Nicht-Kleinzelliges Lungen-Karzinom und Ernährungstherapie

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1 Kompendium Heimparenterale Ernährung (HPE) Thomas Christoph Gauler Nicht-Kleinzelliges Lungen-Karzinom und Ernährungstherapie und Entscheidungskalkül r Maßnahmen beim nicht-kleinzelligen Lungen-Karzinom in Abhängigkeit von Tumorklassifizierung und Behandlungsmethoden Herausgeber:

2 EPIDEMIOLOGIE des nicht-kleinzelligen Lungen-Karzinoms Inzidenz Entstehung (4) (5; 10) Überleben Das Lungen-Karzinom ist weltweit der häufigste zum Tode führende Tumor mit einer Inzidenz von ca. 60 / pro Jahr, die im Vergleich mit Daten der 80er Jahre um 16 % zugenommen hat. Dies ist auf einen kontinuierlichen und raschen Anstieg bei Frauen in dieser Zeit zurückzuführen (1). Eine besonders hohe Inzidenz ist in den entwickelten Ländern der westlichen Welt (vor allem Osteuropa) zu verzeichnen ( > 60 % aller Neuerkrankungen), was auf charakteristische Lebensgewohnheiten zurückgeführt wird (Raucherprävalenz in 85 bis 90 %). In der Bundesrepublik Deutschland ist mit über Neuerkrankungen pro Jahr zu rechnen. Dadurch ist das Lungen-Karzinom bei Männern der häufigste Tumor, bei Frauen steht es inzwischen an zweiter Stelle nach dem Mamma- Karzinom (2; 3). Die Mehrzahl der Lungen-Karzinome sind nicht-kleinzellig (ca. 85 %) gegenüber ca. 15 % Kleinzellern (4). Mehrschrittmodell der Karzinogenese über exogene Noxen (Rauchen). Chronische Schädigung Dysplasie Karzinom Sequenz Anteil bei Diagnosestellung % 5-Jahres-Überleben % Stadium IA Stadium IB Stadium II Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IV KLASSIFIKATION Stadieneinteilung nach Mountain/UICC (1997/2002) (5) Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1 N0 M0 Stadium IB T2 N0 M0 Stadium IIA T1 N1 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T3 N1 M0 T1 3 N2 M0 Stadium IIIB T1 3 N3 M0 T4 N0 3 M0 Stadium IV jedes T jedes N M1 (7; 10) UNTERSUCHUNGEN Notwendige Untersuchungen Ergänzende Untersuchungen Allgemeine- und spezielle Anamnese einschließlich körperlicher Untersuchung Basislaboruntersuchungen (großes Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, LDH, AP, BSG) Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen Abdomensonographie CT-Thorax Sputumzytologie Bronchoskopie mit Zytologie / Biopsie CT oder MRT des Abdomen Schädel-CT Knochenszintigraphie Mediastinoskopie und starre Bronchoskopie (Beurteilung der technischen Operabilität) Spirometrie, Perfusionsszintigraphie und ggf. Ergometrie (Beurteilung der funktionellen Operabilität) Tumormarker

3 Therap Ernährung Tumor-Klassifizierung nicht-kleinze UICC I / II / IIIA minimal UICC IIIA / B technisch operabel + Pancoasttumor Kuration Operation, bei funktioneller Inoperabilität Strahlentherapie Adjuvante systemische Chemotherapie bei IB IIIA Adjuvante Strahlentherapie bei N2 und postoperative Strahlentherapie bei R 1/2 -Resektion (6) Kuration Kuration in max % möglich Therapie Neoadjuvante Chemotherapie oder Radio- Chemotherapie bis 45 Gy + Operation Alternativ def. Radiochemotherapie 4 Zyklen cisplatinhaltige Chemotherapie Operation nicht bei N3-Positivität nach neoadjuvanter Therapie (7) Keine für den Selten In den Stadien I und II wird der Ernährungsstatus nach alleiniger operativer Therapie nur in Einzelfällen, z.b. bei hohen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten beeinträchtigt, im Stadium III evtl. durch Radio-/ Chemotherapie-Nebenwirkungen (Dysphagie/Ösophagitis, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), vor allem bei Gewichtsverlust > 10 % (prognostisch ungünstig) Häufigkeit der Mangelernährung bei Erstdiagnose im Stadium III/IV: ca % (11) Mehr als 10 % Gewichtsverlust (BMI < 18,5 kg/m 2 ) zu Therapiebeginn ist als eigenständiger ungünstiger Prognoseparameter anerkannt (10) Ernährungsrelevanz in Stadien III bis IV durch gastrointestinale Nebenwirkungen der systemischen Chemotherapie (besonders im Stadium IV) (11) Bei Chemotherapienebenwirkungen Zur Therapie von Nebenwirkung Parenterale Ernährung (kurze Phase) Vermeidung von Sekundärkomplikationen wie Infektionen und pausen bei temporär geschädigtem Gastrointestinaltrakt (GIT)

4 lliges Lungen-Karzinom (NSCLC) UICC III inoperabel UICC IIIB (Pleurakarzinose) / IV ieziel strategie Kuration / Palliation Kuration nur in max. 10 % möglich Definitive simultane Radio- Chemotherapie mit Induktions- oder Konsolidierungschemotherapie 4 Zyklen cisplatinhaltige Chemotherapie und ZVD (Zielvolumendosis) > 60 Gy (7) Palliation Systemische palliative Chemotherapie oder EGF-R- Thyrosinkinaseinhibitoren 4 Zyklen platinhaltige Kombinationschemotherapie. Bei gutem PS (Performance Status) 2. Linien-CTX (Docetaxel oder Pemetrexed mono) oder EGF-R-TKI. Bei älteren Patienten oder PS 2 primäre Mono-CTX (8; 9) Ernährungsstatus Gelegentlich Zunahme bei Einsatz von Kombinationsschemata zu erwarten, vor allem bei radiogen bedingter Ösophagitis Häufiger Erhebliche gastrointestinale Toxität einiger etablierter Kombinationsschemata (Etoposid, Docetaxel), häufiger vorbestehende oder im Verlauf sich entwickelnde Mangelernährung bzw. Gewichtsverlust > 10% Bei Diagnosestellung Gewichtsverlauf, Gewichtsverlust und evtl. BMI (Body Mass Index) als einfacher, sensitiver Parameter Kontinuierliche Verlaufsbeobachtung und dokumentation des Ernährungsstatus im Krankheits- und Therapieverlauf entscheidend (mindestens Gewichtsverlauf, evtl. BMI) stherapie gen der Radio-/Chemotherapie Orale Nahrungsaufnahme und -verwertung Ungestört Gestört Therapie- Ernährungsberatung Orale Supplementation Unterstützung der physiologischen Nahrungsaufnahme und verwertung zur Vermeidung von PE-Nebenwirkungen wie Cholestase und bakterieller Fehlbesiedlung des GIT Parenterale Ernährung Temporäre (nebenwirkungsbedingte) oder permanente (tumorbedingte) Funktionsstörung des GIT, daher parenteraler Zugang und hochkalorische Ernährung anstreben

5 Palliative Maßnahmen Dysphagie Primär: Beseitigung der Ursache bei den Ösophagus komprimierender, mediastinaler Lymphknotenmetastasen: Strahlentherapie/ Chemostrahlentherapie oder Wiederherstellung der Passage mittels Stent/Tubus bei Strahlenösophagitis mit Narbenstriktur: regelmäßige Bougierung Sekundär: Nahrungsaufnahme sichern mittels PEG (falls technisch möglich), ansonsten parenterale Ernährung (13) Peritonealkarzinose Primär: operative Beseitigung hochgradiger Stenosen und evtl. Anus praeter-anlage, rasche Einleitung einer Chemotherapie Sekundär: Nahrungsaufnahme und -verwertung mittels parenteraler Ernährung (15) Inappetenz Primär: rasche Einleitung einer Chemotherapie zur Durchbrechung des Circulus vitiosus (bei Therapieansprechen rasche Appetitzunahme als Ausdruck einer anabolen Stoffwechsellage aufgrund reduzierter Tumorlast), evtl. Glucokortikoide oder Gestagene zur Appetitsteigerung Sekundär: evtl. Hyperkalorische Zusatzernährung mittels Astronautenkost (eiweißreiche Zusatznahrung), Sondenkost oder/und parenterale Ernährung (12) Tumorkachexie Primär: rasche Einleitung einer Chemotherapie zur Durchbrechung des Circulus vitiosus (bei Therapieansprechen rasche Gewichtszunahme als Ausdruck einer anabolen Stoffwechsellage aufgrund reduzierter Tumorlast) Sekundär: Hyperkalorische Zusatzernährung mittels Astronautenkost (eiweißreiche Zusatznahrung), Sondenkost oder/und parenterale Ernährung (14) Überblick nicht-kleinzelliges Lungen-Karzinom I/II/ IIIA minimal III operabel + Pancoast III inoperabel IV Operative kurative Therapie und adjuvante Chemotherapie (außer IA) Multimodale kurative Therapie Definitive Chemostrahlentherapie Systemische palliative Therapie Keine Selten Gelegentlich Häufig Behandlung von Therapiefolgen Behandlung von Therapiefolgen Behandlung von tumorbedingten Symptomen und Therapiefolgen Orale Nahrungsaufnahme und -verwertung Ungestört Gestört Ernährungsberatung Parenterale Ernährung Orale Supplementation

6 LITERATUR 1. Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und RKI, Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBACAN 2002: Cancer Incidence. Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0, Lyon: IARC Boyle P, Maisnneuve P: Lung cancer and tobacco smoking. Lung Cancer 1995, 12: Spencer H: Pathology of the lung (5th ed). Mc Graw-Hill, New York Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997, 111/6: Le Chevalier T (The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group (IALT): Cisplatinbased adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004, 350: Eberhardt W, Gauler T, Hepp R, et al: The role of chemoradiotherapy in the treatment of stage III non-small-cell lung cancer. Annals of Oncology 2004, 15: iv71-iv80 8. Shepherd FA, Pereira JR, Ciuleanu T et al: Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005, 353: Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG et al: American Society of Clinical Oncology Treatment of Unresectable Non-Small-Cell Lung Cancer Guideline: Update JCO 2004, 22 (2): Wolf M, Schneider P, Budach V, Thomas M: Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom. In Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag (Hrsg.: Schmoll, Höfken, Possinger) 2006, 2. Band: Chlebowski RT, Palomares MR, Lillington L, Grosvenor M: Recent implications of weight loss in lung cancer management. Nutrition 1996, 12(1): Arends J, Zürcher G, Fietkau R et al: DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung. Onkologie Aktuell Ernährung. Med 2003, 1: Loeser C, von Herr U, Küchler T, et al: Quality of life and nutritional state in patients on home enteral tube feeding. Nutrition 2003, 19: Pironi L, Ruggeri E, Tanneberger S, et al: Home artificial nutrition in advanced cancer. J R Soc Med 1997, 90: Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al: Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end stage cancer. Support Care Cancer 2001, 9: AUTOR Dr. Thomas Christoph Gauler, Oberarzt Innere Klinik und Poliklinik für Tumorforschung Universitätsklinikum Essen, Hufelandstr. 55, Essen Telefon 0201/ , Fachlicher Hintergrund: 04/95 3. Staatsexamen 07/95 12/96 AiP am Klinikum Leverkusen (Innere Medizin) mit anschließender Vollapprobation 1997 Dissertation Placebo Ein wirksames und ungefährliches Medikament? 02/97 02/01 Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin am Klinikum Leverkusen, Schwerpunkte der klinisch-wissenschaftlichen Tätigkeit: autologe Hochdosischemotherapie, Pankreas- Karzinome, kolorektale Karzinome, Lungen-Karzinome seit 02/01 Weiterbildung Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie am Universitätsklinikum Essen, Schwerpunkte der klinisch-wissenschaftlichen Tätigkeit: Lungen- Karzinome, Pankreas-Karzinome, Keimzelltumore 10/01 Facharzt für Innere Medizin 04/05 Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie seit 09/05 Oberarzt der Inneren Klinik und Poliklinik für Tumorforschung am Universitätsklinikum Essen Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), Arbeitsgruppe Lungen- Karzinome und HNO-Tumore der Arbeitsgemeinschaft Internistischen Onkologie (AIO), Mitglied der International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) Herausgeber: Travacare GmbH Lilienthalstr Hallbergmoos Telefon Telefax ISBN Ausgabe Februar 2006

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