Radiologische Diagnostik von Lungenerkrankungen Beachtung der Therapieoptionen bei Wahl des Verfahrens
|
|
- Hildegard Neumann
- vor 8 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 ÜBERSICHTSARBEIT Rdiologische Dignostik von Lungenerkrnkungen Bechtung der Therpieoptionen ei Whl des Verfhrens Mrk O. Wielpütz, Clus P. Heußel, Felix J. F. Herth, Hns-Ulrich Kuczor ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Röntgenthorx, Computertomogrphie (CT) und Mgnetresonnztomogrphie (MRT) hen jeweils chrkteristische Vor- und Nchteile, die im klinischen Kontext echtet werden müssen. Dies wird exemplrisch nhnd der klinisch wichtigsten Lungenerkrnkungen diskutiert. Methoden: Es erfolgte eine selektive Literturrecherche in den Dtennken PuMed und Google Scholr. Einezogen in die Suche wurden Leitlinien zu den wichtigsten Lungenerkrnkungen und Studien zur rdiologischen Dignostik. Ergenisse: Nur wenige große, kontrollierte Studien vergleichen einzelne rdiologische Verfhren miteinnder. Der Röntgenthorx ht die Rolle einer orientierenden Erstdignostik insesondere ei Pneumonie, Kres und chronisch-ostruktiver Lungenerkrnkung (COPD). Die Multidetektor-CT ietet eine nhezu isotrope Auflösung ei mittlerweile deutlich reduzierter Dosis von 0,2 5 msv. Die wichtigsten leitliniensierten Indiktionen sind Tumoren, kute Lungenemolie, pulmonle Hypertonie, Lungenfirose, fortgeschrittene COPD und Pneumonien ei Risikoptienten. Die MRT wird in der Dignostik von zystischer Firose, Lungenemolie, pulmonler Hypertonie und Bronchilkrzinom eingesetzt. Der positive prädiktive Wert (ppw) des Röntgenthorx ei mulnter Pneumonie eträgt lediglich 27 % (Goldstndrd CT), wohingegen die MRT in einer ersten, nichtrndomisierten Studie ei der nosokomilen Pneumonie einen ppw von 95 % erreichte. Für die Dignitätseurteilung medistinler Lymphknoten eim Bronchilkrzinom erreichte die MRT einen ppw von 88 % und die Positronenemissionstomogrphie/CT einen ppw von 79 % gegenüer der CT lleine mit 41 % (Goldstndrd Histologie). Schlussfolgerung: Es sollte eine den individuellen klinischen Optionen ngepsste Auswhl der rdiologischen Verfhren zu Detektion, Stging, Kontrolle und Quntifizierung von Lungenerkrnkungen erfolgen, um eine däqute Therpie einleiten und eine Üerdignostik vermeiden zu können. Zitierweise Wielpütz MO, Heußel CP, Herth FJF, Kuczor HU: Rdiologicl dignosis in lung disese fctoring tretment options into the choice of dignostic modlity. Dtsch Arztel Int 2014; 111(11): DOI: /rztel Klinik für Dignostische und Interventionelle Rdiologie, Universitätsklinik Heidelerg: Dr. med. Wielpütz, Prof. Dr. med. Heußel, Prof. Dr. med. Kuczor Trnsltionl Lung Reserch Center (TLRC) Heidelerg, Deutsches Zentrum für Lungenforschung (DZL), Heidelerg: Dr. med. Wielpütz, Prof. Dr. med. Heußel, Prof. Dr. med. Herth, Prof. Dr. med. Kuczor Klinik für Dignostische und Interventionelle Rdiologie mit Nuklermedizin, Thorxklinik m Universitätsklinikum Heidelerg: Prof. Dr. med. Heußel Klinik für Pneumologie und Betmungsmedizin, Thorxklinik m Universitätsklinikum Heidelerg: Prof. Dr. med. Herth Bei der Dignostik von Lungenerkrnkungen ist die Beurteilung von Befllsmuster, Loklistion und regionler Verteilung eine Domäne der Rdiologie. Üer den klssischen Röntgenthorx hin - us können die Schnittildverfhren Computertomogrphie (CT, heute ls Multidetektor-CT, MDCT) und Mgnetresonnztomogrphie (MRT) nicht nur die reine Morphologie, sondern zunehmend funktionelle Prozesse wie Durchlutung, Atmung oder Stoffwechsel regionl drstellen und quntifizieren. MDCT und MRT werden uch häufig zum Therpiemonitoring oder in der Verlufskontrolle zur Erkennung einer Progression eingesetzt, um entsprechende Umstellungen der Therpie oder weitere Interventionen zu initiieren. Im Folgenden sollen dher etlierte und empfohlene wie neu eingeführte rdiologische Techniken, die in der Versorgung der wichtigsten Lungenerkrnkungen ngewendet werden, mit ihren Vor- und Nchteilen, Häufigkeit, Vergütung und Strhlenexposition drgestellt werden (Grfik, Telle). Methode Anhnd einer selektiven Literturrecherche in den Dtennken PuMed und Google Scholr wurden ktuelle Leitlinien deutscher und europäischer Fchgesellschften zu den wichtigsten Lungenerkrnkungen und Puliktionen großer kontrollierter Studien zur rdiologischen Dignostik gesucht. Zusätzlich wurden interntionle Üersichtsrtikel und Originlreiten zu kleineren Studien us den letzten 10 Jhren dnn erücksichtigt, wenn die Leitlinien mit Blick uf die rdiologische Dignostik nicht hinreichend ktuell oder detilliert wren. Große kontrollierte Studien, die einzelne rdiologische Verfhren gegenüerstellen, sind selten vorhnden, d technische Neuerungen sehr schnell eingeführt werden und der Mehrwert eines neuen Verfhrens häufig offensichtlich erscheint. Der Vergleich zweier strhlenexponierender Techniken im Rhmen einer klinischen Studie ist häufig ethisch nicht vertretr, oder Ptienten würden n einer rndomisierten Studie, ei der ein Studienrm die lngsmere Technik mit der höheren Strhlenexposition vorsieht, nicht teilnehmen. Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März
2 GRAFIK Pneumonie Detektion Bronchilkrzinom Stging kute Lungenemolie pulmonle Hyertonie COPD CF Lungenfirose normles Risiko hohes Risiko Röntgenthorx CT MRT PET/CT Erkrnkungsspezifische Auswhl der Modlität. CT, Computertomogrphie; MRT, Mgnetresonnztomogrphie; PET/CT, Positronenemissionstomogrphie/CT; CF, zystische Firose; COPD, chronisch-ostruktive Lungenerkrnkung Technische Aspekte Projektionsrdiogrphie Röntgenthorx Der Röntgenthorx ist ds älteste und m häufigsten ngewendete rdiologische Verfhren zur Dignostik der Lunge und wird generell in zwei Eenen durchgeführt (Telle). Im Projektionsild mit Üerlgerung ller im Strhlengng efindlichen Strukturen können circ 70 % des Lungenvolumens zumindest in einer Eene frei eingesehen werden. Die Sensitivität für die Detektion von Rundherden, Infiltrten oder interstitiellen Veränderungen ist dher limitiert und die Differenzildignose uffälliger Befunde komplex. Moderne sttionäre und uch moile Röntgennlgen reiten nun voll digitl und ersetzen die klssischen Film-Folien-Komintionen. Computertomogrphie Die Multidetektor-CT (MDCT) ist reit verfügr und geprägt von hoher, nhezu isotroper Auflösung (Größe der Bildpunkte 0,5 1 mm in jeder Rumrichtung), ws eine Betrchtung des Bilddtenstzes in elieigen Rumeenen erlut. Die Untersuchungszeit ewegt sich zwischen 1 und 10 Sekunden, so dss uch ei Dyspnoe oder fehlender Koopertion der Ptienten nhezu rtefktfreie Bilder entstehen. Die ehemls klssische inkrementle high-resolution CT (HRCT) wurde durch die MDCT ersetzt, d ei vergleichrer Strhlenexposition die lückenlose Aildung Verlufs untersuchungen erhelich erleichtert (1). Indiktionsspezifische Protokolle sehen ei Atemwegs- und Lungenprenchymerkrnkungen sowie Rundherden in der Nchsorge von extrthorklen Primärtumoren Untersuchungen ohne intrvenöse Kontrstmittelge vor. Beim Stging des Bronchilkrzinoms, der Beurteilung der Gefäße und der krdiopulmonlen Interktion hingegen sind Untersuchungen mit intrvenöser Kontrstmittelge vorgeschrieen (1). Nchteil der CT ist die Strhlenexposition (Telle), die mittels technischer Innovtionen deutlich reduziert werden konnte. Dzu zählen: niedriger Röhrenstrom (eispielsweise 40 mas): zum Beispiel für Verlufsuntersuchungen mit Dosisreduktion (is 80 %) ohne Verlust n dignostischer Aussgekrft utomtische Dosismodultion entsprechend der individuellen Antomie: niedrige Dosis in der Thorxmitte, höhere Dosis für den Schultergürtel; Dosisersprnis circ 30 % moderne Festkörperdetektoren und intertive Bildrekonstruktionsverfhren: Verminderung des Bildruschens; ei gleichleiender Bildqulität knn die Dosis um circ 25 % reduziert werden. Modernste MDCT-Scnner sind mit der dul-energy -Technik usgerüstet, ei der gleichzeitig zwei unterschiedliche Energien/Röhrenspnnungen eingesetzt werden. Aufgrund der Energiehängigkeit der Asorption können estimmte Geweeeigenschften hervorgehoen werden, zum Beispiel die Jodverteilung nch Kontrstmittelge ls Surrogt für die regionle Durchlutung (2). Mgnetresonnztomogrphie Die MRT kominiert strukturelle und funktionelle Informtionen (3). Klinisch ussgekräftige MRT-Untersuchungen der Lunge gelingen durch schnelle Sequenzen, prllele Bildgeung sowie Atem- und EKG-Triggerung (3). Die meisten Lungenerkrnkungen gehen mit einer Sustnzvermehrung und einer Verdrängung von Luft einher, ws zu einem höheren Signl in der MRT führt (Plus-Pthologie). Neen der Morphologie ermöglicht die MRT die komplementäre funktionelle Untersuchung von Perfusion, Ventiltion, Atemmechnik sowie Herzktion und Blutfluss (3). Mit wchsendem Bewusstsein für die krdiopulmonle Interktion sollte eine MRT des Thorx sowohl die Lunge ls uch ds Herz umfssen, zum Beispiel durch eine rdiologische one-stop -Dignostik ei pulmonler Hypertonie. Nchteile der MRT sind die Untersuchungszeit (15 30 min) und die räumliche Auflösung (Größe der Bildpunkte circ 2 mm). Dem steht der Vorteil der fehlenden Strhlenexposition gegenüer (Telle). Erkrnkungsspezifische Bildgeung Pneumonie Für die Dignostik der Pneumonie ist zusätzlich zu Anmnese, klinischem Befund und Lordignostik der rdiologische Nchweis eines Infiltrts entscheidend (4). Für die mulnt erworene Pneumonie ist gemäß den deutschen Leitlinien der Röntgenthorx in zwei Eenen ds Verfhren der Whl (Empfehlungsgrd B) (4). Dies gilt uch für die Initildignostik der nosokomilen Pneumonie ( 48 h nch Hospitlisie- 182 Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014
3 TABELLE Vergleich der wichtigsten rdiologischen Verfhren in der Dignostik von Lungenerkrnkungen Röntgenthorx Computertomogrphie Mgnetresonztomogrphie Vorteile hohe Verfügrkeit orientierend hohe räumliche Auflösung hohe Sensitivität hohe Geschwindigkeit Workflow intermediäre räumliche Auflösung hohe Kontrstuflösung hohe zeitliche Auflösung Funktion keine Strhlenexposition Nchteile geringe Sensitivität geringe Spezifität KM-Allergie Kontrindiktionen: eingeschränkte Nierenfunktion, Schilddrüsenfunktion Verfügrkeit Untersuchungszeit KM-Allergie Kontrindiktionen: Implntte Indiktionen mulnt erworene + unkomplizierte Pneumonie, Bronchilkrzinom (Detektion) pulmonle Hypertonie COPD zystische Firose Firose komplizierte und Risiko-Pneumonie Bronchilkrzinom (Stging) kute Lungenemolie pulmonle Hyertonie COPD Firose Bronchilkrzinom, pulmonle Hypertonie zystische Firose Vergütung EBM-Punkte GOÄ einfch , ; mit Kontrstmittel 134,06 ; mit Kontrstmittel 151,55 + Mteril 3 430; mit Kontrstmittel 250,64 ; mit Kontrstmittel 326,42 + Mteril Dosis 0,1 msv* 1 Niedrigdosis-CT 0,2 1 msv Routine heute 1 5 msv Routine vor 10 Jhren 10 msv* 1 keine Häufigkeit 15 Mio/Jhr* 2 gesmt geschätzt 2 Mio/Jhr* 2 sttionär /Jhr* 3 sttionär /Jhr* 3 Quellen: * 1 Mettler FA, et l. (38); * 2 Bundesmt für Strhlenschutz (39); * 3 Sttistisches Bundesmt (40) COPD, chronisch-ostruktive Lungenerkrnkung; EBM, Einheitlicher Bewertungsmßst; GOÄ, Geührenordnung für Ärzte; KM, Kontrstmittel; CT, Computertomogrhie rung) ei Immungesunden (strke Empfehlung, Evidenz C) (5). D der positive prädiktive Wert des Röntgenthorx im Vergleich zur CT nur ei 27 % liegt (6), ist für Ptienten mit höherem Risiko zum Beispiel ei etmungsssoziierter Pneumonie oder Immunkompromittierung für Detektion und Chrkterisierung von Infiltrten (Pilz?) eine ntive Niedrig-Dosis- MDCT ngezeigt (schwche Empfehlung, Evidenz C) (1, 5). Die MRT erreichte ei dieser Ptientengruppe in einer ersten nichtrndomisierten Studie eine Sensitivität von 95 %, Spezifität von 88 % und einen positiven prädiktiven Wert von 95 % im Vergleich zur MDCT (Aildung 1) (7). Bronchilkrzinom Die KM-gestützte MDCT des Thorx ist ds wichtigste Verfhren im Stging des Bronchilkrzinoms nch den deutschen Leitlinien us 2010 (Empfehlungsgrd A) (8). In erfhrenen Zentren liefert die MRT grundsätzlich vergleichre Ergenisse (Evidenzgrd 4) (8). Aufgrund des hohen Weichgeweekontrstes knn die MRT zentrle Tumornteile von nchgeschlteter Atelektse esser unterscheiden, ws zum Beispiel zur Definition des Zielvolumens einer Strhlentherpie wichtig ist (8). Zur Beurteilung von Infiltrtionen von Thorxwnd oder Medistinum wird die MRT, uch ls dynmische Untersuchung, eenflls von den Leitlinien empfohlen (8, 9). Bei Superior-Sulcus-Tumoren (Pncost Tumor) sowie ei Wirelsäulenkontkt sollte die MRT sogr explizit zur Opertionsvorereitung durchgeführt werden (Evidenzgrd 2) (8). Im N-Stging ezieht sich die CT-Beurteilung der Dignität nur uf den Kurzchsendurchmesser der Lymphknoten, ws zu geringer Sensitivität und Spezifität führt (52 62 % eziehungsweise %) (Evidenzgrd 2) (8). Dher wird für ds nichtkleinzellige Bronchilkrzinom die Positronenemissionstomogrphie (PET)/CT (Sensitivität % und Spezifität %) in Komintion mit einer histologischen Verifiktion relevnter Befunde empfohlen (Evidenzgrd 1) (8). Alterntiv knn die MRT mit speziellen diffusionsgewichteten Sequenzen eingesetzt werden, die metsttisch efllene Lymphknoten hell, fetthltige enigne Lymphknoten hingegen dunkel drstellen. Hiermit werden für die MRT eine Sensitivität von 90 %, Spezifität von 93 % und ein positiver prädiktiver Wert von 88 % sowie für die PET/CT 77 %, 88 % und 79 % mit der Histologie ls Goldstndrd erreicht (10), während die Werte für die CT lleine in älteren Areiten deutlich niedriger lgen (63 %, 57 %, 41 %) (11). Für die Detektion von Fernmetstsen (M-Stging) zeigt die Gnzkörper-PET/CT eine Sensitivität von 93 % und Spezifität von 96 % (Evidenzgrd 2, Empfeh - lungsgrd A), woei in 15 % der Fälle unerwrtete Filie im Vergleich zur lleinigen CT-Dignostik gefunden werden. Die dedizierte Gnzkörper-MRT konnte Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März
4 Aildung 1: Infiltrtdignostik eim immunsupprimierten Ptienten. 34-jährige Ptientin nch Hochdosischemotherpie ei B-Zell-Lymphom mit Fieer in der Aplsie. Im xilen, ntiven Computertomogrmm zeigen sich usgedehnte perironchile Infiltrte (weißer Pfeilkopf). Aildung 2: Mgnetresonnztomogrphie (MRT) ei Lungenrterienemolie. 23-jährige Ptientin mit seit 2 Wochen estehendem Atemwegsinfekt, ktuell Hämoptysen, Belstungsdyspnoe sowie temhängiger Thorxschmerz. MRT in xiler Schichtführung ohne Kontrstmittelge mit Nchweis von zentrlen und peripheren, teilweise umspülten Aussprungen der pulmonlrteriellen Stromhn (weiße Pfeile), entsprechend einer usgedehnten Lungenrterienemolie. in mehreren Vergleichsstudien Werte wie die PET/CT erreichen (positiver prädiktiver Wert 53 % versus 44 %) (12) woei insesondere Fernmetstsen in Ge - hirn und Knochen mit der MRT esser erknnt werden ls mit der PET/CT (8) und knn gemäß den Leitli - nien lterntiv, zum Beispiel ei dietischer Stoffwechsellge, durchgeführt werden (8). In jedem Fll soll zusätzlich zur PET/CT eine Schädel-MRT zum Metstsenusschluss durchgeführt werden (Empfehlungsgrd A) (8). Seit lngem ist eknnt, dss sich der Röntgenthorx nicht zur Früherkennung des Bronchilkrzinoms eignet (13). Im Gegenstz dzu konnte die Niedrig - dosis-mdct in einer ersten großen kontrollierten prospektiv-rndomisierten Screeningstudie mit Ruchern einen signifiknten Üerleensvorteil nchweisen. In der MDCT-Gruppe stren 20 % weniger Studienteilnehmer m Bronchilkrzinom ls in der Kontrollgruppe (Screening mit Röntgenthorx) (14). Dies geht jedoch mit vielen flschpositiven Befunden einher ( = 96,4 % in der CT-Gruppe versus = 94,5 % in der Kontrollgruppe), die Folgeuntersuchungen ( = 72 % versus = 85 %) und Kompliktionen durch invsive Aklärung (61 = 0,4 % versus 16 = 0,3 %) nch sich ziehen. Weiterhin ist noch nicht geklärt, inwieweit zu häufig indolente Tumore ehndelt werden, die für ds Üerleen des Ptienten nicht relevnt geworden wären ( Üerdi - gnostik ). Auch sind die US-meriknischen Ergenisse nicht einfch uf Deutschlnd üertrgr, so dss die Resultte der lufenden europäischen Studien zuwrten sind (15, 16). Vskuläre Erkrnkungen Die KM-verstärkte MDCT ht sich mit höchster Sensitivität ( %) und Spezifität (89 97 %) sowie rscher Verfügrkeit in der Dignostik der kuten Lungenrterienemolie (LAE) flächendeckend etliert und uch in den ktuellen deutschen Leitlinien die Szintigrphie und invsive Angiogrphie ls primäres ildgeendes Verfhren gelöst (17, 18). Bei Kontrindiktionen für die MDCT (Kontrstmittel[KM]-Allergie oder Schwngerschft) knn die MRT eingesetzt werden. In größeren nichtrndomisierten Studien (PIOPED III) ht sich gezeigt, dss die MRT mit Sensitivitäten und Spezifitäten von % und % der MDCT nnähernd gleichwertig sein knn. Klinisch relevnt ist der hohe negtive Vorhersgewert von 97 % ei einer Ncheochtungszeit von drei Monten (19). Die Untersuchung sollte zunächst ohne KM-Ge mit kontrstreichen Schnellildsequenzen eginnen, um innerhl von wenigen Sekunden eine zentrle Lungenemolie nchweisen zu können (Aildung 2). Flls dies nicht der Fll ist, wird die MRT mit der Ge von Gdolinium-hltigem KM ls Perfusionsuntersuchung und MR-Angiogrphie fortgesetzt (20). Gemäß den europäischen Leitlinien dient die KMverstärkte MDCT-Angiogrphie dem Ausschluss ursächlicher Erkrnkungen ei pulmonler Hypertonie, zum Beispiel interstitiellen Lungenerkrnkungen, Emphysem oder chronisch-thromemolischer pulmonler Hypertonie (CTEPH), sowie der Erfssung diltierter Bronchilrterien, der Rechtsherzdilttion und -hypertrophie (21). Bei Hinweisen uf eine CTEPH sollen gemäß der deutschen Konsensuskonferenz 2010 zur Beurteilung der Operilität (kurtive pulmonle Thromendrteriektomie) Ventiltions- Perfusions-Szintigrphie, MDCT sowie die invsive Pulmonlisngiogrphie gemeinsm interpretiert werden (Empfehlungsgrd 2, Evidenzlevel C) (22). Im Vergleich zur MDCT erreichte die MRT morphologisch (zentrle Thromuslst, Strickleiterthromen, Gefäßwndeinschnürungen) und funktionell (periphere Perfusionsusfälle) eine Sensitivität, Spezifität und 184 Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014
5 Aildung 3: Mgentresonnztomogrphie (MRT) ei zystischer Firose. 7-jährige Ptientin in lngjähriger Behndlung in einem kinder pneumologischen Zentrum wegen zystischer Firose. ) Röntgenthorx. ) MRT vom selen Tg ei sedierter, frei tmender Ptientin. Die kontrstmittelgestützten T1-gewichteten Bilder zeigen deutliche Bronchilwndverdickungen und vriköse Bronchiektsen mit Betonung der Oerlppen (weiße Pfeile) sowie ein vermindertes Signl pikl im Vergleich zu sl. Aildung 4: Phänotypisierung der chronisch-ostruktiven Lungenerkrnkung (COPD). 60-jährige Ptientin mit lngjährigem Nikotin - usus. ) Multidetektor-Computertomogrphie (MDCT) ohne Kontrstmittel und koronre Rekonstruktion: unterlppenetontes, sehr usgeprägtes zentrilouläres Lungenemphysem. Bei intktem Lppensplt wurde der linke Unterlppen ls Zielstruktur für eine endoskopische Lungen - volumenreduktion identifiziert. ) Ergenis 3 Monte nch der Intervention mit Atelektse der ehndelten Segmente 8 10 links (weißer Pfeil). einen positiven prädiktiven Wert von 98 %, 94 % eziehungsweise 96 % (23), im Vergleich zum Goldstndrd Pulmonlisngiogrphie eine Sensitivität von 93 % in der Drstellung der susegmentlen Lungenrterien (24). Zur umfssenden Dignostik stehen funktionelle MRT-Techniken mit Quntifizierung der Herzktion, Flussmessung in den großen Gefäßen und der Lungenperfusion mit hoher Reproduzierrkeit ereit (25). Ostruktive Atemwegserkrnkungen Die zystische Firose (CF) ist die häufigste leensegrenzende utosoml-rezessiv vererte Erkrnkung der hellhäutigen Bevölkerung, woei der Schweregrd der Lungeneteiligung die Prognose estimmt (26). A welchem Alter und in welchen Aständen eine routinemäßige rdiologische Dignostik durchgeführt werden soll, ist nicht schließend geklärt. Gemäß den deutschen Leitlinien können Röntgenthorx, MDCT und MRT in Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März
6 den Zentren nch der jeweils loklen Expertise und der klinischen Sitution eingesetzt werden (Empfehlungsgrd B) (27). Die MDCT ist sensitiver ls der Röntgen - thorx im Nchweis von typischen Lungenveränderungen (28). Die MDCT weist ereits ei im Neugeorenen-Screening erknnten Ptienten typische Bronchiektsen in 27 % der Fälle nch, evor sie klinisch uffällig werden oder Veränderungen der Lungenfunktionsprüfung zeigen (29). Die MRT löst die MDCT zunehmend ls Verfhren zur Dignostik von Kompliktionen oder Kontrolle des Krnkheitsverlufes (30). Diese zeigt die typischen Veränderungen Bronchiektsen, Wndverdickungen, Schleimverlegung und Infiltrte ( Plus-Pthologien ) sensitiv und mit vergleichrer klinischer Aussge wie die MDCT (31). Zusätzlich zeigt die MRT-Perfusionsildgeung unter Ausnutzung der hypoxischen pulmonlen Vsokonstriktion ( Euler-Liljestrnd-Reflex ) potenziell reversile Perfusions- und Ventiltionsstörungen (Aildung 3) (30). Die Notwendigkeit einer strhlungsfreien Dignostik mittels MRT ist insesondere vor dem Hintergrund der potenziell hohen kumultiven Strhlenexposition üer die Leensduer von CF-Ptienten edeutsm. So wird momentn die MRT erstmls in einer deutschen Multicenter-Studie im Rhmen des Neugeorenen-CF-Screenings ls Endpunkt für präventive Therpiestrtegien eingesetzt. Bei der mit Ruchen ssoziierten COPD soll lut Leitlinie ei Erstdignose der Röntgenthorx ls orientierende Dignostik durchgeführt werden (32). Zur Prüfung der Indiktion und individueller Plnung einer endoskopischen oder chirurgischen Therpie eines usgeprägten Lungenemphysems wird die dünnschichtige, nicht-km-verstärkte MDCT empfohlen (32). Mit ihr können Schweregrd und Verteilung des Emphysems quntifiziert sowie die Intktheit der Lppensplten estimmt werden (Aildung 4) (33, 34). Zusätzlich soll eine MDCT ngestret werden, wenn der Verdcht uf ein Bronchilkrzinom esteht (35). O uch die funktionelle MRT für COPD-Ptienten klinisch relevnte funktionelle Informtionen liefern knn, wird ktuell in einer deutschlndweiten Multicenter-Studie ( COSY- CONET ) untersucht ( Diffuse interstitielle Lungenerkrnkungen Lungenfirose In der Dignostik der idiopthischen Lungenfirose (IPF) wurde mit der Revision der interntionlen und ntionlen Leitlinien seit 2011 der singuläre Goldstndrd Histologie zugunsten einer interdisziplinären Dignose (Pneumologie, Rdiologie und Pthologie) huptsächlich sierend uf dem vorwiegenden Muster in der MDCT (ntiv, Schichtdicke 2 mm) verlssen (36, 37). Dei ist ds Muster einer usul interstitil pneumoni (UIP) mit Honigwenstruktur und Trktionsronchiektsen dominierend in der dorsoslen Peripherie richtungsweisend. Zusmmen mit einer typischen klinischen Präsenttion und nch Ausschluss nderer Urschen knn die Dignose einer IPF ereits ohne histologische Sicherung zuverlässig gestellt werden. Förderung Diese Areit wurde gefördert durch ds Bundesministerium für Bildung und Forschung (82DZL00401, 82DZL00402, 82DZL00404). Interessenkonflikt Dr. Wielpütz erhielt Vortrgshonorre von der Firm Activero GmH, Gmünden. Prof. Heußel hält Aktien der Firmen Std und GSK sowie Ptentnteile von Method nd Device for Representing the Microstructure of the Lungs. IPC8, Clss: AA61B5055FI, PAN: Er wurde honoriert für Bertertätigkeit von den Firmen Schering-Pough, Pfizer, Bsile, Boehringer Ingelheim, Novrtis, Roche, Astells, Giled, MSD, Lilly und Intermune. Studienunterstützung (Dritt- mittel) wurden ihm zuteil von den Firmen Siemens, Pfizer und MeVis. Für Vorträge wurde er honoriert von den Firmen Giled, Essex, Schering-Pough, AstrZenec, Lilly, Roche, MSD, Pfizer, Brcco, MEDA Phrm, Intermune, Chiesi, Siemens, Covidien, Pierre Fre, Boehringer Ingelheim, Grifols und Novrtis. Prof. Kuczor wurde honoriert für Bertertätigkeiten von der Firm Siemens. Er ekm Vortrgshonorre von den Firmen Boehringer Ingelheim, Brcco, Siemens und Byer. Prof. Herth erklärt, dss kein Interessenkonflikt esteht. KERNAUSSAGEN Der Röntgenthorx dient der orientierenden Erstdignostik ei Pneumonie, Kres und chronisch-ostruktiver Lungenerkrnkung (COPD). Schnittildverfhren (CT und MRT) dominieren die gezielte weiterführende rdiologisch-pneumologische Dignostik nch Risiko und klinischer Konsequenz sowie zur Therpieplnung oder -kontrolle. Die CT soll ei Tumoren, kuter Lungenemolie, pulmonler Hypertonie, Lungenfirose, fortgeschrittener COPD und Pneumonie ei Risikoptienten eingesetzt werden. Die MRT der Lunge generiert klinisch relevnte Zustzinformtionen und vermeidet eine Strhlenexposition. Der größte klinische Nutzen ergit sich dei in der Dignostik von zystischer Firose, kuter Lungenemolie, pulmonler Hypertonie und Bronchilkrzinom. Der positive prädiktive Wert (ppw) zur Dignostik einer mulnten Pneumonie mittels Röntgenthorx eträgt 27 % im Vergleich zur CT ls Goldstndrd. Im Lymphknotenstging eim Bronchilkrzinom erreicht die MRT einen ppw von 88 % und die PET/CT einen ppw von 79 % im Vergleich zur Histologie. Mnuskriptdten eingereicht: , revidierte Fssung ngenommen: LITERATUR 1. Biederer J, Wilderger J, Bolte H, et l.: Protokollempfehlungen für die Computertomogrphie der Lunge: Konsensus der Areitsgemeinschft Thorxdignostik der DRG. Rofo 2008; 180: Ko JP, Brndmn S, Stemer J, Nidich DP: Dul-energy computed tomogrphy: Concepts, performnce, nd thorcic pplictions. J Thorc Imging 2012; 27: Wielputz M, Kuczor HU: MRI of the lung: Stte of the rt. Dign Interv Rdiol 2012; 18: Höffken G, Lorenz J, Kern W, et l.: Epidemiologie, Dignostik, ntimikroielle Therpie und Mngement von erwchsenen Ptienten mit mulnt erworenen unteren Atemwegsinfektionen sowie mulnt erworener Pneumonie updte Pneumologie 2009; 63: e1 e Dlhoff K, Aele-Horn M, Andres S, et l.: Epidemiologie, Dignostik und Therpie erwchsener Ptienten mit nosokomiler Pneumonie. Pneumologie 2012; 66: Self WH, Courtney DM, McNughton CD, Wunderink RG, Kline JA: High discordnce of chest x-ry nd computed tomogrphy for detection of pulmonry opcities in ED ptients: Implictions for dignosing pneumoni. The Americn Journl of Emergency Medicine 2013; 31: Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014
7 7. Eiel R, Herzog P, Dietrich O, et l.: Pulmonry normlities in immunocompromised ptients: Comprtive detection with prllel cquisition MR imging nd thin-section helicl CT. Rdiology 2006; 241: Goeckenjn G, Sitter H, Thoms M, et l.: Prävention, Dignostik, Therpie und Nchsorge des Lungenkrzinoms. Pneumologie 2010; 64: e1 e Seo JS, Kim YJ, Choi BW, Choe KO: Usefulness of mgnetic resonnce imging for evlution of crdiovsculr invsion: Evlution of sliding motion etween thorcic mss nd djcent structures on cine MR imges. J Mgn Reson Imging 2005; 22: Ohno Y, Koym H, Nogmi M, et l.: Stir turo SE MR imging vs. Coregistered FDG-PET/CT: Quntittive nd qulittive ssessment of N-stge in non-smll-cell lung cncer ptients. J Mgn Reson Imging 2007; 26: Gdeedo A, vn Schil P, Corthouts B, vn Mieghem F, vn Meereeck J, vn Mrck E: Prospective evlution of computed tomogrphy nd medistinoscopy in medistinl lymph node stging. Eur Respir J 1997; 10: Ohno Y, Koym H, Nogmi M, et l.: Whole-ody MR imging vs. FDG-PET: Comprison of ccurcy of M-stge dignosis for lung cncer ptients. J Mgn Reson Imging 2007; 26: Eddy DM: Screening for lung cncer. Ann Intern Med 1989; 111: Aerle DR, Adms AM, Berg CD, et l.: Reduced lung-cncer mortlity with low-dose computed tomogrphic screening. N Engl J Med 2011; 365: Vogelmeier C, Worth H, Pfeifer M, et l.: Gemeinsme Stellungnhme der Deutschen Gesellschft für Pneumologie und Betmungsmedizin und der Deutschen Röntgengesellschft zur Lungenkresfrüherkennung mit Niedrigdosis-CT. Pneumologie 2011; 65: Becker N, Motsch E, Gross ML, et l.: Rndomized study on erly detection of lung cncer with MSCT in Germny: study design nd results of the first screening round. J Cncer Res Clin Oncol 2012; 138: Fchgesellschften AdWM: Dignostik und Therpie der Venenthromose und der Lungenemolie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/ Schellhß A, Wlther A, Konstntinides S, Böttiger BW: The Dignosis nd tretment of cute pulmonry emolis. Dtsch Arztel Int 2010; 107: Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, et l.: Gdolinium-enhnced mgnetic resonnce ngiogrphy for pulmonry emolism: A multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med 2010; 152: , W Biederer J, Mirsdree S, Beer M, et l.: MRI of the lung (3/3)-Current pplictions nd future perspectives. Insights Imging 2012; 3: Hoeper M, Ghofrni H, Gorenflo M, Grünig E, Rosenkrnz S, Schrnz D: Dignostik und Therpie der pulmonlen Hypertonie. Der Krdiologe 2010; 4: Wilkens H, Lng I, Behr J, et l.: Chronisch thromoemolische pulmonle Hypertonie. Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: Rjrm S, Swift AJ, Cpener D, et l.: Dignostic ccurcy of contrst-enhnced MR ngiogrphy nd unenhnced proton MR imging compred with CT pulmonry ngiogrphy in chronic thromo - emolic pulmonry hypertension. Eur Rdiol 2012; 22: Kreitner KF, Ley S, Kuczor HU, et l.: Chronic thromoemolic pulmonry hypertension: Pre- nd postopertive ssessment with reth-hold MR imging techniques. Rdiology 2004; 232: Schieler ML, Bhll S, Runo J, et l.: Mgnetic resonnce nd computed tomogrphy imging of the structurl nd functionl chnges of pulmonry rteril hypertension. J Thorc Imging 2013; 28: Gison RL, Burns JL, Rmsey BW: Pthophysiology nd mngement of pulmonry infections in cystic firosis. Am J Respir Crit Cre Med 2003; 168: Muller FM, Bend J, Rietschel E, et l.: S3-Leitlinie Lungenerkrnkung ei Mukoviszidose, Modul 1: Dignostik und Therpie nch dem ersten Nchweis von Pseudomons eruginos Demirkzýk FB, Arýyürek OM, Özçelik U, Göçmen A, Hssnd HK, Kiper N: High resolution CT in children with cystic firosis: Correltion with pulmonry functions nd rdiogrphic scores. Europen Journl of Rdiology 2001; 37: Sly PD, Gngell CL, Chen L, et l.: Risk fctors for ronchiectsis in children with cystic firosis. N Engl J Med 2013; 368: Wielputz MO, Eichinger M, Puderch M: Mgnetic resonnce imging of cystic firosis lung disese. J Thorc Imging 2013; 28: Puderch M, Eichinger M, Heselrth J, et l.: Assessment of morphologicl MRI for pulmonry chnges in cystic firosis (CF) ptients: Comprison to thin-section CT nd chest x-ry. Invest Rdiol 2007; 42: Vogelmeier C, Buhl R, Criee C, et l.: Leitlinie der Deutschen Atemwegslig und der Deutschen Gesellschft für Pneumologie und Betmungsmedizin zur Dignostik und Therpie von Ptienten mit chronisch ostruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 2007; 61: e1 e Sciur FC, Ernst A, Herth FJ, et l.: A rndomized study of endoronchil vlves for dvnced emphysem. N Engl J Med 2010; 363: ; 82: Koenigkm-Sntos M, de Pul WD, Owsijewitsch M, et l.: Incomplete pulmonry fissures evluted y volumetric thin-section CT: Semi-quntittive evlution for smll fissure gps identifiction, description of prevlence nd severity of fissurl defects. Eur J Rdiol 2013; 82: Krdos P, Berck H, Fuchs K, et l.: Leitlinie der Deutschen Gesellschft für Pneumologie und Betmungsmedizin zur Dignostik und Therpie von erwchsenen Ptienten mit kutem und chronischem Husten. Pneumologie 2010; 64: Rghu G, Collrd HR, Egn JJ, et l.: An officil ATS/ERS/JRS/ALAT sttement: Idiopthic pulmonry firosis: Evidence-sed guidelines for dignosis nd mngement. Am J Respir Crit Cre Med 2011; 183: Behr J, Günther A, Ammenwerth W, et l.: S2K-Leitlinie zur Dignostik und Therpie der idiopthischen Lungenfirose. Pneumologie 2013; 67: Mettler FA Jr., Hud W, Yoshizumi TT, Mhesh M: Effective doses in rdiology nd dignostic nucler medicine: ctlog. Rdiology 2008; 248: Bundesmt für Strhlenschutz: Strhlenexposition durch Medizinische Mßnhmen. (Stnd 12/2013) (lst ccessed on 17 Jnury 2014) Sttistisches Bundesmt: Gesundheit Fllpuschlenezogene Krnkenhussttistik (DRG-Sttistik), Opertionen und Prozeduren der vollsttionären Ptientinnen und Ptienten in Krnkenhäusern. =16204&p_sprche=d&p_uid=&p_id=&p_lfd_nr=1 (lst ccessed on 24 Octoer 2013). Anschrift für die Verfsser Prof. Dr. med. Hns-Ulrich Kuczor Klinik für Dignostische und Interventionelle Rdiologie Universitätsklinikum Heidelerg Im Neuenheimer Feld Heidelerg, Germny HU.Kuczor@med.uni-heidelerg.de Zitierweise Wielpütz MO, Heußel CP, Herth FJF, Kuczor HU: Rdiologicl dignosis in lung disese fctoring tretment options into the choice of dignostic modlity. Dtsch Arztel Int 2014; 111(11): DOI: eaildungen: The English version of this rticle is ville online: Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März
8 ÜBERSICHTSARBEIT Rdiologische Dignostik von Lungenerkrnkungen Bechtung der Therpieoptionen ei Whl des Verfhrens Mrk O. Wielpütz, Clus P. Heußel, Felix J. F. Herth, Hns-Ulrich Kuczor eaildung 1: Infiltrtdignostik ei immunsupprimierter Ptientin. 34-jährige Ptientin nch Hochdosis-Chemotherpie ei B-Zell-Lymphom mit Fieer in der Aplsie. ) In der xilen, ntiven Computertomogrphie zeigen sich usgedehnte perironchile Infiltrte (weißer Pfeilkopf). ) Die Infiltrtmorphologie lässt sich identisch mittels der ntiven T2-gewichteten Mgnetresonnztomogrphie drstellen. eaildung 2: MRT ei Lungenrterienemolie. 23-jährige Ptientin mit seit 2 Wochen estehendem Atemwegsinfekt, ktuell Hämo ptysen, Belstungsdyspnoe sowie temhängiger Thorxschmerz. ) MRT in xiler Schichtführung ohne Kontrstmittelge. Nchweis von zentrlen und peripheren teilweise umspülten Aussprungen der pulmonlrteriellen Stromhn (weiße Pfeile), entsprechend einer usgedehnten Lungenrterienemolie. ) Dilttion des rechten Vorhofes und Ventrikels (*) ls Zeichen einer Rechtsherzelstung. Zusätzlich Infrktpneumonie des rechten Unterlppens mit egleitendem Pleurerguss (schwrzer Pfeil). 8 Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014
9 eaildung 3: MRT ei zystischer Firose. 7-jährige Ptientin in lngjähriger Behndlung in einem kinderpneumologischen Zentrum wegen zystischer Firose. ) Röntgenthorx. ) MRT vom selen Tg ei sedierter, frei tmender Ptientin. Die kontrstmittelgestützten T1-gewichteten Bilder zeigen deutliche Bronchilwndverdickungen und vriköse Bronchiektsen mit Betonung der Oerlppen (weiße Pfeile) sowie ein vermindertes Signl pikl im Vergleich zu sl. c) Die Sutrktionskrte der Perfusionsildgeung weist die korrespondierenden Perfusionsdefekte eider Lungenoerfelder nch (weiße Pfeilköpfe). c Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März
10 c d eaildung 4: Phänotypisierung der COPD. 60-jährige Ptientin mit lngjährigem Nikotinusus. ) MDCT ohne Kontrstmittel und koronre Rekonstruktion: unterlppenetontes, sehr usgeprägtes zentrilouläres Lungenemphysem. Bei intktem Lppensplt wurde der linke Unterlppen ls Zielstruktur für eine endoskopische Lungenvolumenreduktion identifiziert. ) Ergenis 3 Monte nch der Intervention mit Atelektse der ehndelten Segmente 8 10 links (weißer Pfeil). c) Ergenis der Densitometrie ls Bildnchverreitung (Oliver Weinheimer, Heidelerg) und Üerlgerung einer Emphysemkrte üer ds MDCT-Bild. Ds Emphysem (48 % m Lungenvolumen) ist gel eingefärt. d) Drstellung eines Ventils im Agng des S9/10-Bronchus. 10 Deutsches Ärzteltt Jg. 111 Heft März 2014
Die Regelungen zu den Einsendeaufgaben (Einsendeschluss, Klausurzulassung) finden Sie in den Studien- und Prüfungsinformationen Heft Nr. 1.
Modul : Grundlgen der Wirtschftsmthemtik und Sttistik Kurs 46, Einheit, Einsendeufge Die Regelungen zu den Einsendeufgen (Einsendeschluss, Klusurzulssung) finden Sie in den Studien- und Prüfungsinformtionen
MehrDental-CT bei Kindern Technische Vorgehensweise und exemplarische Befunde
Corneli Schröder, Alexnder Schumm Dentl-CT ei Kindern Technische Vorgehensweise und exemplrische Befunde Die Computertomogrphie der Zhnreihen (Dentl-CT) wird ei Kindern und Jugendlichen selten eingesetzt,
MehrTherapiebegleiter Kopfschmerztagebuch
Vornme & Nchnme Therpieegleiter Kopfschmerztgeuch Liee Ptientin, lieer Ptient, Wie Können sie helfen? Bitte führen Sie regelmäßig euch m esten täglich. Trgen Sie in die Splten die jeweiligen Informtionen
Mehr5.3 Dynamisches Sitzen und Stehen
Dynmisches Sitzen und Stehen 5.3 Dynmisches Sitzen und Stehen Test Bewegen Sie sich eim Sitzen und Stehen kontinuierlich um den Mittelpunkt der senkrechten Oerkörperhltung (S. 39) mit neutrler Wirelsäulenschwingung
MehrDomäne und Bereich. Relationen zwischen Mengen/auf einer Menge. Anmerkungen zur Terminologie. r Relationen auf/in einer Menge.
Reltionen zwischen Mengen/uf einer Menge! Eine Reltion R A B (mit A B) ist eine Reltion zwischen der Menge A und der Menge B, oder uch: von A nch B. Drstellung: c A! Wenn A = B, d.h. R A A, heißt R eine
MehrInstallations und Bedienungsanleitung
Instlltions und Bedienungsnleitung EKRUCBS Instlltions und Bedienungsnleitung Deutsch Inhltsverzeichnis Inhltsverzeichnis Für den Benutzer 2 1 Schltflächen 2 2 Sttussymole 2 Für den Instllteur 3 3 Üersicht:
Mehr1 152.17. 1. Gegenstand und Zweck
5.7. März 0 Verordnung üer die Klssifizierung, die Veröffentlihung und die Arhivierung von Dokumenten zu Regierungsrtsgeshäften (Klssifizierungsverordnung, KRGV) Der Regierungsrt des Kntons Bern, gestützt
MehrZ R Z R Z R Z = 50. mit. aus a) Z L R. Wie groß ist der Leistungsfaktor cos der gesamten Schaltung?
Aufge F 99: Drehstromverruher Ein symmetrisher Verruher ist n ds Drehstromnetz ( 0 V, f 50 Hz) ngeshlossen. Die us dem Netz entnommene Wirkleistung eträgt,5 kw ei einem eistungsfktor os 0,7. ) Berehnen
MehrSPSS Clementine. Auswertung von offenen Fragen mit TextMining für Clementine. Beispiel: Haustiere
V1.1 Auswertung von offenen Frgen mit TextMining für Clementine Beispiel: Hustiere Im Dezember 2005 ht SPSS (Schweiz) AG im Auftrg von NZZ Folio eine Online-Umfrge unter den Lesern und Leserinnen durchgeführt.
MehrKeil Telecom Homepage - Hersteller von Isdn Tk Anlagen und Türsprechsystemen für Heim und Bü...
Keil Telecom Homepge - Hersteller von Isdn Tk Anlgen und Türsprechsystemen für Heim und Bü... Seite 1 von 1 Einutürlutsprecher esonders kleine und kompkte Buform Einu üerll dort wo Pltz knpp ist Briefkästen,
MehrSchritte international im Beruf
1 Ws mchen die Leute uf dem Foto? Kreuzen Sie n. Die Leute sind ei der Berufsertung. mchen zusmmen ein Seminr. hen gerde Puse. pnthermedi / Werner H. Wer sind die Leute? Ergänzen Sie. die Referentin /
MehrPersonal und Finanzen der öffentlich bestimmten Fonds, Einrichtungen, Betriebe und Unternehmen (FEU) in privater Rechtsform im Jahr 2003
Personl und Finnzen der öffentlich estimmten Fonds, Einrichtungen, Betriee und Unternehmen (FEU) in privter Rechtsform im Jhr 003 Dipl.-Volkswirt Peter Emmerich A Mitte der 980er-Jhre ist eine Zunhme von
MehrTeilfachprüfung Mathematik Studiengang: Wirtschaft Neue Diplomprüfungsordnung (NPO)
Fchhochschule Düsseldorf SS 2007 Teilfchprüfung Mthemtik Studiengng: Wirtschft Neue Diplomprüfungsordnung (NPO) Prüfungsdtum: 29..2007 Prüfer: Prof. Dr. Horst Peters / Dipl. Volkswirt Lothr Schmeink Prüfungsform:
MehrVorlesung. Einführung in die mathematische Sprache und naive Mengenlehre
Vorlesung Einführung in die mthemtische Sprche und nive Mengenlehre 1 Allgemeines RUD26 Erwin-Schrödinger-Zentrum (ESZ) RUD25 Johnn-von-Neumnn-Hus Fchschft Menge ller Studenten eines Institutes Fchschftsrt
MehrGPM Project Excellence Modell Nürnberg, PM Forum 2014
GPM Project Excellence Modell Nürnerg, PM Forum 2014 Einführung Reflexion professionell egeisterte Stkeholder Lernen innovtiv Ws ist Project Excellence? Umweltinteressen nchhltige Werte schffen herusrgende
MehrAbitur - Leistungskurs Mathematik. Sachsen-Anhalt 1999
Abitur - Leistungskurs Mthemtik Schsen-Anhlt 999 Gebiet L - Anlysis Augbe.. y, D, R,. Die Funktionenschr sei gegeben durch Die Grphen der Funktionen der Schr werden mit G bezeichnet. ) Ermitteln Sieden
MehrMathematik schriftlich
WS KV Chur Abschlussprüfungen 00 für die Berufsmtur kufmännische Richtung Mthemtik schriftlich LÖSUNGEN Kndidtennummer Nme Vornme Dtum der Prüfung Bewertung mögliche erteilte Punkte Punkte. Aufgbe 0. Aufgbe
MehrHausaufgabe 2 (Induktionsbeweis):
Prof. Dr. J. Giesl Formle Sprhen, Automten, Prozesse SS 2010 Üung 3 (Age is 12.05.2010) M. Brokshmidt, F. Emmes, C. Fuhs, C. Otto, T. Ströder Hinweise: Die Husufgen sollen in Gruppen von je 2 Studierenden
MehrEin neues System für die Allokation von Spenderlungen. LAS Information für Patienten in Deutschland
Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen LAS Information für Patienten in Deutschland Ein neues System für die Allokation von Spenderlungen Aufgrund des immensen Mangels an Spenderorganen
MehrScreening Das Programm. zur Früherkennung von Brustkrebs
Mammographie Screening Das Programm zur Früherkennung von Brustkrebs das Mammographie Screening Programm Wenn Sie zwischen 50 und 69 Jahre alt sind, haben Sie alle zwei Jahre Anspruch auf eine Mammographie-Untersuchung
MehrKontakt Bitte verwenden Sie beiliegende Anmeldekarte oder wenden Sie sich an:
Wissenschaftliche Leitung Chefarzt PD Dr. med. Harald Rittger Klinik für Herz- und Lungenerkrankungen (Medizinische Klinik 1) Klinikum Fürth Jakob-Henle-Str. 1 90766 Fürth Kontakt Bitte verwenden Sie beiliegende
MehrStruktur der Transplantationen in Deutschland in den Jahren 2004 und 2005
FORSCHUNGSBERICHTE DES INSTITUTS FÜR GESUNDHEITSÖKONOMIE UND KLINI- SCHE EPIDEMIOLOGIE DER UNIVERSITÄT ZU KÖLN STUDIEN ZU GESUNDHEIT, MEDIZIN UND GESELLSCHAFT NR. 10/ 2007 VOM 13.12.2007 *** ISSN 1862-7412
MehrKriterien für die Auszeichnung einer Abbaustelle
Stnd Mi 2015 Kriterien Seite 1/2 Kriterien für die Auszeichnung einer Abbustelle GRUNDSATZ Mit dem Zertifikt werden Abbustellen usgezeichnet, die durch ihre besondere ökologische Qulität einen wichtigen
MehrVaskulitisdiagnostik mit Gefäß-Ultraschall
D s T h e m Vskulitisdignostik mit Gefäß-Ultrschll Biopsie oder Bildgeung Bei Arteriitis temporlis ist die Dignostik mit eiden Verfhren möglich, in zhlreichen nderen Gefäßregionen knn eine Großgefäßvskulitis
Mehredatenq ist eine Anwendung, die den Unternehmen die Möglichkeit bietet, ihre statistischen Meldungen über das Internet auszufüllen und einzureichen.
Mnuell edatenq Fremdenverkehrs- und Gstgeweresttistik Einleitung edatenq ist eine Anwendung, die den Unternehmen die Möglichkeit ietet, ihre sttistischen Meldungen üer ds Internet uszufüllen und einzureichen.
MehrMcAfee Firewall Enterprise
Hnduch für den Schnellstrt Revision B McAfee Firewll Enterprise Version 8.3.x In diesem Hnduch für den Schnellstrt finden Sie llgemeine Anweisungen zum Einrichten von McAfee Firewll Enterprise (im Folgenden
MehrSport Club (SC) Swiss Re München e.v.
Sport Club (SC) Swiss Re München e.v. Außerordentliche Mitgliederversmmlung Donnerstg, 20.11.2014, 16:30 Uhr Rum 1.330, Swiss Re Europe S.A., Niederlssung Deutschlnd Dieselstrße 11, Unterföhring Außerordentliche
MehrVERORDNUNG ZUM ORGANISATIONSREGLEMENT DES SCHULVERBANDES NIDAU
VERORDNUNG ZUM ORGANISATIONSREGLEMENT DES SCHULVERBANDES NIDAU vom. August 0 5.0.0 VERORDNUNG ZUM ORGANISATIONSREGLEMENT DES SCHULVERBANDES NIDAU Die Bildungskommission eschliesst, gestützt uf Artikel
MehrProgrammieren in C/C++ und Matlab
Progrmmieren in C/C und Mtl Sine Schmidt & Sestin Buer Institut für Geowissenschften Christin-Alrechts-Universität zu Kiel Progrmmieren in C/C und Mtl CAU, SS 08 for- / while-schleifen: - numerische Integrlerechnung
MehrÜbungsblatt 1 zum Propädeutikum
Üungsltt zum Propädeutium. Gegeen seien die Mengen A = {,,,}, B = {,,} und C = {,,,}. Bilden Sie die Mengen A B, A C, (A B) C, (A C) B und geen Sie diese in ufzählender Form n.. Geen Sie lle Teilmengen
MehrSOZIALVORSCHRIFTEN IM STRAßENVERKEHR Verordnung (EG) Nr. 561/2006, Richtlinie 2006/22/EG, Verordnung (EU) Nr. 165/2014
LEITLINIE NR. 7 Gegenstand: Die Bedeutung von innerhalb von 24 Stunden Artikel: 8 Absätze 2 und 5 der Verordnung (EG) Nr. 561/2006 Leitlinien: Nach Artikel 8 Absatz 2 der Verordnung muss innerhalb von
MehrLehrgang: Digitaltechnik 1 ( Grundlagen ) - Im Lehrgang verwendete Gatter ( Übersicht ) Seite 3
Lehrgng: Digitltechnik ( Grundlgen ) Dtum: Nme: Seite: Inhltsverzeichnis: Im Lehrgng verwendete Gtter ( Üersicht ) Seite 3 Aufu von Zhlensystemen deziml, dul ( Infoseite ) Seite 4 ( Areitsltt ) Seite 5
MehrNeuer Releasestand Finanzbuchhaltung DAM-EDV E.1.22. Inhaltsverzeichnis. 1. Neuerungen Schnittstelle Telebanking mit IBAN und BIC...
Neuer Releasestand Finanzbuchhaltung DAM-EDV E.1.22 Inhaltsverzeichnis 1. Neuerungen Schnittstelle Telebanking mit IBAN und BIC... 2 1a. Programm 257: Auflösen Vorschlag Telebanking... 2 1b. Programm 254:
MehrIntraoperative Strahlentherapie bei Brustkrebs
Intraoperative Strahlentherapie bei Brustkrebs Uniklinik Köln 1 Kein Grund für Verzweiflung Wenn die Diagnose Brustkrebs festgestellt wird, ist erst einmal die Sorge groß. Beruhigend zu wissen, dass es
Mehr1. Voraussetzung. 2. Web-Account anlegen. 3. Einloggen. 4. Kunden-Portal verwenden 5. Sub-Accounts 5.1Sub-Account anlegen. 5.2 Sub-Account bearbeiten
Anleitung DER WEG ZUM TOLL COLLECT KUNDEN-PORTAL Inhlt 1. Vorussetzung 2. Web-Account nlegen 3. Einloggen 4. Kunden-Portl verwenden 5. Sub-Accounts 5.1Sub-Account nlegen 5.2 Sub-Account berbeiten 5.3 Sub-Account
Mehr17 Doppelbündel-Rekonstruktion mit Semitendinosussehne
Kpitel 17 143 17 Doppelündel-Rekonstruktion mit Semitendinosussehne Wolf Petersen 17.1 Einleitung Ds vordere Kreuznd (VKB) esteht us 2 funktionellen Bündeln: einem nteromedilen (AM) und einem posterolterlen
MehrDas große ElterngeldPlus 1x1. Alles über das ElterngeldPlus. Wer kann ElterngeldPlus beantragen? ElterngeldPlus verstehen ein paar einleitende Fakten
Das große x -4 Alles über das Wer kann beantragen? Generell kann jeder beantragen! Eltern (Mütter UND Väter), die schon während ihrer Elternzeit wieder in Teilzeit arbeiten möchten. Eltern, die während
MehrMathematik. Name, Vorname:
Kntonsschule Zürich Birch Fchmittelschule Aufnhmeprüfung 2007 Nme, Vornme: Nr.: Zeit: 90 Minuten erlubte Hilfsmittel: Tschenrechner us der Sekundrschule, lso weder progrmmierbr noch grfik- oder lgebrfähig
MehrLineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren
Lineargleichungssysteme: Additions-/ Subtraktionsverfahren W. Kippels 22. Februar 2014 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 2 Lineargleichungssysteme zweiten Grades 2 3 Lineargleichungssysteme höheren als
MehrSzenarien zur Gemeinschaftsschule in Laichingen
Szenarien zur in Simon Wiedemer, Das Schulspektrum vor 3 Jahren Das neue Schulspektrum 2 Säulen Modell Die Ausgangssituation in Randbedingungen zu den folgenden Szenarien mögliche Szenarien jeweils Pro,
MehrOrientierungstest für angehende Industriemeister. Vorbereitungskurs Mathematik
Orientierungstest für angehende Industriemeister Vorbereitungskurs Mathematik Weiterbildung Technologie Erlaubte Hilfsmittel: Formelsammlung Taschenrechner Maximale Bearbeitungszeit: 1 Stunde Provadis
MehrKundenregistrierung am egeodata Austria Portal
Kundenregistrierung am egeodata Austria Portal Dieses Tutorial soll zeigen, wie sich ein neuer Kunde am egeodata Austria Portal registriert. Die Registrierung ist erforderlich, um fortgeschrittene oder
MehrPause im Alltag - Babysitterbörse der Caritas macht-s möglich
Puse im Alltg - Bbysitterbörse der Crits mcht-s möglich Um Eltern und Fmilien zu unterstützen und zu entlsten, ht die Crits-Konferenz St. Mrien in Koopertion mit der Crits-Helfergruppe St. Peter und Pul
MehrAvenue Oldtimer Liebhaber- und Sammlerfahrzeuge. Ihre Leidenschaft, gut versichert
Avenue Oldtimer Liebhaber- und Sammlerfahrzeuge Ihre Leidenschaft, gut versichert Die Versicherung für aussergewöhnliche Fahrzeuge Sicherheit für das Objekt Ihrer Leidenschaft Die Versicherung von Sammlerfahrzeugen
Mehr1. Einführung 2. 2. Erstellung einer Teillieferung 2. 3. Erstellung einer Teilrechnung 6
Inhalt 1. Einführung 2 2. Erstellung einer Teillieferung 2 3. Erstellung einer Teilrechnung 6 4. Erstellung einer Sammellieferung/ Mehrere Aufträge zu einem Lieferschein zusammenfassen 11 5. Besonderheiten
MehrNodales Marginalzonen Lymphom Leitlinie
Nodales Marginalzonen Lymphom Leitlinie Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen Herausgeber DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie
MehrDef.: Sei Σ eine Menge von Zeichen. Die Menge Σ* aller Zeichenketten (Wörter) über Σ ist die kleinste Menge, für die gilt:
8. Grundlgen der Informtionstheorie 8.1 Informtionsgehlt, Entropie, Redundnz Def.: Sei Σ eine Menge von Zeichen. Die Menge Σ* ller Zeichenketten (Wörter) über Σ ist die kleinste Menge, für die gilt: 1.
MehrImplantate Anwendung in unserer Praxis
PRAXIS DR. MED. DENT. SIEGFRIED MASLO, AUF DEM KLÜTERORT 20, 27798 HUDE Anwendung in unserer Praxis 20, 27798 Hude Seite 1 Lust auf schöne und natürliche Zähne? kommen der natürlichen Optik am nächsten.
MehrGesundheits-Coaching I Akut-Programme bei Erschöpfung I Gesunder Schlaf I Ernährungs-Umstellung I Mentale Stärke I Gutes Körpergefühl
Gesundheits-Coaching I Akut-Programme bei Erschöpfung I Gesunder Schlaf I Ernährungs-Umstellung I Mentale Stärke I Gutes Körpergefühl Bogengold GmbH Gesundheitszentrum Lättenstrasse 6a, CH-8185 Winkel
MehrAbstractnummer P 93. Themengebiet Lunge
Abstractnummer P 93. Themengebiet Lunge Auswirkungen der PET/CT auf Tumorstadium und Therapiemanagement für Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom oder unklaren pulmonalen Rundherden. Initiale
MehrIhr Mandant möchte einen neuen Gesellschafter aufnehmen. In welcher Höhe wäre eine Vergütung inklusive Tantieme steuerrechtlich zulässig?
Ihr Mandant möchte einen neuen Gesellschafter aufnehmen. In welcher Höhe wäre eine Vergütung inklusive Tantieme steuerrechtlich zulässig? Oft wirft die Aufnahme neuer Gesellschafter oder auch die Einstellung
MehrSchriftliche Prüfungsarbeit zum mittleren Schulabschluss 2007 im Fach Mathematik
Sentsverwltung für Bildung, Wissenschft und Forschung Schriftliche Prüfungsrbeit zum mittleren Schulbschluss 007 im Fch Mthemtik 30. Mi 007 Arbeitsbeginn: 10.00 Uhr Berbeitungszeit: 10 Minuten Zugelssene
MehrDer Tigerschwanz kann als Stimmungsbarometer gesehen werden. a) Richtig b) Falsch. Tiger sind wasserscheu. a) Richtig b) Falsch
?37??38? Der Tigershwnz knn ls Stimmungsrometer gesehen werden. Tiger sind wssersheu.?39??40? Ds Gerüll der Tigermännhen soll die Weihen nloken. Die Anzhl der Südhinesishen Tiger eträgt nur mehr ) 2 )
Mehr1 Räumliche Darstellung in Adobe Illustrator
Räumliche Drstellung in Adobe Illustrtor 1 1 Räumliche Drstellung in Adobe Illustrtor Dieses Tutoril gibt Tips und Hinweise zur räumlichen Drstellung von einfchen Objekten, insbesondere Bewegungspfeilen.
Mehr«Eine Person ist funktional gesund, wenn sie möglichst kompetent mit einem möglichst gesunden Körper an möglichst normalisierten Lebensbereichen
18 «Eine Person ist funktional gesund, wenn sie möglichst kompetent mit einem möglichst gesunden Körper an möglichst normalisierten Lebensbereichen teilnimmt und teilhat.» 3Das Konzept der Funktionalen
Mehr1 Einleitung. Lernziele. Symbolleiste für den Schnellzugriff anpassen. Notizenseiten drucken. eine Präsentation abwärtskompatibel speichern
1 Einleitung Lernziele Symbolleiste für den Schnellzugriff anpassen Notizenseiten drucken eine Präsentation abwärtskompatibel speichern eine Präsentation auf CD oder USB-Stick speichern Lerndauer 4 Minuten
MehrVor- und Nachteile der Kastration
Vor- und Nachteile der Kastration Was versteht man unter Kastration? Unter Kastration versteht man die chirugische Entfernung der Keimdrüsen. Bei der Hündin handelt es sich dabei um die Eierstöcke, beim
Mehr3 Module in C. 4 Gültigkeit von Namen. 5 Globale Variablen (2) Gültig im gesamten Programm
3 Module in C 5 Glole Vrilen!!!.c Quelldteien uf keinen Fll mit Hilfe der #include Anweisung in ndere Quelldteien einkopieren Bevor eine Funktion us einem nderen Modul ufgerufen werden knn, muss sie deklriert
MehrBitte leiten Sie diese Information an die zuständige Fachabteilung, bzw. die Anwender der oben genannten Produkte weiter.
3. April 2013 cobas Software v1.x und v2.0 auf den Systemen cobas 4800 und cobas z 480: Seltener Channel Shift bei der Fluoreszenzauswertung führt zu invaliden Ergebnissen oder
MehrDie Magie des Gewinnwachstums
Die Magie des Gewinnwachstums Vortrag Anlegermesse INVEST, Stuttgart, am 4. April 2014 Andreas Sommer, Chefredakteur Momentum Trader & Chartanalyse-Trends informieren. investieren. profitieren. Hätten
MehrKrebsvorsorge. Jährliche Kontrolle: Frauen ab 20 - Männer ab 45. Gemeinschaftspraxis
Krebsvorsorge Jährliche Kontrolle: Frauen ab 20 - Männer ab 45 Gemeinschaftspraxis Diabetologische Schwerpunktpraxis Hausärztliche Versorgung Gelbfieberimpfstelle Dr. med. Ottmar Orth Dr. med. Silke Orth
MehrDas Werk einschließlich aller seiner Texte ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts
Die Anzahl der Longiergurt-Ringe Marie Symbill Das Werk einschließlich aller seiner Texte ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung
MehrPREISLISTE STAND 01. JUNI 2015
PREISLISTE STAND 01. JUNI 2015 Der Ruhr Nchrichten Stellenmrkt Tgeszeitung + Internet Kombinieren Sie Ihr Stellenngebot in der Tgeszeitung mit unserem portl stellen.ruhrnchrichten.de. Mit dieser Kombi
MehrAnleitung zur Erstellung von Serienbriefen (Word 2003) unter Berücksichtigung von Titeln (wie Dr., Dr. med. usw.)
Seite 1/7 Anleitung zur Erstellung von Serienbriefen (Word 2003) unter Berücksichtigung von Titeln (wie Dr., Dr. med. usw.) Hier sehen Sie eine Anleitung wie man einen Serienbrief erstellt. Die Anleitung
Mehrmehrmals mehrmals mehrmals alle seltener nie mindestens **) in der im Monat im Jahr 1 bis 2 alle 1 bis 2 Woche Jahre Jahre % % % % % % %
Nicht überraschend, aber auch nicht gravierend, sind die altersspezifischen Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit des Apothekenbesuchs: 24 Prozent suchen mindestens mehrmals im Monat eine Apotheke auf,
MehrLAS PROGRAMM- ANPASSUNGEN
LAS PROGRAMM- ANPASSUNGEN Auf Basis der Änderungen des Reisekostenrechts zum 01.01.2014 Zum 1. Januar 2014 treten Änderungen zum steuerlichen Reisekostenrecht in Kraft, die im BMF Schreiben zur Reform
MehrEine der Aktien hat immer einen höheren Gewinn als die andere Aktie. Ihre Aufgabe ist es diese auszuwählen.
Instruktionen am Anfang von Experiment 1 (auf Papier ausgeteilt: grünmarkierte Textstellen zeigen den Instruktionstext in der jeweiligen Bedingung an; Kommentare sind gelb markiert.) Stellen Sie sich vor,
MehrA1 Web Presence Service
1 Im Bestellen Sie Ihr Service nächsten Schritt muss dem Web Presence Service eine zugewiesen werden. Sie können entweder eine neue registrieren, Ihre bestehende zu uns trnsferieren oder mit Ihrer extern
Mehr1 212.223. Gesetz über die Bernische BVG- und Stiftungsaufsicht (BBSAG) vom 17.03.2014 (Stand 01.01.2015)
. Gesetz üer die Bernische BVG- und Stiftungsufsicht (BBSAG) vom 7.0.04 (Stnd 0.0.05) Der Grosse Rt des Kntons Bern, gestützt uf Artikel 6 Astz des Bundesgesetzes vom 5. Juni 98 üer die erufliche Alters-,
MehrRichtlinien für das Design und das Bestellen von Nutzen für Leiterplatten im Pool
Richtlinien für das Design und das Bestellen von Nutzen für Leiterplatten im Pool B&D electronic print Ltd. & Co. KG in Folge electronic print genannt bietet mehrere Optionen für das Bestellen von Kundennutzen.
MehrAllgemeiner Leitfaden zum Einfügen suchmaschinenoptimierter Texte
Allgemeiner Leitfaden zum Einfügen suchmaschinenoptimierter Texte Wir von Textprovider, Anbieter von produktbeschreibung.eu möchten Ihnen mit diesem Infoblatt Basisinformationen an die Hand geben, wie
MehrAusfüllanleitung. zum indikationsspezifischen Datensatz. für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK
Ausfüllanleitung zum indikationsspezifischen Datensatz für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK Stand der letzten Bearbeitung: 10-11-2014 Version 4.1 Anamnese- und Befunddaten Angina pectoris Bitte
Mehr1. Die Maße für ihren Vorbaurollladen müssen von außen genommen werden.
Vorbaurollladen Massanleitung Sehr geehrte Kunden, diese Maßanleitung dient zur korrekten Ermittlung der für den RDEMCHER Vorbaurollladen Konfigurator notwendigen Maße. Um diese nleitung optimal nutzen
MehrDie integrierte Zeiterfassung. Das innovative Softwarekonzept
Die integrierte Zeiterfassung Das innovative Softwarekonzept projekt - ein komplexes Programm mit Zusatzmodulen, die einzeln oder in ihrer individuellen Zusammenstellung, die gesamte Abwicklung in Ihrem
MehrMcAfee Content Security Blade Server
Schnellstrt-Hndbuch Revision A McAfee Content Security Blde Server Version 7.0.0 Dieses Schnellstrt-Hndbuch dient ls Anleitung zum Einrichten von McAfee Content Security Blde Server. Ausführliche Anweisungen
MehrFunktionen und Mächtigkeiten
Vorlesung Funktionen und Mähtigkeiten. Etws Mengenlehre In der Folge reiten wir intuitiv mit Mengen. Eine Menge ist eine Zusmmenfssung von Elementen. Zum Beispiel ist A = {,,,,5} eine endlihe Menge mit
MehrEinleitende Bemerkungen
Einleitende Bemerkungen EU-FORMBLATT LENKFREIE TAGE / KONTROLLGERÄT MANUELLER NACHTRAG ENTSCHEIDUNGSHILFE FÜR FAHRPERSONAL VON VERORDNUNGS-FAHRZEUGEN 1 BEI TÄTIGKEITEN IM INNERSTAATLICHEN VERKEHR Zur Frage,
MehrAusbildung zum Passagement-Consultant
M & MAICONSULTING Mngementbertung Akdemie M MAICONSULTING Mngementbertung & Akdemie MAICONSULTING GmbH & Co. KG Hndschuhsheimer Lndstrße 60 D-69121 Heidelberg Telefon +49 (0) 6221 65024-70 Telefx +49 (0)
MehrA1.7: Entropie natürlicher Texte
A1.7: Entropie natürlicher Texte Anfang der 1950er Jahre hat Claude E. Shannon die Entropie H der englischen Sprache mit einem bit pro Zeichen abgeschätzt. Kurz darauf kam Karl Küpfmüller bei einer empirischen
MehrAnleitung zum BW-Bank Computer-Check Windows-Firewall aktivieren
Anleitung zum BW-Bank Computer-Check Windows-Firewall aktivieren Ziel der Anleitung Sie möchten die Windows-Firewall auf Ihrem Computer aktivieren, um gegen zukünftige Angriffe besser gewappnet zu sein.
MehrQuick Guide Mitglieder
Fairgate Vereinssoftware Quick Guide Mitglieder Login Einloggen unter: http://my.fairgate.ch/zop/ Falls noch kein Passwort vorhanden ist, muss dieses angefordert werden. Dafür deine E-Mails Adresse in
MehrACDSee Pro 2. ACDSee Pro 2 Tutorials: Übertragung von Fotos (+ Datenbank) auf einen anderen Computer. Über Metadaten und die Datenbank
Tutorials: Übertragung von Fotos (+ ) auf einen anderen Computer Export der In dieser Lektion erfahren Sie, wie Sie am effektivsten Fotos von einem Computer auf einen anderen übertragen. Wenn Sie Ihre
MehrNovell Client. Anleitung. zur Verfügung gestellt durch: ZID Dezentrale Systeme. Februar 2015. ZID Dezentrale Systeme
Novell Client Anleitung zur Verfügung gestellt durch: ZID Dezentrale Systeme Februar 2015 Seite 2 von 8 Mit der Einführung von Windows 7 hat sich die Novell-Anmeldung sehr stark verändert. Der Novell Client
MehrModellbildungssysteme: Pädagogische und didaktische Ziele
Modellbildungssysteme: Pädagogische und didaktische Ziele Was hat Modellbildung mit der Schule zu tun? Der Bildungsplan 1994 formuliert: "Die schnelle Zunahme des Wissens, die hohe Differenzierung und
MehrINFORMATIONSBOGEN ZU DEN ABMELDUNGEN WEGEN AUSFUHR (Fassung 2.0)
IFOMIOO Z ML W F (Fassung 2.0) uf der rundlage der inzelfälle, die bei der ersten nwendung der neuen Formvorschriften zur eantragung der bmeldung wegen usfuhr untersucht wurden (I-undschreiben r. 4202
MehrDie Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern. zum Thema. Online - Meetings. Eine neue Form der Selbsthilfe?
Die Online-Meetings bei den Anonymen Alkoholikern zum Thema Online - Meetings Eine neue Form der Selbsthilfe? Informationsverhalten von jungen Menschen (Quelle: FAZ.NET vom 2.7.2010). Erfahrungen können
MehrAnwenderdokumentation Prüfung nach dem Heilmittelkatalog
Ausgabe August 2008 Anwenderdokumentation Prüfung nach dem Heilmittelkatalog 1 Einleitung... 2 2 Stammdateneinstellungen... 3 2.1 Zuordnung der Heilmittel... 3 3 Prüfung einer Verordnung... 7 3.1 Vorgehensweise
MehrErgebnisse der forsa-umfrage: Wie stellt sich der Autokunde den Vertrieb der Zukunft vor?
Ergebnisse der forsa-umfrage: Wie stellt sich der Autokunde den Vertrieb der Zukunft vor? Untersuchungsziel Ziel der Untersuchung war es zu ermitteln, worauf die Autofahrer beim Kauf eines Autos besonderen
MehrDiese Broschüre fasst die wichtigsten Informationen zusammen, damit Sie einen Entscheid treffen können.
Aufklärung über die Weiterverwendung/Nutzung von biologischem Material und/oder gesundheitsbezogen Daten für die biomedizinische Forschung. (Version V-2.0 vom 16.07.2014, Biobanken) Sehr geehrte Patientin,
MehrRadiologische Staging- Untersuchungen beim Bronchialkarzinom. D. Maintz
Radiologische Staging- Untersuchungen beim Bronchialkarzinom D. Maintz Fallbeispiel Gliederung n Bronchialkarzinom 20-25% kleinzelliges Lungenkarzinom Small cell lung cancer (SCLC) typisch frühe lymphogene
MehrAnreizstrukturen und Fehlanreize im Rahmen der qualitätsorientierten Vergütung PD Dr. M. Lüngen
und Klinische Epidemiologie Gliederung A. Warum eigentlich Pay-for-Performance? B. Wo liegen die Probleme? Anreizstrukturen und Fehlanreize im Rahmen der qualitätsorientierten Vergütung PD Dr. M. Lüngen
MehrSchrittweise Anleitung zur Installation von Zertifikaten der Bayerischen Versorgungskammer im Mozilla Firefox ab Version 2.0
Schrittweise Anleitung zur Installation von Zertifikaten der Bayerischen Versorgungskammer im Mozilla Firefox ab Version 2.0 Diese Anleitung führt Sie Schritt für Schritt durch die komplette Installationsprozedur
MehrÜbersicht Verständnisfragen
Übersicht Verständnisfragen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Übergewicht und Adipositas Diabetes mellitus Krebserkrankungen HIV und AIDS Rheumatische Erkrankungen
MehrKaries-Schutz für Kinder
Karies-Schutz für Kinder F I S S U R E N V E R S I E G E L U N G Fissuren Was sind Fissuren? Fissuren sind Rillen und Furchen in den Kauflächen der Backenzähne. Sie sind so klein, dass sie von der Zahnbürste
MehrKurssicherung / Wiederherstellung aus moodle 1.9 in moodle 2.x. 1. Sicherung in moodle 1.9 anlegen. 2. Sicherung in moodle 2.
Kurssicherung / Wiederherstellung aus moodle 1.9 in moodle 2.x Vorgehensweise: 1. Sicherung in moodle 1.9 anlegen 2. Sicherung in moodle 2.x importieren 3. Sicherung wiederherstellen 4. Sicherung überprüfen
MehrIst Excel das richtige Tool für FMEA? Steve Murphy, Marc Schaeffers
Ist Excel das richtige Tool für FMEA? Steve Murphy, Marc Schaeffers Ist Excel das richtige Tool für FMEA? Einleitung Wenn in einem Unternehmen FMEA eingeführt wird, fangen die meisten sofort damit an,
MehrNeuerungen in ReviPS Version 12g
Neuerungen in ReviPS Version 12g Review-Aufgaben... 2 Offene Reviews... 4 Offene Arbeiten... 7 AuditCockpit... 8 Bilanz, Erfolgsrechung, Kennzahlen und sonstige Auswertungen... 9 Pendenzen, Risikofälle,
MehrEpidemiologie 26,8 22,3 17,4 16,3 14,9 8,6. Männer. Frauen. Prostata KRK Lunge Harnblase Magen Niere. Mamma KRK Lunge Uterus Ovar Magen
Epidemiologie Männer Frauen 30 25 30 25 26,8 20 22,3 20 % 15 16,3 14,9 % 15 17,4 10 10 5 0 8,6 5,1 4,7 Prostata KRK Lunge Harnblase Magen Niere 5 0 6,1 5,5 4,8 4,0 Mamma KRK Lunge Uterus Ovar Magen 1 Epidemiologie
Mehr1 Kurvendiskussion /40
009 Herbst, (Mthemtik) Aufgbenvorschlg B Kurvendiskussion /0 Gegeben ist eine Funktion f mit der Funktionsgleichung: f ( ) 0 6 = ; mit.. Untersuchen Sie ds Verhlten der Funktionswerte von f im Unendlichen.
MehrPersönliche PDF-Datei für P. Bäumer, M. Pham, M. Bendszus
Persönliche PDF-Dtei für P. Bäumer, M. Phm, M. Bendszus Mit den esten Grüßen vom Georg Thieme Verlg www.thieme.de MR-Neurogrphie ildgeende Dignostik im peripheren Nervensystem DOI 10.1055/s-0034-1387787
Mehr