Über den sinnvollen Einsatz der PET/CT in der Onkologie

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1 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: Über den sinnvollen Einsatz der PET/CT in der Onkologie Klaus Strobel, Patrick Veit-Haibach, Thomas F. Hany PET/CT-Zentrum, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, UniversitätsSpital Zürich Quintessenz Die Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT) gewinnt in der Diagnostik onkologischer Erkrankungen zunehmend an Bedeutung und ist heute in fast allen grösseren Spitälern der Schweiz verfügbar. Seit Sommer 2006 gilt in der Schweiz ein neuer Leistungskatalog von kassenpflichtigen PET/(CT)-Untersuchungen, die in diesem Artikel ausführlich besprochen werden. Die Fusion der PET- mit der CT-Information erlaubt die genaue anatomische Zuordnung von PET-positiven Herden und erhöht dadurch die Spezifität der Untersuchung signifikant. Die PET/CT wird zunehmend auch zur Therapieplanung, Therapiekontrolle und Rezidivdiagnostik onkologischer Erkrankungen eingesetzt. Summary Practical application of PET/CT in oncology Positron emission tomography/computer tomography (PET/CT) is becoming increasingly important in the diagnosis of oncological diseases, and is nowadays available in nearly all major hospitals of Switzerland. In summer 2006 a new list of insured PET/(CT) examinations came into force in Switzerland. It is discussed extensively in this paper. Combination of PET and CT information provides an exact anatomical correlation for PET-positive lesions and increases the specificity of the investigations. PET/CT is also finding increasing application in therapy planning, therapy response assessment and follow-up of oncological diseases. Einleitung Im März 2001 ist in der Schweiz das weltweit erste klinisch eingesetzte Gerät zur Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT) installiert worden. PET/CT ist international eine der am stärksten wachsenden bildgebenden Methoden überhaupt. In der Schweiz werden demnächst ca. 13 integrierte PET/CT- Geräte verfügbar sein. Mit der Änderung der PET-Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen, die per 1. August 2006 in Kraft getreten ist, kamen zu den klassischen PET-Indikationen wie Melanomen, nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen, Lymphomen und kolorektalen Karzinomen neue kassenpflichtige Indikationen wie Pankreas-, Ovarial-, Schilddrüsen- und Zervixkarzinome hinzu (Tab. 1 p) [1]. Das wachsende Interesse an PET/CT zeigt sich in einer zunehmenden Anzahl von Publikationen zur Wertigkeit der PET/CT im, Restaging und bei der Rezidivdiagnostik von onkologischen Patienten. Besonderes wissenschaftliches Interesse findet derzeit der Nutzen der PET/CT zur Therapiekontrolle bei malignen Tumoren. Im vorliegenden Übersichtsartikel werden der aktuelle Stand der Literatur und unsere Erfahrungen mit dieser Methode dargestellt. Der Artikel fokussiert auf die derzeit in der Schweiz kassenpflichtigen PET/ (CT)-Indikationen bei malignen Tumoren. 18 F-Fluordesoxyglukose ( 18 F-FDG) ist mit Abstand der am meisten verwendete PET-Tracer zur Darstellung maligner Tumoren und die Substanz, mit deren Herstellung und Einsatz schweiz- und weltweit am meisten Erfahrung besteht. Alle derzeit in der Schweiz krankenkassenpflichtigen PET- Indikationen können mit FDG durchgeführt werden. Die anschliessenden Ausführungen beziehen sich deshalb ausschliesslich auf die Verwendung von FDG. Während zum aktuellen Zeitpunkt weltweit noch deutlich mehr PET- als PET/CT-Geräte installiert sind, handelt es sich bei Neuinstallationen meist um integrierte PET/CT-Scanner. Der Erfolg der kombinierten Geräte ist darauf zurückzuführen, dass «Hot Spots» mit Hilfe der anatomischen Information der CT-Bilder exakt lokalisiert werden können. Dies führt insbesondere zu einer höheren Spezifität der Diagnosen. Zudem können die CT-Daten zur Schwächungskorrektur verwendet werden, was eine semiquantitative Auswertung der FDG-Aufnahme ermöglicht. Diese Methode der Schwächungskorrektur senkt zusätzlich die Untersuchungsdauer um ungefähr 25 bis 30% im Vergleich zur herkömmlichen Methode, die an «PET stand alone»-geräten eingesetzt wird. Die Interpretation der morphologischen Informationen der CT-Untersuchung, die im Rahmen der PET/CT, je nach Fragestellung entweder als Niedrigdosis- oder Volldosis-CT durchgeführt wird, erhöht auch die Sensitivität. Der Trend geht eindeutig in Richtung eines «one-stop-shopping imaging», bei dem die PET/CT-Untersuchung mit einer intravenösen kontrastmittelverstärkten diagnostischen CT kombiniert wird. CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 265 oder im Internet unter

2 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: Tabelle 1. Krankenkassenpflichtige onkologische PET/(CT)-Indikationen in der Schweiz (gemäss KLV [1]). Tumor Malignes Lymphom NSCLC Malignes Melanom Keimzelltumor des Mannes Kolorektales Karzinom Mammakarzinom Gastroösophageale Tumore HNO-Tumore Zervixkarzinom Ovarialkarzinom Pankreaskarzinom Iod-131-negatives Schilddrüsenkarzinom Indikation bei negativer Knochenmarkbiopsie Restaging unter/nach Therapie Rezidivdiagnostik bei Verdacht auf Fernmetastasen nach negativen konventionellen Untersuchungen Restaging Restaging bei Verdacht auf Fernmetastasen nach negativen konventionellen Untersuchungen bei Verdacht auf Fernmetastasen nach negativen konventionellen Untersuchungen Rezidivdiagnostik Rezidivdiagnostik Rezidivdiagnostik Rezidivdiagnostik bei erhöhten Tumormarkern Primärdiagnostik bei Verdacht nach negativen konventionellen Untersuchungen Restaging und Rezidivdiagnostik extrapulmonaler Läsionen Abbildung 1 PET-Bilder zum Baseline- und Therapiekontrolle eines Patienten mit einem Hodgkin-Lymphom. Nach vier Zyklen Chemotherapie Persistenz einer fokalen Aktivität im Mediastinum (Pfeil). Nach acht Zyklen wieder Zunahme des Befundes (Pfeil). Nach Radiotherapie komplette Remission ohne pathologische Befunde. Dies setzt von technischer Seite voraus, dass mindestens ein 4-Zeilen-, besser ein 16-Zeilen-, oder 64-Zeilen-CT im PET/CT-Gerät integriert ist. In die Interpretation der Bilder müssen radiologische und nuklearmedizinische Fachkenntnisse einfliessen, was im Idealfall durch eine Doppelfacharztausbildung gegeben ist. Bei der PET/CT handelt es sich nach wie vor um eine begrenzt verfügbare, relativ teure Methode, die zudem mit einer Strahlenbelastung von ungefähr 8 20 msv pro Ganzkörperuntersuchung einhergeht. Um so wichtiger ist es deshalb, die Wertigkeit dieser bildgebenden Methode herauszuarbeiten und sinnvolle Indikationen unter Berücksichtigung therapeutischer Konsequenzen und der Kosteneffizienz zu definieren. In diesem Artikel wird die Wertigkeit der FDG- PET/CT bei onkologischen Fragestellungen unter Berücksichtigung der relevanten Publikationen und der eigenen langjährigen Erfahrung im klinischen Alltag einer Universitätsklinik dargestellt. Lymphom Seit Beginn der PET-Ära gehört das Lymphom zu den «klassischen» PET-Indikationen. Während sich das Hodgkin-Lymphom (HL) und das grosszellige B-Zell-Lymphom aufgrund der zuverlässig starken FDG-Aufnahme sehr gut für die PET/CT eignen (Abb. 1 x), können spezielle Lymphomtypen wie das Marginalzonenenlymphom oder das periphere T-Zell-Lymphom der PET-Diagnose entgehen [2]. Nach erfolgter histologischer Diagnosestellung ist die korrekte Stadieneinteilung des Lymphoms essentiell, um die Art und Intensität der Erstlinientherapie festzulegen. Beseht eine positive Knochenmarkpunktion, ist in der Regel keine PET/(CT)-Untersuchung nötig, da damit ein Stadium IV gesichert ist. Bei negativer Knochenmarkpunktion hat sich die PET/CT-Untersuchung zur Festlegung des Stadiums als genauer erwiesen als die CT alleine. Nicht selten kann beispielsweise eine Skelettbeteiligung trotz negativer Knochenmarkpunktion und unauffälligem CT nachgewiesen werden [3]. Die PET/CT ist heute eine etablierte Methode, um das Therapieansprechen von Lymphomen zu untersuchen. Schon nach zwei Zyklen Chemotherapie kann zwischen «Respondern» und «Nonrespondern» unterschieden werden [4]. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass PET-Responder eine deutlich bessere Prognose haben als «Nonresponder». Zwar liegen bisher noch keine prospektiven Studien vor, bei denen aufgrund von PET-Befunden die Lymphomtherapie geändert wurde; die bisherige Erfahrung deutet jedoch darauf hin, dass mittels PET eine individueller angepasste Therapie durchgeführt werden könnte: Bei PET-Respondern könnte eine verkürzte Therapie mit Einsparung von Toxizität und Kosten resultieren. Bei PET-Nonrespondern könnte ein früher Wechsel auf alternative, effektivere Therapien erfolgen. Die PET/CT ist in der Therapiekontrolle von Lymphomen der CT überlegen, da die morphologischen Veränderungen unter Lymphomtherapie häufig den metabolischen Veränderungen hinterherhinken. Bei morphologisch sichtbarem Restgewebe nach Erstlinientherapie, insbesondere im Mediastinum kann mit PET/CT zwischen metabolisch aktivem Restgewebe im Sinne einer Lymphompersistenz oder inaktivem Nar-

3 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: bengewebe unterschieden und die Entscheidung über eine zusätzliche Radiotherapie erleichtert werden. Unerwartete entzündliche PET-positive Veränderungen, die aufgrund der Immunsuppression bei Tumorpatienten unter Chemotherapie nicht selten vorkommen, können als Lymphompersistenz fehlinterpretiert werden. Unter Berücksichtigung aller klinischen Daten und der morphologischen CT-Information ist eine korrekte Interpretation jedoch meist möglich. Der Stellenwert der PET/CT in der Nachsorge von Lymphompatienten nach erfolgreicher Erstlinientherapie ist derzeit noch unklar. Die PET/CT in Kombination mit laborchemischen Abklärungen hat das Potential, Lymphomrezidive früher als andere bildgebende Methoden nachzuweisen, so dass frühzeitig eine Therapie eingeleitet werden kann. Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom Das des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC) ist eine Stärke der PET/CT (Abb. 2 x) [5]. Wie in mehreren Publikationen bewiesen, ist insbesondere das korrekte der mediastinalen Lymphknoten mit PET/CT signifikant besser als mit CT alleine. In einer vergleichenden Studie wurde bezüglich Lymphknotenmetastasen für PET/CT eine Sensitivität von 89% und eine Spezifität von 94% erreicht (PET alleine: 89/89%; CT alleine: 70/59%) [6]. Da die PET/CT eine Ganzkörperuntersuchung ist, können mit ihr Fernmetastasen, etwa in den Nebennieren, der Leber und im Skelett, nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Dadurch entfällt die Notwendigkeit, eine konventionelle Skelettszintigraphie durchzuführen. Neurologisch symptomatische Patienten mit einem NSCLC Abbildung 2 Patient mit Bronchialkarzinom (NSCLC). Starke FDG- Aufnahme im Primärtumor zentral links (langer Pfeil) und in den mediastinalen Lymphknotenmetastasen (kurzer Pfeil). Kleine supraklavikuläre Lymphknotenmetastase rechts (Pfeilkopf). Keine Fernmetastasen. sollten zusätzlich ein MRI des Schädels erhalten, da kleine zerebrale Metastasen im PET/CT schlecht erkennbar sind. PET/CT-Daten können für die Radiotherapieplanung verwendet werden. Das Ansprechen von Patienten mit einem NSCLC auf Chemo- oder Radiotherapie kann mit FDG-PET/CT kontrolliert werden. Die PET/CT eignet sich gut, um Rezidive eines NSCLC zu diagnostizieren. Erste Publikationen geben eine Sensitivität und eine Spezifität von 96 bzw. 83% für die NSCLC-Rezidivdiagnostik an. Einschränkend muss aber erwähnt werden, dass sowohl die Rezidivdiagnostik als auch das Therapieansprechen zurzeit keine Krankenkassenpflichtleistung darstellt. Auch das kleinzellige Bronchialkarzinom eignet sich für die PET/ CT-Diagnostik. Da das des kleinzelligen Bronchialkarzinoms in der Schweiz nicht kassenpflichtig ist, wollen wir hierauf nicht näher eingehen. Melanom Die Inzidenz des malignen Melanoms ist schweiz- und weltweit zunehmend. Melanommetastasen zeichnen sich durch eine starke Anreicherung von FDG aus. Die PET/CT wird bei Hochrisikopatienten mit einem Melanom zur Suche bzw. zum Ausschluss von Fernmetastasen erfolgreich eingesetzt. Eine Hochrisikosituation wird dann angenommen, wenn der Primärtumor eine Dicke von >4 mm nach Breslow besitzt bzw. wenn regionale Lymphknotenmetastasen nachgewiesen wurden. In der Detektion des Primärtumors spielt die PET/CT keine Rolle, und auch die Erkennung von Mikrometastasen kann aufgrund der begrenzten räumlichen Auflösung (ca. 6 mm) von der PET/CT nicht erwartet werden. Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie hat sich für das regionale Lymphknotenstaging bei Patienten mit Primärtumoren von >1 mm Durchmesser als Methode der Wahl etabliert. Die Beantwortung der Frage, ob Fernmetastasen bestehen und wo diese lokalisiert sind, ist entscheidend für die weitere Therapie. Während chirurgisch zugängliche singuläre Metastasen reseziert werden, stellt bei multiplen Metastasen die palliative Chemotherapie die Behandlung der Wahl dar. Auch wenn die Prognose bei Melanompatienten im Stadium IV trotz intensiver Forschung nach effektiven Systemtherapien weiterhin ungünstig ist, geben kürzlich publizierte Erfolge, zum Beispiel aus dem Bereich der Gentherapie, Anlass zur Hoffnung. Im Vergleich zu konventionellen radiologischen Verfahren wie CT und Ultraschall ist die PET/CT in der Erkennung von Metastasen eindeutig überlegen. Auch im Vergleich zur PET alleine ist die kombinierte PET/CT-Untersuchung signifikant besser und erreicht eine Treffsicherheit von ungefähr 98% beim N- und M-Sta-

4 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: ging [7]. Da das menschliche Gehirn auch im physiologischen Zustand viel Zucker und somit auch FDG aufnimmt, ist die Sensitivität der PET/CT bezüglich der Erkennung von zerebralen Metastasen generell deutlich eingeschränkt (ca. 60%). Melanompatienten mit neurologischen Symptomen müssen daher zusätzlich mit einem MRI des Schädels abgeklärt werden. Zur Wertigkeit der PET/CT bezüglich des Therapieansprechens bei einem metastasierten Melanom liegen zurzeit noch keine verlässlichen Daten vor. Keimzelltumor des Mannes Ob ein Einsatz der PET/CT beim Hodentumor sinnvoll ist, hängt von der Histologie des Keimzelltumors ab. Seminome sind generell FDGaktiv und somit sehr gut für die PET/CT geeignet (Abb. 3 x). Nichtseminomatöse Keimzelltumore (NSGCT) stellen ebenfalls eine gute PET/CT- Indikation dar, während reife Teratome kein FDG aufnehmen und deshalb mit konventionellen Methoden wie CT untersucht werden sollten. Der grosse Vorteil des FDG-PET/CT beim Seminom oder NSGCT ist, dass auch metastatische retroperitoneale Lymphknotenmetastasen ab einer Grösse von ca. 6 mm erkannt werden können. Ähnlich wie beim Lymphom kann das Therapieansprechen von metastasierenden Keimzelltumoren mit PET/(CT) kontrolliert werden [8]. Kolorektales Karzinom Die Hauptindikation für eine PET/CT bei Patienten mit einem kolorektalen Karzinom besteht bei einem Tumormarkeranstieg und der Frage nach einem Rezidiv. In der Nachsorge von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom findet sich häufig Narbengewebe im kleinen Becken. Mit CT oder MRI alleine kann in dieser Situation oftmals nur schwierig zwischen Rezidiv oder Narbe unterschieden werden. Mit PET/CT lässt sich diese Frage in den meisten Fällen mit Sicherheit beantworten. Die Sensitivität der PET/CT bezüglich eines Lokalrezidivs beträgt ungefähr 93 bis 100% (CT alleine ungefähr 53%) bei einer Spezifität von etwa 96% [9]. Eine weitere Situation, bei der das PET/CT in unserer Klinik regelmässig zum Einsatz kommt ist bei Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, die für eine Leberteilresektion vorgesehen sind. Die Aufgabe der PET/CT, die in diesen Fällen immer mit einem diagnostischen CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe kombiniert wird, ist es, einen metastatischen Befall von beiden Leberlappen und eine extrahepatische Tumormanifestation auszuschliessen. Das PET/CT hat hier also eine wichtige Aufgabe in der Selektion von Abbildung 3 Rezidivdiagnostik bei Patienten mit Status nach Semikastratio bei Seminom. Nachweis von kleinen retroperitonealen Lymphknotenmetastasen (Pfeil). Patienten, die von einer Leberchirurgie profitieren. Bei 76 Patienten, die zur Evaluation einer Leberteilresektion beim kolorektalen Karzinom untersucht wurden, führte der PET/CT-Befund im Vergleich zum alleinigen CT-Befund in 21% der Fälle zu einer Therapieänderung [10]. Die Treffsicherheit im und Restaging von kolorektalen Karzinomen liegt mit PET/CT (89%) höher als mit PET alleine (78%). Auch die Kombination aus PET- und CT-Kolonographie als «one-stop-shopping imaging» zeigt vielversprechende Ergebnisse [11]. Mit dem zunehmenden Einsatz von effektiven neoadjuvanten oder adjuvanten (Radio-)/Chemotherapien beim metastasierenden kolorektalen Karzinom steigt auch der Bedarf an bildgebenden Methoden, um das Therapieansprechen zu kontrollieren und eine Prognose stellen zu können. In einer kürzlich publizierten Arbeit war das PET- Ansprechen von kolorektalen Karzinomen auf eine neoadjuvante Radiochemotherapie vor der Operation ein signifikanter prognostischer Faktor hinsichtlich eines progressions- und rezidivfreien Überlebens. Mammakarzinom Bei der überwiegenden Mehrzahl der Mammakarzinome erfolgt die bildgebende Abklärung durch Mammographie und Ultraschall, in besonderen Fällen auch mittels eines Mamma-MRI. Bezüglich des Lymphknotenstatus ist die Sentinel-Lymphknotenbiopsie heute das Verfahren der Wahl, um Mikrometastasen nachzuweisen. Nach wie vor sind zum Ausschluss oder Nachweis von Fernmetastasen eine Oberbauchsonographie und eine konventionelle Knochenszintigraphie die Methoden der Wahl. Die FDG-PET/ CT wird heutzutage insbesondere bei Hochrisikopatientinnen zur Metastasensuche eingesetzt und bietet den Vorteil, die üblichen Metastasie-

5 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: rungslokalisationen wie Skelett, Leber, Lunge und mediastinale Lymphknoten in einer einzigen Untersuchung abklären zu können. Auch die Frage der Differenzierung zwischen postoperativer Narbe und Thoraxwandrezidiv kann eine sinnvolle PET/CT-Indikation sein, wobei die PET/CT der alleinigen CT bei dieser Frage überlegen ist [12]. Man weiss inzwischen, dass sich PET/CT und Skelettszintigraphie bezüglich der ossären Mammakarzinommetastasen komplementär verhalten. Osteolytische Metastasen, wie sie bei aggressiven Mammakarzinomen vorkommen können, zeigen manchmal eine geringe Anreicherung in der Skelettszintigraphie, sind jedoch meistens stark FDG-aktiv. Osteoblastische Metastasen werden hingegen leicht mit der konventionellen Knochenszintigraphie entdeckt und können FDG-negativ sein [13]. Dank der CT-Information der PET/CT-Untersuchung können auch FDGnegative osteoblastische Skelettmetastasen erkannt werden. Neue Therapien des fortgeschrittenen Mammakarzinoms verlangen nach einer bildgebenden Methode, mit der das Therapieansprechen verlässlich beurteilt werden kann. Erste Studien mit FDG-PET/CT zum Therapiemonitoring bei Mammakarzinomen sind vielversprechend. Es konnte gezeigt werden, dass mit PET schon früh nach Beginn der Therapie zwischen Respondern und Nonrespondern unterschieden werden kann. Gastroösophageale Tumoren Obwohl dies eine kassenpflichtige Indikation darstellt, empfehlen wir derzeit nicht, die PET/CT routinemässig zum von Magenkarzinomen einzusetzen, da diese häufig kein FDG aufnehmen. Anders verhält es sich beim Ösophaguskarzinom und beim Karzinom des ösophagogastralen Übergangs (Abb. 4 x). Hier liegen inzwischen viele aussagekräftige Studien vor, welche die Wertigkeit der PET/CT beim und bei der Therapiekontrolle belegen [14]. Wie bei der Pankreaschirurgie handelt es sich bei der Ösophaguschirurgie um grosse und potentiell komplikationsreiche Eingriffe, die nur bei ausgewählten Patienten durchgeführt werden sollten. Während mit der Endosonographie das T-Stadium und peritumorale Lymphknoten am besten erkannt werden können, liegt die Stärke der PET/CT in der Erkennung von extrathorakalen Lymphknotenmetastasen in den supraklavikulären Lymphknotenstationen oder im Oberbauch. Des weiteren ist die PET/CT die beste Methode, um das M-Stadium festzulegen. Zunehmend setzt sich die neoadjuvante Therapie von Ösophaguskarzinomen durch. Kürzlich erschienene Studien zeigen, dass PET-Responder eine deutlich bessere Prognose haben als Nonresponder. Abbildung 4 Ösophaguskarzinom (langer Pfeil) mit Lymphknotenmetastasen im Oberbauch (Pfeilkopf) und im Mediastinum sowie Nebennierenmetastase rechts (kurzer Pfeil). ORL-Tumoren Die entscheidenden Fragen, die beim von ORL-Karzinomen von der PET/CT beantwortet werden können, sind folgende: Ausdehnung des Primärtumors (T-Stadium), Vorliegen von zervikalen Lymphknotenmetastasen (N-Stadium), Vorliegen von Fernmetastasen (M-Stadium), Vorliegen eines Zweitkarzinoms. Die Anatomie der Kopf-Hals-Region ist sehr komplex, und es liegt auf der Hand, dass die PET/CT, welche die exakte anatomische Lokalisation von FDG anreichernden Läsionen ermöglicht, der PET alleine überlegen ist (Abb. 5 x) [15]. Die genaueste Bestimmung des N-Stadiums ist gewährleistet, wenn die Information aus PET, Kontrastmittel-CT und Feinnadelpunktion (FNP) in der Zusammenschau ausgewertet werden. Die Stärke der PET/CT ist die Detektion von Metastasen in normal grossen Lymphknoten und die genaue anatomische Zuordnung von PET-positiven Läsionen [15]. Wie bei anderen Tumoren ist eine Detektion von Mikrometastasen in zervikalen Lymphknoten mit der PET/CT nicht möglich. Ob sich die Sentinel-Lymphknotenbiopsie auch im Kopf-Hals- Bereich durchsetzen kann, ist Gegenstand von laufenden Studien. Die PET/CT kann eingesetzt werden, wenn bei zervikalen Lymphknotenmetastasen ein Primärtumor im Halsbereich gesucht wird und die klinischen Untersuchungen einschliesslich Endoskopie negativ ausfallen. Viele ORL-Karzinome werden primär einer Radio- oder Radiochemotherapie zugeführt. In der modernen Radiotherapie kann die PET/ CT-Information zur Dosisplanung und zur Therapiekontrolle eingesetzt werden. Die PET/CT,

6 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: In der modernen Radiotherapie können die PET/CT-Daten zur Therapieplanung des Primärtumors und der Lymphknotenmetastasen verwendet werden. Ovarialkarzinom Abbildung 5 Nachweis von drei synchronen Karzinomen mit PET/CT: Zungenrandkarzinom rechts (Pfeilkopf). Hypopharynxkarzinom rechts (kurzer Pfeil) mit zervikaler ipsilateraler Lymphknotenmetastase und Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen (Pancoast-Tumor, langer Pfeil). die mit einem Mindestabstand von sechs bis acht Wochen nach abgeschlossener Radiotherapie durchgeführt wird, hat einen sehr hohen negativen prädiktiven Wert, das heisst, bei einer negativen PET ist eine Tumorpersistenz sicher ausgeschlossen. Auch erste Studien zur Rezidivdiagnostik nach der Therapie von ORL-Karzinomen sind vielversprechend. Zervixkarzinom Das Zervixkarzinom ist neu in den Pflichtenkatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen worden. Zwar wird mit der Einführung der Impfung gegen Papillomaviren ein Rückgang des Zervixkarzinoms erwartet, zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist das Zervixkarzinom jedoch noch ein häufiger Tumor der Frau. Für das von kleinen Primärtumoren (Stadium IA und IIA) und fehlenden Lymphknotenmetastasen im MRI kann die PET/CT nicht empfohlen werden, da in diesen Fällen selten pelvine Lymphknotenmetastasen bestehen und die PET/CT Mikrometastasen in Lymphknoten nicht erkennen kann. In lokal fortgeschrittenen Tumorstadien ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von paraaortalen oder supraklavikulären Lymphknotenmetastasen deutlich höher. Hier hat sich die PET/(CT) als sehr hilfreich erwiesen (Abb. 6 x) [16]. Die Identifizierung von Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken, paraaortal oder supraklavikulär hat eine grosse Bedeutung für die Prognose und die Therapie. Das Ovarialkarzinom ist neu in den Pflichtenkatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen worden. Das epitheliale Ovarialkarzinom ist die fünfthäufigste Ursache für den Krebstod von Frauen. Da die Diagnose häufig spät gestellt wird, ist die Prognose oft schlecht. In der Nachsorge ist ein Anstieg des Tumormarkers CA 125 eine sensitive Methode, um ein Rezidiv festzustellen. Neuere Studien zeigen, dass mit PET/CT der Ort des Rezidivs früher und genauer erkannt werden kann als mit konventionellen Methoden wie CT, MRI oder PET alleine. Verglichen mit der CT wurde mit der PET/CT häufig eine ausgedehntere Tumorausbreitung diagnostiziert. Der PET/CT-Befund führte bei 58% der Patienten zu einer Therapieänderung [17]. Pankreaskarzinom Das Pankreaskarzinom ist neu in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen worden. Das Pankreaskarzinom ist generell durch eine schlechte Prognose gekennzeichnet. Die R-O-Resektion stellt die einzige potentiell kurative Therapie des Pankreaskarzinoms dar. Bei der Pankreaschirurgie handelt sich um grosse Eingriffe, die mit erheblichen Komplikationen und Kosten einhergehen können. Deshalb ist die Auswahl der Patienten, die kurativ operabel sind, von entscheidender Bedeutung. Die Hauptaufgabe der PET/CT ist der Ausschluss oder Abbildung 6 Zervixkarzinom mit supraklavikulären Lymphknotenmetastasen links (langer Pfeil), retroperitonealen Lymphknotenmetastasen (kurzer Pfeil) und Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken (Pfeilköpfe).

7 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: Nachweis von Fernmetastasen. Die lokale Ausbreitung des Pankreaskarzinoms kann nur in Kombination mit einer kontrastmittelverstärkten diagnostischen CT beurteilt werden, da die Frage der Gefässinfiltration entscheidend ist und von der PET alleine nicht beantwortet werden kann. Die PET/CT hat sich beim des Pankreaskarzinoms als hilfreiche Methode erwiesen, die im Vergleich zum herkömmlichen mit CT alleine und endoskopischem Ultraschall in 16% der Fälle zu einer Therapieänderung geführt hat. Zudem hat sich das PET/CT beim präoperativen des Pankreaskarzinoms als kosteneffizient erwiesen [18]. Die PET/CT hat grosses Potential, das Ansprechen des Pankreaskarzinoms auf eine neoadjuvante oder palliative Chemotherapie zu beurteilen. Nach einer chirurgischen Therapie des Pankreaskarzinoms kann die Unterscheidung zwischen postoperativem Narbengewebe und einem Lokalrezidiv mit CT alleine sehr schwierig sein. Bei Patienten mit CA 19-9 Tumormarkeranstieg stellt die PET/CT eine gute Methode dar, um Rezidive oder Metastasen zu lokalisieren (Abb. 7 x) [19]. Schilddrüsenkarzinom Das Schilddrüsenkarzinom ist neu in den Pflichtenkatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen worden. Die Standardtherapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms besteht in einer totalen Thyroidektomie, gefolgt von einer Radioiodtherapie mit Iod-131. Schilddrüsenkarzinome können im Verlauf dedifferenzieren und ihre Fähigkeit, Iod aufzunehmen, verlieren. Bei erhöhtem Tumormarker (Thyroglobulin) und negativem Iodszintigramm kommt die FDG- PET/CT zum Einsatz. Iodszintigramm und FDG- PET/CT verhalten sich komplementär in dem Sinne, dass Schilddrüsenkarzinommetastasen, die kein Iod speichern, meist FDG aufnehmen [20]. So können mit PET/CT Metastasen lokalisiert und eventuell operativ entfernt werden. Ausblick Mit der Zunahme von Krebserkrankungen weltund schweizweit ist auch ein zunehmender Bedarf an PET/CT-Untersuchungen zum und zur Therapiekontrolle zu erwarten. Die Weiterentwicklung sowohl der PET- als auch der CT-Komponenten wird zu noch leistungsfähige- Abbildung 7 Rezidivsuche nach der Operation eines Pankreaskarzinoms und ansteigendem CA-19-9-Tumormarker. Nachweis eines kleinen retroperitonealen Rezidivs (Pfeil). ren PET/CT-Systemen führen. Bereits ist das erste PET/CT-Gerät mit integriertem 64-Zeilen- CT in der Schweiz in Betrieb. Die reine Scan-Zeit wird weiter abnehmen, was zu mehr Patientenkomfort beiträgt. Der «one-stop-shopping imaging»-ansatz, das heisst die Abklärung des ganzen Körpers in einer einzigen Untersuchung durch die Kombination der metabolischen PETund der morphologisch-anatomischen CT-Information kann bei vielen Tumoren erfolgreich eingesetzt werden. Mit FDG liegt ein effektiver und gut erprobter PET-Tracer vor, der sich zur Abklärung der meisten malignen Tumorentitäten eignet. In Zukunft ist mit der Entwicklung von noch tumorspezifischeren Radiopharmaka für Diagnostik und Therapie zu rechnen. Der Stellenwert von relativ neuen Radiopharmaka wie 18 F-Fluor in der Diagnostik von Knochenmetastasen, von 18 F-Fluorocholin beim Prostatakarzinom, von 18 F-Dopa bei neuroendokrinen Karzinomen um nur einige zu nennen wird derzeit im Rahmen von prospektiven Studien evaluiert. Ferner ist zu erwarten, dass das PET/CT zunehmend zur Therapiekontrolle eingesetzt werden wird. Moderne radiotherapeutische Verfahren wie IMRT (intensity modulated radiation therapy) verwenden zunehmend die PET/CT-Informationen zur effektiveren Planung. Da es sich um eine relativ teure und nach wie vor nur begrenzt verfügbare Methode handelt, muss die Kosteneffizienz der PET/CT in weiteren Studien belegt werden. Literatur 1 Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 (Stand am 27. Dezember 2006). SR Elstrom R, Guan L, Baker G, et al. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classification. Blood. 2003;101: Schaefer NG, Strobel K, Taverna C, Hany TF. Bone involvement in patients with lymphoma: the role of FDG-PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34(1): Jerusalem G, Hustinx R, Beguin Y, Fillet G. Evaluation of therapy for lymphoma. Semin Nucl Med. 2005;35:

8 CURRICULUM Schweiz Med Forum 2007;7: Korrespondenz: Dr. med. Klaus Strobel Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zurich 5 Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. of non-smallcell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med. 2003;348: Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, et al. Non-small cell lung cancer: dual-modality PET/CT in preoperative staging. Radiology. 2003;229: Reinhardt MJ, Joe AY, Jaeger U, et al. Diagnostic performance of whole body dual modality 18F-FDG PET/CT imaging for N- and M-staging of malignant melanoma: experience with 250 consecutive patients. J Clin Oncol. 2006;24: Cremerius U, Effert PJ, Adam G, et al. FDG PET for detection and therapy control of metastatic germ cell tumor. J Nucl Med. 1998;39: Even-Sapir E, Parag Y, Lerman H, et al. Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/CT after abdominoperineal or anterior resection. Radiology. 2004;232: Selzner M, Hany TF, Wildbrett P, McCormack L, Kadry Z, Clavien PA. Does the novel PET/CT imaging modality impact on the treatment of patients with metastatic colorectal cancer of the liver? Ann Surg. 2004;240: ; discussion W 11 Veit P, Kuhle C, Beyer T, et al. Whole body positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) tumour staging with integrated PET/CT colonography: technical feasibility and first experiences in patients with colorectal cancer. Gut. 2006;55: Radan L, Ben-Haim S, Bar-Shalom R, Guralnik L, Israel O. The role of FDG-PET/CT in suspected recurrence of breast cancer. Cancer; Cook GJ, Houston S, Rubens R, Maisey MN, Fogelman I. Detection of bone metastases in breast cancer by 18FDG PET: differing metabolic activity in osteoblastic and osteolytic lesions. J Clin Oncol. 1998;16: Ott K, Weber W, Siewert JR. The importance of PET in the diagnosis and response evaluation of esophageal cancer. Dis Esophagus. 2006;19: Schoder H, Yeung HW, Gonen M, Kraus D, Larson SM. Head and neck cancer: clinical usefulness and accuracy of PET/CT image fusion. Radiology. 2004;231: Lin WC, Hung YC, Yeh LS, Kao CH, Yen RF, Shen YY. Usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to detect para-aortic lymph nodal metastasis in advanced cervical cancer with negative computed tomography findings. Gynecol Oncol. 2003;89: Simcock B, Neesham D, Quinn M, Drummond E, Milner A, Hicks RJ. The impact of PET/CT in the management of recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2006;103: Heinrich S, Goerres GW, Schafer M, et al. Positron emission tomography/computed tomography influences on the management of resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann Surg. 2005;242: Ruf J, Lopez Hanninen E, Oettle H, et al. Detection of recurrent pancreatic cancer: comparison of FDG-PET with CT/MRI. Pancreatology. 2005;5: Chung JK, So Y, Lee JS, et al. Value of FDG PET in papillary thyroid carcinoma with negative 131I whole-body scan. J Nucl Med. 1999;40:

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