Gegen Brustkrebs mit Herz und Verstand. Ulrike Nitz Brustzentrum Niederrhein

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1 Gegen Brustkrebs mit Herz und Verstand Ulrike Nitz Brustzentrum Niederrhein

2 Diagnostik und Primärtherapie des Mammakarzinoms

3 Screening asymptomatische Mamma

4 Screening: Brust-Selbst-Untersuchung Studie Kontrollgruppe BSU Ergebnis St. Petersburg kein Einfluss auf Studie Mortalität/Stadium Shanghai-Studie kein Einfluss auf Mortalität/Stadium

5 Clinical examination as screening method Oxford LOE GR AGO Self-examination examination as stand alone method 1b A -* Clinical breast examination (CBE) by health professionals 3b C -* CBE because of mammo/sonographic lesion 5 D ++ * May improve breast cancer awareness and compliance to screening programs

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8 Mammographie

9 Screening BRD ab 50 bis 69 Jahre alle 2 Jahre in 2 Ebenen Screeningunit MG/KR/Vie Stadienverteilung MG/KR/Vie European guidelines DCIS 25,2% 10-20% < 1cm 21,6% 25% 1 1,5cm 20,9% < 1,5cm (inv+i.s) 67,7% >50%

10 Diagnosekette: Klinischer Algorithmus Brustkrebs-Früherkennung Definition von Standardelementen: Klinischer Zustand Entscheidung Handlung Logische Konsequenz Offene operative Biopsie Autoren: Koller M., U.-S. Albert, K. Bock,et.al (2001)

11 Verbesserung des Screening durch MRT???

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16 Screening - Risikopopulationen

17 Kriterien für Beratung und Genanalyse bei folgenden Familienkonstellationen 3 Mammakarzinome unabhängig vom Alter 2 Mammakarzinome, davon eines unter 51 Jahren 1 Mammakarzinom(e) und 1 Ovarial-karzinom(e) unabhängig vom Alter 2 Ovarialkarzinome unabhängig vom Alter 1 Mammakarzinom unter 31 Jahren 1 bilaterales Mammakarzinom, das erste unter 41 Jahren 1 männliches Mammakarzinom Karzinome verifiziert durch klinische bzw. pathologische Befundberichte, Karzinomhäufigkeiten beziehen sich auf leiblich Verwandte, Altersangaben beziehen sich auf das Alter bei Diagnosestellung

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26 US BIRADS

27 Röntgenmammographie Wichtigste bildgebende Methode in der Mammadiagnostik Breast I maging Reporting And Data System American College of Radiology, 1992 with cooperation from the National Cancer Institute Centers for Disease Control and Prevention Food and Drug Administration American Medical Association American College of Surgeons College of American Pathologists

28 Brustdichte (in Anlehnung an ACR Mammographie Klassifizierung) Brustdichte (in Anlehnung an ACR Mammographie Klassifizierung) Grad I Fibroglanduläres Gewebe < 25% Involutionsbrust Grad II Fibroglanduläres Gewebe % Teilinvolution Grad III Fibroglanduläres Gewebe % Weitgehend dichter Drüsenkörper Grad IV Fibroglanduläres Gewebe % Sehr dichter Drüsenkörper Bruststruktur bzw. Architektur (Beurteilbarkeit, z.b. reduziert bei ausgeprägten Mastopathien) Homogen vs. Inhomogen

29 Homogen echodicht -> ACR analog: Grad IV /homogen

30 aufgelockert echodicht - > ACG analog: Grad IV/ inhomogen

31 Teilinvolution -> ACR analog Grad II/ homogen

32 Teilinvolution ACR analog Grad II / inhomogen...

33 ACR US-BI-RADS analoge Dignitätskategorien: Kategorie 0 Kategorie 1 Kategorie 2 Kategorie 3 Kategorie 4 Kategorie 5 Unauffällig: Normalbefund ohne Herd, Architekturstörung oder Hautverdickung Suspekt: Solide Herde ohne obige typische Benignitätskriterien Hoch suspekt auf Malignität: Typische Malignitätskriterien --- Gutartig: z.b. Zysten, Lymphknoten, Brustimplantate, verlaufskonstante Narben, verlaufskonstante typische Fibroadenome Wahrscheinlich gutartig: z.b. solide, ovale, hautparallel orientierte, scharf begrenzte Fibroadenome, komplizierte Zysten und traubenförmige Mikrozysten Weitere bildgebende Abklärung erforderlich Kurzfristige Verlaufskontrolle empfohlen; evtl. Punktion (Stanz-)Biopsie empfohlen Abklärung erforderlich (Kategorie 6) ACR-Untersuchung-BIRADS wurde von der DEGUM nicht als sinnvoll erachtet, da es übernommen keine vernünftige Auswertung von Diagnosekriterien ermöglicht Größenzunahme solider Herde oder Entwicklung verdächtiger Befundmerkmale bei Verlaufskontrolle führt zur Höherstufung oder BI-RADS 0-Einstufung; Befundkonstanz solider Herde im Verlauf führt zur Tieferstufung.

34 Mammakarzinom 2 /5 Gangverlauf Störzone, Zerstörung/Infiltration unscharfer, gelappter Randsaum inhomogenes Binnenecho hyperreflexiver Randsaum dorsale Schallabschwächung

35 Diagnosesicherung - symptomatische Mamma

36 Surgical biopsy Edge SB, Ottesen RA, lepist EM et al. Surgical biopsy to diagnose breast cancer adversely affects outcomes of breast cancer care: finding from the National Comprehensive Cancer network SABCS 2005, #12 N = 6282 patients with 57 % diagnosis by needle and 43 5 by surgery reexcision significantly associated with type of initial biopsy (23 % needle vs 92 % surgery) Mean time to complete surgery 30 days without reexcision and 48 days with reexcision.

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40 Präoperative Diagnostik AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Palpation 2b B ++ Mammographie (Mx) 1a A ++ Vergrößerungsaufnahmen von Mikrokalzifikationen 4 C + Ultraschall der Brust und der Axilla 2b B ++ Magnetresonanztomographie (MRT) 3b B +/- Invasiv lobuläres MaCa, genetisch bedingtes MaCa 4 C + Unklare Mx und Ultraschall 4 C +/- histologisch nachgewiesenes Mammakarzinom oder DCIS 5 D +/- Präoperative (Mx oder Ultraschall gesteuerte) (Vakuum-) Stanzbiopsie 2a B ++ Diagnosesicherung durch offene Biopsie (wenn Alternativen möglich) 2b B -

41 OP Planung/ RT Planung - symptomatische Mamma

42 Besondere Fälle: LIN- ILC

43 ALH LCIS in der Stanze ALH 15.6 % IDC oder ILC LCIS 17.2 % IDC oder ILC Sinn HP, Helmchen B, Aulmann S: Konzept und Problematik der lobulären Neoplasie, Der Pathologe, 8/06

44 Segmentale Resektion? ja! Vorkommen assoziierte assoziierte assoziierte DCIS IDC ILC LIN 1 8,4 % 7,7 % 12,3 % 1,5 % LIN % 14.7 % 9.4 % 8.2 % LIN % 18.5 % 3.3 % 19.6 % Sinn HP, Helmchen B, Aulmann S: Konzept und Problematik der lobulären Neoplasie, Der Pathologe, 8/06

45 Sonderform LIN 3...rar, aber wichtig - extensives LCIS - pleomorphes LCIS - siegelringzelliges LCIS Documentation of Pathology in MIB (EWGBSP) Pathology report ( B ) categories B1 unsatisfactory/normal tissue only B2 benign B3 benign, but of uncertain malignant potential B4 suspicious of malignancy B5 malignant a) intraductal b) invasive c) not certain d) non epithelial, metastatic

46 Spiegelbildbiopsie: out? precursor lesion or risk indicator Häufigkeit kontralateraler LCIS bei Spiegelbildbiopsie oder bilateraler Mastektomie wegen LCIS Kontralaterale Biopsie 33 % Kontralaterale Mastektomien 62 % RR DCIS/IC x 4,5 12 2,8 mal häufiger ipsilateral Sinn HP, Helmchen B, Aulmann S: Konzept und Problematik der lobulären Neoplasie, Der Pathologe, 8/06

47 Gesichertes Mammakarzinom: BET mrm???

48 Perioperatives Staging AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Anamnese und körperliche Untersuchung 5 D ++ Bei hohem Metastasierungsrisiko und/oder bei Symptomen: Röntgen-Thorax 5 D + Oberbauch- (Leber-) sonogaphie 5 D + CT 5 D + Skelettszintigraphie 5 D + FDG-PET FDG-PET/CT 2a B - Ganzkörper-MRT 4 C -

49 2003 American Joint Committeee on Cancer Staging N = 1939 Stage I 0.7 % (4/586) Stage IIa 0.7 % (5/699) Stage II b 2.1 % (10/479) Stage IIIA 4.5 % (7/154) Stage IIIb 10.5 % (2/19) The Clinical Use Of Staging Bone Scan In Patients With Breast Carcinoma The clinical use of staging bone scan in patients with breast carcinoma Lee JE, Park S.S., Han W et al. Cancer 104: , 2005 In patients with higher risk (N2, >/= 4 axillary nodes, T4, laboratory or clinical signs or symptoms suspicious for the presence of metastases: CX, abdominal ultrasound, isotopic bone scan ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer Annals of oncology 16 (suppl1): i7 i9, 2005

50 Erweitertes staging- elderly

51 Brustkrebsspezifisches Überleben Bouchardy C., JCO 2003

52 Charlson Scale 1 Score Point: myocardial infarction, congestive heart failure, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, dementia, chronic pulmonary disease, connective tissue disease, ulcer disease, mild liver disease, diabetes 2 Score Points: hemiplegia, moderate or severe renal disease, diabetes with end organ damage, any tumor, leucemia, lymphoma 3 Score Points: moderate or severe liver disease 6 Score Points: metastatic solid tumor, AIDS Charlson, ME, J Chron Dis 40:373 (1987)

53 Charlson Score Scale could detect in a NSCLC Elderly Trial: patients at high risk for dose reduction / treatment discontinuation Patients with fatal SAEs Patients with short survival Score is simple, rapid and valid in oncology Frasci G, J Clin Oncol 18:2529 (2000)

54 Brusterhaltende Operation Technische Aspekte AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Exzision nicht-palpabler Läsionen mit Drahtmarkierung 2b B ++ Präparatradiographie oder Präparatsonographie nicht-palpabler Läsionen 2b B ++ Tumorfreie Resektionsränder 1a a A ++ Sofortige intraoperative Nachresektion bei knappen Resektionsrändern (nach Präparatradiographie und/oder intraoperativer Schnellschnitt 1c B ++ Nachresektion bei tumorbefallenen Resektionsrändern (im histopathologischen Befund des paraffineingebettetem Gewebes) 2b C ++ Ausschließliche stereotaktische Tumorresektion 4 D - -

55 Brusterhaltende Operation AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Oxford / AGO LOE / GR Vorläufige Version Multizentrizität 2b B - mikroskopischer Befall der Resektionsgrenzen nach wiederholter Exzision 2b B - - Inflammatorisches Mammakarzinom 2b B - -

56 Indikation für BET? Patientinnenwunsch grosse Brust; orthopädische Beschwerden

57 Relative Kontraindikation (Adjuvante Radiatio kontraindiziert) Stoffwechselerkrankungen kardiovaskuläre Vorschäden ausgedehnte Lappenplastiken Makromastie Alter Fam. MK Syndrom? ILC?

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60 Spiegelbildbiopsie: out? ILC Multizentrizität: 20 % -30 % Bilateralität %

61 Secondary breast cancer Increased risk of contralateral (cl) but not ipsilateral (il) BrCa Risk reduction by ovarectomy (OVX) or Tamoxifen (TAM) BRCA1 BRCA2 BRCA1 +Tam Tam/OVX Metcalfe et al.jco 2004 Robsnon et al. Breast Cancer Res 2004# BRCA2 13% +Tam Tam/OVX BRCA1/2 neg. Cl BrCa 5 y 27% 23% 10 y 43% 35% 19% 8%# IL BrCa 10 y 10% 15% 8%#

62 Schnittränder? Alter intraductale Komponente Randsäume Biologie

63 Mammasonographie 2 /5 Gangverlauf Störzone, Zerstörung/Infiltration unscharfer, gelappter Randsaum inhomogenes Binnenecho hyperreflexiver Randsaum dorsale Schallabschwächung

64 Mammographie

65 Sonderfall: - ungünstiges Tumor-Brustverhältniss - ausgeprägter Wunsch nach BET PCT siehe dort

66 W S G EBCTG 2006 (Metaanalysis) N= deaths mortality loss 0.4 % n.s. local recurrence: 5 year loss 3% HR = hazard ratios year year year ! age < 40 5 year loss 10 %

67 PCT vs postop CT Nodalstatus? Chemotherapie? SLN? Lokalisation? pcr?

68 Axilla

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71 Lymphknotenmorphologie target LK

72 Lymphknotenmorphologie homogen echoarmer LK

73 AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Axilläre Lymphonodektomie (Axilladissektion) Oxford / AGO LOE / GR Axilläre Lymphonodektomie (ALND) (Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten) ++ Endpunkt: Überleben (bei pn0) 1a D +/- Endpunkt: Staging 1a A ++ Endpunkt: Lokale Tumorkontrolle 2a A ++ ALND im Falle von: DCIS 2b B - - Invasives Karzinome < 1 mm 2b B - Ältere Patientinnen mit ct1, cn0, HR+, 1b A - SN + 1b A ++ SN + (mic) 2a A ++ SN (i+) 2b B - -

74 Sentinel Lymphknoten Exzision (SNE) Indikationen AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Klinisch (cn0) und sonographisch negativer axillärer Nodalstatus 1b A ++ T 1 1b A ++ T 2 2b B + DCIS 5cm (siehe auch DCIS) 3b B + oder wenn Mastektomie indiziert Multifokalität/Multizentrizität 2b B + Vor primärer Chemotherapie 3b C +* Nach primärer Chemotherapie 2b B +/-* Mammakarzinom beim Mann 2b B + bei älteren Patientinnen 2b B + * Study participation recommended

75 Sentinel Lymphknoten Exzision (SNE) Indikationen AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Vorläufige Version Oxford / AGO LOE / GR Während der Schwangerschaft und/oder Stillzeit 4 C +/- Im Bereich der A. mammaria interna 2b B +/- Bei ipsilateralem Rezidiv nach vorhergehender BET und SNE 4 D +/- Nach vorangegangener Tumorexzision 2b B + Nach axillären Operationen 3b B - bei klinischen und sonographischen V.a. auf tumorbefallene axilläre Lymphknoten 1b A - Nach vorangegangenen größreen Mammaoperationen (z.b: Reduktionsplastiken, Mastektomie) 3b C +/- Bei inflammatorisches Mammakarzinom 3b C - - Bei prophylaktischer kontralaterealer Mastektomie 3b B - - Bei bilateraler prophylaktischer Mastektomie 3b B - -

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77 Heute % 70 %

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