T. G. Wendt. Wintersemester 1010/2011 Stand:

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1 T. G. Wendt Wintersemester 1010/2011 Stand:

2 Je mehr Zigaretten umso höher das Krebsrisiko Krebsentstehung mit Latenz von ca Jahre

3 Männer Frauen Robert Koch Institut Krebs in Deutschland 2006

4 Anamnese (Rauchen, Husten, Thoraxschmerz, KG ) Röntgen Thorax (120 kv, Hartstrahltechnik), CT Thorax Histologische Sicherung durch Bronchoskopie und Biospie bei zentralen Tumoren Transthorakale Biopsie bei peripheren Tumoren (Ausnahmsweise: zytologische Diagnose aus Sputum) Histologische Klassifikation in NSCLC oder SCLC Staging (Ausbreitungsdiagnostik incl. ZNS und Nebennieren!) NSCLC: non small cell lung cancer: nichtkleinzelliges BC (ca. 90 verschiedene histologische Unterarten) SCLC: small cell lung cancer: kleinzelliges BC Friedrich-Schiller

5 80 % nicht-kleinzellig NSCLC 20 % kleinzellig SCLC davon 25 %: kurativ resezierbar 40 %: lokal fortgeschritten /nicht resezierbar 35 %: inoperabel sehr früh Fernmetastasen 80 % bei Diagnosestellung sehr chemosensibel Chemotherapie erste Maßnahme

6 Ziel der Staging Untersuchungen= Tumorerkrankung nach UICC zu klassifizieren, hat Einfluß auf Therapie und Ergebnisse Friedrich-Schiller

7 Röntgen Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Lungenfenster Mediastinalfenster CT Thorax

8 Bevorzugt befallene Organe hämatogen lymphogen aerogen (Broncho alveoläres CA) Skelett ZNS Leber Nebennieren Lunge

9 LK Metastasen im kontralateralen Mediastinum: NSCLC Stadium III B

10 hämatogen lymphogen Lymphknotenmetastasen Lymphangiosis carcinomatosa +/ maligner Pleuraerguß aerogen (Broncho alveoläres CA) Retrocavaler prätrachealer LK Lymphangiosis Mediastinalfenster Lungenfenster

11 Friedrich-Schiller hier Stadium III B, kontralaterale mediastinale LK Ausbreitungschema für mediastinale Lymphknotenmetastasen Primärtumor Adeno Ca li UL mit mediastinalen Metastasen im PET

12 hämatogen lymphogen Lymphknotenmetastasen Lymphangiosis carcinomatosa +/ maligner Pleuraerguß aerogen (Broncho alveoläres CA)

13 Multimodale Therapie des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms

14 postoperativ bei R1, R2, N2, N3 primär bei technischer *oder medizinischer ** Inoperabilität (cm0, kein Pleuraerguss) * Infiltration in Mediastinum oder Thorax oder Wirbelkörper ** z. B. errechnete postoperative FEV1 zu niedrig

15 Perkutane Teletherapie mit Linearbeschleuniger (LINAC) Endobronchiale Brachytherapie in Afterloading Technik wenn exophytischer Tumor das Lumen zu verschließen droht (Atekektase) Photonenstrahl des LINAC 192 Iridium Quelle

16 Konformale Radiotherapie = Anformung der Bestrahlungsfelder an die form des Zielvolumens (rot) Gute Schonung von gesundem Lungengewebe durch 3 D konformale Radiotherapie

17 Primärtumor: Tumorbett postoperativ: postoperativ R1, R2: Lymphabfluß prophylaktisch: Gy in 6 7 Wochen 50 Gy in 5 Wochen 60 ( 70) Gy in 6 Wochen 50 Gy in 5 Wochen Palliation ( bei M 1): max. 50 Gy in 5 Wochen

18 *: <= 40 mm Durchmesser, histologisch NSCLC Hypofraktionierung (40 48 Gy) Lokale Tumorkontrolle: 25/30 Kleine, nicht-metastastasierte BC s können durch alleinige RT langfristig kontrolliert werden

19 Unterschiedliche Beweglichkeit intrapulomonaler Strukturen nach lateral longitudinal ventro dorsal bei Inspriation und Exspiration

20 Gating System AZ 733V (AnzaiMedical) Laptop mit Steuerungs-Software Sensor Port Atemgurt Wave Deck Drucksensor

21 Voraussetzung für Atemtriggerung: Atmung muss hinreichend gleichmäßig sein Patient nicht geeignet Patient gut geeignet Bestrahlung von stark atemverschieblichen Tumoren in Exspiration

22 Kleiner Sicherheitssaum erlaubt hohe Einzeldosen z. B. 6 mal 8 Gy Volumen (ml) Tumorvolumen 12 7,4 5,7 3,9 3,1 präther 3 Monate 6 Monate 9 Monate 13 Monate 17 Monate prä: 18 ml 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml

23 Konventionelle Fraktionierung z. B. 5 mal 2 Gy /Woche bis 60 Gy Bestrahlung in Exspiration Volumen re. Lunge: 1481 ml Volumen 20 Gy : 60 % Bestrahlung in Inspiration Volumen re. Lunge: 1892 ml Volumen 20 Gy : 45 % Mit Atemtriggerung kann mehr normale Lungengewebe geschont werden und damit das Risiko einer radiogenen Peumonitits und einer Lungenfibrose bei Langzeitüberlebenden vermindert werden

24

25 Historische Ergebnisse

26 40% 1 Jahres Überleben Friedrich-Schiller

27 West Japan Lung Cancer Group sim seq response rate 84 % 66 % median survival (mos.) yrs survival rate 34 % 27 % 5 yrs survival rate 16 % 9 % Furuse K et al. JCO 1999; 17: Kombination mit Zytostatika: beste Ergebnisse bei simultaner Gabe

28 Liang HY et al. Int. J. Cancer 2010;127: Chemo Radiotherapie für loko regionär fortgeschrittene NSCLC: Simultan besser als sequentiell (Metaanalyse)

29 SEER Daten Metaanalyse 2006 Postop. RT Keine postop RT pn 0, N 1: pn 2: Lally et al. JCO (2006) 24: Keine Verbesserung des Überlebens signifikante Verbesserung des 5 J krankheitsfreies ÜL von 27 auf 36 % 5 J Gesamtüberlebens von 20 auf 27 % im Stadium pn 2 postop R (Ch) T indiziert

30 Kleinzellige Bronchialkarzinome

31 Klassifizierung: TNM (wie NSCLC) oder very limited disease = T1, T2 N0 M0 limited disease = Erkrankung auf eine Seite (Thoraxhälfte) begrenzt extensive disease = darüber hinausgehende Erkrankungsausbreitung: M1

32 Multimodale Therapie der kleinzelligen Bronchialkarzinome

33 (SCLC) Friedrich-Schiller primär Chemotherapie, lokale Konsolidierung durch Strahlentherapie vor Chemotherapie nach Chemotherapie

34 Dosisverteilung Radiotherapie vor Chemotherapie nach Chemotherapie/vor RT

35 Ergebnisse bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen

36 Konsolidierende Bestrahlung besseres Überleben Standard

37 vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS Metastasen verlängert das Überleben bei limited disease Friedrich-Schiller Kumulierte Häufigkeit von ZNS Mets Überleben Aupérin A et al. NEJM 1999; Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten, die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und Thoraxbestrahlung erreicht haben

38 Schmerzen im Arm Infiltration n. parasympathicus Enophthalmus Ptosis Miosis =Hornersche Trias

39 Pancoast Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers

40 Primäre hochdosierte Bestrahlung Sekundäre Operation, wenn technisch möglich Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis) wenn OP nicht möglich ist

41

42 obere / untere Einflussstauung Sehr häufig: Bronchialkarzinom (kleinzellig, nicht kleinzellig) gelegentlich: maligne Lymphome selten sehr selten: Thymome, Teratome, gutartige Mediastinaltumoren

43 Perkutane Teletherapie wenn Tumor groß und kein Restlumen für Afterloading Sonde Brachytherapie in Afterloading Technik wenn Tumor klein und Restlumen für Afterloading Sonde 25 % der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen

44 Danke Friedrich-Schiller

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