Richtige Abklärung beim Lungenkarzinom

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1 Richtige Abklärung beim Lungenkarzinom Diagnostik und rationales Staging David F. Heigener Onkologischer Schwerpunkt Krankenhaus Großhansdorf

2 Krankenhaus Großhansdorf: Onkologischer Schwerpunkt Erkrankungen 2009 Unbekannt; 72; 11% Gutartig; 72; 11% Filiae; 38; 6% Meso; 23; 3% Nichtkleinzeller; 362; 54% Thymus; 18; 3% Kleinzellige; 81; 12%

3 Agenda Epidemiologie Tumorklassifikation Diagnostik & Staging Klinische Untersuchung Laborchemie/ Tumormarker Radiologie (Röntgen, CT, PET) Bronchoskopie Endoluminaler Ultraschall (EBUS/ EUS) Präoperative Diagnostik

4 Lungenkrebs in Deutschland (2004) Neue Krebsfälle Lungenkrebs Krebstodesfälle Lungenkrebs Männer Frauen (16%) (27%) Rang (5%) 2008: Fälle (RKI) (10%) Krebs in Deutschland: Arbeitsgem. Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und RKI; 2004

5 Stadieneinteilung: IASLC Projekt Datenbasis Mountain 1997 IASLC 2007 Die Datenbasis für das bisherige Stagig-System beruht auf 5319 Patienten aus zwei Nordamerikanischen Zentren. Die IASLC hat Daten von Patienten aus Asien, Australien, Europa und Nordamerika zusammengetragen. Detterbeck; J Thor Oncol 2007

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15 Wesentliche Änderungen der TNM-Klassifikation ab 8/ 2009 Der maligne Pleuraerguss wird als M1a (nicht mehr T4) klassifiziert Pulmonale Filiae und Pleuraerguss werden als M1a; andere Fernmetastasen als M1b klassifiziert Tumoren ab 7cm Durchmesser werden zu T3 statt T2 gerechnet. Metastasen im gleichen Lungenlappen ( Satelliten ) werden T3 zugerechnet statt T4. Ipsilaterale Lungenmetastasen werden T4 statt M1. Groome et al.: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Validation of the Proposals for Revision of the T, N, and M Descriptors and Consequent Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. JTO 2007; Vol 2 Issue 8: pp

16 Stadien-adaptiertes Überleben Oben: Alte Klassifikation ; Unten: Neue Klassifikation der IASLC JTO, 2007

17 Lungenkarzinom Symptome bei Diagnosestellung Husten Häufig schon vorbestehend (Raucher!) Unspezisches Symptom auch bei Blutbeimengung Thorakale Schmerzen Diffus/ Dumpf bei unspezifischer Pleurareizung durch den Tumor Umschrieben/ scharf bei Infiltration der parietalen Pleura Dyspnoe Bei Pleuraerguss oder anderer, tumorbedingter Restriktion Bei Verlegung von großen Bronchien

18 Lungenkarzinom Symptome bei Diagnosestellung Schwindel, Sehstörungen, Sprachstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, Somnolenz, Kopfschmerzen, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen Leberstauung, Synthesestörungen, Gerinnungsstörungen Einfluß-Stauung Perikard-Tamponade Knochenschmerzen, pathologische Frakturen

19 Klinische Untersuchung Lunge: Pleuraerguss, Atelektase Herz: Tachycardie bei Hypoxämie, Pericarderguss Abdomen: Aszites? Haut: Metastasen? Hals/ Gefässe: Einflussstauung Lymphknoten? Neurologische Defizite

20 Laborchemie/ Tumormarker Differenzialblutbild, Gerinnung, Leber- und Nierenwerte sind im Prinzip ausreichend. Tumormarker (z.b. Carcino-embryonales Antigen, CYFRA, Neuronen-spezifische Enolase) haben eine geringe Spezifität und Sensitivität und sind in unserer Praxis für die Diagnostik ohne Bedeutung.

21 Fallbeispiel: Erhöhte Tumormarker (Serum-NSE leicht erhöht: 32,7 ng/ml, normal bis 16,3 ng/ml) Heigener et al. Med. Klin. 2008

22 Endoskopischer Befund rechts Mittellappen Segmentbronchus 6 Verschlossener Unterlappen Heigener et al. Med. Klin. 2008

23 Nach Abtragung des Gewebes Fremdkörper Heigener et al. Med. Klin. 2008

24 Einige Wochen nach Fremdkörper-Entfernung (NSE wieder normal) Heigener et al. Med. Klin. 2008

25 EGFR-Mutationsanalyse

26 Frequency of EGFR Mutations Rosell R et al. N Engl J Med 2009;361:

27 Lungenkarzinom Röntgen Thorax

28 Röntgen-Thorax Erlaubt die Verdachtsdiagnose Ist geeignet zur groben, engmaschigen Verlaufsbeurteilung (niedrige Strahlenbelastung) Ein unauffälliger Röntgen-Thorax schliesst ein Lungenkarzinom nicht aus!

29 Lungenkarzinom - Diagnostik/ Staging: Computertomographie Drings P. et al. Thoraxtumoren. 2nd ed. 1998;

30 Vorteile: Ubiquitäre Verfügbarkeit Gute Darstellung des Lungenparenchyms (Hochkontrast!) Schnelle Anfertigung Nachteile: Lungenkarzinom - Staging Computertomographie Strahlenbelastung Keine metabolische Darstellung.

31 Lungenkarzinom - Staging Positronenemissionstomographie

32 Lungenkarzinom - Staging Positronenemissionstomographie vor Radiochemotherapie nach Radiochemotherapie

33 Positron-Emissions Tomographie (PET) Vorteile Metabolische Darstellung Recht hohe Sensitivität In Kombination mit CT gute Ortsauflösung Nachteile (Noch) nicht ubiquitär verfügbar. Nur unter bestimmten Bedingungen erstattungsfähig Falsch positive Befunde führen evtl. zur Überdiagnostik/ -therapie

34 Original Article Preoperative Staging of Lung Cancer with Combined PET-CT Barbara Fischer, Ph.D., Ulrik Lassen, Ph.D., Jann Mortensen, Dr.Med.Sci., Søren Larsen, Ph.D., Annika Loft, Ph.D., Anne Bertelsen, M.D., Jesper Ravn, M.D., Paul Clementsen, Dr.Med.Sci., Asbjørn Høgholm, M.D., Klaus Larsen, M.D., Torben Rasmussen, Ph.D., Susanne Keiding, Dr.Med.Sci., Asger Dirksen, Dr.Med.Sci., Oke Gerke, Ph.D., Birgit Skov, Dr.Med.Sci., Ida Steffensen, Ph.D., Hanne Hansen, M.D., Peter Vilmann, Dr.Med.Sci., Grete Jacobsen, Dr.Med.Sci., Vibeke Backer, Dr.Med.Sci., Niels Maltbæk, M.D., Jesper Pedersen, Dr.Med.Sci., Henrik Madsen, M.D., Henrik Nielsen, Dr.Med.Sci., and Liselotte Højgaard, Dr.Med.Sci. N Engl J Med Volume 361(1):32-39 July 2, 2009

35 Study Overview Combined positron-emission tomography and computed tomography (PET-CT) plus conventional staging was compared with conventional staging alone for preoperative staging of nonsmall-cell lung cancer (NSCLC) The end point was the number of futile thoracotomies in each group (with futility defined as a result other than potentially curable NSCLC) Preoperative staging of NSCLC with PET-CT was found to reduce the total number of thoracotomies and the number of futile thoracotomies* *futile thoracotomies, defined as any one of the following: a thoracotomy with the finding of pathologically confirmed mediastinal lymph-node involvement (stage IIIA [N2]), stage IIIB or stage IV disease, or a benign lung lesion Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39

36 Operability Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39

37 Conclusion The use of PET-CT for preoperative staging of NSCLC reduced both the total number of thoracotomies and the number of futile thoracotomies but did not affect overall mortality Fischer B et al. N Engl J Med 2009;361:32-39

38 Lungenkarzinom Diagnostik Bronchoskopie

39 Lungenkarzinom Bronchoskopie-Befunde Hauptcarina Oberlappencarina links

40 Lungenkarzinom - Bronchoskopie Möglichkeiten der Probenentnahme Schleimhautbiopsie Transbronchiale Biopsie Bürstenbiopsie Perbronchiale / Perkarinale Feinnadelbiopsie Gezielte Bronchialsekretabsaugung Bronchiallavage (Endosonographie)

41 Heigener et al.; Clin resp J 2008 Bronchoskopie ist obligat!

42 Lungenkarzinom Bronchoskopie transbronchiale Biopsie (TBB)

43 Lungenkarzinom Bronchoskopie perbronchiale Nadelbiopsie Subkarinaler Lymphknoten

44 Endobronchialer Ultraschall Rintoul et al: Journal of Thoracic Oncology: January Volume 4 - Issue 1 - pp 44-48

45 Mit endo-ösophagealem Ultraschall erreichbare Lymphknoten Mit endo-bronchialem Ultraschall erreichbare Lymphknoten

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47 Lungenkarzinom - Staging Skelettszintigraphie

48 Skelettszintigraphie Wird häufig als Staging-Maßnahme durchgeführt, obwohl sie nach den Leitlinien nur indiziert ist, wenn Knochenschmerzen bestehen Alkalische Phosphatase oder Calcium im Serum erhöht sind. Daraus eine therapeutische Konsequenz resultiert (nicht immer sinnvoll im Stadium IV)

49 Lungenkarzinom Diagnostik& Staging Obligat: Fakultativ: Anamnese körperliche Untersuchung klinische Chemie Lungenfunktionsprüfung Rö-Thorax CT-Thorax Bronchoskopie Abdomen-Sonographie PET (-CT) Endosonographie CT-Abdomen, CCT, MRT Mediastinoskopie Skelett-Szintigraphie Thorax-Sonographie Thorakoskopie

50 Präoperative Funktionsdiagnostik präoperativer FEV1 Pneumektomie >2.5 l <2.5 l Lobektomie >1.75 l <1.75 l Segmentres. >1.5 l <1.5 l Operabel Perfusion geschätzter postoperativer FEV1 Pneumektomie >1.5 l l <1.0 l Lobektomie >1.2 l <0.8 l Operabel Risikopat. Inoperabel

51 Präoperative Funktionsdiagnostik Spiroergometrie VO2 max VO2 max > 20 ml O 2 /kgkg VO2 max ml O 2 /kgkg VO2 max ml O 2 /kgkg VO2 max < 10 ml O 2 /kgkg Bestimmung der präoperativen Sauerstoffaufnahme Aussagekräftigster Prognoseparameter Pneumektomie möglich OP Risiko erhöht, Lobektomie möglich OP Risiko stark erhöht, Risikoeingriff Funktionelle Inoperabilität

52 Loewen et al.; J Thorac oncol 2007

53 Zusammenfassung Die Schritte zur Diagnostik eines Lungenkarzinomes sind 1. Verdacht 2. Röntgen-Thorax 3. Thorax-CT, PET vor potenziell kurativer Therapie, alternativ MRT 4. BRONCHOSKOPIE 5. Evtl. EBUS, EUS, transthorakale Punktion 6. Sonographie OBB 7. Weitere Staging-Untersuchungen nach klinischem Verdacht, nicht routinemässig. Die Bestimmung von Tumormarkern im Serum ist zur Diagnostik nicht hilfreich, allenfalls in Ausnahmefällen zur Verlaufsbeurteilung Bei klinischem Verdacht (Adenokarzinom, Nieraucher, weiblich) ist eine EGFR-Mutationsanalyse sinnvoll aber nicht immer durchführbar (wenig Material!)

54 Zusammenfassung 2 Die Abklärung soll folgende Fragen klären: 1. Liegt überhaupt ein Lungenkarzinom vor? 2. Wie ist die feingewebliche und ggf. molekulare Diagnose 3. Wie ist die Ausdehnung: Lokal?, Lokal fortgeschritten?, metastasiert? Die funktionelle Operabilität wird anhand eines klinischen Algorithmus geprüft.

55 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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