Radiologische Diagnostik von Lungenerkrankungen Beachtung der Therapieoptionen bei Wahl des Verfahrens

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Rdiologische Dignostik von Lungenerkrnkungen Bechtung der Therpieoptionen ei Whl des Verfhrens Mrk O. Wielpütz, Clus P. Heußel, Felix J. F. Herth, Hns-Ulrich Kuczor ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Röntgenthorx, Computertomogrphie (CT) und Mgnetresonnztomogrphie (MRT) hen jeweils chrkteristische Vor- und Nchteile, die im klinischen Kontext echtet werden müssen. Dies wird exemplrisch nhnd der klinisch wichtigsten Lungenerkrnkungen diskutiert. Methoden: Es erfolgte eine selektive Literturrecherche in den Dtennken PuMed und Google Scholr. Einezogen in die Suche wurden Leitlinien zu den wichtigsten Lungenerkrnkungen und Studien zur rdiologischen Dignostik. Ergenisse: Nur wenige große, kontrollierte Studien vergleichen einzelne rdiologische Verfhren miteinnder. Der Röntgenthorx ht die Rolle einer orientierenden Erstdignostik insesondere ei Pneumonie, Kres und chronisch-ostruktiver Lungenerkrnkung (COPD). Die Multidetektor-CT ietet eine nhezu isotrope Auflösung ei mittlerweile deutlich reduzierter Dosis von 0,2 5 msv. Die wichtigsten leitliniensierten Indiktionen sind Tumoren, kute Lungenemolie, pulmonle Hypertonie, Lungenfirose, fortgeschrittene COPD und Pneumonien ei Risikoptienten. Die MRT wird in der Dignostik von zystischer Firose, Lungenemolie, pulmonler Hypertonie und Bronchilkrzinom eingesetzt. Der positive prädiktive Wert (ppw) des Röntgenthorx ei mulnter Pneumonie eträgt lediglich 27 % (Goldstndrd CT), wohingegen die MRT in einer ersten, nichtrndomisierten Studie ei der nosokomilen Pneumonie einen ppw von 95 % erreichte. Für die Dignitätseurteilung medistinler Lymphknoten eim Bronchilkrzinom erreichte die MRT einen ppw von 88 % und die Positronenemissionstomogrphie/CT einen ppw von 79 % gegenüer der CT lleine mit 41 % (Goldstndrd Histologie). Schlussfolgerung: Es sollte eine den individuellen klinischen Optionen ngepsste Auswhl der rdiologischen Verfhren zu Detektion, Stging, Kontrolle und Quntifizierung von Lungenerkrnkungen erfolgen, um eine däqute Therpie einleiten und eine Üerdignostik vermeiden zu können. Zitierweise Wielpütz MO, Heußel CP, Herth FJF, Kuczor HU: Rdiologicl dignosis in lung disese fctoring tretment options into the choice of dignostic modlity. Dtsch Arztel Int 2014; 111(11): DOI: /rztel Klinik für Dignostische und Interventionelle Rdiologie, Universitätsklinik Heidelerg: Dr. med. Wielpütz, Prof. Dr. med. Heußel, Prof. Dr. med. Kuczor Trnsltionl Lung Reserch Center (TLRC) Heidelerg, Deutsches Zentrum für Lungenforschung (DZL), Heidelerg: Dr. med. Wielpütz, Prof. Dr. med. Heußel, Prof. Dr. med. Herth, Prof. Dr. med. Kuczor Klinik für Dignostische und Interventionelle Rdiologie mit Nuklermedizin, Thorxklinik m Universitätsklinikum Heidelerg: Prof. Dr. med. Heußel Klinik für Pneumologie und Betmungsmedizin, Thorxklinik m Universitätsklinikum Heidelerg: Prof. Dr. med. Herth Bei der Dignostik von Lungenerkrnkungen ist die Beurteilung von Befllsmuster, Loklistion und regionler Verteilung eine Domäne der Rdiologie. Üer den klssischen Röntgenthorx hin - us können die Schnittildverfhren Computertomogrphie (CT, heute ls Multidetektor-CT, MDCT) und Mgnetresonnztomogrphie (MRT) nicht nur die reine Morphologie, sondern zunehmend funktionelle Prozesse wie Durchlutung, Atmung oder Stoffwechsel regionl drstellen und quntifizieren. MDCT und MRT werden uch häufig zum Therpiemonitoring oder in der Verlufskontrolle zur Erkennung einer Progression eingesetzt, um entsprechende Umstellungen der Therpie oder weitere Interventionen zu initiieren. Im Folgenden sollen dher etlierte und empfohlene wie neu eingeführte rdiologische Techniken, die in der Versorgung der wichtigsten Lungenerkrnkungen ngewendet werden, mit ihren Vor- und Nchteilen, Häufigkeit, Vergütung und Strhlenexposition drgestellt werden (Grfik, Telle). Methode Anhnd einer selektiven Literturrecherche in den Dtennken PuMed und Google Scholr wurden ktuelle Leitlinien deutscher und europäischer Fchgesellschften zu den wichtigsten Lungenerkrnkungen und Puliktionen großer kontrollierter Studien zur rdiologischen Dignostik gesucht. Zusätzlich wurden interntionle Üersichtsrtikel und Originlreiten zu kleineren Studien us den letzten 10 Jhren dnn erücksichtigt, wenn die Leitlinien mit Blick uf die rdiologische Dignostik nicht hinreichend ktuell oder detilliert wren. Große kontrollierte Studien, die einzelne rdiologische Verfhren gegenüerstellen, sind selten vorhnden, d technische Neuerungen sehr schnell eingeführt werden und der Mehrwert eines neuen Verfhrens häufig offensichtlich erscheint. Der Vergleich zweier strhlenexponierender Techniken im Rhmen einer klinischen Studie ist häufig ethisch nicht vertretr, oder Ptienten würden n einer rndomisierten Studie, ei der ein Studienrm die lngsmere Technik mit der höheren Strhlenexposition vorsieht, nicht teilnehmen. Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März

2 GRAFIK Pneumonie Detektion Bronchilkrzinom Stging kute Lungenemolie pulmonle Hyertonie COPD CF Lungenfirose normles Risiko hohes Risiko Röntgenthorx CT MRT PET/CT Erkrnkungsspezifische Auswhl der Modlität. CT, Computertomogrphie; MRT, Mgnetresonnztomogrphie; PET/CT, Positronenemissionstomogrphie/CT; CF, zystische Firose; COPD, chronisch-ostruktive Lungenerkrnkung Technische Aspekte Projektionsrdiogrphie Röntgenthorx Der Röntgenthorx ist ds älteste und m häufigsten ngewendete rdiologische Verfhren zur Dignostik der Lunge und wird generell in zwei Eenen durchgeführt (Telle). Im Projektionsild mit Üerlgerung ller im Strhlengng efindlichen Strukturen können circ 70 % des Lungenvolumens zumindest in einer Eene frei eingesehen werden. Die Sensitivität für die Detektion von Rundherden, Infiltrten oder interstitiellen Veränderungen ist dher limitiert und die Differenzildignose uffälliger Befunde komplex. Moderne sttionäre und uch moile Röntgennlgen reiten nun voll digitl und ersetzen die klssischen Film-Folien-Komintionen. Computertomogrphie Die Multidetektor-CT (MDCT) ist reit verfügr und geprägt von hoher, nhezu isotroper Auflösung (Größe der Bildpunkte 0,5 1 mm in jeder Rumrichtung), ws eine Betrchtung des Bilddtenstzes in elieigen Rumeenen erlut. Die Untersuchungszeit ewegt sich zwischen 1 und 10 Sekunden, so dss uch ei Dyspnoe oder fehlender Koopertion der Ptienten nhezu rtefktfreie Bilder entstehen. Die ehemls klssische inkrementle high-resolution CT (HRCT) wurde durch die MDCT ersetzt, d ei vergleichrer Strhlenexposition die lückenlose Aildung Verlufs untersuchungen erhelich erleichtert (1). Indiktionsspezifische Protokolle sehen ei Atemwegs- und Lungenprenchymerkrnkungen sowie Rundherden in der Nchsorge von extrthorklen Primärtumoren Untersuchungen ohne intrvenöse Kontrstmittelge vor. Beim Stging des Bronchilkrzinoms, der Beurteilung der Gefäße und der krdiopulmonlen Interktion hingegen sind Untersuchungen mit intrvenöser Kontrstmittelge vorgeschrieen (1). Nchteil der CT ist die Strhlenexposition (Telle), die mittels technischer Innovtionen deutlich reduziert werden konnte. Dzu zählen: niedriger Röhrenstrom (eispielsweise 40 mas): zum Beispiel für Verlufsuntersuchungen mit Dosisreduktion (is 80 %) ohne Verlust n dignostischer Aussgekrft utomtische Dosismodultion entsprechend der individuellen Antomie: niedrige Dosis in der Thorxmitte, höhere Dosis für den Schultergürtel; Dosisersprnis circ 30 % moderne Festkörperdetektoren und intertive Bildrekonstruktionsverfhren: Verminderung des Bildruschens; ei gleichleiender Bildqulität knn die Dosis um circ 25 % reduziert werden. Modernste MDCT-Scnner sind mit der dul-energy -Technik usgerüstet, ei der gleichzeitig zwei unterschiedliche Energien/Röhrenspnnungen eingesetzt werden. Aufgrund der Energiehängigkeit der Asorption können estimmte Geweeeigenschften hervorgehoen werden, zum Beispiel die Jodverteilung nch Kontrstmittelge ls Surrogt für die regionle Durchlutung (2). Mgnetresonnztomogrphie Die MRT kominiert strukturelle und funktionelle Informtionen (3). Klinisch ussgekräftige MRT-Untersuchungen der Lunge gelingen durch schnelle Sequenzen, prllele Bildgeung sowie Atem- und EKG-Triggerung (3). Die meisten Lungenerkrnkungen gehen mit einer Sustnzvermehrung und einer Verdrängung von Luft einher, ws zu einem höheren Signl in der MRT führt (Plus-Pthologie). Neen der Morphologie ermöglicht die MRT die komplementäre funktionelle Untersuchung von Perfusion, Ventiltion, Atemmechnik sowie Herzktion und Blutfluss (3). Mit wchsendem Bewusstsein für die krdiopulmonle Interktion sollte eine MRT des Thorx sowohl die Lunge ls uch ds Herz umfssen, zum Beispiel durch eine rdiologische one-stop -Dignostik ei pulmonler Hypertonie. Nchteile der MRT sind die Untersuchungszeit (15 30 min) und die räumliche Auflösung (Größe der Bildpunkte circ 2 mm). Dem steht der Vorteil der fehlenden Strhlenexposition gegenüer (Telle). Erkrnkungsspezifische Bildgeung Pneumonie Für die Dignostik der Pneumonie ist zusätzlich zu Anmnese, klinischem Befund und Lordignostik der rdiologische Nchweis eines Infiltrts entscheidend (4). Für die mulnt erworene Pneumonie ist gemäß den deutschen Leitlinien der Röntgenthorx in zwei Eenen ds Verfhren der Whl (Empfehlungsgrd B) (4). Dies gilt uch für die Initildignostik der nosokomilen Pneumonie ( 48 h nch Hospitlisie- 182 Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014

3 TABELLE Vergleich der wichtigsten rdiologischen Verfhren in der Dignostik von Lungenerkrnkungen Röntgenthorx Computertomogrphie Mgnetresonztomogrphie Vorteile hohe Verfügrkeit orientierend hohe räumliche Auflösung hohe Sensitivität hohe Geschwindigkeit Workflow intermediäre räumliche Auflösung hohe Kontrstuflösung hohe zeitliche Auflösung Funktion keine Strhlenexposition Nchteile geringe Sensitivität geringe Spezifität KM-Allergie Kontrindiktionen: eingeschränkte Nierenfunktion, Schilddrüsenfunktion Verfügrkeit Untersuchungszeit KM-Allergie Kontrindiktionen: Implntte Indiktionen mulnt erworene + unkomplizierte Pneumonie, Bronchilkrzinom (Detektion) pulmonle Hypertonie COPD zystische Firose Firose komplizierte und Risiko-Pneumonie Bronchilkrzinom (Stging) kute Lungenemolie pulmonle Hyertonie COPD Firose Bronchilkrzinom, pulmonle Hypertonie zystische Firose Vergütung EBM-Punkte GOÄ einfch , ; mit Kontrstmittel 134,06 ; mit Kontrstmittel 151,55 + Mteril 3 430; mit Kontrstmittel 250,64 ; mit Kontrstmittel 326,42 + Mteril Dosis 0,1 msv* 1 Niedrigdosis-CT 0,2 1 msv Routine heute 1 5 msv Routine vor 10 Jhren 10 msv* 1 keine Häufigkeit 15 Mio/Jhr* 2 gesmt geschätzt 2 Mio/Jhr* 2 sttionär /Jhr* 3 sttionär /Jhr* 3 Quellen: * 1 Mettler FA, et l. (38); * 2 Bundesmt für Strhlenschutz (39); * 3 Sttistisches Bundesmt (40) COPD, chronisch-ostruktive Lungenerkrnkung; EBM, Einheitlicher Bewertungsmßst; GOÄ, Geührenordnung für Ärzte; KM, Kontrstmittel; CT, Computertomogrhie rung) ei Immungesunden (strke Empfehlung, Evidenz C) (5). D der positive prädiktive Wert des Röntgenthorx im Vergleich zur CT nur ei 27 % liegt (6), ist für Ptienten mit höherem Risiko zum Beispiel ei etmungsssoziierter Pneumonie oder Immunkompromittierung für Detektion und Chrkterisierung von Infiltrten (Pilz?) eine ntive Niedrig-Dosis- MDCT ngezeigt (schwche Empfehlung, Evidenz C) (1, 5). Die MRT erreichte ei dieser Ptientengruppe in einer ersten nichtrndomisierten Studie eine Sensitivität von 95 %, Spezifität von 88 % und einen positiven prädiktiven Wert von 95 % im Vergleich zur MDCT (Aildung 1) (7). Bronchilkrzinom Die KM-gestützte MDCT des Thorx ist ds wichtigste Verfhren im Stging des Bronchilkrzinoms nch den deutschen Leitlinien us 2010 (Empfehlungsgrd A) (8). In erfhrenen Zentren liefert die MRT grundsätzlich vergleichre Ergenisse (Evidenzgrd 4) (8). Aufgrund des hohen Weichgeweekontrstes knn die MRT zentrle Tumornteile von nchgeschlteter Atelektse esser unterscheiden, ws zum Beispiel zur Definition des Zielvolumens einer Strhlentherpie wichtig ist (8). Zur Beurteilung von Infiltrtionen von Thorxwnd oder Medistinum wird die MRT, uch ls dynmische Untersuchung, eenflls von den Leitlinien empfohlen (8, 9). Bei Superior-Sulcus-Tumoren (Pncost Tumor) sowie ei Wirelsäulenkontkt sollte die MRT sogr explizit zur Opertionsvorereitung durchgeführt werden (Evidenzgrd 2) (8). Im N-Stging ezieht sich die CT-Beurteilung der Dignität nur uf den Kurzchsendurchmesser der Lymphknoten, ws zu geringer Sensitivität und Spezifität führt (52 62 % eziehungsweise %) (Evidenzgrd 2) (8). Dher wird für ds nichtkleinzellige Bronchilkrzinom die Positronenemissionstomogrphie (PET)/CT (Sensitivität % und Spezifität %) in Komintion mit einer histologischen Verifiktion relevnter Befunde empfohlen (Evidenzgrd 1) (8). Alterntiv knn die MRT mit speziellen diffusionsgewichteten Sequenzen eingesetzt werden, die metsttisch efllene Lymphknoten hell, fetthltige enigne Lymphknoten hingegen dunkel drstellen. Hiermit werden für die MRT eine Sensitivität von 90 %, Spezifität von 93 % und ein positiver prädiktiver Wert von 88 % sowie für die PET/CT 77 %, 88 % und 79 % mit der Histologie ls Goldstndrd erreicht (10), während die Werte für die CT lleine in älteren Areiten deutlich niedriger lgen (63 %, 57 %, 41 %) (11). Für die Detektion von Fernmetstsen (M-Stging) zeigt die Gnzkörper-PET/CT eine Sensitivität von 93 % und Spezifität von 96 % (Evidenzgrd 2, Empfeh - lungsgrd A), woei in 15 % der Fälle unerwrtete Filie im Vergleich zur lleinigen CT-Dignostik gefunden werden. Die dedizierte Gnzkörper-MRT konnte Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März

4 Aildung 1: Infiltrtdignostik eim immunsupprimierten Ptienten. 34-jährige Ptientin nch Hochdosischemotherpie ei B-Zell-Lymphom mit Fieer in der Aplsie. Im xilen, ntiven Computertomogrmm zeigen sich usgedehnte perironchile Infiltrte (weißer Pfeilkopf). Aildung 2: Mgnetresonnztomogrphie (MRT) ei Lungenrterienemolie. 23-jährige Ptientin mit seit 2 Wochen estehendem Atemwegsinfekt, ktuell Hämoptysen, Belstungsdyspnoe sowie temhängiger Thorxschmerz. MRT in xiler Schichtführung ohne Kontrstmittelge mit Nchweis von zentrlen und peripheren, teilweise umspülten Aussprungen der pulmonlrteriellen Stromhn (weiße Pfeile), entsprechend einer usgedehnten Lungenrterienemolie. in mehreren Vergleichsstudien Werte wie die PET/CT erreichen (positiver prädiktiver Wert 53 % versus 44 %) (12) woei insesondere Fernmetstsen in Ge - hirn und Knochen mit der MRT esser erknnt werden ls mit der PET/CT (8) und knn gemäß den Leitli - nien lterntiv, zum Beispiel ei dietischer Stoffwechsellge, durchgeführt werden (8). In jedem Fll soll zusätzlich zur PET/CT eine Schädel-MRT zum Metstsenusschluss durchgeführt werden (Empfehlungsgrd A) (8). Seit lngem ist eknnt, dss sich der Röntgenthorx nicht zur Früherkennung des Bronchilkrzinoms eignet (13). Im Gegenstz dzu konnte die Niedrig - dosis-mdct in einer ersten großen kontrollierten prospektiv-rndomisierten Screeningstudie mit Ruchern einen signifiknten Üerleensvorteil nchweisen. In der MDCT-Gruppe stren 20 % weniger Studienteilnehmer m Bronchilkrzinom ls in der Kontrollgruppe (Screening mit Röntgenthorx) (14). Dies geht jedoch mit vielen flschpositiven Befunden einher ( = 96,4 % in der CT-Gruppe versus = 94,5 % in der Kontrollgruppe), die Folgeuntersuchungen ( = 72 % versus = 85 %) und Kompliktionen durch invsive Aklärung (61 = 0,4 % versus 16 = 0,3 %) nch sich ziehen. Weiterhin ist noch nicht geklärt, inwieweit zu häufig indolente Tumore ehndelt werden, die für ds Üerleen des Ptienten nicht relevnt geworden wären ( Üerdi - gnostik ). Auch sind die US-meriknischen Ergenisse nicht einfch uf Deutschlnd üertrgr, so dss die Resultte der lufenden europäischen Studien zuwrten sind (15, 16). Vskuläre Erkrnkungen Die KM-verstärkte MDCT ht sich mit höchster Sensitivität ( %) und Spezifität (89 97 %) sowie rscher Verfügrkeit in der Dignostik der kuten Lungenrterienemolie (LAE) flächendeckend etliert und uch in den ktuellen deutschen Leitlinien die Szintigrphie und invsive Angiogrphie ls primäres ildgeendes Verfhren gelöst (17, 18). Bei Kontrindiktionen für die MDCT (Kontrstmittel[KM]-Allergie oder Schwngerschft) knn die MRT eingesetzt werden. In größeren nichtrndomisierten Studien (PIOPED III) ht sich gezeigt, dss die MRT mit Sensitivitäten und Spezifitäten von % und % der MDCT nnähernd gleichwertig sein knn. Klinisch relevnt ist der hohe negtive Vorhersgewert von 97 % ei einer Ncheochtungszeit von drei Monten (19). Die Untersuchung sollte zunächst ohne KM-Ge mit kontrstreichen Schnellildsequenzen eginnen, um innerhl von wenigen Sekunden eine zentrle Lungenemolie nchweisen zu können (Aildung 2). Flls dies nicht der Fll ist, wird die MRT mit der Ge von Gdolinium-hltigem KM ls Perfusionsuntersuchung und MR-Angiogrphie fortgesetzt (20). Gemäß den europäischen Leitlinien dient die KMverstärkte MDCT-Angiogrphie dem Ausschluss ursächlicher Erkrnkungen ei pulmonler Hypertonie, zum Beispiel interstitiellen Lungenerkrnkungen, Emphysem oder chronisch-thromemolischer pulmonler Hypertonie (CTEPH), sowie der Erfssung diltierter Bronchilrterien, der Rechtsherzdilttion und -hypertrophie (21). Bei Hinweisen uf eine CTEPH sollen gemäß der deutschen Konsensuskonferenz 2010 zur Beurteilung der Operilität (kurtive pulmonle Thromendrteriektomie) Ventiltions- Perfusions-Szintigrphie, MDCT sowie die invsive Pulmonlisngiogrphie gemeinsm interpretiert werden (Empfehlungsgrd 2, Evidenzlevel C) (22). Im Vergleich zur MDCT erreichte die MRT morphologisch (zentrle Thromuslst, Strickleiterthromen, Gefäßwndeinschnürungen) und funktionell (periphere Perfusionsusfälle) eine Sensitivität, Spezifität und 184 Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014

5 Aildung 3: Mgentresonnztomogrphie (MRT) ei zystischer Firose. 7-jährige Ptientin in lngjähriger Behndlung in einem kinder pneumologischen Zentrum wegen zystischer Firose. ) Röntgenthorx. ) MRT vom selen Tg ei sedierter, frei tmender Ptientin. Die kontrstmittelgestützten T1-gewichteten Bilder zeigen deutliche Bronchilwndverdickungen und vriköse Bronchiektsen mit Betonung der Oerlppen (weiße Pfeile) sowie ein vermindertes Signl pikl im Vergleich zu sl. Aildung 4: Phänotypisierung der chronisch-ostruktiven Lungenerkrnkung (COPD). 60-jährige Ptientin mit lngjährigem Nikotin - usus. ) Multidetektor-Computertomogrphie (MDCT) ohne Kontrstmittel und koronre Rekonstruktion: unterlppenetontes, sehr usgeprägtes zentrilouläres Lungenemphysem. Bei intktem Lppensplt wurde der linke Unterlppen ls Zielstruktur für eine endoskopische Lungen - volumenreduktion identifiziert. ) Ergenis 3 Monte nch der Intervention mit Atelektse der ehndelten Segmente 8 10 links (weißer Pfeil). einen positiven prädiktiven Wert von 98 %, 94 % eziehungsweise 96 % (23), im Vergleich zum Goldstndrd Pulmonlisngiogrphie eine Sensitivität von 93 % in der Drstellung der susegmentlen Lungenrterien (24). Zur umfssenden Dignostik stehen funktionelle MRT-Techniken mit Quntifizierung der Herzktion, Flussmessung in den großen Gefäßen und der Lungenperfusion mit hoher Reproduzierrkeit ereit (25). Ostruktive Atemwegserkrnkungen Die zystische Firose (CF) ist die häufigste leensegrenzende utosoml-rezessiv vererte Erkrnkung der hellhäutigen Bevölkerung, woei der Schweregrd der Lungeneteiligung die Prognose estimmt (26). A welchem Alter und in welchen Aständen eine routinemäßige rdiologische Dignostik durchgeführt werden soll, ist nicht schließend geklärt. Gemäß den deutschen Leitlinien können Röntgenthorx, MDCT und MRT in Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März

6 den Zentren nch der jeweils loklen Expertise und der klinischen Sitution eingesetzt werden (Empfehlungsgrd B) (27). Die MDCT ist sensitiver ls der Röntgen - thorx im Nchweis von typischen Lungenveränderungen (28). Die MDCT weist ereits ei im Neugeorenen-Screening erknnten Ptienten typische Bronchiektsen in 27 % der Fälle nch, evor sie klinisch uffällig werden oder Veränderungen der Lungenfunktionsprüfung zeigen (29). Die MRT löst die MDCT zunehmend ls Verfhren zur Dignostik von Kompliktionen oder Kontrolle des Krnkheitsverlufes (30). Diese zeigt die typischen Veränderungen Bronchiektsen, Wndverdickungen, Schleimverlegung und Infiltrte ( Plus-Pthologien ) sensitiv und mit vergleichrer klinischer Aussge wie die MDCT (31). Zusätzlich zeigt die MRT-Perfusionsildgeung unter Ausnutzung der hypoxischen pulmonlen Vsokonstriktion ( Euler-Liljestrnd-Reflex ) potenziell reversile Perfusions- und Ventiltionsstörungen (Aildung 3) (30). Die Notwendigkeit einer strhlungsfreien Dignostik mittels MRT ist insesondere vor dem Hintergrund der potenziell hohen kumultiven Strhlenexposition üer die Leensduer von CF-Ptienten edeutsm. So wird momentn die MRT erstmls in einer deutschen Multicenter-Studie im Rhmen des Neugeorenen-CF-Screenings ls Endpunkt für präventive Therpiestrtegien eingesetzt. Bei der mit Ruchen ssoziierten COPD soll lut Leitlinie ei Erstdignose der Röntgenthorx ls orientierende Dignostik durchgeführt werden (32). Zur Prüfung der Indiktion und individueller Plnung einer endoskopischen oder chirurgischen Therpie eines usgeprägten Lungenemphysems wird die dünnschichtige, nicht-km-verstärkte MDCT empfohlen (32). Mit ihr können Schweregrd und Verteilung des Emphysems quntifiziert sowie die Intktheit der Lppensplten estimmt werden (Aildung 4) (33, 34). Zusätzlich soll eine MDCT ngestret werden, wenn der Verdcht uf ein Bronchilkrzinom esteht (35). O uch die funktionelle MRT für COPD-Ptienten klinisch relevnte funktionelle Informtionen liefern knn, wird ktuell in einer deutschlndweiten Multicenter-Studie ( COSY- CONET ) untersucht (www.sconet.net). Diffuse interstitielle Lungenerkrnkungen Lungenfirose In der Dignostik der idiopthischen Lungenfirose (IPF) wurde mit der Revision der interntionlen und ntionlen Leitlinien seit 2011 der singuläre Goldstndrd Histologie zugunsten einer interdisziplinären Dignose (Pneumologie, Rdiologie und Pthologie) huptsächlich sierend uf dem vorwiegenden Muster in der MDCT (ntiv, Schichtdicke 2 mm) verlssen (36, 37). Dei ist ds Muster einer usul interstitil pneumoni (UIP) mit Honigwenstruktur und Trktionsronchiektsen dominierend in der dorsoslen Peripherie richtungsweisend. Zusmmen mit einer typischen klinischen Präsenttion und nch Ausschluss nderer Urschen knn die Dignose einer IPF ereits ohne histologische Sicherung zuverlässig gestellt werden. Förderung Diese Areit wurde gefördert durch ds Bundesministerium für Bildung und Forschung (82DZL00401, 82DZL00402, 82DZL00404). Interessenkonflikt Dr. Wielpütz erhielt Vortrgshonorre von der Firm Activero GmH, Gmünden. Prof. Heußel hält Aktien der Firmen Std und GSK sowie Ptentnteile von Method nd Device for Representing the Microstructure of the Lungs. IPC8, Clss: AA61B5055FI, PAN: Er wurde honoriert für Bertertätigkeit von den Firmen Schering-Pough, Pfizer, Bsile, Boehringer Ingelheim, Novrtis, Roche, Astells, Giled, MSD, Lilly und Intermune. Studienunterstützung (Dritt- mittel) wurden ihm zuteil von den Firmen Siemens, Pfizer und MeVis. Für Vorträge wurde er honoriert von den Firmen Giled, Essex, Schering-Pough, AstrZenec, Lilly, Roche, MSD, Pfizer, Brcco, MEDA Phrm, Intermune, Chiesi, Siemens, Covidien, Pierre Fre, Boehringer Ingelheim, Grifols und Novrtis. Prof. Kuczor wurde honoriert für Bertertätigkeiten von der Firm Siemens. Er ekm Vortrgshonorre von den Firmen Boehringer Ingelheim, Brcco, Siemens und Byer. Prof. Herth erklärt, dss kein Interessenkonflikt esteht. KERNAUSSAGEN Der Röntgenthorx dient der orientierenden Erstdignostik ei Pneumonie, Kres und chronisch-ostruktiver Lungenerkrnkung (COPD). Schnittildverfhren (CT und MRT) dominieren die gezielte weiterführende rdiologisch-pneumologische Dignostik nch Risiko und klinischer Konsequenz sowie zur Therpieplnung oder -kontrolle. Die CT soll ei Tumoren, kuter Lungenemolie, pulmonler Hypertonie, Lungenfirose, fortgeschrittener COPD und Pneumonie ei Risikoptienten eingesetzt werden. Die MRT der Lunge generiert klinisch relevnte Zustzinformtionen und vermeidet eine Strhlenexposition. Der größte klinische Nutzen ergit sich dei in der Dignostik von zystischer Firose, kuter Lungenemolie, pulmonler Hypertonie und Bronchilkrzinom. Der positive prädiktive Wert (ppw) zur Dignostik einer mulnten Pneumonie mittels Röntgenthorx eträgt 27 % im Vergleich zur CT ls Goldstndrd. Im Lymphknotenstging eim Bronchilkrzinom erreicht die MRT einen ppw von 88 % und die PET/CT einen ppw von 79 % im Vergleich zur Histologie. Mnuskriptdten eingereicht: , revidierte Fssung ngenommen: LITERATUR 1. Biederer J, Wilderger J, Bolte H, et l.: Protokollempfehlungen für die Computertomogrphie der Lunge: Konsensus der Areitsgemeinschft Thorxdignostik der DRG. Rofo 2008; 180: Ko JP, Brndmn S, Stemer J, Nidich DP: Dul-energy computed tomogrphy: Concepts, performnce, nd thorcic pplictions. J Thorc Imging 2012; 27: Wielputz M, Kuczor HU: MRI of the lung: Stte of the rt. 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(Stnd 12/2013) (lst ccessed on 17 Jnury 2014) Sttistisches Bundesmt: Gesundheit Fllpuschlenezogene Krnkenhussttistik (DRG-Sttistik), Opertionen und Prozeduren der vollsttionären Ptientinnen und Ptienten in Krnkenhäusern. =16204&p_sprche=d&p_uid=&p_id=&p_lfd_nr=1 (lst ccessed on 24 Octoer 2013). Anschrift für die Verfsser Prof. Dr. med. Hns-Ulrich Kuczor Klinik für Dignostische und Interventionelle Rdiologie Universitätsklinikum Heidelerg Im Neuenheimer Feld Heidelerg, Germny Zitierweise Wielpütz MO, Heußel CP, Herth FJF, Kuczor HU: Rdiologicl dignosis in lung disese fctoring tretment options into the choice of dignostic modlity. Dtsch Arztel Int 2014; 111(11): DOI: eaildungen: The English version of this rticle is ville online: Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März

8 ÜBERSICHTSARBEIT Rdiologische Dignostik von Lungenerkrnkungen Bechtung der Therpieoptionen ei Whl des Verfhrens Mrk O. Wielpütz, Clus P. Heußel, Felix J. F. Herth, Hns-Ulrich Kuczor eaildung 1: Infiltrtdignostik ei immunsupprimierter Ptientin. 34-jährige Ptientin nch Hochdosis-Chemotherpie ei B-Zell-Lymphom mit Fieer in der Aplsie. ) In der xilen, ntiven Computertomogrphie zeigen sich usgedehnte perironchile Infiltrte (weißer Pfeilkopf). ) Die Infiltrtmorphologie lässt sich identisch mittels der ntiven T2-gewichteten Mgnetresonnztomogrphie drstellen. eaildung 2: MRT ei Lungenrterienemolie. 23-jährige Ptientin mit seit 2 Wochen estehendem Atemwegsinfekt, ktuell Hämo ptysen, Belstungsdyspnoe sowie temhängiger Thorxschmerz. ) MRT in xiler Schichtführung ohne Kontrstmittelge. Nchweis von zentrlen und peripheren teilweise umspülten Aussprungen der pulmonlrteriellen Stromhn (weiße Pfeile), entsprechend einer usgedehnten Lungenrterienemolie. ) Dilttion des rechten Vorhofes und Ventrikels (*) ls Zeichen einer Rechtsherzelstung. Zusätzlich Infrktpneumonie des rechten Unterlppens mit egleitendem Pleurerguss (schwrzer Pfeil). 8 Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014

9 eaildung 3: MRT ei zystischer Firose. 7-jährige Ptientin in lngjähriger Behndlung in einem kinderpneumologischen Zentrum wegen zystischer Firose. ) Röntgenthorx. ) MRT vom selen Tg ei sedierter, frei tmender Ptientin. Die kontrstmittelgestützten T1-gewichteten Bilder zeigen deutliche Bronchilwndverdickungen und vriköse Bronchiektsen mit Betonung der Oerlppen (weiße Pfeile) sowie ein vermindertes Signl pikl im Vergleich zu sl. c) Die Sutrktionskrte der Perfusionsildgeung weist die korrespondierenden Perfusionsdefekte eider Lungenoerfelder nch (weiße Pfeilköpfe). c Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März

10 c d eaildung 4: Phänotypisierung der COPD. 60-jährige Ptientin mit lngjährigem Nikotinusus. ) MDCT ohne Kontrstmittel und koronre Rekonstruktion: unterlppenetontes, sehr usgeprägtes zentrilouläres Lungenemphysem. Bei intktem Lppensplt wurde der linke Unterlppen ls Zielstruktur für eine endoskopische Lungenvolumenreduktion identifiziert. ) Ergenis 3 Monte nch der Intervention mit Atelektse der ehndelten Segmente 8 10 links (weißer Pfeil). c) Ergenis der Densitometrie ls Bildnchverreitung (Oliver Weinheimer, Heidelerg) und Üerlgerung einer Emphysemkrte üer ds MDCT-Bild. Ds Emphysem (48 % m Lungenvolumen) ist gel eingefärt. d) Drstellung eines Ventils im Agng des S9/10-Bronchus. 10 Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014

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