Neue Therapie-Ansätze beim Bronchialkarzinom

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1 Neue Therapie-Ansätze beim Bronchialkarzinom Frank Griesinger, Tobias Overbeck, Lorenz Trümper Zusammenfassung Das Bronchialkarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung des Mannes in Deutschland und seine Inzidenz steigt bei Frauen an. Lungenkrebs ist daher eine medizinische und sozioökonomische Herausforderung. Zu Beginn des 3. Milleniums ist es an der Zeit, den Nihilismus in der Therapie des Bronchialkarzinoms abzulegen, da mit einer Optimierung von Diagnostik und Therapie die Langzeitprognose von Patienten mit Lungenkrebs signifikant verbessert werden kann. Der Großteil der Patienten stellt sich mit den ersten Symptomen beim Hausarzt vor, der eine entscheidende Verantwortung in der schnellen und effizienten Kanalisation der Diagnostik hat, die in Kooperation mit den Spezialisten (Pneumologe, Radiologe, Pathologe) erfolgt. Nach Stellen der Diagnose müssen Therapieentscheidungen getroffen werden. Auch hier hat der Hausarzt eine Schlüsselrolle: Während in den metastasierten Stadien die Chemotherapie die hauptsächliche Therapiemodalität ist, die überwiegend im Bereich der Niedergelassenen erfolgt (Internistische Onkologen), sollten lokalisierte Kleinzellige und Nicht-Kleinzellige Bronchialkarzinome mit multimodalen Therapiestrategien behandelt werden, um eine Chance auf Heilung zu haben. Diese Therapiemodalitäten werden bevorzugt an dafür spezialisierten Zentren innerhalb klinischer Therapiestudien durchgeführt, die eine enge Kooperation zwischen den an der Behandlung des Bronchialkarzinoms beteiligten Abteilungen vorhalten. Die aktuellen Informationen zu»evidence-based«diagnostik und Therapiestrategien bei Lungenkrebs sollen dazu anregen, im Sinne der Patienten die Kooperation zwischen Allgemeinmedizinern und spezialisierten Zentren, die sich an klinischen Studien beteiligen, zu intensivieren. Summary New concepts for lung cancer therapy Lung cancer is the most frequent malignant disease in men and its incidence is rising in women. Therefore, lung cancer is both a medical as well as a socio-economic challenge. As therapeutic nihilism in lung cancer should finally be abandoned in the 3rd millennium, improving diagnostic and therapeutic management of lung cancer patients is very likely to significantly improve survival in lung cancer patients. Most patients with first symptoms will visit the general practitioner who will have the main responsibility to channel quick and efficient diagnostic procedures in cooperation with specialists (mainly pneumologists, radiologist, and pathologist). After diagnosis, treatment decisions are to be taken, and again, the general practitioner has a key role. While the mainstay of therapy of the metastasized stages is still chemotherapy, which will be performed mainly on an outpatient basis (medical oncologist), especially localized SCLC and NSCLC patients are best approached by multimodality treatment in order to achieve cure. These treatment modalities are carried out in specialized centres within therapy protocols, where there is easy access to the whole spectrum of the disciplines required for the optimal treatment of lung cancer, i.e. pneumology, oncology, radiotherapy and thoracic surgery, in close cooperation with the radiology, pathology and nuclear medicine department. Most recent information of evidence based treatment strategies of lung cancer should stimulate close cooperation between general practitioners and specialized centres that are involved in clinical studies of lung cancer. Key words Lung cancer, diagnosis, general practitioner, therapy, evidence based treatment Einleitung Das Bronchialkarzinom zählt zu den häufigsten Krebserkrankungen der Bevölkerung in industrialisierten Ländern erkrankten in Deutschland etwa Männer und 9700 Frauen an einem malignen Lungentumor, das Statistische Bundesamt gibt für das Jahr 2000 in der Todesursachenstatistik unter bösartigen Neubildungen der Bronchien und der Lungen insgesamt Todesfälle an [Statistisches Bundesamt Deutschland, Internetversion 12/2002]. Nach Angaben aus dem Jahr 1999 stand das Bronchialkarzinom bei Männern mit 26,2 % der Krebstodesursachen an erster Stelle, bei Frauen liegt es nach dem Mamma- und Darmkarzinom an dritter Stelle mit 10,5 % [Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg, Internetversion 12/2002]. Frühsymptome der Erkrankung sind unspezifisch, die Diagnose Bronchi- PD Dr. med. Frank Griesinger Abtl. Hämatologie und Onkologie Universität Göttingen, Robert-Koch-Str. 40, Göttingen, 90 Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

2 Tabelle 1: Häufigkeit der Symptome von Bronchialkarzinomen Symptom Häufigkeit (%) Pathogenetische Ursache Husten 75 % Verschluss, Kompression, Tumorinfiltration oder Infektion der Atemwege Gewichtsabnahme 68 % Fortgeschrittener Tumor Dyspnoe % Verschluss größerer Atemwege, Pleuraerguss, Phrenicusparese Thoraxschmerz % Thoraxnerven- oder Plexus brachialis-infiltration Hämoptyse % Tumormanifestationen der Atemwege Knochenschmerzen 25 % Knochenmetastasen Trommelschlegelfinger 20 % Osteoiddeposition/Knochenbildung an Fingern und Zehen Fieber % Pneumonie, Leberinfiltration, Zytokinausschüttung? Schwäche 10 % PNP, Lambert-Eaton-Syndrom V. cava superior Syndrom 4 % Kompression/Infiltration der V. cava superior Dysphagie 2 % Kompression/Infiltration der Speiseröhre Stridor 2 % Obstruktion von Trachea oder Hauptbronchus Eine signifikante Verbesserung der Prognose von Patienten mit Bronchialkarzinom ist jedoch nur durch eine signifikante Erhöhung von frühzeitig erkannten Bronchialkarzinomen möglich (2). Hierzu laufen derzeit u.a. Screening-Studien mit niedrig dosierter CT-Technik bei Risikopatienten. Durch diese Techniken kann die Rate an früh diagnostizierten Bronchialkarzinomen (Stadium I) erhöht werden, die R0-Resektionsrate steigt. Inwieweit die Gesamtmortalität der Bevölkerung durch Screening-Verfahren gesenkt wird, ist jedoch noch offen und Gegenstand internationaler und europaweiter Studien. Eine typen- und stadiengerechte Therapie erfordert eine histologische Sicherung der Diagnose und ein Staging der Tumorerkrankung. Nach der Histologie werden Kleinzellige (small cell lung cancer, SCLC) und Nicht-Kleinzellige Bronchialkarzinome (non-small cell lung cancer, NSCLC) unterschieden (Tabelle 2). Die Häufigkeitsverteilung der Adeno-/ Plattenepithelkarzinome verschiebt sich gegenwärtig zugunsten der Adenokarzinome. In den USA sind bereits heute mehr Neuerkrankungen an Adeno- als an Plattenepithelkarzinomen zu verzeichnen, während sich dies in Deutschland aktuell etwa paritätisch verhält. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der internationalen TNM-Klassifikation (Tabelle 3) (4). Die Stadieneinteilung erfolgt unter Berücksichtigung der TNM-Klassifikation nach der UICC in den Stadien I bis IV. Zudem findet im klinischen Alltag bei den Kleinzelligen Bronchialkarzinomen weiterhin die Einteilung in»very- Limited«,»Limited«und»Extensive Disease«Verwenalkarzinom wird oft erst im fortgeschrittenen Stadium gestellt. Diagnostik und Stadieneinteilung Die Crux in der Diagnostik von Patienten mit Bronchialkarzinom liegt darin, dass Symptome häufig erst spät auftreten. Sind Symptome jedoch aufgetreten, sollte dies zum Anlass genommen werden, unverzüglich eine Diagnostik einzuleiten. Mehr als 90 % aller Patienten mit Bronchialkarzinom weisen Symptome auf, die entweder vom Lokaltumor, von Metastasen oder von paraneoplastischen/systemischen Effekten des Tumors herrühren. Die Häufigkeit der Symptome ist in Tabelle 1 angegeben (1). Patienten, die nur aufgrund des Primärtumors symptomatisch wurden, haben eine günstigere Prognose (5-Jahres-Überlebensrate von 12 %) als solche mit systemischen Beschwerden (5-J-ÜL Rate von 6 %) und solche mit klinisch manifester metastasierter Erkrankung (0 % 5-J-ÜLR). Die günstigste Prognose hatten in dieser Untersuchung Patienten ohne Symptome (18 % 5-J- ÜLR) (1). Daher sollten insbesondere lokale Symptome wie Hämoptysen, eine Veränderung des Hustens oder Thoraxschmerzen eine sofortige symptomorientierte Diagnostik auslösen. Tabelle 2: Histologische Differenzierung von Bronchialkarzinomen, WHO-Klassifikation epithelialer Tumoren der Lunge (nach [3]). Histologische Typisierung von Bronchialkarzinomen Häufigkeit Kleinzelliges Karzinom % Nicht-Kleinzelliges Karzinom % Plattenepithelkarzinom (Papillär, Klarzellig, % Kleinzellig, Basaloid) Adenokarzinom (Azinär, Papillär, Bronchoalveolär mit % Subtypen, Solide mit muziner Formation, Mischtypen mit Subtypen) Großzelliges Karzinom (Neuroendokrin, Kombiniert 5 10 % Neuroendokrin, Basaloid, Lymphoepitheliom-ähnlich, Klarzellig, Rhabdoider Phänotyp) Adenosquamös zusammen 5 % Sonstige und unklassifizierbare Karzinome Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart

3 Tabelle 3: Stadieneinteilung von Bronchialkarzinomen nach der internationalen TNM-Klassifikation (modifiziert nach [4]) T Primärtumor TX Zytologischer Malignomnachweis, negativer Tumornachweis in Bildgebung oder Endoskopie T0 Kein Tumornachweis Tis Carcinoma in situ T1 Tumorgröße 3 cm,keinebeteiligung des Hauptbronchus T2 Tumorgröße 3 cm oder Befall Hauptbronchus 2 cm distal der Hauptkarina oder Invasion viszerale Pleura oder Teil-Atelektase/obstruktive Pneumonie nicht der ganzen Lunge T3 Direkte Invasion Brustwand, Zwerchfell, parietales Perikard oder mediastinale Pleura, Hauptbronchusbefall < 2 cm distal der Hauptkarina, diese nicht befallen; komplette Atelektase/obstruktive Pneumonie der ganzen Lunge T4 Direkte Invasion von Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, Ösophagus, Wirbelkörper, Karina, maligner Pleura- oder Perikarderguss; Satellitenmetastase im tumortragenden Lungenlappen N Lymphknotenbefall NX Regionale Lymphknoten nicht beurteilbar NO Kein Lymphknotenbefall N1 Befall ipsilateraler peribronchialer/hilärer Lymphknoten N2 Befall ipsilateraler mediastinaler/subkarinaler Lymphknoten N3 Befall kontralateraler mediastinaler/hilärer Lymphknoten, Befall ipsi-/kontralateraler Skalenus- oder supraklavikulärer Lymphknoten M Metastasierung MX Fernmetastasen nicht beurteilbar M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen, intrapulmonale Metastasen außerhalb des tumortragenden Lungenlappens dung (hier nach (26)). Letztere wird jedoch nicht von allen Gruppen einheitlich verwendet. Daher sollte in Zukunft die Klassifizierung zugunsten der internationalen und einheitlichen Stadieneinteilung der UICC (Stadien I bis IV) erfolgen (Tabelle 4). Staging/Diagnostik Für das Staging bei Verdacht auf Bronchialkarzinom sind die in Tabelle 5 aufgeführten Untersuchungen erforderlich und empfohlen. Kleinzelliges Bronchialkarzinom Die Tendenz Kleinzelliger Bronchialkarzinome zu früher lymphogener und hämatogener Metastasierung und die hohe Proliferationsrate mit einer Tumorverdopplungs- Tabelle 4: Stadieneinteilung der UICC Stadium TNM-Klassifikation Stadien (nach (26) UICC nur SCLC) IA T1 N0 M0 VLD IB T2 N0 M0 VLD IIA T1 N1 M0 VLD IIB T2 N1 M0 LD T3 N0 M0 VLD ohne Brustwandinfiltration T3 N0 M0 LD bei Brustwandinfiltration IIIA T1-3 N2 M0 LD T3 N1 M0 LD IIIB T1-3 N3 M0 LD LK kontralateral hilär oder mediastinal T1-3 N3 M0 ED I LK ipsi- oder kontralateral supraklavikulär T4 N0-3 M0 LD T4 N0-3 M0 ED I wie LD + maligner Pleura- oder Perikarderguss, Pleurakarzinose, Vena cava-syndrom, Rekurrens-Parese IV T1-4 N0-3 M1 ED II Metastasen kontralaterale Lunge und/ oder sonstige hämatogene Metastasierung ED II A Fernmetastasen nur in einem Organ EDIIB Fernmetastasen in mehreren Organen zeit von wenigen Tagen bis Wochen erfordern ein frühzeitiges und umfassendes Therapiekonzept. Die Behandlung richtet sich sowohl auf die lokale Tumorkontrolle als auch gegen die gerade bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen frühzeitig vorhandenen lokoregionären und Fernmetastasen. In etwa 70 % der Fälle besteht bereits bei Diagnosestellung eine Fernmetastasierung (Stadium IV, Extensive Disease II). Die Erkrankung ist in diesen Fällen als systemisch zu betrachten, der Therapieplan hat dies zu berücksichtigen. Das Kleinzellige Bronchialkarzinom ist wegen seines geringen Differenzierungsgrades sehr chemo- und strahlensensibel. Trotz hoher initialer Ansprechraten sind allerdings die Effekte einer Lebensverlängerung und besseren Lebensqualität nur von kurzer Dauer. Unbehandelt beträgt die mediane Überlebenszeit im Stadium der Limited Disease 11 bis 14 Wochen, im Stadium Extensive Disease nur 5 bis 7 Wochen (5). Aktuelle Daten hierzu existieren nicht, da immer eine spezifische Tumortherapie angestrebt werden sollte und unbehandelte Patienten eine Seltenheit darstellen müssen. Auch heute noch versterben allerdings mehr als 90 % der behandelten Patienten aller Tumorstadien im 92 Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

4 Tabelle 5: Empfohlene Untersuchungen für das Staging bei Bronchialkarzinomen Allgemein Zusammenhang mit dem rekurrierenden/progredienten Brochialkarzinom. Diese Daten haben sich trotz intensiver Forschung der vergangenen Jahre nicht wesentlich verbessern lassen. Eine Verbesserung der Prognose kann unter Umständen durch die Einführung neuer Chemotherapeutika, die derzeit in klinischen Studien geprüft werden, erwartet werden. Chemotherapie: First Line-Therapie Stadium I bis IV Untersuchung Anamnese Körperliche Untersuchung Routinelabor Tumormarker als Screening nicht geeignet T (Primärtumor) Röntgen-Thorax in zwei Ebenen CT-Thorax Bronchoskopie mit Stufenbiopsien Videoassistierte Thorakoskopie Thorakotomie N (Lymphknoten) CT-Thorax invasives Staging bei LK > 1 cm durch geeignete Techniken bei geplanter OP (z. B. Bronchoskopie, Mediastinoskopie, VideoassistierteThorakoskopie,Thorakotomie) PET im Rahmen von Studien M (Metastasen) MRT/CT Schädel bei geplanter OP Sonographie Abdomen CT Leber unter Einschluss Nebennieren Skelettszintigraphie KM-Biopsie bei SCLC (ggf. Guide durch Skelettszintigraphie, uneinheitliche Empfehlung, z. B. bei AP-Erhöhung, Blutbildveränderungen) Die aktuelle Therapie des Kleinzelligen Bronchialkarzinoms aller Tumorstadien (I bis IV) basiert auf der Durchführung einer Polychemotherapie über 4 6 Zyklen. Es gibt keine Chemotherapie-Kombination, die als einziger Standard anzusehen ist. Etablierte Therapieprotokolle sind Kombinationen aus Cisplatin + Etoposid (PE), Carboplatin + Etoposid (CE); Adriamycin/Epirubicin + Cyclophosphamid + Vincristin (ACO bzw. EpiCO). Der am häufigsten in internationalen Studien eingesetzte Referenzarm ist die Kombination von Cisplatin und Etoposid (6). Die Wahl des Therapieprotokolls erfolgt unter Berücksichtigung des unterschiedlichen Nebenwirkungsprofils bzw. der Toxizitäten der Einzelsubstanzen und der Komorbidität des Patienten. Eine Erfolgskontrolle (Bildgebung) in potentiell kurativen Stadien erfolgt jeweils vor dem nächsten Therapiezyklus. Bei Nicht-Ansprechen des Primärtumors und/oder der lokoregionären/fernmetastasen sollte ein Wechsel auf ein Alternativprotokoll angestrebt werden. Stadium IIIB bis IV (Extensive Disease) Die Therapiestrategie im Stadium (IIIB bis) IV (palliativer Ansatz) richtet sich insbesondere nach dem klinischen Befinden des Patienten und der Entwicklung tumorassoziierter Symptome (Dyspnoe, Husten, Hämoptoe). Grundsätzlich gilt bei der Behandlung von Patienten außerhalb von Therapieprotokollen, dass in allen Stadien eine Dosisreduktion und eine Verlängerung der Zeitabstände zwischen den Therapiezyklen, die eine Selektionierung therapieresistenter Zell-Linien begünstigen können, vermieden werden sollte. Eine Erhaltungstherapie nach sechs Zyklen Chemotherapie hat mit heutigen Therapeutika keinen Stellenwert (Übersicht in [7]). Dosissteigerungen der bisherigen Standardtherapien konnten in klinischen Prüfungen bei signifikant höherer Toxizität keinen erkennbaren Vorteil in Bezug auf Langzeitüberleben erbringen. Inwieweit die Steigerung der Dosisdichte zu einer Verbesserung der Langzeitergebnisse führt, ist noch offen und wird innerhalb von klinischen Studien überprüft. Monotherapien in der FirstLine-Therapie sind obsolet, ebenso scheint auch eine Kombination mit mehr als drei Chemotherapeutika z.b. im Rahmen von Dosis-intensivierten Protokollen keinen Überlebensvorteil zu erbringen (7, 8, 9). Auch der Einsatz von alternierenden Therapieschemata mit unterschiedlichen, nicht kreuzresistenten Substanzen bringt keine Vorteile, wie zuletzt auch für die Kombinationen Cisplatin/Etoposid alternierend mit Topotecan in jeweils drei Zyklen gezeigt (10). Der Stellenwert einer Hochdosis-Chemotherapie mit autologem oder allogenem Stammzellsupport ist nach wie vor umstritten. Eine eindeutige Dosis-Wirkungsbeziehung für die Chemotherapie beim SCLC liegt nicht vor (11), so dass myeloablative Therapiestrategien nur innerhalb von klinischen Studien durchgeführt werden. Eine Verbesserung der Therapieergebnisse ist beim SCLC entscheidend von der Entwicklung neuer Substanzen abhängig. Zwei neue Substanzen (Topoisomerase I Inhibitor CPT11, Topoisomerase I Inhibitor Topotecan, in Kombination mit Etoposid oder Cisplatin) werden derzeit innerhalb von klinischen Studien überprüft. Nach erfolgreicher Testung innerhalb von Phase-II-Studien bei therapierefraktären SCLC wurde der Topoisomerase I Inhibitor CPT11 in Kombination mit Cisplatin gegen die First-Line-»Standard«-Therapie Cisplatin-Etoposid in einer Phase-III-Studie bei japanischen Patienten mit metastiertem SCLC geprüft. Noda et al. (27) konnten einen signifikanten Unterschied im Überleben mit einer Steigerung des medianen Überlebens von 9,4 auf 12,8 Mo- Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart

5 nate nachweisen. Diese Daten lassen vermuten, dass die Kombination von Cisplatin mit CPT 11 deutlich wirksamer ist als bisherige Kombinationstherapien. Dies wird derzeit in den USA und Europa innerhalb von Phase-III- Studien überprüft. Second Line-Therapie Lokalrezidive oder erneut auftretende Metastasen nach erreichter Vollremission werden bei ansonsten gutem Befinden erneut mit einer Chemotherapie behandelt. Bei Patienten mit zuvor anhaltender Remission von mehr als sechs Monaten kann die initial gewählte Chemotherapie erneut zum Einsatz kommen. Bei Rezidiven oder Tumorprogress in einem kürzeren Intervall sollte eine nichtkreuzresistente Chemotherapie zum Einsatz kommen (z.b. Wechsel ACO/EpiCO PE/CE vice versa). Topotecan ist für die Second Line-Therapie des SCLC zugelassen. Radiotherapie Stadium I-IIIA (Very Limited und Limited Disease) Die Radiotherapie ist weiterhin wesentlicher Bestandteil des Therapiekonzeptes bei Patienten mit SCLC. Neben der systemischen Chemotherapie ist in den Stadien mit potentiell kurativem Ansatz (Stadium I bis IIIA) gerade die lokale Tumorkontrolle von großer Bedeutung. Obwohl in Deutschland bisher nicht flächendeckend umgesetzt, ist die simultane Radiochemotherapie der alleinigen Chemotherapie und der sequentiellen Chemotherapie gefolgt von der Radiotherapie überlegen, wie eine aktuelle Studie aus Japan erneut demonstriert (12) und von Thomas kürzlich zusammengefasst (13). Eine Hyperfraktionierung der Einzeldosen mit 2x täglicher Bestrahlung und simultaner Chemotherapie scheint einen positiven Effekt auf das Langzeitüberleben auszuüben (14). Patienten mit limited disease SCLC, die nach der Chemo- Strahlentherapie eine Vollremission erzielt haben, sollten heute standardmäßig eine prophylaktische (besser: adjuvante) (PCI) Schädelbestrahlung erhalten. In einer Metaanlyse von Aupérin et al. (15) wurden 987 Patienten ausgewertet, die eine komplette Remission nach Initialtherapie erzielt hatten. Die PCI verbesserte signifikant das Gesamtüberleben, die 3-Jahres-Überlebensrate wurde um 5,4 % erhöht, das Risiko für das Auftreten von Hirnmetastasen halbiert. Stadium IV (Extensive Disease) Patienten im Stadium IV profitieren von lokaler Strahlentherapie am Ort der Not. Neben der notwendigen Chemotherapie können gezielt der Primärbefund oder lokoregionäre und Fernmetastasen bestrahlt werden. Operation Stadium I-IIIA (Very Limited und Limited Disease) Zur lokoregionären Tumorkontrolle der Stadien I und II (IIIA) kann auch beim SCLC eine Operation empfohlen werden, diese kann als Standard zumindest im Stadium I (T1-2N0M0) angesehen werden. Sie sollte jedoch immer begleitet sein von adjuvanter oder neoadjuvanter Chemotherapie. Der Einsatz postoperativer Radiotherapie nach R0-Resektion ist nicht belegt. Derzeitige Empfehlungen beeinhalten die adjuvante Strahlentherapie ab N2-Status und bei einer R1/2-Resektion. Bei Erreichen einer kompletten Remission ist eine prophylaktische Schädelbestrahlung indiziert. Stadium IIIB bis IV (Extensive Disease) In ausgewählten Fällen ergibt sich auch in fortgeschrittenen Stadien die Indikation zu palliativer Operation. Tumorzerfall mit Aspirationsgefahr, nicht beherrschbare Tumorblutungen, Schmerzen durch Tumorinfiltration z.b. der Thoraxwand können solche Indikationen darstellen. Die Entwicklungen im Bereich endobronchialer Interventionen mittels Bronchoskopie (Laser, Brachytherapie, Stentversorgung) verdrängen die klassische Chirurgie zunehmend aus diesem Bereich. Im Bereich der Mikrochirurgie treffen die Weiterentwicklungen beider Zugangswege in Zukunft aufeinander und werden sich sicherlich ergänzen. Therapie des Nicht-Kleinzelligen Bronchialkarzinoms Die Therapie des Nicht-Kleinzelligen Bronchialkarzinoms erfolgt in Abhängigkeit der Stadien, die Prognose ist abhängig vom klinischen und vom pathologischen Stadium. Im Folgenden werden inbesondere aktuelle Entwicklungen hervorgehoben, da besonders die Therapie der lokalisierten Stadien im Fluss ist und durch die ersten»targeted«therapieansätze Fortschritte in der Behandlung des NSCLC in der nächsten Zeit zu erwarten sind (s.u.). Therapie der frühen Stadien I und II Standardtherapie der frühen Stadien des Nicht-Kleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC) ist nach wie vor die Operation. Durch Optimierung der operativen Techniken, des perioperativen Managements und der präoperativen Selektion hat sich die perioperative Mortalität 94 Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

6 Tabelle 6: 5-Jahres-Überlebensrate für die einzelnen Stadien des Nicht-Kleinzelligen Bronchialkarzinoms (4) Stadium Therapie 5-Jahres- 5-Jahres- Überlebensrate Überlebensrate ctnm ptnm IA Operation 61 % 67 % IB Operation 38 % 57 % IIA Operation 34 % 55 % IIB Operation 23 % 39 % IIIA Op./Radio- 13 % 24 % therapie IIIB (Op.)/RTx-CTx 3 7 % IV CTx 1 % verbessert. Die 5-Jahres-Überlebensrate für die einzelnen Stadien ist in Tabelle 6 angegeben (modifiziert nach Mountain [4]). Der Unterschied in der 5-J-ÜL-Rate zwischen den klinischen und pathologischen Stadien reflektiert die Unsicherheit des präoperativen Stagings, die dazu führt, dass das klinische Stadium eines signifikanten Anteils von Patienten niedriger ist als das durch die Operation erhobene pathologische Stadium. Wie aus Tabelle 6 hervorgeht, sind auch in den frühesten Stadien die Therapieergebnisse nicht zufriedenstellend. Dies hängt mit der hohen lokalen, insbesondere aber systemischen Rezidivrate des NSCLC zusammen. Selbst im pathologischen Stadium I erleiden 20 % der Patienten eine systemische Metastasierung und 7 % ein lokales Rezidiv (16). Im Stadium II liegt die Rezidivrate bei 55 %, hiervon sind 43 % systemische Rezidive und 12 % Lokalrezidive (17). Diese Daten belegen, dass leider auch die limitierten Stadien (d.h. Stadien I und II) des NSCLC häufig eine systemische Erkrankung sind. Die adjuvante Chemotherapie in den Stadien I und II wurde in vielen prospektiv randomisierten Studien überprüft und hat sich als Standardtherapie beim NSCLC im Gegensatz zum Mammakarzinom nicht etabliert (18). Eine postoperative Radiotherapie ist ebenfalls nicht gesichert, wie aus der PORT-Analyse hervorgeht (19). Zusammenfassend ist die Standardtherapie in den lokal limitierten Stadien des NSCLC nach wie vor die Operation. Allerdings sind bereits im Stadium IB die Langzeitüberlebensraten so schlecht, dass neue Therapiemodalitäten dringend zum Einsatz kommen sollten. Insbesondere präoperative Chemotherapie-Verfahren sind potentiell in der Lage, die Langzeitprognose der Patienten in den limitierten Stadien zu verbessern. Induktionstherapie in den Stadien I und II, genauso wie auch adjuvante Chemotherapie im Stadium I und II sind jedoch derzeit kein Standard und sollten ausschließlich in kontrollierten Therapiestudien eingesetzt werden. Therapie der lokal fortgeschrittenen Stadien IIIA und IIIB Die Prognose in den lokal fortgeschrittenen Stadien IIIA und IIIB ist schlecht und bedarf dringend der Verbesserung. Etwa 1/3 aller Patienten werden in den lokal fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Die R0-Resektionsrate im Stadium IIIA beträgt nicht mehr als 50 %, im Stadium IIIB liegt sie unter 30 %, die systemische Rezidivrate in beiden Stadien beträgt bis 80 %. Obwohl das NSCLC IIIA mit einer N2-Erkrankung häufig technisch operabel ist, profitieren Patienten mit dieser Krankheitsausbreitung von einer Operation nicht. Eine adjuvante Radiotherapie, die bei einer N2-Erkrankung Standard ist, führt zwar zu einer Verbesserung der lokalen Kontrolle, nicht jedoch zu einer Verbesserung der Langzeitüberlebensrate (19). Auch eine adjuvante Chemotherapie oder eine adjuvante Radio- Chemotherapie führt zu keinen statistisch signifikanten Unterschieden in der Langzeitprognose (18). Ein weiterer Ansatz im Stadium IIIA und auch im Stadium IIIB ist eine Induktionstherapie, die aus einer Kombination von Chemotherapie und Radiotherapie besteht. Mithilfe der Positronen-Emissions-Tomographie (nichtinvasive Methode der Prädiktion des Ansprechens nach Induktionstherapie) konnte gezeigt werden, dass Patienten, die in der PET eine metabolische Remission hatten, ein statistisch höheres rezidivfreies Überleben und Gesamtüberleben aufwiesen als Patienten, die in der PET keine metabolische Remission aufwiesen (20). Diese Daten werden von einer belgischen Gruppe bestätigt (21). Erstmalig ist es somit möglich, nach einer Induktionstherapie Patienten zu identifizieren, die eine günstige Prognose aufweisen und die vermutlich von einer Operation nach Induktionstherapie profitieren. Bei Patienten mit nicht operablem Stadium III (Stadium IIIB oder Stadium III medizinisch inoperabel) ist die Standardtherapie eine kombinierte Radio-Chemotherapie. Zusammenfassend ist die Prognose der lokal fortgeschrittenen NSCLC Stadium IIIA und IIIB schlecht. Die Patienten in gutem Zustand, die medizinisch operabel sind, sollten in Zentren vorgestellt werden und innerhalb von Therapiestudien mit multimodalen Konzepten behandelt werden. Patienten in schlechterem Zustand und Patienten, die medizinisch oder technisch nicht operabel sind, sollten einer kombinierten Chemotherapie und Radiotherapie zugeführt werden. Therapie des NSCLC Stadium IV Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand (PS WHO 0, 1) besteht eine klare Indikation zu einer palliativen Chemotherapie mit dem Ziel, die Überlebenszeit zu verlängern und die Lebensqualität zu verbessern (18). Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart

7 Zusammenfassend sollte der therapeutische Nihilismus bei Patienten mit NSCLC im Stadium IV der Vergangenheit angehören. Es besteht für Patienten mit einem guten PS eine klare Indikation zu einer Platin-haltigen Zweierkombinationstherapie mit einer neuen Substanz (Docetaxel, Gemcitabine, Navelbine, Paclitaxel). Bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand und bei älteren Patienten ist eine Navelbine- oder Gemcitabine-Monotherapie belegt. Obwohl Therapieempfehlungen für das Stadium IV gemacht werden können und 1-Jahres-Überlebensraten von %, mediane Überlebensraten von mehr als zehn Monaten erzielt werden können, sind die Ergebnisse nach wie vor nicht zufriedenstellend. Daher gilt auch im Stadium IV, dass Patienten möglichst im Rahmen von Therapiestudien in engere Kooperation mit Zentren, die sich an Therapiestudien beteiligen, behandelt werden sollen. Zweitlinientherapie Die besseren Ergebnisse und die Verringerung der Nebenwirkungen durch die palliative Therapie des NSCLC Stadium IV führen dazu, dass immer häufiger Patienten im Rezidiv eines NSCLC einer Zweitlinientherapie zugeführt werden können. Aufgrund von zwei prospektiv randomisierten Phase-III-Studien ist eine Zweitlinientherapie mit Docetaxel derzeit als Standardtherapie für Patienten in gutem Allgemeinzustand und rezidiviertem oder refraktärem NSCLC zu empfehlen (28, 29). Targeted Therapie Unter targeted Therapie versteht man die gezielte Beeinflussung eines Gens oder Proteins, das am malignen Phänotyp einer»krebszelle«beteiligt ist. Das bei NSCLC am weitesten erforschte»target«ist der EGFR (epidermal growth factor receptor). EGFR, ein Mitglied der Erb-Familie, ist auf etwa 80 % der NSCLC exprimiert, vermittelt anti-apoptotische Signale und ist an der Proliferation, Metastasierung und Neoangiogenese beteiligt. In vitro führte die Inhibition von EGFR zu einem Proliferationsstopp bei Zelllinien. In Tierexperimenten wurde die Wachstumsrate von transplantierten Tumoren signifikant gehemmt und die zytostatische Wirkung von Chemotherapeutika synergistisch beeinflusst. Neben Antikörpern gegen EGFR wie IMC-C225 wurden zwei»small drugs«, ZD1839 und OSI 774 entwickelt. ZD1839 wurde in zwei Phase-II-Studien als Rezidivtherapie eingesetzt (22, 23). Diese Daten führten erstaunlicherweise zu einer Zulassung von Iressa in Japan, die Substanz ist derzeit in Europa und USA wegen fehlender Phase-III-Daten nicht zugelassen. Nachdem präklinische Daten synergistische Effekte zwischen ZD1839 und Chemotherapeutika gezeigt hatten, wurden zwei prospektiv randomisierte Studien initiiert, in denen die Effektivität einer Kombination von ZD1839 mit einer Standardchemotherapie überprüft wurde. In der INTACT 1 Studie wurde die Kombinationstherapie Gemcitabine und Cisplatin, in der INTACT 2 Studie Paclitaxel und Carboplatin jeweils mit und ohne ZD1839 überprüft. In beiden Studien waren alle Endpunkte (Ansprechen, krankheitsfreies Überleben, Zeit bis zum Progress, Überleben) identisch, so dass eine Kombination Chemotherapie und ZD1839 derzeit nicht empfohlen werden kann (24, 25). Verbesserung des»disease Management«In den nächsten Jahren dürfte eine Reihe von Substanzen entwickelt werden, die in die essentiellen Signalwege der malignen Transformation bei Lungentumoren eingreifen. Der Erfolg dieser Substanzen wird sich nur in klinischen Studien nachweisen lassen, die in dafür spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Mit der Entwicklung von»targeted«therapien wird es entscheidend sein, eine enge Vernetzung zwischen allen beteiligten Ärzten aufzubauen. Dazu wurde an der Universität Göttingen eine interdisziplinäre Ambulanz eingerichtet, in der ausschließlich Patienten mit Bronchialkarzinomen vorgestellt werden. In dieser Interdisziplinären Lungenkarzinom-Ambulanz (ILKA) werden die Patienten in einer interdisziplinären Konferenz unter Beteiligung der Universitätsabteilungen für internistische Onkologie, Strahlentherapie, Thoraxchirurgie und Pneumologie sowie des akademischen Lehrkrankenhauses Weende besprochen, um zeitnah die weiteren Schritte von Diagnostik und Therapie festzulegen. Wir hoffen, damit ein attraktives Angebot für zuweisende Kollegen zu machen im Sinne einer Verbesserung der interdisziplinären Versorgung von Patienten mit Bronchialkarzinom. Literatur 1. Scagliotti GV: Symptoms, signs and staging of lung cancer. In: Spiro SG (Eds): Lung Cancer, vol. 6. Sheffield, Eur Resp Soc Journals Ltd, 2001: Henschke CI et al.: Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999; 354: Travis W, Colby T, Corrin B: Histologic typing of lung and pleural tumors-the World Health Organization (WHO) Classification of lung cancer Mountain C: Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111: Livingston RB: Small cell carcinoma of the lung. Blood 1980: 56: Paesmans M et al.: Etoposide (VP16) and Cisplatin (CDDP) merit their key role in chemotherapy (CT) for small cell lung cancer 96 Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

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