3 Pneumologie. Bronchialkarzinom (BC)

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1 Richtlinien für 18 F-FDG-PET-Indikationen INHALT Bronchialkarzinom (BC) 43 Stellenwert der FDG-PET im diagnostischen und therapeutischen Management 44 Kritische Betrachtung des Diagnosemanagements 45 Sind Tumorwachstum/Größenzunahme ausreichende onkologische Kenngrößen? 45 Richtlinien für 18 F-FDG-PET-Indikationen 45 Technische und biochemische Einflussfaktoren 46 Ist die Koinzidenz-PET äquivalent mit der Vollring-PET? 46 PET als Metabolismus- und Proliferationsmarker 46 Innovative Radiopharmazie 46 Spezielle PET-Indikationen 46 Falsch-negatives PET 47 Falsch-positives PET 47 Was bringt die integrierte PET/CT? 47 SCLC ( small cell lung cancer ) 48 Pleuraprozesse 48 Maligne Pleuratumore (Mesotheliom) 48 Bildgebende Verfahren 49 Fallbeispiele 50 Patient 1 50 Patient 2 52 Patient 3 54 Patient 4 56 Patient 5 58 Patient 6 60 Patient 7 61 Patient 8 62 Patient 9 64 Literatur 66 Bronchialkarzinom (BC) Epidemiologie. Weltweit werden jährlich 1,3 Mio. Neuerkrankungen verzeichnet, die Tendenz ist steigend 1. Bei Männern macht das BC 22% aller Karzinome aus, bei Frauen kommt es mit 8% gleich hinter dem Mammakarzinom. Der Anteil des NSCLC ( nonsmall-cell lung cancer, nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom) beträgt 80% an den Bronchialkarzinomen und 18% an allen Karzinomen; das kleinzellige hält einen Anteil von 20 25%. Jährlich sterben Menschen am Bronchialkarzinom. Jeder zwanzigste Mann in Deutschland ist betroffen. Subtypen des Bronchialkarzinoms. Die Einteilung der WHO umfasst das Plattenepithelkarzinom, das Adenokarzinom, das großzellige und das kleinzellige Karzinom, das Karzinoid und das Bronchialdrüsenkarzinom. Als nichtkleinzellige Karzinome (NSCLC) werden alle Lungenkarzinome zusammengefasst, die keine kleinzelligen Anteile enthalten und nicht typischen Karzinoidtumoren entsprechen (Dt. Krebsgesellschaft: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien 2002). Das NSCLC proliferiert langsamer, metastasiert später und ist chemosensibler als andere Tumore. Basis- und weiterführende Diagnostik. Man unterscheidet eine standardisierte Basisdiagnostik und eine weiterführende Diagnostik. Die Basisdiagnostik umfasst neben Anamnese, klinischer Untersuchung und physikalischem Befund sowie Basislabor einen Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, eine Bronchoskopie mit morphologischer Diagnosesicherung, im Einzelfall gegebenenfalls Durchleuchtung und Tomographie sowie u. U. transthorakale Punktion. Diese Maßnahmen dienen lediglich der Tumordiagnose. 1 Jemal A, Murray T, Ward E (2005) Cancer Statistics CA Cancer J Clin 55:10 30

2 44 Das Programm der weiterführenden Diagnostik liefert zusätzliche Informationen zum Tumorstadium und zur funktionellen Kapazität des Patienten. Sie umfasst eine Computertomographie des Thorax einschließlich der Oberbauchregion vor einer kurativ intendierten Behandlung, Diagnostik und Ausschluss von Fernmetastasen vor einer Operation, Chemotherapie oder Radiotherapie, kardiorespiratorische Diagnostik vor geplanter Operation, Chemotherapie oder Radiotherapie sowie ggf. Mediastinoskopie, MRT, Thorakoskopie, diagnostische Thorakotomie und Sonographie regionärer Lymphknotenstationen. Die diagnostische Thorakoskopie soll angewandt werden, wenn die Tumordiagnose durch weniger invasive Verfahren nicht zu stellen ist. Therapierichtlinien. Die Therapie erfolgt heute streng stadienadaptiert. Die drei Behandlungsmodalitäten Operation, Radiotherapie, Chemotherapie haben in den verschiedenen Stadien unterschiedliche Bedeutung. Im Stadium Ia (T1N0M0) und im Stadium Ib (T2N0M0) erfolgt bei funktionell operablen Patienten die Resektion des Tumors (je nach Lage/Ausbreitung Lobektomie bis Pneumonektomie, im Einzelfall Segmentresektion) einschließlich möglichst vollständiger Dissektion der regionären Lymphknoten. Bei funktionell inoperablen Tumoren erfolgt eine Radiotherapie in kurativer Intention. Es besteht keine Indikation für eine Chemotherapie. Im Stadium IIa (T1N1M0) und IIb (T2N1M0, T3N0M0) wird der Tumor wiederum reseziert, bei R1 bzw. R2 schließt sich eine postoperative Radiotherapie an; eine adjuvante Radiotherapie ist in der Diskussion. Die Radiotherapie in kurativer Intention wird bei funktionell inoperablen Tumoren durchgeführt. Außerhalb klinischer Studien besteht keine Indikation für eine Chemotherapie. Die Prognose von Patienten im Stadium IIIa (T1 3N2M0) ist deutlich schlechter. Als Standardtherapie wird die chirurgische Therapie mit postoperativer Radiotherapie bei pt3, pn2 und/oder R1,2 (3) angesehen. Bei Patienten mit fortgeschrittener N2-Situation liegt die Fünfjahresüberlebensrate nach alleiniger Chirurgie unter 10%. Hier scheint eine neoadjuvante Chemotherapie oder Radiochemo therapie mit anschließender Operation die Prognose signifikant zu verbessern. Bei funktionell inoperablen Patienten wird eine multimodale Radiochemo therapie, bei lokalem Progress werden Brachytherapie, Stent oder Lasertherapie empfohlen. Patienten im Stadium IIIb sind als primär inoperabel anzusehen. Im Allgemeinen wird hier die kombinierte Radiochemotherapie oder alleinige Radiotherapie empfohlen. Im Stadium der Fernmetastasierung (Stadium IV) hat die Chemotherapie nur eine zeitlich meist außerordentlich befristete palliative Wirkung. Es gelingt immerhin, eine Symptomlinderung und damit eine Ver besserung der Lebensqualität zu erzielen. Des Weiteren kommt u. a. die palliative Radiotherapie in Frage (u.a. Dt. Krebsgesellschaft: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien 2002). Stellenwert der FDG-PET im diagnostischen und therapeutischen Management 18 F-FDG PET bei Bronchialkarzinomen gelang ein Durchbruch u. a. mit der PLUS-Studie [48] und über das Leuven-Lungenkarzinom-Register [49]. Bestätigt sind die diagnostischen PET-Potentiale bei NSCLC Limitationen in der (mono-)kausalen Differentialdiagnose des SPN und bei Atelektasen (mit Retentionspneumonien). Die stadienabhängige Therapieauswahl bedingt, dass ein großes Interesse an verlässlichen diagnostischen Methoden besteht. Die PET-Erfahrungen beim NSCLC sind auf weitaus fundiertere Daten gestützt als beim SCLC [19, 55]. In der 3. Deutschen Interdisziplinären Konsensus Konferenz, Onko-PET III [39], die im September 2000 stattfand, wurden evidenzbasierte Indikationsklassen für die klinische Anwendung der PET überarbeitet bzw. neu erstellt. Für Lungentumoren wurden folgende 1a-Indikationen genannt ( established clinical use ): Differentialdiagnose (benigne/maligne) pulmonaler Läsionen bei Patienten mit erhöhtem chirurgischen Risiko (ohne erhöhtes Risiko 1b), N-Staging (NSCLC), extrathorakales M-Staging (außer Hirnmetastasen). Die klinische Bedeutung der PET für das Stadium Ia wird durch eine ganze Reihe von Studien bestätigt [12, 14, 32, 33, 38].

3 Richtlinien für 18 F-FDG-PET-Indikationen Die Kölner Gruppe stellte 2001 [10, 11, 53] und in einer Metaanalyse aus dem Jahr 2003 [1, 51] eine Priorität für die PET in der Strategie für das Bronchialkarzinom fest und befand das präoperative Staging inklusive PET nach medizinischen und gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten als streng empfohlen. Beim Nachweis von Fernmetastasen führte die FDG-PET bei 18% der Patienten zu einer korrekten Veränderung des Tumorstadiums im Vergleich zur CT-basierten Diagnostik. Von deutschen Gesundheitspolitikern lange Zeit nicht zur Kenntnis genommen wurde auch folgende Studie: Van Tinteren et al. wiesen in einer multizentrischen, randomisierten Studie zum Therapieeinfluss der FDG-PET nach, dass in der CT-basierten Diagnostik nichtkurative, nur explorative Thorakotomien signifikant häufiger waren (41 vs. 21%) als im FDG-PET-Arm, was einer relativen Risikoreduktion von 51% entsprach [48]. Kosten-Nutzen-Aspekte, gezeigt am Beispiel des NSCLC, widerlegen den Vorwurf spekulativer Prämissen. Daten zur Sensitivität unterstützen die Kompetenzlegitimation von PET: 95% (0,5 3 cm), 5% falsch-negativ. Auch wenn Letztere später ein Karzinom manifestieren, ist die Überlebenszeit länger als bei den Untersuchten mit primär positivem PET, da mäßig differenzierte Adenokarzinome einen lokal-hypometabolen PET-Status bieten. Kritische Betrachtung des Diagnosemanagements Sind Tumorwachstum/Größenzunahme ausreichende onkologische Kenngrößen? Bisher waren Klinik, Labor, Sonographie, CT, MRT, Bronchomediastinoskopie bei Solitärknoten und eine Wait-and-see-Strategie unter Beachtung von Randprämissen (s. unten) ein fast exklusiver Standard. Pulmonale Solitärknoten ( single pulmonary nodule, SPN) haben in den USA eine Inzidenz von /Jahr, wobei 50 60% (20 40% der resezierten) gutartig sind (Literatur s. unten). Diese Patienten werden also unnötigerweise peri- und postoperativen Risiken ausgesetzt. Thoraxchirurgen vertraten und vertreten z. T. heute noch den Standpunkt, SPN sollten ohne diagnostische Verzögerung operativ entfernt werden. Die Wait-and-see-Strategie wurde (früher) toleriert bei radiologischer Befundkonstanz über mehrere Jahre und geringer Malignomwahrscheinlichkeit. Radiologen bemängeln, dass die CT-Kriterien der Benignität außer Acht gelassen würden: zentrale Kalzifikation (Histoplasmom/Granulom/Hamartom- Popcorn-Typ der Verkalkung) und fettäquivalente Dichtewerte (Lipoidpneumonie [46]). In zahlreichen Studien wurde belegt, dass PET und PET/CT bei hoher Sensitivität und Genauigkeit einen anderweitig nicht ersetzlichen Kompetenzrang erzielen, auch für die Differenzierung von unklaren pulmonalen Läsionen [43], s. Literatur auf CD [ 3.1]. Richtlinien für 18 F-FDG-PET-Indikationen Präoperatives Staging (z. B. Essener Gruppe [2]): Abklärung unklarer pulmonaler Prozesse. Solitäre Rundherde ( single pulmonary nodule, SPN) sind Grundanliegen adjuvanter PET-Diagnostik für den Allgemeinarzt, den Internisten, den Pneumologen und Thoraxchirurgen; präoperative Vorzugsindikation: Staging von Herden kleiner als 3 cm [44]. Die proliferative Kapazität maligner Lungentumore, speziell des NSCLC, ist durch 18 F-FDG-PET am sensitivsten erfassbar bei rasch wachsenden Tumoren [22]. Vermeidung unnötiger operativer Eingriffe [48] PLUS-Studie. Prognoseeinschätzung [22, 37]. Auch supraklavikuläre Metastasen werden durch Palpation, Sonographie und Computertomographie nicht zuverlässig genug erfasst [5, 28, 27, 47]. Präferenzkollektiv sind Tumoren im Stadium I, auch nach Kriterien der Kosteneffizienz. Im Falle eines negativen CT-Nodalstaging sollte die potentielle Operabilität mit PET gesichert werden [11, 14, 30, 35, 36]. Nach potentiell kurativer Therapie hat die PET Einfluss auf das weitere Management und die Prognosestratifikation: Evaluierbar sind Therapieantwort und (CT-)Verdacht auf Nebennierenmetastasen. Die hohe Sensitivität der PET/CT bei der Abgrenzung operabler IIIa- von IIIb-Stadien wurde in einem Beitrag für

4 46 die EANM-Tagung in Helsinki 2004 bestätigt, wobei CT, PET und PET/CT systematisch integriert wurden [52], auch mit 18 F-FLT [ 3.2]. Technische und biochemische Einflussfaktoren Die qualitative Evaluation kann durch Quantifizierung (in praxi mit der SUV-Ratio, in der Forschung über Influxkonstanten mit dynamischem PET) verbessert werden, zumal bei Verlaufs-/Therapiekontrollen zur Validierung unsicherer pulmonaler Läsionen. Äußere Einflussfaktoren wie die ROI-Form, das noise affected maximum, die Schwächungskorrektur und interinstitutionelle Varianz relativierten die SUV-Evaluation auf den intraindividuellen Vergleich prä- und posttherapeutisch [45]. Es besteht eine Korrelation zwischen dem Grading und der PET-Sensitivität. Eine negative Beziehung besteht zwischen Überlebenszeit und SUV- Wert [37]. Der Hypermetabolismus transformierter Zellen hängt u. a. zusammen mit der Überexpression der Glukose-Transporter-Messenger-RNA, beeinflusst auch durch hohe Spiegel der Transporterproteine (GLUT 1, [4]) und den Hexokinaseexzess bei Downregulation der Glukose-6-Phosphataseenzy me [ 3.3]. Ist die Koinzidenz-PET äquivalent mit der Vollring-PET? Hybridsysteme, sog. Koinzidenzkameras, wurden vielerorts etabliert [6, 8, 9, 20, 24, 34, 42]. Interaktive Rekonstruktion, Schwächungskorrekturen und Bild fusion verbessern die Aussagekraft der Hybrid- PET. Allerdings wird dadurch nicht der diagnostische Präzisionsgrad der Vollring-PET erreicht, auch nicht für modifizierte Modalitäten wie mit breast-dedicated gamma cameras. Koinzidenz- PET ist am besten evaluierbar im Vergleich mit der Vollring-PET [20], u. a. im Vergleich von (LSO-PET) mit BGO-PET 1 [8]: Nur eine Läsion (1,5 cm großer 1 Nutt R, Karp JS (2002) Is LSO the future of PET - For /against? Eur J Nucl Med 29: pulmonaler Solitärknoten) entging LSO-PET. Die bisherige Bilanz taugt daher nicht für Ersatzkonzepte von PET sowie PET/CT. Eben davon hängt die Detektierbarkeit pulmonal-maligner Läsionen ab. Rekonstruktion, Schwächungskorrektur und Bildfusion bestimmen, wie exakt das Resultat ausfällt. Das Auflösungspotential von High-resolution-PET (um 5 mm) ist im Direktvergleich ( lesion-by-lesion ) mit Koinzidenz-PET bisher nicht überzeugend bewiesen. PET als Metabolismus- und Proliferationsmarker Die Verdoppelungszeit maligner Knoten beträgt Tage. Aber selbst wenn die Knotengröße über 2 Jahre stabil bleibt, beträgt der prädiktive Wert für die Vorhersage der Benignität lediglich 65%. Der FDG-Metabolismus variiert nach proliferativer Potenz und histologischemtumortyp (z. B. pulmonales Adenokarzinom vs. hypometabolem bronchioalveolären Karzinom). Innovative Radiopharmazie Auf der Grundlage einer Vielzahl metabolischer Prozesse bzw. Funktionszustände wie Proliferation, Hypoxie, Apoptose, Wachstumsfaktoren, Genominstabilität und Immunstatus ergibt sich ein breites Tracer-Repertoire, das bereits existiert bzw. in der Entwicklung steht und einen tragfähigen Fundus für die Bildgebung multipler Tumorpartialfunktionen [15, 40, 54] darstellt. Der Einsatz von markierten Cholinen, Aminosäuren und DOPA (bei neuroendokrinen Prozessen) wird derzeit evaluiert. Spezielle PET-Indikationen Pulmonale Raumforderung (benigne/maligne), Sensitivität , Spezifität um 90%. Rezidive (Sensitivität , Spezifität %) [21].

5 Spezielle PET-Indikationen Operabilität/Resektabilität (einseitig, beidseitig). Up- bzw. Down-Staging-(Korrektur-)mediastinale Sensitivität % vom potentiell operablen Stadium IIIa zu IIIb (ca. 1/5 der als resezierbar eingestuften Patienten sind bereits im Stadium far-advanced ). Reduktion frustraner Thorakotomien 1 um 51%. «Management change» bei ca % (nach Sammelstatistiken) [16, 39] 2. Indikationshilfe zur kombinierten Radiochemotherapie-Überlebenszeit verlängerbar? Kostenersparnis unter definierten Prämissen bis $ 1192, /Patient, $ 62,7 Mio/Jahr. Radiotherapieplanung. Chemotherapie-Response. Prognose/Stratifikation. Mediastinale Lymphknoten: «negative predictive value» der PET = hoch (Verzicht auf Mediastinoskopie). Pleurabeteiligung (CT genauer). Fernmetastasen (unerwartete Metastasierung in der PLUS-Studie in 8%) Sensitivität 100%, Spezifität 94%, diagnostische Genauigkeit 96% [1]. Atelektasen mit Retentionspneumonien sind zu beachten, ebenso Raritäten («clear cell sugar tumor»). TNM-Deskriptoren basieren auf anatomischen Kriterien der CT und MRT- Bildgebung, wie Größe, lokaler Invasion, T1 (Lungenparenchym), T2 T4 (Invasion in Pleura, Brustwand, Diaphragma, Mediastinum), T-Status nach PET-Bildgebung erfolgt auf metabolischer Basis. Größenkriterien sind im N-Staging unsicher, beim M-Staging kommt der PET neben der Funktionsdarstellung die Ganzkörpermethodik zugute. In bis zu 20% werden Fernmetastasen erst durch adjuvantes PET entdeckt und bereits bei Diagnosestellung Nebennierenmetastasen diagnostiziert (PET in % sensitiv). 1 Als frustran ( futile ) wurde die Thorakotomie in der PLUS- Studie [48] bezeichnet bei benignem Lungenbefund, pathologisch erwiesenem Befall der mediastinalen Lymphknoten (Stadium IIIa N2 u. a. als minimal N2 disease ), intranodaler Befall eines einzelnen Lymphknotens bei mediastinaler Dissektion, Stadium IIIb, explorativer Thorakotomie aus anderen Gründen, Rezidiv oder Todesfolge innerhalb von 1 Jahr, unabhängig von der Ursache [32, 33]. 2 Die größte PET-Sammelstatistik hat das UCLA-Team unterbreitet mit über Patienten (über mit Lungenkarzinom [16, 39]). Knochen 3 (10 20%, z. T. asymptomatisch): Hier hilft die Mitauswertung der CT von Hirn (6% MRT- Methode der Wahl) und Leber (eher ungewöhnlich) [23, 3.6]. Im N-Stadium wird die Therapiestrategie (20%) geändert [1]. Falsch-negatives PET NET (neuroendokrine Tumore), Karzinoide (hier ist 18 F-DOPA hilfreich), alveoläre Karzinome. Falsch-positives PET Unmittelbar nach Operation und Bestrahlung [32], Infektionen, Inflammation (Tuberkulose, Histoplasmose, ALPS, s. oben), Strahlenpneumonitis (-fibrose, FDG-Uptake 40% höher nach 6 Monaten, 32% höher nach 12 Monaten), Sarkoidose, rheumatoide Granulome, Lebermetastasen (Abszess, hepatozelluläres Karzinom, cholangiozelluläres Karzinom). Bedingt falsch-positiv ist der PET-Befund nach Radiotherapie thorakaler Malignome: regionalmetabolisch aktive FDG-Foki als Ausdruck einer lokalen Strahlenpneumonitis/aktiven Fibrose [31], die ursächlich nicht diskriminierbar ist gegenüber persistierendem/residualen Karzinomgewebe. Was bringt die integrierte PET/CT? Die Entwicklung des Hybridsystems PET/CT wird weiteren Vorschub leisten. Antoch et al. [2] stellten fest, dass die PET/CT gegenüber der PET eine höhere Spezifität sowie einen höheren positiv prädiktiven 3 Die Erkenntnis, dass Knochenmetastasen ohne oder mit nur gering erhöhter FDG-Utilisation dem PET-Nachweis entgehen, ist auch beim Bronchialkarzinom belegt, mit der Em pfehlung, auf 18F-Fluorid auszuweichen [3, 23]

6 48 Wert als auch eine höhere Genauigkeit im regionalen Lymphknoten-Staging aufweist und damit signifikant die Anzahl der korrekt klassifizierten Tumore erhöht. Lardinois et al. [29] wiesen mit ihrem methodischen Ansatz darüber hinaus nach, dass die PET/CT gegenüber der konventionellen visuellen Korrelation von PET und CT zusätzliche Informationen in 41% der Patienten (20 von 49) erbrachte (exakte Lokalisation von Lymphknoten, Brustwandinfiltration, Mediastinalbefall, korrekte Differenzierung zwischen Tumor und Entzündung, Fernmetastasen) und damit eine signifikant höhere diagnostische Genauigkeit gegenüber allen anderen Verfahren einschließlich oben genannter visueller Korrelation bietet [ 3.4]. Die PET/CT-Wertigkeit ist auch in Studien mit kleineren Patientenzahlen informativ [25] bei zwar gleich hoher Sensitivität für PET und PET/CT (96%) fallen ins Gewicht: die höhere Spezifität von PET/CT (82/53%) und der höhere positive prädiktive Wert (89/75%). Wenn ein Rezidivverdacht mit allen herkömmlichen Methoden nicht bestätigt werden konnte, wurden durch PET/CT die Herdklassifikation in 52%, das Management in 29% modifiziert. In 52% wurde die "lesion classification" durch PET/CT geändert, das Management in 29% durch Eliminierung zuvor geplanter Strategien und Initiierung zuvor nicht bedachter Behandlungsoptionen. Diese Ergebnisse müssen in weiteren Studien untermauert werden, um auf breiter Basis eine evidenzbasierte Einschätzung zum Wert der PET/CT in der Diagnostik des Bronchialkarzinoms zu erhalten, wobei auch der Vergleich zur alleinigen PET besondere Bedeutung hat. Die Diagnostik der meisten Tumore (Lunge, Hals, Nacken) wird künftig über die PET/CT-Schiene laufen [18, 50, 53]. (100%) war signifikant höher als die der CT (70%) bei extrathorakalen Lymphknotenläsionen (Spezifität PET vs. CT 98 bzw. 94%), bei Fernmetastasen 98 bzw. 83%, die Spezifität lag bei 92 bzw. 79%. Der Anteil der SCLC an den Bronchialkarzinomen beträgt 20%. Es zeichnet sich durch aggressives Wachstum aus mit einer Volumenverdoppelungszeit von 33 Tagen, was einem Drittel der NSCLC entspricht. Die Zahl der bei Brink et al. [7] erfassten PET- Zitate beträgt acht. Eine zunehmende Integration von FDG-PET und PET/CT in die bisherigen bildgebenden Modalitäten (CT, Bronchoskopie, Mediastinoskopie, MRT, Knochenszintigraphie) ist abzusehen, auch im Hinblick auf eine verbesserte Früherkennung von Rezidiven und Konsequenzen für die Klassifikation ( limited disease, extended disease ) und Radiochemotherapie. Pleuraprozesse In der Beurteilung maligner Pleuraprozesse waren PET und CT mit einer fast 30% höheren Sensitivität dem CT alone überlegen [13, 41, 52, 3.5]. Der Vergleich von Palpation, Ultraschall und CT bei 117 Patienten mit Lungenkarzinomen und supraklavikulären Metastasen bestätigte die erwartete Überlegenheit von CT bei SCLC und NSCLC gegenüber exklusiver Palpation. Die Grenze, Lymphknoten mit einer Chance von 50% palpatorisch als Metastasen zu detektieren, lag bei einem Durchmesser von mindestens 22,3 mm [47]. Maligne Pleuratumore (Mesotheliom) SCLC ( small cell lung cancer ) Das Primär-Staging auf PET-Basis bei 120 Patienten wird in einem Multicenter-Beitrag eingehend behandelt [7]. Bei 75 Patienten wurde eine Übereinstimmung mit anderen Modalitäten festgestellt, bei 14/120 erfolgte ein Upstaging (10 Patienten) oder Downstaging (4 Patienten). Die PET-Sensitivität In Deutschland und in der EU wird mit einem Anstieg gerechnet, wobei die maximale Inzidenz zwischen 2010 und 2020 erwartet wird mit ca Patienten. Seit mehr als 40 Jahren ist der Zusammenhang zwischen Asbestoseexposition und Entstehung von Pleuramesotheliomen bekannt auch über sog. Drittkontakte.

7 Maligne Pleuratumore (Mesotheliom) Frühstadien: unspezifischer, symptomarmer Beginn, Ursache rezidivierender Ergüsse oft jahrelang nicht klärbar, Dyspnoe, Husten, Brustschmerz, Nachtschweiß, Gewichtsverlust. Das Europäische Mesotheliom-Panel wählte folgende Klassifikation: A kein Zweifel an der Diagnose (histologische Sicherung), B wahrscheinlich, C möglich, D wahrscheinlich keines, E sicher keines, anderer Tumor möglich [26]. Eine PET-Studie bei 11 Patienten mit 34 bioptisch gesicherten Läsionen lieferte 28 richtig-positive Befunde, vier richtig-negative und einen falsch positiven bzw. falsch negativen Herd (0,5 cm) [17]. CT-Zeichen sind morphologisch informativer: Pleuraverdickung, Erguss, Plaques, Kalkkristalle (um/über 2,5 cm). Bildgebende Verfahren Röntgen-Thorax: Erguss, CT: 3-mm-Strukturen, nodulär oder disseminiert, verbreiterte Pleura parietalis längs der Interlobärsepten, Status der Lymphknoten von prognostischer Bedeutung, Feinnadelbiopsie und Pleurapunktion: nur in einem Drittel diagnostisch zielführend, CTgesteuert in 60 85% (u. U. sind Biopsien erforderlich!), CT, MRT (mit verschiedenen Sequenzen und Gadolinium-Kontrastmittel) und PET (Tumorvitalität) garantieren einen optimierten Diagnostikstandard, auch hinsichtlich Thoraxwand- und Diaphragmabeteiligung, mit 18 F-FDG PET gelingt die Differenzierung zwischen benignen und malignen Prozessen in 90%, jedoch ist die Abgrenzung von der Pleurakarzinose schwierig. Kleine Lymphknoten sind besser evaluierbar als mit CT und MRT. In einer Studie fanden sich bei 18 verlaufskontrollierten Mesotheliomträgern keine falsch-negativen Befunde. Identifikation okkulter extrathorakaler Metastasen, falsch-positive PET (2/18) im Operationsgebiet (kontralateral) nach partieller Kolektomie bei Darmdivertikeln nach Pleurektomie und intrapleuraler Chemotherapie.

8 50 Fallbeispiele.... Patient 1 Anamnese. 67-jähriger männlicher Patient, seit etwa 12 Jahren bekannter Lungenrundherd links thorakal. Bisher kein Hinweis auf Veränderungen des Befundes. Aufgrund des vorliegenden PET-Befundes (s. unten) wurde eine Bronchoskopie durchgeführt, die einen unauffälligen Befund ergab. Der Patient wünschte trotzdem eine chirurgische Revision. In der Histologie ergab sich ein Adenokarzinom. Schlussfolgerungen. Bei CT-konstantem Befund in der Verlaufsbeobachtung über 12 Jahre primär malignes Geschehen eher unwahrscheinlich. Aufgrund der sorgfältigen Betreuung durch den behandelnden Arzt dennoch Bronchoskopie, die hier nicht weiterführte. Wegen des sehr überzeugenden PET-Befundes wurde eine operative Revision durchgeführt, die ein Malignom bestätigte. Befund. Nachweis eines malignomtypischen Glukosemetabolismus im Bereich des granulomatösherdförmigen Konglomerates im Bereich des linken anterioren Oberlappensegmentes. Unter Einbeziehung des CT-Aspekts dürfte es sich hierbei um ein postspezifisches Narbenkarzinom handeln. Kein Nachweis einer mediastinalen Lymphknotenmetastasierung. Auch in der übrigen Ganzkörperuntersuchung kein Hinweis auf weiteres malignes Geschehen oder Fernmetastasierung. Abb Transaxiale CT-Aufnahme eines links-pulmonalen Rundherdes

9 Fallbeispiele Abb Das PET/CT-Fusionsbild zeigt den Rundherd links thorakal mit deutlich gesteigertem Glukosemetabolismus Abb Transaxiale Schnittserie von 16 PET/CT-Bildern, die den links-thorakalen Rundherd in Folge zeigen

10 52 Patient 2 Anamnese. 64-jähriger männlicher Patient, seit einer Woche Hämoptysen. Die CT-Aufnahme ergab den Verdacht auf ein Bronchialkarzinom im Mittellappen. Merke: Im Einzelfall können hochentzündliche Prozesse der Lunge mit ausgeprägter Phagozytenoder Makrophagenaktivität mittels Glukose-PET schwierig von einem Malignom zu differenzieren sein. Hilfreich kann in diesem Zusammenhang der Verlauf der Aktivitätskonzentration sein. Befund. Insgesamt dürfte der auswärts vorbeschriebene Befund im Segment 4 der rechten Pulmo Ausdruck eines peripheren, zentral einschmelzenden Bronchialkarzinoms sein mit breitem Pleurabezug sowie einer hilären und mediastinalen Lymphknotenmetastasierung. Ein differentialdiagnostisch zu erwägender, entzündlich einschmelzender Prozess mit gleichzeitig bestehender entzündlich reaktiver Lymphknotenbeteiligung ist jedoch in Betracht zu ziehen. Schlussfolgerungen. Wie der weitere Verlauf ergab, handelt es sich nicht um ein Bronchialkarzinom, sondern um eine Pneumonie. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass der SUV-Wert für den Rundherd in der ersten Untersuchungsserie 8,8 betrug und zur zweiten Untersuchungsserie nicht, wie typischerweise bei einem Karzinom, anstieg, sondern auf 8,4 abfiel. Abb Darstellung eines peripheren, rundlich konfigurierten Herdprozesses mit breitem Pleurabezug und einer hohen metabolischen Aktivität zentral hypometabol i. S. einer Nekrose (SUV 8,8)

11 Fallbeispiele Abb Darstellung derselben Schnittbildebene im Lungenfenster Abb Leichter Abfall der Aktivität im pulmonalen Prozess nach 90 min

12 54 Patient 3 Anamnese. 40-jähriger männlicher Patient mit Zustand nach erweiterter Oberlappenresektion links wegen eines großzelligen Plattenepithelkarzinoms. Anschließend neoadjuvante Chemotherapie. Jetzt Auftreten einer unklaren thorakalen Raumforderung. Fragestellung an PET/CT: Findet sich im PET/CT ein Tumorrezidiv? PET/CT-Befund. Unter Einbeziehung des im Verlauf ansteigenden SUV-Wertes in der Spätkontrollaufnahmeserie malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich zweier mediastinaler Lymphknoten, lokoregionär benachbart der Absetzung bei Z. n. erweiterter Oberlappen- bzw. Lingularesektion. Kein PET-Korrelat im Bereich der Partialatelektase im linken Obergeschoss bei noch erkennbarem Pneumothorax. Jedoch Nachweis zweier malignomtypischer Lymphknoten mediastinal prätracheal bzw. paratracheal links. Schlussfolgerungen. Durch die PET/CT konnte ein Tumorrezidiv im OP-Bereich ausgeschlossen und von einer Atelektase abgegrenzt werden. Hingegen ergab sich jedoch als neuer Befund die Darstellung zweier malignomtypisch veränderter Lymphknoten. Abb Darstellung der transaxialen, sagittalen und koronalen PET/CT-Schnittbilder sowie des MIP-Bildes. Aus den Abbildungen gehen deutlich die beiden Lymphknoten links mediastinal paratracheal bzw. prätracheal hervor

13 Fallbeispiele Abb Transaxiales PET/CT- Schnittbild mit Darstellung eines präaortalen Lymphknotens links im hinteren Mediastinum Abb Folge koronaler PET- Scans in der Spätaufnahme nach 90 min mit Darstellung der linksmediastinalen Lymphknoten

14 56 Patient 4 Anamnese. 70-jähriger männlicher Patient. Seit Wochen bestehender trockener Husten und Nachtschweißneigung. Verdacht auf ein Bronchialkarzinom des linken Oberlappens. PET/CT-Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich eines großen Rundherdes im Oberlappen. Ein Übergreifen im Sinne einer Arrosion der 1. Rippe ist eher unwahrscheinlich. Metastatischer Befall des vergrößerten Lymphknotens paraaortal der Aorta ascendens und eines Lymphknotens im aortopulmonalen Fenster, oberhalb des linken Hilus. Darüber hinaus kein Hinweis auf Fernmetastasen oder ossäre Metastasen. Große, nicht aktive Bulla im rechten Spitzenbereich. Abb Transaxiales PET/CT- Bild mit Darstellung des linksthorakalen Tumorbefundes im Lungenfenster Abb Darstellung der linksmediastinalen Lymphknoten im transaxialen PET/CT-Bild Abb Darstellung der linksmediastinalen Lymphknoten nach 90-minütigem Verlauf als Spätaufnahme im transaxialen PET/CT-Schnittbild mit malignomtypischem Anstieg der SUV-Werte

15 Fallbeispiele Schlussfolgerungen. Das suspekte Areal im linken Oberlappen konnte im Sinne eines Bronchialkarzinoms gesichert werden. Weiterhin wurden die regionalen Lymphknoten festgestellt. Ein Befall rechts thorakal konnte ausgeschlossen werden, Fernmetastasen ebenso. Abb Transaxiales PET/CT- Bild des Tumors links-thorakal nach 90 min Abb Koronales PET/CT- Bild des Tumors nach 90 min Abb Sagittales Bild des Tumors nach 90 min

16 58 Patient 5 Anamnese. 78-jähriger Mann mit unklarem Lungenrundherd im Mittellappen. Anamnestisch Z. n. iatrogenem Pneumothorax nach CT-gestützter Punktion. Nikotinanamnese. Z. n. bronchopulmonalem Infekt. Zufallsbefund des pulmonalen Rundherdes bei Routinekontrolle. Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich des ca. 1,5 cm großen Lungenrundherdes im Mittellappen. Kein eindeutiger Hinweis auf hiläre oder mediastinale Lymphknotenmetastasierung. Kein Nachweis weiterer Metastasen und tumorsuspekter pulmonaler Herde. Malignomtypischer Anstieg des Glukosemetabolismus im Rundherd. Schlussfolgerungen. Malignomtypische Darstellung des Lungenrundherdes, der mittels Bronchoskopie nicht gesichert werden konnte (Pneumothorax). Darüber hinaus malignomtypischer Anstieg der Aktivität im Rundherd von der ersten zur zweiten Aufnahme. Abb Rechts thorakaler Lungenrundherd in der transaxialen PET/CT-Frühaufnahme nach 60 min

17 Fallbeispiele Abb Verlaufskontrolle des rechts-thorakalen Lungenrundherdes nach 90 min im transaxialen Schnittbild (Anstieg des SUV-Wertes) Abb Darstellung des Rundherdes nach 90 min in allen 3 Schnittebenen und in der MIP-Projektion

18 60 Patient 6 Anamnese. 64-jähriger männlicher Patient mit Schmerzen im rechten oberen Thoraxbereich und Husten. Raucheranamnese. Befund. Im PET/CT malignomtypischer Glukosemetabolismus im Bereich eines etwa 10 cm großen Bronchialtumors im rechten Oberlappen. Bei computertomographisch breitbasig der Pleura anliegendem tumorösen Prozess kein eindeutiges PET-Korrelat für eine Thoraxwandinfiltration. Keine Rippenarrosionen. Ausgedehntere rechtsseitige mediastinale Lymphknotenfilialisierung. Keine kontralateralen Lymphome. Auch darüber hinaus keine Metastasen. Schlussfolgerungen. Durch die PET konnte das Malignom bestätigt werden. Des Weiteren Hinweis auf multiple Lymphknoten ipsilateral. Gleichzeitig konnten durch die PET der Befall kontralateraler Lymphknoten sowie die Fernmetastasierung ausgeschlossen werden. Abb Tumor und prätrachealer Lymphknoten 60 min nach Injektion im transaxialen PET/CT-Schnittbild Abb Tumor und prätrachealer Lymphknoten 90 min nach Injektion im transaxialen Schnittbild. Beachte! Ansteigen des SUV- Wertes im tumortypisch befallenen Lymphknoten in der Spätaufnahme

19 Patient 7 Anamnese. 58-jährige weibliche Patientin mit bekanntem Adenokarzinom des linken Lungenunterlappens im Segment 9 bei Verdacht auf hiläre Lymphknotenmetastasen links. Fragestellung an PET/CT: kontralaterale und/ oder mediastinale Lymphknoten? Befund. Bestätigung des bekannten Lungentumors des Segmentes 9 links mit erheblich gesteigertem Glukosemetabolismus. Darüber hinaus links t horakal/kranial hiervon diffuse Anreicherung, die Fallbeispiele bis in die Hilusregion reicht. Mindestens 6 kontralaterale, hiläre und mediastinale Lymphknotenmanifestationen rechts thorakal. Zusätzlich wandständiger Hypermetabolismus in Höhe der 2. und 3. Rippe links ventral. Links zervikales Lymphknotenkonglomerat retroklavikulär sowie weitere Lymphknotenmetastase in Höhe von BWK 8/9. Schlussfolgerungen. Durch die PET/CT konnte die bisherige Tumordiagnose erheblich erweitert werden. Kontralaterale Lymphome und Fernmetastasen wurden gesichert, so dass die Patientin von der geplanten Operation nicht profitiert hätte. Abb Transaxiales Schnittbild mit Darstellung des Lungentumors im Segment 9 links. Gleichzeitig wird der relativ ausgeprägte Perikarderguss erkennbar Abb Kontralateraler Lymphknoten rechts mediastinal im transaxialen Schnittbild

20 62 Patient 8 Anamnese. 53-jähriger Patient mit einem Zustand nach Adenokarzinom der Lunge vor 2½ Jahren mit erweiterter Pneumektomie. Jetzt unklares thorakales Schmerzsyndrom bei Tumormarkeranstieg. Die bildgebende Diagnostik war bisher ohne ausreichende Klärung. Frage an PET/CT: Gibt es Hinweise auf Metastasierung des Malignoms? Befund. Multilokuläre malignomtypische Anreicherung in der Pleura parietalis im Sinne einer Pleurakarzinose bei Zustand nach linksseitiger Pneumektomie. Weiterhin dorsal paravertebral ausbrechender Weichteiltumor mit benachbarten Rippenarrosionen. Knochenmetastasen im Bereich Abb Transaxiale, sagittale und koronale PET/CT- Schnittbilder, die eine multilokuläre Aktivitätsmehrspeicherung im Bereich der Pleura sowie ossär und im Bereich von Lymphknoten zeigen. Dies wird auch in der dreidimensionalen MIP-Abbildung deutlich Abb Transaxiale PET/CT-Schnittbildfolge. Hier zeigt sich bei Zustand nach Pneumektomie links eine kräftige Aktivitätsbelegung im Bereich der Pleura parietalis, insbesondere dorsal und mediastinal

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