Lungenrundherd im CT Beobachten oder resezieren?

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1 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Therapeutische Umschau 2012; 69 (7): DOI / /a Übersichtsarbeit Thoraxchirurgie, Departement Chirurgie, Kantonsspital Graubünden, Chur Manfred Odermatt, Markus Furrer Lungenrundherd im CT Beobachten oder resezieren? Zufällig entdeckte solitäre Lungenrundherde (Solitary pulmonary nodule, SPN) nehmen aufgrund des vermehrten Einsatzes von hochauflösenden CTs zu. Sie werden definiert als bis zu 3 cm große Verdichtungen ohne Hinweise auf vergrößerte Lymphknoten. Radiologische Morphologiekriterien und Wachstumsdynamik sowie das Patientenrisikoprofil (Alter, Raucheranamnese, Malignomanamnese) dienen zur Einteilung des Malignomrisikos in gering, mittel oder hoch. Bei geringer Malignitätswahrscheinlichkeit wird der SPN beobachtet. Bei mittlerer Malignitätswahrscheinlichkeit wird eine transthorakale oder bronchoskopische Biopsie empfohlen. Diese ist aber nur aussagekräftig, wenn eine maligne oder eindeutig benigne Entität diagnostiziert wird. In allen anderen Fällen bleibt der SPN undeterminiert und die chirurgische Resektion ist angezeigt. Zunehmend wird bei mittlerem Malignitätsrisiko oder Patienten mit hohem Operationsrisiko das FDG-PET zur Bestimmung der Vortest-Wahrscheinlichkeit eingesetzt. Die Sensitivität ist etwa 80 %. SPN mit hoher Malignitätswahrscheinlichkeit werden primär reseziert. Die chirurgische Resektion gilt als Goldstandard mit Sensitivität und Spezifität von praktisch 100 %. Im Falle von Metastasen ist die Exzisionsbiopsie therapeutisch. Als chirurgisches Verfahren hat sich die videoassistierte thorakoskopische (VATS) Keilexzision etabliert. Hierfür geeignet sind periphere Herde von 1 2 cm Größe, die nicht tiefer als ihr Eigendurchmesser im Lungenparenchym liegen. Konzeptionell ist im Falle eines intraoperativ nachgewiesenen nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinoms (NSCLC) die zweizeitige oder einzeitige Operation möglich. Beim einzeitigen Verfahren wird Diagnostik und onkologische Resektion in der gleichen Operation durchgeführt. Aufgrund der meist vorliegenden Frühstadien kann die Lobektomie videoassistiert erfolgen. Die diagnostische Thorakotomie mit offener Biopsie ist selten zur Klärung der Diagnose nötig. Zur Planung einer effizienten und individuellen Abklärung ist ein interdisziplinärer Approach essentiell. Einführung Zufällig entdeckte solitäre Lungenrundherde sind ein zunehmend häufiger werdendes klinisches Problem. Das Management solcher Befunde reicht von beobachtendem Abwarten über interventionelle Biopsien bis hin zur chirurgischen Resektion. Ziel der Abklärung ist, maligne und kurativ angehbare Entitäten zu identifizieren und adäquat zu behandeln. Der folgende Artikel soll die nötigen Grundlagen vermitteln, um eine möglichst optimale Abklärungsstrategie zu wählen. Definition Der inzidentelle solitäre Lungenrundherd (solitary pulmonary nodule, SPN) wird definiert als eine sphärische Raumforderung umgeben von Lungenparenchym mit einem maximalen Durchmesser von 3 cm ohne Lymphknotenvergrößerungen oder sonstigen Manifestationen, welche auf eine spezifische Erkrankung schließen lassen. Ab mehr als 3 cm Größe spricht man von einer Masse. SPN sind abzugrenzen von diffusen Erscheinungen wie beispielsweise Infiltraten oder Atelektasen. Problemstellung Asymptomatische solitäre Lungenrundherde werden immer häufiger als Zufallsbefunde im Rahmen von CT- Untersuchungen aus anderweitigen Gründen entdeckt. Die Nachweis grenze der hochauflösenden Computertomographie liegt bereits bei einer Herdgröße von 1 2 mm. Die Wertigkeit gerade kleiner Lungenrundherde ist hierbei schwer abzuschätzen. Herde unter 5 mm bei Patienten ohne Tumoranamnese zeigten in weniger als 1 % ein malignitätsverdächtiges Verhalten über einen Beobachtungszeitraum von 2 Jahren [1]. Gerade bei Rauchern werden häufig unspezifische Rundherde mittels CT detektiert. Jedoch selbst bei Risikopatienten waren in einer internationalen Screening-Studie weniger als 10 % der Herde maligne [2]. Da beim Bronchialkarzinom vor allem die asymptomatischen Frühstadien kurativ und mit guter Prognose behandelt werden können, ist die Identifikation dieses relativ kleinen Anteils an malignen Befunden entscheidend. Werden andererseits zu viele benigne Befunde invasiv abgeklärt, werden hierdurch medizinische Ressourcen verbraucht und die Patienten unnötigen Risiken ausgesetzt. Angesichts der immer liberaleren CT-Indikationsstellung und der zunehmenden Bildauflösung nimmt die Zahl an inzidentell entdeckten kleinen bis sehr kleinen Lungenrund herden stetig zu. Pragmatische Strategien sind also gefragt mit dem Ziel, maligne oder behandlungspflichtige Lungenrundherde im kurativ behandelbaren Stadium zu erfassen, während benigne und nicht behandlungspflichtige Rundherde möglichst ohne weitere Maßnahmen belassen werden. Die ideale Methode mit hundertprozentiger Trennschärfe gibt es nicht. Hingegen existieren durchaus Kon zepte, welche unter Berücksichtigung multipler Faktoren eine Risikostratifizierung zulassen.

2 Therapeutische Umschau 2012; 69 (7): Übersichtsarbeit 395 Differentialdiagnose solitärer Lungenrundherde Die unreflektierte Abklärung nach irgendeinem Algorithmus läuft schnell Gefahr, das Offensichtliche zu übersehen. Liegt ein Symptomenkomplex vor, wozu ein Rundherd durchaus passen könnte, liegt bei eng gefasster Definition kein inzidenteller Rundherd mehr vor und die weitere zielgerichtete Abklärung ist sowieso zwingend. Zu den malignen Ätiologien gehören in erster Linie die primären Lungenkarzinome. Obwohl prinzipiell alle Lungenkarzinome als solitäre Lungenrundherde in Erscheinung treten können, sind es vor allem Adenokarzinome, die sich bevorzugt als solitäre periphere Rundherde manifestieren [3]. Seltener sind Karzinoide und maligne Lymphome. Eine wichtige Differentialdiagnose sind Lungenmetastasen, deren Wahrscheinlichkeit hoch ist, wenn in der persönlichen Anamnese ein malignes Melanom, Sarkom, Colonkarzinom, Brust-, Nierenoder Hodenkarzinom vorliegt. Demgegenüber ist beim Patienten mit bekanntem Plattenepithelkarzinom im HNO-Bereich und neuaufgetretenem Lungenrundherd die Wahrscheinlichkeit eines primären Zweitkarzinoms der Lunge deutlich größer als die einer Metastase. Ein metastasierendes, völlig asymptomatisches okkultes extrapulmonales Malignom als Ursache einer solitären Lungenmetastase ist die große Ausnahme. Zu den häufigen benignen Ursachen eines solitären Lungenrundherdes gehören Hamartome und Granulome. Risikostratifizierung Da solitäre pulmonale Rundherde in der Regel asymptomatisch sind und zufällig entdeckt werden, sind Anamnese und körperlicher Untersuch meist unergiebig. Wichtiger ist daher die Tabelle 1 Evaluation der Malignitätswahrscheinlichkeit eines solitären Lungenrundherdes Karzinomrisiko Variable Niedrig Mittel Hoch Durchmesser des SPN (cm) < > 2 Alter (Jahre) < > 60 Raucherstatus Nie geraucht Aktiver Raucher ( 20 Zigaretten/d) Aktiver Raucher ( 20 Zigaretten/d) Ex-Raucher-Status 7 J < 7 J Nie aufgehört Begrenzung SPN Glatt begrenzt Unregelmäßig Spikuliert Benigne Verkalkungen und über 2 Jahre größenstationäre Herde wurden nicht berücksichtigt. Nach Ost D et al. N Engl J Med 2003; 348: Erhebung des individuellen Risikoprofils. Alter und Nikotinkonsum sind wohl die wichtigsten Risikofaktoren des Bronchuskarzinoms. Lungenkarzinome bei Patienten unter 40 Jahren sind selten. Das hochauflösende Thorax-CT gehört zur Standarddiagnostik des pulmonalen Rundherdes. Die CTbasierte Risikostratifizierung beruht auf Größe, Begrenzung, Verkalkung, Dichte und Wachstumsrate des Rundherdes. Es besteht eine klare Korrelation zwischen Durchmesser und Malignitätsrisiko. In einer Screening-Studie über 2 Jahre wurden 2'832 nicht-kalzifizierte Lungenrundherde entdeckt, wobei nur gerade ein einziges Karzinom eine initiale Größe von unter 5 mm hatte [4]. Hinsichtlich Dynamik konnte bei Rauchern eine signifikant schnellere Größenprogredienz bösartiger Befunde im Vergleich zu Nicht-Rauchern festgestellt werden. Aber auch bei Rauchern entwickelte sich aus einem inzidentellen Rundherd unter 4 mm später selten (< 1 %) ein Karzinom. War der Rundherd initial um 8 mm, ergaben sich hingegen bereits in % Karzinome [4]. Lungenrundherde können transparent (ground-glass opacity), transparent mit solider Komponente oder solide sein, wobei die entsprechende Wachstums-Verdoppelungszeit in einer Untersuchung 813, 457 und 149 Tage war [5]. Häufig handelt es sich bei langsam wachsenden und peripheren malignen Herden mit groundglass Erscheinung um Adenokarzinome. Diese haben eine durchschnittliche Volumen-Verdoppelungszeit im Bereich von 2 Jahren [5]. Deshalb wird bei kleinen gound-glass Herden ein Beobachtungsintervall von mehr als 2 Jahren gefordert. Im Gegensatz hierzu liegt die durchschnittliche Volumen-Verdoppelungszeit bei Karzinomen, die sich als dichte Rundherde präsentieren, in der Größenordnung von 6 Monaten. Grob verkalkte Herde sind praktisch nie maligne. Feine Verkalkungen sprechen jedoch nicht gegen einen malignen Befund. Die Begrenzung eines Rundherdes gibt indirekt Auskünfte über das Infiltrationsverhalten. Spikuläre Ausziehungen sind malignitätsverdächtig. Das bronchioloalveoläre Karzinom als Spezialfall zeigt gelegentlich das morphologische Bild eines Infiltrates. Zur Beurteilung der Malignitätswahrscheinlichkeit können quantitative Modelle herangezogen werden. Hierbei werden sogenannte Likelihood ratios für die wichtigsten Risikofaktoren berechnet.

3 396 Manfred Odermatt, Markus Furrer Übersichtsarbeit Lungenrundherd im CT Beobachten oder resezieren? Likelihood ratios errechnen sich aus der Prävalenz eines Risikofaktors bei Patienten mit malignen Rundherden dividiert durch die Prävalenz des gleichen Risikofaktors bei Patienten mit benignen Herden. Aus mehreren Likelihood ratios wird dann die Gesamtwahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Malignoms berechnet. Üblicherweise wird die Malignitätswahrscheinlichkeit jedoch qualitativ anhand der Kriterien in Tabelle 1 abgeschätzt [6]. Beobachten Ist die Wahrscheinlichkeit eines malignen Befundes gering, wird der unklare Rundherd beobachtet. Hinsichtlich Beobachtungsstrategie werden Guidelines wie etwa diejenigen der Fleischner Society [7] herangezogen (Tab. 2). Ein Beobachtungsintervall von 2 Jahren wird klassischerweise gefordert, bevor ein größenstationärer Rundherd als benigne deklariert werden darf. Allerdings können Adenokarzinome über Jahre relativ stabil sein oder ein nur sehr langsames Wachstum zeigen (Abb. 1). Diesem Umstand wird Rechnung getragen, indem Rundherde mit ground-glass Morphologie auch nach 2-jähriger Größenkonstanz noch jährlich weiter beobachtet werden sollten. Demgegenüber brauchen Herde ohne ground-glass Morphologie und ohne Größenprogredienz über die 2-jährige Beobachtungsphase hinweg nicht mehr nachkontrolliert werden. Kommt es im Verlauf der Beobachtung zu Größenzunahme, dann sollte die chirurgische Resektion erfolgen. Bildgebende Beobachtungsstrategien sind zwar nicht invasiv, verbrauchen aber Ressourcen und werden von den Patienten oft als psychisch sehr belastend empfunden. Manchmal muss bei diesen Patienten pragmatisch eine Diagnose mittels chirurgischer Resektion erzwungen werden. Bei inzidentellen Rundherden über 8 mm ist eine reine Beobachtungsstrategie nur gerechtfertigt, falls es sich um Patienten mit niedrigem Risikoprofil handelt. Ansonsten sind weitere Optionen bestehend aus PET-CT, transthorakaler oder transbron chialer Biopsie und thorakoskopischer Resektion je nach Risikoprofil zu prüfen (Diagramm 1). Patienten mit mittlerem oder hohem Malignitätsrisiko und einem solitären Lungenrundherd müssen immer aktiv weiterabgeklärt werden. FDG-PET als Alternative zur Biopsie oder diagnostischen Resektion? Maligne Tumore sind stoffwechselaktiv und nehmen daher vermehrt FDG auf. Die Sensitivität bzw. Spezifität des FDG-PET betrug im Rahmen eines Screening-Programms 84 % bzw. 75 % [8]. Der positive prädiktive Wert war hierbei 78.9 % und der negative prädiktive Wert 81.2 %. Nach inkonklusiver nicht-chirurgischer Abklärung konnte mittels PET die Resektionsrate benigner Läsionen zwar um % reduziert werden, gleichzeitig wurden aber % Lungenkarzinome verpasst. Eine PET wurde somit bei unklarer nicht-chirurgischer Abklärung nicht empfohlen [8]. Trotzdem wird das PET- CT zunehmend bei Patienten mit hohem Operationsrisiko und mittlerem Malignitätsrisiko bei Herden über 8 mm eingesetzt. Ist das FDG-PET in diesen Fällen negativ, so ist die Vortest- Wahrscheinlichkeit eines malignen Befundes im Hinblick auf die chirurgische Resektion gering und die weitere Verlaufsbeobachtung über einen kurzen Zeitraum gerechtfertigt. Es gibt vereinzelt auch Arbeiten, die eine Kosten- Tabelle 2 Empfehlungen zur Beobachtung von pulmonalen Rundherden 8 mm Größe des Knotens (mm) Geringes Patientenrisiko Hohes Patientenrisiko 4 Keine Verlaufskontrolle (Malignitätsrisiko < 1 %) Verlaufskontrolle nach 12 Mt; wenn unverändert, keine weitere Kontrolle* > 4 6 Verlaufs-CT nach 12 Mt; wenn unverändert kein weiterer Verlaufsuntersuch* > 6 8 Initiales Verlaufs-CT in 3 6 Mt, dann wenn unverändert in Monat 18 24* > 8 Verlaufs-CT in Monat 3, 9 und 24*, dynamisches Kontrast-CT, PET und/oder Biopsie Initiales Verlaufs-CT nach 6 12 Mt, dann wenn unverändert in Monat 18 24* Initiales Verlaufs-CT nach 3 6 Mt, dann wenn unverändert in Monat 9 12 und 24* Gleich wie für Patienten mit niedrigem Risiko oder direkt chirurgische Resektion * Nicht solide (Ground-glass) oder partiell solide Rundherde benötigen eine längere Verlaufskontrolle, um langsam wachsende Adenokarzinome auszuschließen. Abgeändert nach Heber MacMahon, MB et al. Radiology 2005; 237: 398.

4 Therapeutische Umschau 2012; 69 (7): Übersichtsarbeit 397 effizienz des PET bei gezieltem Einsatz zeigten [9]. In ca. 10 % ist das PET aufgrund von entzündlichen Prozessen falsch positiv (Abb. 2). Insgesamt ist die Rolle der PET noch schlecht definiert, um allgemeinverbindliche Empfehlungen herauszugeben. Auf die eingehende Behandlung des Themas in diesem Heft sei verwiesen. Zusammenfassend kann jedoch festgehalten werden: Bei hohem Malignitätsrisiko und operablen Patienten wird zurzeit auch ein negatives PET die chirurgische Resektion nicht ersetzen. Nicht-chirurgische Biopsien Geringes Malignitätsrisiko (<5%) Beobachtung mittels Verlaufs-CT Solitäre Lungenrundherde (SPN) von 8 bis 30 mm Durchmesser Assessment der Vortest-Wahrscheinlichkeit anhand Morpholgie und Risikoprofil Diagramm 1 Abklärungsalgorithmus modifiziert nach Ost D, Fein AM, Feinsilver SH, N Engl J Med 2003; 348: 2540 Im Gegensatz zu bildgebenden Verfahren liefert die transkutane oder transbronchiale Biopsie im Idealfall eine zytologische oder histologische Diagnose. Beide Verfahren kommen bei SPN mit mittlerem Malignitätsrisiko und bei Patienten, die aufgrund der Rundherd-Lokalisation für die Chirurgie ungeeignet sind, zur Anwendung. Bei der CT-gesteuerten transthorakalen Nadelaspiration oder Core-needle Biopsie werden Sensitivitäten und Spezifitäten von bis zu 94 % bzw. 99 % angegeben, wobei der negative prädiktive Vorhersagewert 80 % und der positive prädiktive Vorhersagewert 100 % ist [10]. Das Risiko einer Blutungskomplikation beträgt 1 %, dasjenige eines Drainage-pflichtigen Pneumothorax 7 % [11]. Die Trefferquote der bronchoskopischen Punktion ist beim peripheren solitären Rundherd trotz neuerer guided Techniken derjenigen der transthorakalen Nadelbiopsie unterlegen [12]. Bei größeren und eher zentral gelegenen Herden, welche im CT idealerweise einem Bronchus benachbart sind ( positive bronchus sign ), ist die Bronchoskopie allerdings oft diagnostisch. Allerdings kann der Rundherd mit diesen Methoden nur determiniert werden, wenn eine spezifisch benigne oder eine maligne Ätiologie diagnostiziert wird. In allen anderen Fällen bleibt der Rundherd undeterminiert. Eine immer wieder aufgeworfene Frage ist, ob bei mittlerem oder Mittleres Malignitätsrisiko (5 bis 60%) Zusätzliche Abklärung: FDG-PET Nicht-chirurgische Biopsie (transthorakal, bronchoskopisch) Alternativ: Direkt VATS bei peripheren Herden Reassessment des Malignitätsrisikos und Vorgehen gemäß Risikogruppe oder definitive Therapie falls SPN determiniert Hohes Malignitätsrisiko (> 60%) VATS und Schnellschnitt, definitive Resektion wenn maligne Wenn VATS nicht möglich: nicht-chirurgische Biopsie offene Biopsie hohem Malignitätsverdacht nicht generell ein transthorakaler oder transbronchialer Biopsieversuch erfolgen sollte. Handelt es sich bioptisch nämlich um ein kleinzelliges Bronchuskarzinom, kommen nicht-chirurgische Therapiemodalitäten in Frage und die Chirurgie kann dem Patienten erspart bleiben. Da kleinzellige Bronchuskarzinome aber weniger als 10 % der malignen SPN ausmachen [3], ist der prinzipielle Biopsieversuch vor Chirurgie nicht gerechtfertigt. Erweist sich ein SPN trotzdem mal erst intraoperativ als kleinzelliges Bronchuskarzinom, so wird gemäß ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines auch in diesen Fällen eine anatomische Resektion (Evidenzgrad 1C) gefolgt von Chemotherapie empfohlen, sofern kein Lymphknotenbefall vorliegt [3]. Chirurgische Resektion Abbildung 1 CT-Verlaufskontrolle eines Lungenrundherdes über 5 Jahre mit Größenzunahme von lediglich 2 mm. E. handelte sich um ein sehr langsam wachsendes Adenokarzinom (T1N0M0) Solitäre Lungenrundherde mit mittlerem Malignitätsrisiko, welche nicht schon mithilfe von anderen Methoden definitiv abgeklärt werden konnten,

5 398 Manfred Odermatt, Markus Furrer Übersichtsarbeit Lungenrundherd im CT Beobachten oder resezieren? müssen chirurgisch reseziert werden, um die definitive Diagnose stellen zu können. Bei hohem Malignitätsrisiko ist die chirurgische Resektion die bevorzugte primäre Abklärungsmethode. Die videoassistierte thorakoskopische (VATS) Keilresektion ist die Methode der Wahl. Sie hat eine diagnostische Sensitivität und Spezifität von praktisch 100 %. Die Morbidität konnte im Vergleich zur früher üblichen Thorakotomie deutlich reduziert werden. Der Eingriff erfolgt üblicherweise in Vollnarkose und Einlungenbeatmung. Drei cm große Hautinzisionen und entsprechende transinterkostale Zugänge werden zur Aufnahme von Kamera, Greifinstrument und Stapler benötigt. Die Lokalisation des Rundherdes ist die eigentliche Herausforderung des Chirurgen. Je tiefer der Rundherd im Parenchym liegt und je kleiner er ist, desto schwieriger wird die intraoperative Lokalisation. Als grobe Faustregel gilt: Ein solitärer Rundherd ist für die thorakoskopische Keilresektion geeignet, wenn er 1 2 cm groß und sein Abstand von der Lungenoberfläche (Pleura visceralis) nicht größer als sein Eigendurchmesser ist (Abb. 3). Wichtig ist auch die Beziehung zur Lungenfissur: Im CT vermeintlich tief liegende Rundherde können in Wirklichkeit sehr oberflächlich sein, da sie einer Fissur benachbart sind (Abb. 3). Schwer lokalisierbare Rundherde können präoperativ CT-gesteuert mit Spiralen oder Farbstoffinjektionen markiert werden. Der lokalisierte Rundherd wird meist mittels Stapler keilförmig exzidiert. Alternativ ist die Exzision mittels Laser möglich. Zur Bergung des Keilresektats wird ein Plastikbeutel verwendet, um eine potentielle Tumorzellverschleppung beim Durchziehen des Präparates durch den engen Trokarzugang zu vermeiden. Extrakorporal wird das Resektat nochmals digital untersucht, um die korrekte Erfassung des Rundherdes sicherzustellen. Kann histologisch kein Herdbefund bestätigt werden, liegt ein Sampling-Error vor oder der Rundherd hat sich zwischenzeitlich aufgelöst (entzündlicher oder atelektatischer Prozess). Bei sorgfältiger präoperativer Planung und allenfalls Markierung des Herdes ist ein Sampling-Error äußerst selten. Verdächtige Herde, welche mittels nicht-chirurgischer Biopsien nicht definitiv abgeklärt und auch thorakoskopisch nicht lokalisiert oder exzidiert werden können, erfordern nach wie vor zumindest eine Mini-Thorakotomie mit der Möglichkeit, die Raumforderung palpatorisch zu lokalisieren. Ungünstig gelegene Herde, welche bei vollständiger Resektion den funktionellen Erhalt des Lungenlappens gefährden würden, können alternativ intraoperativ mit einer Core-Needle biopsiert werden. Der Chirurg muss die thorakoskopische Lokalisierbarkeit und Resektabilität eines SPN präoperativ anhand des CTs einschätzen. Sieht er Probleme, dann sollten nicht-chirurgische Biopsieoptionen nochmals evaluiert werden, bevor gleich zur Thorakotomie übergegangen wird. Kombinierte diagnostische und therapeutische Konzepte Im Gegensatz zu den nicht-chirurgischen Biopsieverfahren ist die chirurgische Resektion gelegentlich nicht nur diagnostisch sondern wie im Fall von Metastasen auch therapeutisch oder kann zu einer therapeutischen Operation erweitert werden. Beim primären nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom im Frühstadium wird zunehmend häufiger das Konzept der einzeitigen Operation mit Diagnostik und Therapie in gleicher Narkose angewandt. Nach Bestätigung der Diagnose mittels Schnellschnitt wird in gleicher Sitzung die therapeutische Resektion durchgeführt. In der Regel handelt es sich um eine Lobektomie, welche sowohl offen über eine Thorakotomie als auch videoassistiert durchgeführt werden kann. Letzteres bietet sich an, da sich die inzidentell entdeckten Bronchialkarzinome meist im Stadium I befinden und sie somit für die VATS-Technik prädestiniert sind [13]. Definitionsgemäß dürfen bei der VATS-Lobektomie die Rippen nicht gespreizt werden, weshalb das Verfahren sehr schonend ist [14]. Das einzeitige Vorgehen hat aber auch klare Nachteile. Die präoperative Patientenaufklärung muss sämtliche Optionen und ihre Komplikationen berücksichtigen, was gelegentlich zu unnötiger Beunruhigung des Patienten führt, falls sich dann doch nur ein benigner Befund ergibt. Zudem müssen genügend Informationen zu Staging und eine Lungenfunktion vorliegen, um eine Lobektomie durchführen zu können. Da sich erst intraoperativ entscheidet, ob eine Lobektomie durchgeführt werden muss, bleibt zudem unklar, ob von Abbildung 2 Obwohl im PET FDG-positiv, handelte es sich beim Rundherd nicht um ein Malignom sondern um einen entzündlichen Prozess

6 Therapeutische Umschau 2012; 69 (7): Übersichtsarbeit 399 vornherein eine thorakale Periduralanalgesie (PDA) eingeplant werden soll. Im Falle eines benignen Befundes oder einer technisch möglichen VATS-Lobektomie ist die PDA nicht notwendig und somit ein unnötiges Risiko. Muss aber unerwartet auf eine Thorakotomie beispielsweise bei nicht beherrschbarer Blutung konvertiert werden, ist eine PDA unverzichtbar und muss spätestens postoperativ unter deutlich erschwerteren Bedingungen eingelegt werden. Logistische Fragen betreffend IPS-Reservation oder Operationsdauer Abbildung 3 Für die VATS-Wedgeresektion sind Rundherde geeignet, die nicht tiefer als ihr Eigendurchmesser im Lungenparenchym liegen (Faustregel). Zu beachten ist auch die Lage zum Interlobium bei scheinbar tief liegenden Herden können beim einzeitigen Verfahren präoperativ nur vage beantwortet werden. Kostenintensive Ressourcen werden unter Umständen unnötigerweise blockiert. Aus genannten Gründen erachten wir es als immer noch sehr komfortabel, wenn die Diagnose eines nicht-kleinzelligen Karzinoms bereits präoperativ feststeht. Interdisziplinarität In der Literatur existieren keine allgemeinverbindlichen Abklärungspfade, welche durch hoch-evidente Daten untermauert und durch jedermann mechanisch zu befolgen sind. Welche Methode patientenfreundlich und effizient zum Ziel führt, wird am besten interdisziplinär und auf individueller Basis festgelegt. Der Thoraxchirurge soll im Entscheidungsprozess nicht erst zugezogen werden, wenn die ganze Leiter der Stufendiagnostik bereits durchlaufen wurde. Solitary pulmonary nodule on CT observation or surgical resection? Incidentally found solitary pulmonary nodules (SPN) are increasing due to liberal use of high resolution CT scans. SPNs are defined as densities up to 3 cm without associated enlarged lymph nodes. Morphologic patterns of the SPN in CT or dynamic changes in serial investigations as well as the individual risk profile (age, smoking history, current or past malignant disease) are crucial to classify the likelihood of malignancy as low, intermediate or high. Whereas low risk SPNs have to be observed by serial CT scans, intermediate risk SPNs have to be evaluated by transthoracic or bronchoscopic biopsies. However, these investigations are only reliable if malignant or specific benign diseases can be clearly diagnosed in the obtained tissue. In all the other cases, SPNs remain undetermined and surgical resection is mandatory. Increasingly, FDG-PET is performed in patients with intermediate risk SPNs and a high risk for surgery aiming to further determine the pretest probability of malignant disease. Its sensitivity is about 80 %. Nodules with high FDG uptake are suspect to be malignant and surgical removal is indicated. SPN with a high likelihood to be malignant are usually resected surgically as a primary approach. In case of metastasis, excisional biopsy may be therapeutic. The surgical method of choice is the video assisted thoracoscopic (VATS) wedge resection. Ideal for this method are nodules of 1 to 2 cm in diameter not localised deeper within lung parenchyma than its own diameter. If a SPN is diagnosed intraoperatively to be a non-small cell lung cancer, anatomic resection can be performed under the same anaesthesia. SPNs diagnosed to be cancer often are early stage tumours. Therefore, lobectomy and lymphadenectomy can also be made in VATS technique. In rare cases, diagnostic thoracotomy may still be necessary to definitely determine the aetiology of a SPN. An interdisciplinary approach is crucial to plan an efficient and individualised work-up of SPNs. Literatur 1. Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McCauley DI, McGuinness G, Libby DM, et al. CT screening for lung cancer: suspiciousness of no-

7 400 Manfred Odermatt, Markus Furrer Übersichtsarbeit Lungenrundherd im CT Beobachten oder resezieren? dules according to size on baseline scans. Radiology. 2004; 231: Epub 2004/03/ Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, Pasmantier MW, Smith JP, Miettinen OS. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. The New England journal of medicine. 2006; 355: Epub 2006/10/ Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich DP, et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007; 132 (3 Suppl): 108S 30S. Epub 2007/10/ Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Sloan JA, Sykes AM, et al. Lung c ancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology. 2003; 226: Epub 2003/02/ Hasegawa M, Sone S, Takashima S, Li F, Yang ZG, Maruyama Y, et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. The British journal of radiology. 2000; 73: Epub 2001/02/ Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodul e. The New England journal of medicine. 2003; 348: Epub 2003/06/ MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR, Naidich DP, et al. Guideli nes for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005; 237: Epub 2005/10/ van't Westeinde SC, de Koning HJ, Thunnissen FB, Oudkerk M, Groen HJ, Lammers JW, et al. The role of the (1)f-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography scan in the Nederlands Leuvens Longkanker screenings Onderzoek lung cancer screening trial. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2011; 6: Epub 2011/08/ Barnett PG, Ananth L, Gould MK. Veterans Affairs Positron Emission Tomography Imaging in the Management of Patients with Solitary Pulmonary Nodules Cooperative Study G. Cost and outcomes of patients with solitary pulmonary nodules managed with PET scans. Chest. 2010; 137: Epub 2009/06/ Minot DM, Jaben E, Aubry MC, Voss JS, Vine RL, Lee PU, et al. Evolution of tr ansthoracic fine needle aspiration and core needle biopsy practice: A comparison of two time periods, and Diagnostic cytopathology Epub 2011/03/ Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S, Welch HG. Population-based risk for complications after transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records. Annals of internal medicine. 2011; 155: Epub 2011/08/ Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA. Meta-Analysis of Guided Bronchoscop y for the Evaluation of the Pulmonary Nodule. Chest Epub 2011/10/ Gorenstein LA, Sonett JR. The surgical management of stage I and stage II lun g cancer. Surgical oncology clinics of North America. 2011; 20: Epub 2011/10/ Swanson SJ, Meyers BF, Gunnarsson CL, Moore M, Howington JA, Maddaus MA, et a l. Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy Is Less Costly and Morbid Than Open Lobectomy: A Retrospective Multiinstitutional Database Analysis. The Annals of thoracic surgery Epub 2011/12/02. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Markus Furrer Gefäß- und Thoraxchirurgie Departement Chirurgie Kantonsspital Graubünden Loëstraße 170 CH Chur

8 Bestellformular Das Weiterbildungspaket exklusiv für Studierende und LehrärztInnen am Berner Institut für Hausarztmedizin PRAXIS Die 14-täglich erscheinende Fortbildungszeitschrift mit hohem Praxisbezug Zertifizierte CME in jedem Heft Peer-reviewed und indexiert (Medline, EMBASE und Scopus) Band 69 Heft 2 Februar 2012 ISBN Therapeutische Umschau Monatlich ein aktuelles Thema der praktischen Medizin Als Sammlung ein hochaktuelles Nachschlagewerk Kompakt interdisziplinär anwendungsnah Das Weiterbildungspaket enthält: 1 Jahresabonnement PRAXIS (25 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte (Archiv ab 1999) und alle bisher erschienenen CME 1 Jahresabonnement Therapeutische Umschau (12 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte (Archiv ab 1999) + Begrüssungsgeschenk: Buch «Patientenorientierte Forschung» total nur CHF 103. für Studierende und CHF 207. für Lehrärztinnen Therapeutische Umschau Palliative Care Gastherausgeber Dr. med. St. Eychmüller Platzhalter für einen Abriss aus dem Inhaltverzeichnis Hier steht nur Blindtext als Schriftbeispiel für die Inhaltsangaben auf dem Titel Therapeutische Umschau Blutdruck Gastherausgeber Prof. M.G. Mohaupt Platzhalter für einen Abriss aus dem Inhaltverzeichnis Hier steht nur Blindtext als Schriftbeispiel für die Inhaltsangaben auf dem Titel Band 69 Heft 5 Mai 2012 ISBN Das Schulkind Gastherausgeber Prof. F. Sennhauser PD Dr. B. Latal Platzhalter für einen Abriss aus dem Inhaltverzeichnis Hier steht nur Blindtext als Schriftbeispiel für die Inhaltsangaben auf dem Titel Begrüssungs geschenk Therapeutische Umschau L. M. Bachmann / M. A. Puhan / J. Steurer (Hrsg.) Patientenorientierte Forschung Einführung in die Planung und Durchführung einer Studie Band 69 Heft 8 August 2012 ISBN Ich bestelle einsenden/faxen an: Weiterbildungspaket (Jahresabonnement PRAXIS und Therapeutische Umschau + Buch «Patientenorientierte Forschung») à total CHF 103. statt regulär * à total CHF 207. statt regulär ** Jahresabonnement PRAXIS (inkl. Online-Zugang auf Volltexte PRAXIS ab 1999) à CHF 41. statt regulär 101. * à total CHF 83. statt regulär 218. ** Jahresabonnement Therapeutische Umschau (inkl. Online-Zugang auf Volltexte TU ab 1999) à CHF 62. statt regulär 125. * à total CHF 124. statt regulär 190. ** *für Studierende an der Universität Bern Name Strasse Datum **für LehrärztInnen an der Universität Bern Vorname PLZ, Ort Unterschrift Verlag Hans Huber Hogrefe AG Abonnemente Länggass-Strasse 76 Postfach 3000 Bern 9 Tel.: , Fax: Elektronisches Bestellformular:

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