst vor Inquisition Geschwindigkeit als Schmerztherapie Schnellste Beinamputation: 8 Sekunden?! Seite 10

11 Medizinhistorisches: Schmerztherapie 1775: Herstellung von Lachgas Attraktion auf Jahrmärkten 1806: Gewinnung von Morphin aus Opium 1847: Entdeckung von Chloroform Selbstversuch durch James Simpson (Geburtshelfer) Kirche gegen Chloroform in Geburtshilfe: «Geburtsschmerz ist Teil von Evas Fluch» Seite 11

12 Medizinhistorisches: Schmerztherapie 1899: Herstellung von Acetylsalicylsäure in haltbarer Form 1950er: Markteinführung von Paracetamol Seit 1960er: Synthetische Opiate Erfolg??? Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Seite 12

13 Bio-psycho-soziales Modell Aus Studien zur Allg. Systemtheorie und Anwendung auf Biologie Ausformulierung und Propagierung 1976 (G. Engel) Nach Schuntermann, Seite 13

14 Bio-psycho-soziales Modell Gesundheit: Ausreichende Kompetenz des System «Mensch» beliebige Störungen auf beliebigen Ebenen autoregulativ zu bewältigen Nicht die Abwesenheit pathogener Keime oder Fehlen von Störungen Krankheit: System «Mensch» kann die autoregulative Kompetenz zur Bewältigung von Störungen nicht ausreichend zur Verfügung stellen Art und Ebene der Störung ist weniger relevant Egger J.: Psychologische Medizin, 2005;2; 3-12 Waddell G.: Spine 1987;12: Seite 14

15 Schmerzempfinden Ein Patient hat dann Schmerzen, wenn er ein Gefühl als Schmerz empfindet, unabhängig davon, ob dies für den Beobachter rational nachvollziehbar oder objektiv messbar ist Seite 15

16 Schmerzempfinden Seite 16

17 Nozizeption Erlernen von Schmerzwahrnehmung in Kindheit (Persönlichkeitsentwicklung) Affektiv (aversiv) Später kognitiv Seite 17

18 Schmerzphysiologie: Einfluss der Psyche Konditionierung der Katze durch Belohnung Schmerztoleranz lässt sich durch Konditionierung erhöhen Zimmermann M.: Psychologische Schmerztherapie (2003), S Seite 18

19 Schmerzleitung Seite 19

20 Schmerzphysiologie: Nozizeptor Zimmermann M.: Psychologische Schmerztherapie (2003), S Seite 20

21 Einteilung Akuter Schmerz: kurzer, sich selbst limitierender Prozess, Warnsymptom Chronischer Schmerz: hält länger als 3 bzw. 6 Monate an oder dauert länger als erwartete Heilungsdauer. Hat Funktion als Warnsignal verloren Seite 21

22 Schmerzformen Nozizeptorschmerz Somatischer Schmerz Viszeraler Schmerz (referred pain) Neuropathischer Schmerz Attackenförmig Kontinuierlich (zentraler Schmerz) Schmerz mit gemischer Aetiologie z.b. Tumorschmerz Psychogener oder psychosomatischer Schmerz Seite 22

23 Schmerzformen Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Schmerzqualität dumpf/hell, pulsierend, krampfartig, stechend brennend, schneidend, elektrisierend, zerreissend Basisschmerz ~ konstant konstant Zusätzliche Schmerzattacken gelegentlich häufig, intensiv Neurologische Befunde keine Sensibilitätsstörungen : Hypästhesie, Hyperästhesie, Dysästhesie, Hypalgesie, Hyperalgesie, Allodynie Schmerzursprung Nozizeptoren PNS, ZNS Schmerzlokalisation Schmerzbeginn am Ort der Läsion (ausser viszeraler Schmerz) unmittelbar nach Schädigung entsprechend dem Innervationsgebiet, in die Peripherie projiziert Latenz nach der Läsion (Tage oder Wochen) Seite 23

24 Seite 24

25 Schmerzformen Medikamentöse Schmerztherapie Nichtopiode Analgetika Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz +++ Opioide Analgetika Antidepressiva Antikonvulsiva (+) +++ Neuroleptika + ++ Corticosteroide (zur Akutintervention) ++ + Interventionelle Schmerztherapie Blockadetechniken Intraartikuläre Techniken Denervierungstechniken Seite 25

26 Schmerztherapie nach Schmerzmechanismus

27 Anamnese Schmerzqualität Intensität (Visuelle Analogskala VAS) Zeitliches Auftreten Lokalisation /Ausstrahlung Zusammenhang mit Bewegung / Nahrung? Umstände, die zu Linderung / Intensivierung führen Seite 27

28 Schmerzursache Körperliche Untersuchung Einholen alter Befunde / Beurteilungen Durchführung / Ergänzung der Diagnostik Frühere Therapieversuche? Seite 28

29 Therapie: Grundsätze Akute Schmerzen: rasche Therapieanpassung Auch an Wochenendvisiten Chronische Schmerzen: Schrittweise Steigerung der Therapie Schmerzfreiheit häufig nicht möglich! Arzt-Patientenverhältnis essentiell! Nebenwirkungen möglichst verhindern Vorerfahrungen mit einbeziehen Patienten und Pflege als aktiven Partner in Schmerztherapie integrieren Seite 29

30 Risikofaktoren für eine Schmerzkarriere Arbeitsunfähigkeit von länger als 4 Monaten ein niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation eine geringe Arbeitszufriedenheit eine vorausgegangene Bandscheibenoperation psychische und soziale Schwierigkeiten depressive Störungen Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategien eine belastende Kindheit mangelhafte emotionale Beziehung geringe Geborgenheit Misshandlungen sexueller Missbrauch häufiger Streit im Elternhaus oder Scheidung Seite 30

31 Schmerzerfassung Visuelle Analogskala (VAS) Schmerztagebuch VAS 3xtgl Vor + nach Gabe der Reservemedikation durch Pat./Angeh./Pflege Anpassung der Analgetika Ziel ist ein VAS 3 Wenn >5 mehrmals im Laufe des Tages vorkommen, so ist möglicherweise die Basistherapie ungenügend. VAS > 7= sehr starke Schmerzen, sofort intervenieren Seite 31

32 Schmerzprotokoll Wirken Analgetika? Verlauf der Schmerzangaben über Tage Wie oft und wann Reservemedikation? Spezielles Muster? Adaequate Dosis der Reservetherapie? Unterschiede zwischen körperlicher Belastung und Ruhe? Gabe von Reserve vor Mobilisation? Seite 32

33 Medikamentöse Schmerztherapie WHO Prinzipien: by the mouth Alternativen; Transkutan, rectal, wenn enteraler Weg erschwert ist by the clock Einnahme entsprechend Wirkdauer der Medikamente by the ladder Schmerztherapie soll der Schmerzstärke angepasst werden Seite 33

34 WHO-Stufenschema --- veraltet? Seite 34

35 WHO-Stufen Stufe 1: Paracetamol NSAR Metamizol Wahl nach Comorbiditäten, Indikation immer wieder in Frage stellen Eher nicht untereinander mischen Cave: NSAR bei KHK, Interaktion mit ASS Lokale NSAR: gute Alternative Seite 35

36 WHO-Stufen Stufe 2 (schwache Opioide): Tramadol Codein (als Co-Dafalgan) Tilidin (Valoron, braucht Betäubungsmittelrezept) Retardprodukte = weniger Nebenwirkungen Kombination mit Stufe 1 grundsätzlich sinnvoll Gewisse NW (z.b. Nausea, Schwindel) lassen nach einigen Tagen nach Seite 36

37 WHO-Stufen Stufe 3 (starke Opioide): Morphin Fentanyl Hydromorphon Buprenorphin Methadon Oxycodon Tapentadol Seite 37

38 WHO-Stufen Stufe 3 (starke Opioide): Kein Ceilingeffekt Keine Maximaldosierung; ist durch NW gegeben Opioid-induzierte Hyperalgesie Vorsicht bei Niereninsuffizienz: Kumulation Geeignet bei schwerer NI: Hydromorphon (Palladon), Buprenorphin (Transtec, Temgesic), Methadon Seite 38

39 WHO-Stufen Stufe 3 (starke Opioide): Enges therapeutisches Fenster: Gut erreichbar durch langsame Dosissteigerung Obligate NW prophylaktisch therapieren Nausea, Harnverhalt (temporär) Obstipation (persistierend) immer Laxantien!! Suchtgefahr nur bei Vorgeschichte Autofahren nach 7 Tagen stabiler Dosierung J Pain Symptom Management, 1/ Seite 39

40 WHO-Stufen Stufe 3 (starke Opioide): Braucht Betäubungsmittelrezept Basistherapie und Reservetherapie nach Möglichkeit gleiches Produkt Reisen: je nach Zielland untersch. Bestimmung Bewilligung des Ziellandes Seite 40

41 WHO-Stufen Kommunikation: Seite 41

42 WHO-Stufen Maligne Schmerzen Kommunikation: Seite 42

43 Adjuvante Therapie Indikation: Chron. Sz, Neuropath. Sz Seite 43

44 Adjuvant: Trizyklische Antidepressiva NW beachten: Glaukom, Kardiopathien, Hepatopathie, Gewichtszunahme EKG vor Therapiebeginn Leberwerte Amitryptilin (Saroten, Tryptizol ) Niedrig starten (10-25mg), alle 2-3 Tage steigern Trimipramin (Surmontil ) Ziele: Verbesserung der Schmerzmodulation, Verbesserung des Schlafes Seite 44

45 Adjuvant: Antiepileptika Pregabalin (Lyrica ): Beginn mit 25mg/d, alle 3-4 Tage steigern bis max. 600mg/d Gabapentin (Neurontin ): Beginn mit 300mg/d, langsam steigern bis max. 2400mg Carbamazepin (Tegretol ): Beginn mit 2x100mg bis 3-4x200mg Seite 45

46 Adjuvant: Biphosphonat Indikation: ossäre Schmerzen (osteoporotisch, tumorös) Pamidronat (Aredia ): 90mg i.v. über 2h; 1x/Monat Zoledronat (Zometa ): 4mg i.v. über 15min; 1x/Monat Kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz Seite 46

47 Targin Seite 47

48 Targin Simpson K et al. Curr Med Res Opin 2008;24(12): Seite 48

49 Targin Simpson K et al. Curr Med Res Opin 2008;24(12): Rentz A et al. J Med Economics 2009;12(4): Seite 49

50 Targin: Anwendung + Kosten Dosierung äquivalent zu Oxycodon Beginn: Targin 10/ Max. Dosis: Targin 40/ (in EU höher) Tageskosten je nach Dosis: 2.00sFr bis 8.60sFr Seite 50

51 Palexia Seite 51

52 Palexia Hartrick et al.: Clinical Therapeutic, Vol 31, (2009) Seite 52

53 Palexia Seite 53

54 Palexia: Dosierung Beginn: 50mg alle 4-6 Stunden, 2. Dosis kann nach 1h verabreicht werden Ausbau: 75mg alle 4-6 Stunden Max. Dosis: 600mg/d Retardierte Form in CH noch nicht zugelassen Seite 54

55 Palexia: Aequivalenz + Kosten WHO-Stufe 3 Palexia 50mg p.o. = Morphin 20mg p.o. (2,5:1) Palexia 50mg p.o. = Oxycodon 10mg (5:1) Kosten: Tageskosten 4.80 bzw 6.00sFr Seite 55

56 Take Home Messages Schmerztherapie ist ein Menschenrecht Nicht jeder Schmerz ist durch Medikamente kontrollierbar (Bio-Psycho-Soziales Modell) Schmerztherapie nach Schmerzmechanismus WHO-Prinzipen beachten (oral, gemäss Wirkdauer) WHO-Stufenschema gilt (mit Einschränkungen) Retardierte Formen = bessere Verträglichkeit Kombination verschiedener Wirkmechanismen Seite 56