16. SASRO-Meeting Winterthur 2012

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1 16. SASRO-Meeting Winterthur 2012 Kongressbericht von Dr. Klaus Duffner Ref. Medical Tribune, 20. Februar 2013 S. 18, Onkologie Hämatologie 6. Jahrgang Nr. 1 Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

2 Radioonkologie aus unterschiedlichen Perspektiven Am diesjährigen 16. Jahrestreffen der Schweizer Gesellschaft für Radioonkologie (SASRO) in Winterthur konnten sich die Fachleute zu sehr unterschiedlichen Aspekten der Bestrahlungstherapie informieren. Schwerpunkte waren dabei die Behandlung von Lungenkarzinomen und Qualitätsmanagement. Erstmalig wurden auch Psychoonkologen in die Tagung integriert. Die bereits 1912 gegründete radioonkologische Abteilung des Kantonsspitals Winterthur (KSW) feiert in diesem Jahr ihren 100. Geburtstag. Ein Grund mehr, das Jahrestreffen der Scientific Association of Swiss Radiation Oncology (SASRO) zum ersten Mal in Winterthur stattfinden zu lassen. Kongresspräsident Dr. med. Urs R. Meier, von der Klinik für Radio-Onkologie am KSW und SASRO- Präsident Prof. Dr. med. Daniel Aebersold vom Inselspital Bern, freuten sich über das grosse Interesse an der dreitägigen Veranstaltung. Schliesslich hatten über 500 Teilnehmer und Teilnehmerinnen den Weg ins historische Kongress- und Kirchengemeindehaus in Winterthur gefunden. Ein Treffen von Fachleuten aus sehr verschiedenen Richtungen: Radioonkologie, Biologie, Physik, Pflege oder Strahlentechnik. Auch der Bereich Psychoonkologie wurde zur Freude der Organisatoren zum ersten Mal in eine SASRO-Jahrestagung integriert. In einer Vielzahl hochkarätiger Vorträge hatten die Teilnehmer die Gelegenheit, sich in ihren Fachgebieten zu aktuellen Fragen zu informieren. Gleichzeitig wurde, wie in jedem Jahr, auch den Nachwuchswissenschaftlern eine Plattform geboten, um in Kurzvorträgen und Posterpräsentationen die Ergebnisse ihrer Arbeit vorzustellen. Gerade die sehr unterschiedliche wissenschaftliche Herkunft der Referenten eröffnete unerwartete interdisziplinäre Perspektiven. Allen gemeinsam war jedoch ein Ziel: Die optimale Therapie und Betreuung von radioonkologisch behandelten Krebspatienten. Mehr Lungenkarzinome bei Frauen Um bei der Therapie von onkologischen Patienten voranzukommen, sind Präzision, Teamwork, eine innovative Technologie, aber auch interdisziplinäres Arbeiten notwendig, erklärte in seinem Grusswort der Direktor des Kantonsspitals Winterthur Rolf Zehnder. Dabei sei die klinische Forschung ein zentraler Eckpfeiler. Auch die Forschungsanstrengungen zum Lungenkrebs, der am diesjährigen SASRO in Winterthur einer der Tagungsschwerpunkte darstellte, sind enorm. Obwohl die durch Lungen- und Bronchialkarzinome bedingte Mortalität immer noch sehr hoch ist, kann seit Mitte der neunziger Jahre bei den Männern eine stetige Abnahme der Lungenkrebsfälle verzeichnet werden (1). Anders bei den Frauen. Deren Lungenkarzinomhäufigkeit sei nämlich «das eigentliche Problem, das in den nächsten Jahren auf uns zukommt», meinte Prof. Dr. med. Miklos Pless, von der Medizinischen Onkologie des Kantonsspitals Winterthur. So gibt es mittlerweile bei amerikanischen Frauen mehr Sterbefälle durch Lungenkrebs als durch Brustkrebs «und ich kann Ihnen sagen, dass dies in einigen Jahren auch in der Schweiz der Fall sein wird.» Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

3 «Auch Raucher sind Menschen» Das zweite grosse Problem beim Lungenkrebs ist die Stigmatisierung der Patienten. Da das Rauchen die eindeutige und primäre Ursache bei Lungenkarzinomen ist, ist auch die Meinung, die Betroffenen seien «selber Schuld», weit verbreitet. Man habe bei Lungenkrebs lange keine so starke Lobby, weshalb im Vergleich zu anderen Krebsformen die Forschungsunterstützung geringer sei, sagte Prof. Pless. In den USA seien durch Brustkrebs viel weniger Todesopfer als durch Lungentumoren zu beklagen. Während jedoch die finanzielle Unterstützung für die Mammakarzinom-Forschung im Durchschnitt rund US$/Jahr pro Todesopfer betrug, wurden der Wissenschaft für jeden Lungenkrebstoten nur rund US$ zur Verfügung gestellt. Trotz des schlechten Rufs der Lungenkrebspatienten dürfe man aber nie vergessen, «auch Raucher sind Menschen», so Prof. Pless. Welche Kombination beim NSCLC III? Ungefähr 80% aller Lungenkarzinome sind nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC). Von ihnen befinden sich rund 30% in den lokal fortgeschrittenen Stadien IIIA oder IIIB, was mit einer ungünstigen Prognose verbunden ist. Je nach den klinischen Umständen werden Patienten mit NSCLC im Stadium IIIA mit Strahlentherapie, Chemotherapie, Operation oder einer Kombination dieser Optionen behandelt. Für Patienten mit NSCLC IIIB ist hingegen die Kombination aus Chemotherapie plus Strahlentherapie der Standard, allerdings war man sich über Modalitäten der Kombination lange nicht einig. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2010 zeigte sich, dass eine begleitende Radio-Chemotherapie zu signifikant besseren Überlebensraten bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem NSCLC führt, als eine sequenzielle Radio- Chemotherapie (2). Allerdings wurde dieser Vorteil mit einer stärkeren oesophagealen Toxizität erkauft. Soll nun die Chemotherapie mit einer Operation oder eher mit einer Strahlentherapie kombiniert werden? In einer, nach den Worten von Dr. Pless sehr wichtigen Untersuchung aus dem Jahr 2007, wurden knapp 600 Lungenkrebspatienten im Stadium IIIA-N2 NSCLC zuerst mit einer aus drei zyklischen Platinum-basierten Chemotherapie und die Responder anschliessend entweder operiert oder bestrahlt (60 Gy) (3). Dabei zeigte sich weder für die Operation (mittlere Überlebenszeit 16,4 Monate) noch für die Strahlentherapie (17,5 Monate) ein signifikanter Vorteil. Trotz dieser ähnlichen Ergebnisse wurde von den Autoren eine Bestrahlung bevorzugt, da sie mit weniger Komplikationen verbunden sei. Könnte eine trimodale Behandlung aus Chemotherapie, Operation plus Strahlentherapie Vorteile bringen? In einer Studie aus dem Jahr 2009 wurden von knapp 400 Patienten im Stadium IIIA pn2 NSCLC die Hälfte einer Chemotherapie plus Strahlentherapie und die andere Hälfte einer Chemotherapie, Strahlentherapie plus Operation unterzogen (4). Die Unterschiede in der Gesamtgruppe waren gering: Während die Zweierkombination ein medianes Überleben von 22,2 Monaten vorwies, lebten die Teilnehmer der trimodalen Gruppe im Median noch 23,6 Monate. Allerdings zeigte eine Subgruppenanalyse, dass eine Dreierkombination mit Lobektomie (im Ggs. zur Pneumonektomie) Vorteile besitzt. Lobektomierte Teilnehmer in Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

4 trimodaler Behandlung zeigten mit rund 34 Monaten ein signifikant besseres medianes Überleben als die Vergleichsgruppe. Schliesslich geht man derzeit in der SAKK 16/08 Studie der Frage nach, ob bei einer präoperativen Radiochemotherapie eine Behandlung mit dem IgG1 Antikörper Cetuximab beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom von zusätzlichem Nutzen ist. Wie nun die optimale Therapie von NSCLC-Patienten in Zukunft aussehe, könne nur mit weiteren randomisierten Studien geklärt werden, so Dr. Pless. Staging bei NSCLC Die Kenntnis über das gegenwärtige Tumor-Stadium des Patienten ist entscheidend für die Therapieplanung und die Prognose bei malignen Krebserkrankungen. So wird die 5-Jahres Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) - je nach Staging - zwischen 50% (IA) und 7% (IIIB) bzw. 2% (IV) angegeben. Deshalb benötigen wir für das richtige Staging die entsprechenden Strategien, erklärte der Pneumologe, Dr. med. Thomas Hess von der Medizinischen Klinik des Kantonsspitals Winterthur während seines Vortrags. Sind Metastasen vorhanden? Sind Lymphknoten befallen und wenn ja welche und wie viele? Ist der Primärtumor operabel? Um solche Fragen zu beantworten, steht eine ganze Reihe von Werkzeugen zur Verfügung. Während die unterschiedlichen Tumorstadien vor allem mit CT, Bronchoskopie und Ultraschall detektiert werden, stehen für das Aufspüren von Metastasen hauptsächlich CT, PET-CT und MRI sowie in bestimmten Fällen abdominaler Ultraschall und Knochenszintigraphie zur Verfügung. Kontroversen bestehen hinsichtlich des metastinalen Stagings. So sei die Computertomographie zum Staging metastinaler Lymphknoten weder ausreichend sensitiv noch spezifisch, so der Experte (5). Einerseits kann die Sensitivität der CT Lymphknotenmetastasen mit der notwendigen Sicherheit nicht ausschliessen, andererseits sind für eine befriedigende Spezifität zusätzliche Biopsien aus vergrösserten Lymphknoten notwendig. So sollte jeder PET-CT positive Lymphknoten und jeder Lymphknoten von >5 mm zwingend beprobt werden. Für das zytologische Sampling ist heute das EBUS-TBNA-System Standard, da damit die transbronchiale Punktion unter Ultraschall real-time durchgeführt werden kann (6). Auch endooesophagaler Ultraschall (EUS) ist eine Option, die Kombination aus EBUS und EUS sei jedoch die beste Lösung, erklärte Dr. Hess. Standard-Therapie beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) 2012 Stadium Behandlung I Operation II Operation, adjuvante Chemotherapie IIIA neoadjuvante Chemotherapie/Chemo-Radiotherapie, Operation IIIB Chemo-Radiotherapie (plus eventuell nachfolgend Operation) IV Individualisierte palliative Therapie Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

5 Höhere Dosierungen und bessere Ergebnisse durch SBRT Bei Patienten mit NSCLC Stadien I und II gilt eine Operation in Form der Lobektomie oder Pneumektomie als Therapie der Wahl. Allerdings sind aus unterschiedlichen Gründen nicht alle Patienten operabel. So können schwere internistische Komorbiditäten (z.b. kardiale Minderfunktion, chronische Herzkrankheit, pulmonale Hypertonie), eine eingeschränkte Lungenfunktion, hohes Alter oder ein fragiler Allgemeinzustand ein chirurgisches Vorgehen ausschliessen. In den vergangenen Jahren hat sich in frühen NSCLC-Stadien die so genannte «stereotactic body radiotherapy» (SBRT) als moderne Bestrahlungstechnik etabliert. Sie ist nach den Worten von PD Dr. med. Matthias Guckenberger von der Klinik für Strahlenbiologie des Universitätsklinikums Würzburg eine Kombination aus verschiedenen hoch präzisen Bestrahlungstechniken. Wegen der erheblichen Strahlenmitbelastung von gesundem Gewebe erlauben es konventionelle Bestrahlungstechniken nämlich häufig nicht, ausreichend hohe Strahlungs-Dosen zu applizieren. Mittels SBRT kann durch einen schmalen «Sicherheits-Randsaum» um das markierte Bestrahlungszielvolumen die Dosisbelastung der gesunden Organe vermindert und die Strahlendosis innerhalb Zielgewebes erhöht werden. Dadurch verbessern sich die Chancen für eine komplette Tumoreradikation (7). Tatsächlich haben mehrere vergleichende Untersuchungen zwischen konventioneller Radiotherapie und SBRT sowohl eine stärkere lokale Tumorkontrolle als auch ein verbessertes Gesamtüberleben der mit SBRT behandelten NSCLC- Patienten gezeigt. Allerdings sind die zu erwartenden Nebenwirkungen stark davon abhängig, ob sich das Target zentral oder peripher in der Lunge befindet, gab der Würzburger Radioonkologe zu bedenken. Laut einer Phase II Studie aus dem Jahr 2008 mit 70 inoperablen NSCLC-Patienten in frühen Stadien, die mit sehr hohen SBRT-Dosierungen (bis zu 3 mal 22 Gy) behandelt wurden, waren Bestrahlungen von peripher lokalisierten Tumoren mit deutlich weniger «exzessiver Toxizität» verbunden als zentral lokalisierte (8). Auch die pulmonale Funktion ist nach SBRT nur wenig eingeschränkt, wahrscheinlich weniger als bei einer Segmentektomie. So sei die SBRT auch bei Patienten mit schwerer COPD sicher, während ein chirurgischer Eingriff bei solchen Patienten mit erhöhter Mortalität verbunden sei, so Dr. Guckenberger. So oder so zwischen dem FDG-PET Staging und der SBRT sollte keine Zeit vergeudet werden. Denn laut den Daten der «Elekta Lung Research Group» liegt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Fernmetastasen bei frühen NSCLC-Stadien, wenn zwischen PET-Staging und Bestrahlung höchstens zwei Wochen vergehen, noch bei 17%. Wird innerhalb der ersten 8,5 Wochen eine SBRT vorgenommen, beträgt dieser Wert 18%. Vergehen jedoch mehr als 8,5 Wochen liegt die Fernmetastasen-Wahrscheinlichkeit schon bei 37%. Deshalb, so Dr. Guckenberger, sollte das Zeitintervall zwischen Staging und SBRT, so eng wie möglich sein. Insgesamt habe sich die SBRT zum gegenwärtigen «Standard of Care» entwickelt und sei ein Model dafür, wie eine neue Technik die sichere Intensivierung der Radiotherapie erlaube. Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

6 Strahlenresistenz durch überaktive Rezeptorproteine Schon seit längerem ist bekannt, dass durch Mutationen bzw. Überexpression der Rezeptorproteine in Tumorzellen die Aktivität von erbb-rezeptoren (z.b. der epidermale Wachstumsfaktor-Rezeptor EGFR) gesteigert wird. Gleichzeitig wird immer deutlicher, dass diese verstärkte Rezeptoraktivität auch für Radiotherapie-Resistenzen (aber auch Chemotherapie-Resistenzen) verantwortlich ist (9). Dabei spielen sowohl rezeptorgesteuerte zytoplasmatische Signalkaskaden (PI3K-Akt und Ras-Raf-MAPK) als auch die Translokation des aktiven Rezeptors von der Zellmembran in den Kern eine wichtige Rolle, erklärte Prof. Dr. rer. nat. Hans-Peter Rodemann, von der Eberhard-Karls Universität in Tübingen. Die Signalkaskaden induzieren dabei spezifische Mechanismen, durch welche die strahlengeschädigte DNA der Tumorzellen wieder repariert werden kann und Resistenzen entstehen. Allerdings sind diese, für das Grundverständnis von Reparaturvorgängen bedeutsamen, Vorgänge bislang noch nicht vollständig verstanden. Man weiss heute, dass es durch eine erbb-gesteuerte Aktivierung der PI3K-Akt-Kaskade bzw. der DNAabhängigen Protein Kinase zu einer signifikanten Steigerung der Effektivität des sogenannten NHEJ-Mechanismus der DNA-Reparatur kommt. Dies bedingt ein besseres Überleben von bestrahlten Tumorzellen. Aber nicht nur die Aktivierung solcher Signalkaskaden, sondern auch die Verlagerung des durch Strahlenexposition aktivierten EGF- Rezeptors von der Zellmembran in den Zellkern begünstigt die DNA- Reparatur und damit den Tumor. Möglicher Grund: Im Nukleus hat der EGF-Rezeptor besonderen Einfluss auf die Reorganisation des Chromatins nach einer Bestrahlung. Umgekehrt führt nämlich die Hemmung der EGFR-Funktion zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Reparaturfähigkeit, bzw. zu einer Radiosensitivierung der Tumorzellen. Das zunehmende Wissen um diese basalen Vorgänge, so Prof. Rodemann, verbessere nicht nur das Verständnis zu den Resistenzmechanismen von Tumorzellen bei Strahlentherapie, sondern fördere auch neue Ansätze zu molekularen Behandlungsstrategien. Screening nach psychisch belasteten Patienten Erstmals waren am Jahreskongress der SASRO auch die Schweizer Psychoonkologen integriert. Die vollbesetzten Säle unterstrichen das enorme Interesse und den enormen Bedarf an psychoonkologischer Information. Die hohen Erwartungen wurden nicht enttäuscht. So machte die Psychologin Dr. phil. Diana Zwahlen von der medizinischen Onkologie der Universitätsspitäler Bern und Basel darauf aufmerksam, dass eine Krebserkrankung nicht nur ein tiefer körperlicher, sondern immer auch ein enormer psychischer Einschnitt ist. Die emotionalen Belastungen einer solchen Krankheit, die sowohl auf die Patienten als auch auf die Angehörigen zukommen, werden häufig unterschätzt. Nach Einschätzung von Frau Zwahlen müssten rund ein Drittel der onkologischen Patienten am Inselspital eigentlich zum Psychologen überwiesen werden. In Bern wird daher nach den Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) derzeit ein «Belastungsthermometer» (engl. «distress thermometer») zur Selbsteinschätzung eingeführt (10). Mit seiner Hilfe soll die Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

7 psychosoziale Belastung von Krebspatienten (und möglicherweise auch der Angehörigen) systematisch entdeckt werden. Dazu füllen möglichst alle Patienten mit einer Krebsdiagnose einen Kurzfragebogen routinemässig aus. Allerdings sei es im Angesicht steigender Kosten nicht immer einfach, die Entscheidungsträger in den Kliniken von der Wichtigkeit dieser Massnahme zu überzeugen, so Dr. Zwahlen. Auch müssen vielerlei Ängste auf Seiten der Patienten überwunden werden. Auf der anderen Seite zeigten die bisher gemachten Erfahrungen, dass durch das Screening die Sensibilität für psychoonkologische Themen deutlich erhöht wurde und vielen Patienten psychologisch geholfen werden konnte. Wichtig sei es, bei der Einführung eines solchen Screenings ganz speziell auf die Situation in jeder Klinik einzugehen. Hilfreiches Aufklärungsgespräch In der Schweiz erkranken gegenwärtig rund 5200 Frauen jährlich neu an Brustkrebs, etwa 1300 versterben daran. Zwar liegt die 5-Jahres Überlebensrate bei etwa 80%, trotzdem ist speziell bei Brustkrebs noch sehr lange mit Rezidiven zu rechnen. Bei der Mehrheit der Betroffenen handelt es sich um ältere Frauen, etwa jede Fünfte ist jedoch noch im gebärfähigen Alter. «All das sind sehr belastende Faktoren», so Dr. sc. nat. Regula Wagner-Huber von der Klinik für Radioonkologie am Kantonsspital Winterthur. Was passiert nach der Diagnose? Je nach Aggressivität, Grösse oder Lage des Tumors, sowie vielen andere Faktoren wird über die weitere Therapie entschieden. In den allermeisten Fällen erfolgt nach der Operation eine Radiotherapie, häufig in Kombination mit einer Chemotherapie. Durch eine Bestrahlung kann das Rezidivrisiko von 30% auf 5% bis 10% reduziert werden. «Für die Patientinnen ist eine solche Radiotherapie vor allem mit Angst verbunden», so die Erfahrungen der Winterthurer Expertin. Angst vor dem Unbekannten, vor den Maschinen, vor Verbrennungen und sogar Angst davor selbst zu Strahlen und damit «andere zu verstrahlen». Zwar hat mehr als die Hälfte der Betroffenen eine grosse Angst vor der Therapie, während der Bestrahlung leiden hingegen nur noch rund 10% darunter (11). Wegen der starken emotionalen Reaktionen in den Arztgesprächen mussten in der Vergangenheit immer wieder Bestrahlungen oder das Planungs-CT abgebrochen werden. Aus diesem Grund wurde am KSP Winterthur vor zehn Jahren ein routinemässiges Aufklärungsgespräch zwischen dem ersten Arztgespräch und der Planungs-CT etabliert. Bei dem von der Klinik unterstützten Gespräch werden das psychische Befinden und die Ängste der Betroffenen exploriert, die Klinik und die Mitarbeiter vorgestellt, der Ablauf der Bestrahlung erklärt und vor allem die Geräte bildlich dargestellt. «Dabei werden gewisse Probleme schon im Vorfeld gelöst und gleichzeitig die Hemmschwelle für mögliche spätere Gespräche reduziert», so Frau Dr. Wagner-Huber. Seit dieses etwa 40-minütige Aufklärungsgespräch zum Standardprogramm gehöre - an dem übrigens auch Angehörige teilnehmen können -, habe es beim Planungs-CT praktisch keine Probleme mehr gegeben, freute sich die Psychologin. Zudem wurde seit vier Jahren kein Therapieabbruch mehr registriert. Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

8 Wie leiden Kinder mit krebskranken Eltern? Eine Krebsdiagnose hat nicht nur entscheidende Auswirkungen auf das Leben des Patienten, sondern auch auf die Familie. «Über das, was kurz nach der Diagnose in den Kindern vor sich geht, war bislang wenig bekannt», erklärte Dr. Wim Nieuwenboom von der Fachhochschule Nordwestschweiz, Hochschule für Soziale Arbeit. Daher wollte man in Zusammenarbeit mit weiteren Wissenschaftlern in einer Studie mit 27 Kindern zwischen 6 und 12 Jahren aus der Schweiz mehr über die Befindlichkeit der betroffenen Kinder herausbekommen. Als Vergleichsgruppe wurden 80 Kinder aus dem Kanton Aargau einbezogen. Erhebungsgrundlage war dabei eine Kombination aus Interviews, Fragebogen (z.b. FAST) und standardisierten Familientests, die in drei Befragungen innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellungen zur Anwendung kamen. Als wichtigstes Ergebnis zeigte sich, dass Kinder mit einem erkrankten Elternteil im Vergleich zu den Kindern gesunder Eltern unter stärkerer Trennungsangst litten. Dabei litten Mädchen unter signifikant höherer Separationsangst als die Knaben. Gleichzeitig war der Zusammenhalt in diesen Familien grösser, «denn in der Not rückt man zusammen», sagte Dr. Nieuwenboom. Dazu gehört auch der Befund, dass betroffene Kinder im Vergleich zur Kontrollgruppe weniger Aufsässigkeit gegenüber den Eltern zeigten. Allerdings nahmen die Probleme mit zunehmender Schwere der Erkrankung (z.b. Auseinandersetzungen mit anderen Kindern) wieder zu. Weiteres Ergebnis: Vor allem jüngere Kinder litten unter der Krebserkrankung des Vaters oder der Mutter. Das solle man immer im Kopf behalten, denn die Kleinen würden oft vergessen, so der niederländische Psychologe. Wichtigste Bezugsperson ausserhalb der Kernfamilie war übrigens die Mutter der Mutter. Überhaupt führte Hilfe von aussen insgesamt zu weniger Konflikten bei den Kindern und in der Familie. Auch die verschiedenen Therapieformen, denen sich die Eltern unterziehen mussten, belasteten die Kinder unterschiedlich. So scheint das Risiko, dass für die Kinder Probleme auftreten, bei einer elterlichen Chemotherapie deutlich grösser zu sein, als bei einer Bestrahlung. Allerdings gebe es Tendenzen, dass sich die Radiotherapie auf weniger sichtbares Verhalten, wie z.b. Depressionen auswirkt. Wenn die Kinder in der Familie gut aufgehoben sind, können sie nach dem Schock der ersten Diagnose jedoch insgesamt gut mit der Situation umgehen. Krebserkrankungen sind «Wir-Erkrankungen» Eine plötzliche Krebsdiagnose löst eine massive Verunsicherung aus. Es werden Fragen nach der eigenen Existenz, nach der Zukunft aber auch nach psychosozialen Aspekten gestellt. Dazu kommen Trauer, Energieverlust, Schlafstörungen, Selbstwertverlust oder suizidale Gedanken. Solche Reaktionen, so PD Dr. med. Josef Jenewein von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsspitals Zürich, seien eigentlich normal, entscheidend sei jedoch der Ausprägungsgrad. So leiden 15% der an fortgeschrittenem Krebs erkrankten Patienten an einer Major Depression (12). Auch Angststörungen sind weit verbreitet. Dabei sind die Angehörigen psychologisch fast so stark belastet wie die Patienten selbst (13). In einer Schweizer Studie litten die Partner sogar noch häufiger unter ausgeprägten Angststörungen als die Krebsbetroffenen (34% vs. Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

9 22%). Eine weitere Studie zeigte, dass bei 23% der Frauen, deren Partner an Mundhöhlenkarzinomen erkrankt waren, eine Agoraphobie zu beobachten war (14). «Das sind oft Frauen, die einen extrem hohen Betreuungsaufwand mit ihren sehr eingeschränkten Partnern hatten», erklärte Dr. Jenewein. Überhaupt werden Frauen von solchen Angststörungen deutlich häufiger heimgesucht als Männer in vergleichbaren Situationen. «Das heisst, wenn Sie einen männlichen Patienten haben, fragen Sie wie es der Frau geht», so der Zürcher Psychiater. In palliativen Situationen leiden schliesslich bis zu 80% der Angehörigen unter solchen Störungen, während die Patienten selbst mit 20% eher weniger davon betroffen sind. Trotz oder wegen dieser extremen Situation kommt es auch für die Paarbeziehungen selbst zu negativen Veränderungen. Aus all diesen Beobachtungen gehe hervor, dass Krebserkrankungen «Wir- Erkrankungen» seien, erklärte Dr. Jenewein. «In solchen Situationen lohnt sich eine psychologische Beratung der Angehörigen. Sie wird sehr gerne angenommen.» Stark beeinträchtigte Sexualität Eine schwere Krebserkrankung beeinträchtigt häufig die Sexualität. Gemäss einer Studie aus dem Jahr 2007 leiden 20 bis 90% der Krebspatienten unter einer Störung ihres Sexuallebens, gab Dr. phil. Verena Schönbucher vom Universitätsspital Zürich zu bedenken (15). Gründe dafür sind beispielsweise Tumore an primären oder sekundären Geschlechtsorganen (z.b. bei Brustkrebs, Prostatakrebs), aber auch Schmerzen oder Fatique. Operationen an den Geschlechtsorganen können zudem mit einem direkten Verlust der erogenen Zonen einhergehen. Auch Chemo- oder Radiotherapien können - mehr bei Frauen als bei Männern - sehr stark die Sexualität beeinflussen. So kann sich bei Frauen z.b. eine Abnahme der vaginalen Elastizität einstellen. Für Männer können, z.b. bei Bestrahlung, die neuronalen Bahnen beschädigt werden, was häufig mit Erektionsstörungen und Infertilität verbunden ist. Auch Ängste, Depressionen, ein negatives Körpergefühl oder Beziehungsprobleme sind nicht selten die Ursachen sexueller Störungen bei Krebsleiden. Bei Brustkrebspatientinnen wird die Prävalenz sexueller Probleme, wie z.b. vaginale Trockenheit, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Abnahme des sexuellen Interesses oder Orgasmusschwierigkeiten auf 64% geschätzt. Solche Störungen haben zudem die Tendenz zu chronifizieren. Auch bei 47% der Frauen mit akuter Leukämie hatte die Chemotherapie bzw. die immunsuppressive Behandlung eine sexuelle Dysfunktion (Orgasmusschwierigkeiten, vaginale Trockenheit u.a.) und bei 74% eine sexuelle Unzufriedenheit zur Folge. Damit, so Dr. Schönbucher, sei durch eine Krebserkrankung die sexuelle Gesundheit wahrscheinlich eine der am meist beeinträchtigten Dimensionen der Lebensqualität der Patienten. Hirnmetastasen meist letal Die Lebensqualität und eine bestmögliche Behandlung der Patienten war auch für die zahlreich erschienenen Pflegekräfte in der «Nurse- Session» am SASRO in Winterthur zentrales Thema. Immerhin entwickeln rund 25% der Krebspatienten Metastasen im Gehirn, gab Dr. med. Gianfranco Pesce vom Istituto Oncologico Svizzera Italiana in Bellinzona zu bedenken. Mit einer Standardbehandlung ist zumeist Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

10 mit einem schlechten Outcome zu rechnen, die wenigsten Betroffenen überleben länger als sechs Monate. Eine Prophylaxe bei Hirnmetastasen sei zwar eine attraktive therapeutische Option, aber gleichzeitig eine Herausforderung. In randomisierten Studien habe bislang nur eine prophylaktische Hirnschädelbestrahlung (PCI) bei kleinzelligem Lungenkrebs (SCLS) einen signifikanten Überlebensvorteil gebracht, so Dr. Pesce (16). Um die Effektivität der Behandlung von Hirnmetastasen zu verbessern, seien dringend weitere Untersuchungen notwendig. Neue Studien wurden auch zum Rauchen und Krebs vorgestellt. So konnte eine neue Studie zeigen, dass Raucher, die auch während und nach der Radio- bzw. Chemotherapie weiterrauchten, mit signifikant stärkeren Nebenwirkungen zu rechnen haben, erklärte Dr. med. Thomas Lippuner von der Klinik für Radioonkologie am KSW (17). Teilnehmer, die vor der Behandlung den Nikotinkonsum beendet hatten, zeigten dagegen ähnliche Symptome wie Nichtraucher. Gezielte Anstrengungen, die Raucher zum Zigarettenverzicht zu bewegen, könnten daher die Wahrscheinlichkeit von Therapieunterbrüchen vermindern und die Lebensqualität der Patienten erhöhen. Höhere Inzidenz und niedrigere Mortalität Wo steht der Krebs heute? Unter den Todesursachen, die den Menschen im Durchschnitt die meisten Lebensjahre nehmen, steht in den USA in der Gesamtpopulation der Krebs mit 8,6 Personenjahren auf Platz eins vor Herzkrankheiten (7,3 Jahre), Unfällen (3,9 Jahre), Diabetes (1,0) oder Suiziden (1,1). Solche Zahlen sind natürlich abhängig von Geschlecht, Alter und dem jeweiligen Land, in dem sie erhoben werden. So schlägt der Krebs in der Schweiz als Todesursache in beiden Geschlechtern in der Altersgruppe der 45- bis 64-jährigen am häufigsten zu, während z.b. im hohen Alter (über 85-jährig) klar Herzkreislauferkrankungen als Haupttodesursache dominieren. Vor allem bei den Frauen ist ein sehr markanter Unterschied festzustellen, sagte der Präsident der Krebsforschung Schweiz, Prof. Dr. med. Thomas Cerny, von der Abteilung Onkologie/Hämatologie am Kantonsspital St. Gallen. Von allen Todesfällen bei Frauen mittleren Alters gehen deutlich mehr als die Hälfte auf das Konto von Tumorerkrankungen (die Mehrheit davon durch Mammakarzinome). Dagegen sind tödliche Karzinome bei älteren weiblichen Personen wesentlich seltener zu beobachten. Insgesamt erkranken jährlich in der Schweiz rund Personen neu an Krebs, versterben daran (18, 19). Auffällig dabei ist ein kontinuierlicher Anstieg der Inzidenzen und zwar sowohl auf nationaler als auch auf globaler Ebene. So nahm die Krebsinzidenz in der Schweiz seit 1990 im Mittel um 42% zu. Wichtiger Grund dafür ist die steigende Lebenserwartung der Menschen und das damit verbundene erhöhte Krebsrisiko. Gleichzeitig sank die Mortalitätsrate pro Einwohner in etwa dem gleichen Zeitraum bei den Männern um 26% und bei den Frauen um 18%. Allerdings offenbart ein genauerer Blick erhebliche Unterschiede. So reduzierte sich die Lungenkrebsmortalität der Männer (die absolut gesehen immer noch deutlich über der der Frauen liegt) in den vergangenen rund 20 Jahren um 31% während sich die der Frauen um 77% erhöhte. Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

11 Viele vermeidbare Krebstote Insgesamt leben gegenwärtig in der Schweiz rund eine Viertelmillion Patienten mit Krebs bzw. Menschen, die eine Krebserkrankung hinter sich haben. Aufgrund der rückläufigen Mortalitätsrate und steigender Krebshäufigkeit gebe es immer mehr Krebsüberlebende, so Prof. Cerny. Trotz dieses positiven Trends seien immer noch zu viele vermeidbare Krebstote in der Schweiz zu beklagen, weshalb ein nationales Krebsprogramm notwendig sei. Dringend erforderlich sind u.a. bessere Präventionsmassnahmen (Lifestyle, Impfungen, Medikation, Umweltfaktoren), Früherkennungsmassnahmen, Sekundärpräventionsprogramme, Langzeitbeobachtungen oder genetische Risikoabschätzungen. Generell bestehen in der Schweiz deutliche kantonale Unterschiede hinsichtlich Zugang und Qualität einer onkologischen Betreuung. Gleichzeitig wird für die Zukunft mit einem Anstieg des jährlichen Konsultationsvolumens gerechnet. Dass bis ins Jahr 2030 rund bis fehlende Krankenschwestern prognostiziert werden, könnte die Betreuungssituation noch verschärfen. An Herausforderungen wird es also zukünftig nicht mangeln. Text: Dr. Klaus Duffner Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

12 Literatur 1. Jemal A et al: A Cancer Journal for Clinicians Cancer Statistics 2010; 60(5): Aupérin A et al: Meta-Analysis of Concomitant Versus Sequential Radiochemotherapy in Locally Advanced Non Small-Cell Lung Cancer. JCO May 1, 2010 vol. 28 no Van Meerbeeck JP, Kramer GWPM, Van Schil PEY, Legrand C, et al. Randomized Controlled Trial of Resection Versus Radiotherapy After Induction Chemotherapy in Stage IIIA-N2 Non-Small-Cell Lung Cancer. J Natl Cancer Inst 2007; 99: Albain KS et al: Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial. The Lancet 2009; 374 (9687): Silvestri A et al: Chest 2007; 132: 178S 201S 6. Ping Gu et al: Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirations for staging of lung cancer. A systematic review and metaanalysis. Eur J Cancer 2009; 45(8) Curschmann J: Radiotherapie und stereotaktische Body- Radiotherapie (SBRT) beim nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom. ARS MEDICI 2010; 18: Timmerman R et al: Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of stereotactic body radiation therapy for medically inoperable early-stage lung cancer. J Clin Oncol. 2006; 24 (30): Toulany M, Rodemann HP: Membrane receptor signaling and control of DNA repair after exposure to ionizing radiation. Nuklearmedizin 2010; 6: National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Distress management V Verfügbar unter 11. Lamzus K, Verres R, Hübener KH: Wie erleben Patienten die Strahlentherapie? Strahlenther. Onkol.1994; 70: Miovic M, Block S: Psychiatric disorders in advanced cancer. Cancer 110 (8): , Krähenbühl et al: Prävalenz von Angst und Depression bei ambulanten Krebspatienten und deren Angehörigen. Praxis 2007; 96: Drabe N Jenewein J et al: Psychoonkologie Barton-Burke M, Gustason CJ: Sexuality in Women with Cancer. Nursing Clinics of North America 2007; 42 (4): Schild SE et al: Prophylactic cranial irradiation (PCI) in small cell lung cancer (SCLC): Findings from a North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) pooled analysis. J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr 7074) 17. Peppone LJ et al: The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment Related Side Effects. The Oncologist December 2011 vol. 16 no National Institute for Cancer Epidemiology and Registration (NICER) 19. Nationales Krebsprogramm für die Schweiz. Kongressbericht 16. SASRO Meeting Winterthur

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