Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Lungentumoren

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1 1 von 36 Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Lungentumoren des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.v. und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e.v.

2 2 von 36 Vorwort Diese Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Lungentumoren orientieren sich an anderen, im Literaturverzeichnis erwähnten Publikationen und Protokollen, unter anderem den Diagnostischen Standards, die in Abstimmung zwischen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie publiziert wurden, aber auch an den vom College of American Pathologists [CAP] herausgegebenen Protokollen Reporting on Cancer Specimens (Nash et al. 2000) und der Mono-graphie Histopathology Reporting von D.C. Allen. Die pathologisch-anatomische Diagnostik im Biopsiegut hat entscheidenden Einfluss auf das therapeutische Vorgehen, insbesondere die Frage nach dem Vorliegen eine kleinzelligen oder nicht-kleinzelligen Karzinoms. Bedeutsam unter dem Aspekt des immer noch wichtigsten Prognoseparameters ist die Festlegung der ptnm-formel nach der pathologisch-anatomischen Begutachtung von Operationspräparaten einschließlich der nach topographischen Regionen gezielt untersuchten Lymphknoten. Das Untersuchungsergebnis des Pathologen bildet die entscheidende Grundlage für die Zuordnung der Patienten in die Stadiengruppen, wobei in die einzelnen Gruppen ganz unterschiedliche Befundkombinationen eingehen. Die nach den führenden histologischen und zytologischen Kriterien erarbeitete differenzierte Klassifikation bei nicht-kleinzelligen Karzinomen spielt derzeit in der Klinik nur eine untergeordnete Rolle z.b. im Rahmen von Therapiestudien. Unter Berücksichtigung der Bedeutung pathologisch-anatomischer Untersuchungsergebnisse werden nachfolgend Anhaltspunkte für Aufbereitung und Begutachtung von Biopsieund Operationspräparaten aufgelistet. Diese Empfehlungen können kein starres Korsett vorgeben, sondern nur eine Orientierung über notwendige und sinnvolle Untersuchungen und das zu erzielende Ergebnis bieten. Für die jeweiligen Untersuchungsmaterialien werden die folgenden Themen abgehandelt: Materialbehandlung Informationen für den Pathologen Makroskopische Beschreibung Makropräparation ( Zuschneiden ) mit Entnahme von Gewebe zur histologischen Untersuchung Mikroskopische Bearbeitung (Schnittebenen, Färbungen) Mikroskopische Begutachtung (einschließlich Kriterien der Klassifikation) Dokumentation Angefügt sind Erläuterungen Zur Anwendung von Tumorklassifikationen, Zur Verwendung von Formblättern, Zu morphologischen Hintergründen und möglichen Unklarheiten und ein Anhang mit Literatur.

3 3 von 36 A. Untersuchungsmaterial Gewebe von Lungentumoren kommt in den folgenden Formen zur Untersuchung: Zytopathologische Untersuchungen Biopsien (Zangenbiopsien oder Stanzbiopsien) Untersuchung von Lymphknoten (vom Mediastinum oder Hals) Gewebe für Schnellschnittuntersuchungen Operationspräparate B. Vorgehen bei den einzelnen Untersuchungsmaterialien B.1 Zytopathologische Untersuchungen (siehe Erläuterungen B.1) B.1.2 Informationen des Zytopathologen (durch den Pneumologen) Patientendaten Name, Vorname evtl. Identifikationsnummer Geburtsdatum Geschlecht Versicherung einsendende Klinik/Station/verantwortlicher Arzt Tag der Entnahme Art des Materials Entnahmeort (Lokalisation des Tumors) Herkunft entnommener Proben wichtige Daten zu Klinik (u. a. Befunde, Indikation, Verdachtsdiagnose) Anamnese (u. a. vorbekannte Tumoren, Medikamente, berufliche Exposition) Familienanamnese Voraus gegangene Untersuchungen B.1.1 Indikation, Materialentnahme und Materialbehandlung Indikation für eine zytologische Untersuchung stellt die Abklärung klinisch unklarer Lungenbefunde dar. Material für eine zytologische Untersuchung kann gewonnen werden als: Sputum, Bronchialsekret, Bronchialspülung, bronchoalveoläre Lavage (BAL), Bürstenabstrich, Feinnadelaspirat, Imprint (Abtupf) von Gewebeproben (vorgesehen für die Histopathologie), Spülung von Stanzbiopsiegeräten, etc. Da die Materialentnahme bzw. -behandlung durch den Kliniker die konsekutive Bearbeitung im zytologischen Labor und auch die Begutachtung beeinflussen kann, muss das Prozedere zwischen Pneumologen und Zytopathologen abgesprochen werden. B.1.3 Makroskopische Beschreibung Flüssigkeit Menge Aspekt (z. B. blutig) Objektträger Anzahl gefärbt/ ungefärbt Hinweise auf Diskrepanzen zu Angaben auf Untersuchungsantrag B.1.4 und B.1.5 Materialbearbeitung und Färbung Die Bearbeitung erfolgt im zytologischen Labor unterschiedlich nach Art des Materials und nach individuellen Gesichtspunkten bzw. Erfahrungen.

4 4 von 36 B.1.6 Mikroskopische Begutachtung der zytologischen Präparate Aussage, ob Material für Begutachtung ausreichend oder unzureichend ist. Befundbeschreibung Begutachtung, evtl. Empfehlung Einteilung nach zytologischen Befundkategorien (DGZ/DGP): negativ, zweifelhaft, stark verdächtig, positiv für Malignität. B.2 Biopsien (=Zangenbiopsien, Stanzbiopsien [transbronchial, perthorakal]) (siehe Erläuterungen B2) B.2.1 Indikation, Materialentnahme und Materialbehandlung Zangenbiopsien oder transbronchiale sowie perthorakale Stanzbiopsien werden in erster Linie zur diagnostischen Abklärung von unklaren Lungenbefunden verwendet, besonders zur prätherapeutischen histologischen Sicherung bei Verdacht auf Karzinom (siehe Erläuterungen B.2.1). Materialentnahme Multiple (mindestens 3) Zangenbiopsien von der endoskopisch sichtbaren oder vermuteten Tumorlokalisation. So genannte Hohlnadel- Biopsien werden für endo- oder transbronchiale bzw. perthorakale Punktionen verwendet. Materialbehandlung Fixation der Biopsien in 4% gepuffertem Formalin. B.2.2 Informationen des Pathologen (durch den Pneumologen) (siehe Erläuterungen zu B2.2 Patientendaten Name, Vorname evtl. Identifikationsnummer Geburtsdatum Geschlecht Versicherung einsendende Klinik/Station/verantwortlicher Arzt Tag der Entnahme Art des Materials Entnahmeort (Lokalisation des Tumors) Herkunft entnommener Biopsien wichtige Daten zu Klinik (u. a. Befunde, Indikation, Verdachtsdiagnose) Anamnese (u. a. vorbekannte Tumoren, Medikamente, berufliche Exposition) Familienanamnese Voraus gegangene Untersuchungen Die Informationen an den Pathologen werden am zweckmäßigsten mit einem Formblatt übermittelt, das Raum für zusätzliche Informationen lässt, z.b. Angaben zur Familienanamnese oder bereits vorliegende molekularpathologische Befunde (siehe Abbildung 2). B.2.3 Makroskopische Beschreibung Zahl und Größe der erhaltenen Biopsiepartikel (siehe Abbildung 2). Ggf. Erwähnung anderer Fixativa. B.2.4 Makropräparation Entfällt B.2.5 Mikroskopische Bearbeitung (siehe Erläuterungen B2.5) Einbettung der Biopsien in einer Ebene, Anfertigung von Stufenschnitten, HE-Schnitte, bei besonderen Fragestellungen fakultativ PAS, evtl. van Gieson (siehe Erläuterungen)

5 5 von 36 B.2.6 Mikroskopische Begutachtung (siehe Erläuterungen B2.6) Angabe von Anzahl und Durchmesser sowie Erhaltungszustand der Partikel. Angabe des führenden histologischen und zytologischen Wachstumsmuster mit Berükksichtigung oft variabel vorliegender Differenzierungen (Grading). Histologische Klassifikation nach WHO. Angabe der zusätzlichen Wachstumsmuster. B.2.7 Dokumentation Dokumentiert werden sollten Aussagen zum Entnahmeort, histologischem Tumortyp und zum Differenzierungsgrad (siehe Erläuterungen B.2.7). B.3 Bearbeitung von Lymphknoten Lymphknoten werden im Rahmen der Primärdiagnostik bearbeitet, z. B. tumorverdächtige Lymphknoten am Hals oder im Rahmen von Staging-Untersuchungen. Die Relevanz der definierten N-Kategorien für die Prognose bei nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen ist gut belegt und Grundlage einer stadienabhängigen Therapie (Naruke et al. 1988, Mountain et al. 1997) B.3.1 Mikroskopische Begutachtung (siehe Erläuterungen B3.6) Indikation, Materialentnahme und Materialbehandlung Die Indikation zur invasiven Abklärung eines fraglichen Lymphknotenbefalls sollte großzügig gestellt werden. Sowohl einzelne signifikant vergrößerte Lymphknoten (> 1 cm) als auch eine ungewöhnlich große Zahl grenzwertig großer (0,5-1,0 cm) mediastinaler Lymphknoten sollte Anlass für eine invasive Abklärung sein. Materialentnahme Wenn möglich Entnahme der Lymphknoten in toto unter genauer klinischer Angabe der Entnahmelokalisation (siehe Abbildung 4). Alternativ können transbronchiale Stanzbiopsien für die Punktion von bronchusnahen Lymphknoten verwandt werden. Materialbehandlung Fixation der ganzen Lymphknoten oder der Stanzbiopsien in 4% gepuffertem Formalin. B.3.2 Informationen des Pathologen Siehe B2.2, insbesondere mit genauer Angabe zur Entnahmelokalisation. B.3.3 Makroskopische Beschreibung Zahl und Größe der erhaltenen Lymphknoten, Angaben zur Kapsel und zur Schnittfläche. Ggf. Länge und Dicke der Stanzbiopsien. Ggf. Erwähnung anderer Fixativa. B.3.4 Makropräparation Halbierung des (der) Lymphknoten entlang der Längsachse und Einbettung, bei größeren Lymphknoten ggf. Lamellierung senkrecht zur Längsachse und vollständige Einbettung. B.3.5 Mikroskopische Bearbeitung Anfertigung von Stufenschnitten, HE-Schnitte (siehe Erläuterungen).

6 6 von 36 B.3.6 Mikroskopische Begutachtung Angabe von Anzahl und Durchmesser eventueller Metastasen. Anzahl untersuchter und Anzahl befallener Lymphknoten. Histologische Klassifikation nach WHO. Grading. Angabe zu sonstigen Lymphknotenveränderungen: Anthrakose, Silikose, Sarcoid-like- Reaction, etc. B.3.7 Dokumentation Dokumentiert werden sollten Aussagen zum Entnahmeort, histologischem Tumortyp und zum Differenzierungsgrad und ggf. zum Staging. B.4 Intraoperative mikroskopische Diagnostik (Schnellschnittuntersuchungen) Indikationen zur Schnellschnittuntersuchungen bei Lungentumoren sind zurückhaltend zu stellen. Im Vordergrund der intraoperativen Sicherung stehen: Verifikation von bisher nicht diagnostizierten Metastasen, eingeschlossen kontralaterale Lymphknotenmetastasen. Unvorhergesehene lokale Ausbreitung des Tumors (wenn Konsequenzen für operatives Vorgehen). Wenn nach Meinung des Operateurs die Resektion des Tumors ohne Zurücklassen von Resttumor (lokoregionär oder in Form von Fernmetastasen) erfolgte, sollen die hilären Resektionsränder auf lokale Radikalität im Schnellschnittverfahren untersucht werden, wobei das Schwergewicht auf das peribronchiale Fettgewebe und die Bronchusschleimhaut zu legen ist. Die intraoperative Untersuchung von Resektionsrändern kann auch bei zusätzlichen Resektionen am Bronchial- und/oder Gefäßbaum sowie bei Mitresektion anderer Nachbarstrukturen von Bedeutung sein. B.5 Bearbeitung von Lungenresektionspräparaten (Tumorresektaten) (siehe Erläuterungen zu B.5) Im folgenden wird die Bearbeitung von Operationspräparaten (Tumorresektaten) unterschiedlichen Ausmaßes dargestellt von der Keilexzision bis zum Pneumonektomiepräparat (siehe Erläuterungen B.5) mit der Auflistung der notwendigen Bearbeitungsschritte und der notwendigen Aussagen (Diagnosen und Klassifikationen). B.5.1 Materialbehandlung Im Idealfall Übergabe des frischen Operationspräparates in unversehrtem Zustand an den Pathologen. Bei Bronchialresektion und Nachresektionen sollen die in Richtung Trachea gelegenen Resektionslinien markiert werden. Markierung (durch den Operateur) gegebenenfalls mit entfernter Gefäßabschnitte und Anteile von Vorhof und Zwerchfell. Markierung von Stellen, an denen der Operateur eine lokal nicht-radikale Entfernung vermutet. Herkunft von gesondert vom Lungenresektionspräparat entnommenen Lymphknoten soll entsprechend Lymphknotennomenklatur (siehe Abbildung 4) angegeben werden. Das Einspritzen von Formalin in den Bronchus und Vorfixation in expandiertem Zustand ist für die allgemeine Untersuchung bei Karzinomen nicht obligat erforderlich. Von einigen Autoren wird eine Fixierung mit Formalin über das Bronchialsystem aber als hilfreich angesehen und zur fakultativen Anwendung empfohlen.

7 7 von 36 B.5.2 Information des Pathologen Besonders geeignet ist die Übermittlung der klinischen Daten durch ein Formblatt (siehe Erläuterungen B.5.2. mit Abbildung 6). Zusätzlich bei Operationspräparaten sind folgende Angaben wünschenswert: Tumorlokalisation rechts/links/lappen/segment etc. Präoperatives TNM Voruntersuchungen: bekannte extrapulmonale Tumoren Mikroskopische Vordiagnose Frühere Begutachtungsnummer Berufliche Vorgeschichte (Besondere Schadstoffexposition?) Vorbekannte Berufskrankheit Besonderheiten: (z. B. Zustand nach Asbestexposition) Art des Präparates: Pneumonektomie / Lobektomie / Segmentresektion/ durch VATS (= Videoassistierte thorakoskopische Chirurgie) gewonnene Lungenparenchymanteile/ Pleurapräparat Lymphknoten nach topographischen Regionen (siehe Erläuterungen) Art der Fixierung: (fakultativ: Fixierung über das Bronchialsystem mit 4 %igem gepuffertem Formalin) Rauchgewohnheiten Besondere Fragestellungen Wenn möglich Aufnahme der Computertomographie (CT) (oft wertvolle Information zur klinisch-pathologischen Korrelation). B.5.3 Minimalprogramm der makroskopische Beschreibung (siehe Erläuterungen B5.3) Bei der makroskopischen Beschreibung ist wie unter den Abschnitten Makropräparation, histologische Bearbeitung, Begutachtung und Dokumentation auch zwischen einem Minimalprogramm und einem erweiterten Programm zu unterscheiden. Die makroskopische Beschreibung und Diagnostik hat sich an den Maßgaben der TNM-Klassifikation zu orientieren. Anzugeben sind: Identifizierung der Probe: Beschriftung mit Name und Nummer und Bezeichnung des entnommenen Gewebes (z. B. rechter Oberlappen) Art und Form des Untersuchungsgutes / Asservierungszustand: unfixiert/fixiert Identifikation des Lungengewebes (Lunge, Lungenlappen, Segment) mit Messung in drei Dimensionen und Feststellung des Gewichtes. Beschreibung aller anhängenden Strukturen (z. B. Pleura parietalis, hiläre Lymphknoten, etc.) Beschreibung des Tumors - Tumorgröße (wenn möglich in drei Dimensionen) - Tumorlokalisation eingeschlossen die räumliche Beziehung zu den Lungen lappen, Lungensegmenten und wenn nachweisbar zu größeren Bronchien und Pleura. Eine Beteiligung von Haupt- oder Lappenbronchus ist anzugeben. - Abstand und Entfernung zu den Resektionsrändern, insbesondere des Bronchialsystems, und zu anderen chirurgischen Resektionsrändern (z. B. Brustwand, Weichgewebe, hiläre Gefässe, etc.) - Vorhandensein oder Fehlen von Satellitenknoten. - Makroskopisches Erscheinungsbild (Nekrosen/Blutungen/mukoide Degeneration/Kavernen, polypoid/nodulär/ ulzeriert/stenosen) - Umschriebener Rand/unscharfer Rand Beschreibung nicht tumorbefallener Lungenanteile Vorhandensein oder Fehlen von obstruktiven Veränderungen (Pneumonie) oder anderen auffälligen Befunden (z. B. Bronchiektasen, Schleimpfröpfe, obstruktive Pneumonie, Atelektase(n)) Zahl der intrapulmonalen Lymphknoten (getrennt untersucht, fakultativ) Getrennte Markierung des Grenzlymphknotens (fakultativ) Getrennt eingesandte weitere Lymphknoten

8 8 von 36 B.5.4 Minimalprogramm der Makropräparation (Zuschneiden) (siehe Erläuterungen B5.4 Präparation von Bronchien und Gefäßen z. B. nach Schema in Erläuterungen. Entnahme von Bronchus- und Gefäßabsetzungsrand Entnahme von mindestens 3 Paraffinblöcken aus verschiedenen Anteilen des Tumors (Beachte Heterogenität des Tumors und Regression etc.) (siehe Erläuterungen B5.4) Regressionsgrading nach präoperativer Therapie: Asservierung einer vollständigen Schnittfläche durch die größte Tumorausdehnung zum möglichen quantitativen Regressionsgrading Entnahme von Tumorgewebe mit Bezug zur Pleura viszeralis Entnahme von benachbarten Strukturen mit tumorverdächtigen Arealen Entnahme Übergang Tumor- zu Nichttumorgewebe, wenn möglich mit Bezug zu tumornahem Bronchus Hiläre Abtragungsränder Entnahme von Sekundärbefunden: z. B. Retentionspneumonie, Bronchiektasen, Emphysem, Pleuritis Entnahme von relevanten vorbestehenden Veränderungen Entnahme von Herdbefunden Entnahme von Gewebe mit eventuellen Hinweisen auf Schadstoffbelastung Entnahme von auffälligen Besonderheiten Entnahme von tumorfreiem Lungengewebe (z.b. für zusätzliche Lungenstaubanalysen etc.) Makropräparation der Lymphknotenstationen Nach topographischen Angaben (alle gesondert übersandten Lymphknoten müssen aufgearbeitet werden für TNM-Formel) Anmerkung: Aus Lymphknotengröße kein Rückschluss auf z. B. Mikrometastasen / Korrelation zu präoperativen PET-Befunden etc. möglich B.5.5 Mikroskopische Bearbeitung (Minimalprogramm) (siehe Erläuterungen B.5.5 Die mikroskopische Bearbeitung hat als Ziel die Bestimmung der Tumorhistologie und der histopathologischen Ausbreitung. Die Zahl der Blöcke ist abhängig von der Tumorgröße und der individuellen Differenzierung des Tumors. Ziel des Untersuchungsganges ist der Ausschluss und die sichere Abgrenzung eines kleinzelligen Karzinoms oder von Anteilen desselben. Bei Adenokarzinomen oder gut differenzierten Plattenepithelkarzinomen genügen im Minimalprogramm drei Gewebeblöcke pro Tumor (maximal 4 cm im Durchmesser), bei schlecht differenzierten Plattenepithelkarzinomen oder großzelligen Karzinomen ist (zusätzlich) ein Block pro cm max. Tumordurchmesser zu untersuchen. Üblicherweise ist die Anfertigung von einem HE-Schnitt pro Block ausreichend, zur Abklärung besonderer Fragen kann eine PAS- oder EvG-Färbung erfolgen. Die Lymphknoten (siehe Erläuterungen B.5.5) sind einzeln und topographisch zugeordnet einzubetten. Die Resektionsfläche des bronchialen Absetzungsrandes wird im Querschnitt untersucht. Der Anschnitt erfolgt von der Tumorseite her (siehe Erläuterungen B.5.5). Hinsichtlich zusätzlicher immunhistochemischer Untersuchungen sollte der Gebrauch eines breiten Nachweisverfahrens (siehe Tabelle 1a in den Erläuterungen) vorgesehen werden. Immunhistochemische Untersuchungen mittels eines breiten Markers sollen insbesondere bei Verdacht auf das Vorliegen eines neuroendokrinen Karzinoms durchgeführt werden (Chromogranin, Synaptophysin, CD56). Dies ist bei der Abgrenzung des großzelligen Karzinoms und des spindelzelligen Karzinoms vom großzelligen neuroendokrinen Karzinom von Bedeutung.

9 9 von 36 B.5.6 Minimalprogramm der mikroskopischen Begutachtung Die erforderlichen Aussagen, die mit dem Minimalprogramm erbracht werden müssen, sind in den Erläuterungen zusammengefasst (siehe Abbildung 6). Art des Resektates: z.b. Keilexzision, Lobektomie, etc., und ggf. anhängende Strukturen Tumorlokalisation (Seite, Lappen, Segment, wenn möglich) Histologischer Tumortyp (WHO-Klassifikation 1999 bzw. 2004) (siehe Erläuterungen B2.6 und Tabelle 2) Histologischer Differenzierungsgrad (WHO 1999, 2004; UICC 2002) ptnm-klassifikation und Stadiengruppierung R-Klassifikation: Histologischer Befund an den Resektionsrändern Nach voraus gegangener neoadjuvanter Therapie Regressionsgrading (siehe Erläuterungen B.5.6) Lymphknotenmetastasen: Angabe der Anzahl der untersuchten und befallenen Lymphknoten Diagnosen am nicht tumorösen Lungengewebe Nebenbefunde": z. B. Bronchiektasen/ Retentionspneumonie/Pleuritis/Emphysem/ Fremdstoffspeicherungen z. B. Silikose/ Siderose. B.5.7 Erweitertes Programm Bezüglich makroskopischer Beschreibung, Makropräparation, mikroskopischer Bearbeitung und mikroskopischer Begutachtung sowie Dokumentation im erweiterten Programm (Abweichung gegenüber Minimalprogramm) siehe organspezifische Tumordokumentation (siehe Tabelle 4).

10 10 von 36 Erläuterungen Allgemeine Erläuterungen zur Materialbehandlung Endoskopisch oder operativ entferntes Gewebe ist unversehrt an das Institut für Pathologie zu übersenden. Eine Gewebeentnahme, z.b. für molekularpathologische Untersuchungen, muss durch den Pathologen erfolgen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass notwendige Klassifikationen eines Tumors (besonders R- und TNM-Klassifikation) nicht beeinträchtigt werden dürfen. H. Höfler (1995) hat in einer Stellungnahme zur Einrichtung von Tumor/Gewebebanken festgestellt: Die Entnahme von Normal- und Tumorgewebe aus frischen Operationspräparaten soll nur durch makroskopisch geschulte Pathologen erfolgen, die auch Erfahrungen mit der Erstellung von pathohistologischen Befunden haben, optimalerweise von dem das Präparat befundenden Pathologen selbst. Die Asservierung von Tumorgewebe zu nicht diagnostischen Zwecken setzt in jedem Fall eine präoperative Aufklärung mit schriftlicher Einwilligung des Patienten voraus (Höfler 2004, Stellungnahme des nationalen Ethikrates 17. März 2004). Erläuterungen zum Untersuchungsmaterial Die optimale Gewebegewinnung ist wichtig für eine präzise Klassifikation der Lungentumoren. Mehrere diagnostische Möglichkeiten werden angewendet eingeschlossen Sputumzytologie, bronchoalveoläre Lavage (BAL), Bronchusbiopsie und Bronchusbürstung, thorakoskopische Biopsien, Nadelbiopsien sowie Operationspräparate. Nicht behandelt werden soll das diagnostische Vorgehen in Situationen, in denen eine Gewebeuntersuchung auf das Vorhandensein eines Lungentumors hinweist (Metastasendiagnostik). Generell wichtig sind eine schnelle Fixation und eine minimale Traumatisierung des Gewebes. Erläuterungen zu B.1 Abgrenzung zwischen Vorläuferläsionen und Karzinomen Nach der derzeitigen WHO-Klassifikation (Tabelle 2) der Tumoren der Lunge (Travis et al. 2004) sind zu unterscheiden: Plattenepitheldysplasien bzw. Plattenepithelkarzinom in situ Atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) Diffuse idiopathische pulmonale neuroendokrine Zellhyperplasie (DIPNECH) Plattenepitheldysplasien und das Plattenepithelkarzinom in situ (nicht invasives Plattenepithelkarzinom) imponieren als solitäre oder multifokale Veränderungen, die mit invasiven Plattenepithelkarzinomen assoziiert sein können. Plattenepitheldysplasien werden in geringgradige, mäßiggradige und hochgradige Formen unterteilt. Hochgradige Dysplasien können nach Travis et al. (2004) gegenüber dem Plattenepithelkarzinom in situ abgegrenzt werden. Das Plattenepithelkarzinom in situ wird in der TNM- Klassifikation mit Tis/pTis und nach der WHO mit ICD-O-M 8070/2 verschlüsselt. Biologisch gesehen, wird diese Läsion nicht als Karzinom aufgefasst, da sie nicht die Fähigkeit hat zu metastasieren. Die atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) ist eine in der Lungenperipherie gelegene solitäre oder multiple Läsion, die oft 5 mm oder weniger im Durchmesser misst. Die diffuse idiopathische pulmonale neuroendokrine Zellhyperplasie (DIPNECH) ist eine auf das bronchioloalveoläre Epithel beschränkte Proliferation neuroendokriner Zellen. Diese Veränderung tritt typischerweise bei einer obliterativen bronchiolären Fibrose auf, kann aber auch ohne Fibrose und Entzündung vorkommen. Für diese Vorläuferläsionen existieren keine ICD-O-M-Verschlüsselungsnummern.

11 11 von 36 Erläuterungen zu B.1 Zytopathologie Die Zytologie wird meist kombiniert mit einer histopathologischen Untersuchung eingesetzt, da sich beide Verfahren in der Abklärung unklarer Lungenbefunde ergänzen. Welches Material mit welchem Verfahren für die zytologische Untersuchung gewonnen wird, wird meist von der Erfahrung und den Möglichkeiten des Pneumologen bestimmt (z. B. Feinnadelbiopsie statt Spülung bei peripherem Lungenherd). Eine ausreichende Erfahrung des Zytopathologen in der Lungenzytologie ist absolute Voraussetzung für die korrekte, möglicherweise therapierelevante Diagnose. Für den Kliniker hängt der Stellenwert der zytologischen Diagnose von ihrer Güte ab, was sich auch im unterschiedlichen Einsatz der Zytologie widerspiegelt. Das Spektrum reicht von Therapieentscheidungen des Pneumologen allein aufgrund der zytologischen Diagnose (ohne histologische Diagnosesicherung) bis zu alleiniger histologischer Untersuchung ohne Einsatz der Zytologie. Die Zytologie als Screeningmethode für das Bronchialkarzinom ist umstritten. Sie ist allerdings in der Lage auch als nicht-invasives Verfahren (Sputumzytologie) Vorstufen des invasiven Plattenepithelkarzinoms zu erkennen. Liegen aber bei klinisch hochgradigem Verdacht auf ein Malignom zytologisch nur Dysplasien vor, so sind diese meist im Rahmen einer Feldkanzerisierung entstanden und der Tumorverdacht muss weiter abgeklärt werden. In der Karzinomdiagnostik liegt die Sensitivität bei der kombiniert zytologisch-histologischen Untersuchung bei über 80%. Bei der Tumortypisierung liegt die Spezifität bei der zytologischen Diagnostik des kleinzelligen Karzinoms sehr hoch, meist zwischen 90% und 100%. Die Zellerhaltung ist hier nicht selten besser als in der Biopsie. Die Subtypisierung der nicht-kleinzelligen Karzinome (NSCLC) mit Ausnahme der gut differenzierten Plattenepithelkarzinome gelingt dagegen zytologisch weniger gut, was z. T. im biologischen Verhalten der Tumoren liegt; die Subtypisierung der NSCLC durch den Zytologen wird z. Zt. auch nicht vom Pneumologen erwartet. Bei Wechsel des Zytologen oder Pneumologen ist die Absprache mit dem jeweiligen neuen Partner über die Materialbehandlung notwendig, da diese sehr unterschiedlich sein kann. Flüssigkeiten wie Bronchialspülungen werden häufig unfixiert weiterverarbeitet (z. B. zytozentrifugiert). Bei verzögerter Verarbeitung (z.b. Postversand) ist bei Sputum eine Fixierung durch den Kliniker erforderlich, z. B. mit 50% Alkohol; Formalin wird dagegen von den meisten Zytologen als Fixierungsmittel abgelehnt. Sputum und Sekrete können auch als Zellblockpräpatat wie Gewebe verarbeitet und geschnitten und gefärbt werden. Ausstriche bzw. Imprints werden entweder nach Lufttrocknung oder nach sofortiger Nassfixierung durch den Kliniker (z. B. mit einem Fixierungsspray) an das zytologische Labor geschickt; die Färbungen werden dann entsprechend gewählt, so für luftgetrocknete Präparate meist die Giemsa-, für nassfixierte Präparate die Hämatoxilin-Eosin- oder Papanicolaou-Färbung; ggf. können auch Sonderfärbungen und immunzytochemische Untersuchungen durchgeführt werden. Bei entsprechender Erfahrung sind fast alle in der Histologie verwendeten Antikörper auch in der Zytologie einsetzbar, was differentialdiagnostisch mitunter hilfreich sein kann (LCA, TTF1, CD56, NSE, Keratine, HMB-45, Thyreoglobulin, Chromogranin etc.); auch bereits Hämatoxilin-Eosin gefärbte Präparate sind für die Immunzytochemie sehr gut geeignet. Bei der zytologischen Diagnostik sowie auch bei der Biopsiediagnostik ist zu berücksichtigen, dass Mischdifferenzierungen der Tumoren vorkommen, denn etwa 50% aller Lungenkarzinome zeigen eine morphologische Heterogenität. Die Sputumzytologie ist derzeit das einzige nicht invasive Verfahren präinvasive Läsionen wie Plattenepitheldysplasien zu detektieren. Andere Vorläuferläsionen wie die atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) sollten nicht an zytologischen Präparaten diagnostiziert werden, da es derzeit keine etablierten zytologischen Kriterien gibt, eine atypische adenomatöse Hyperplasie von einem bronchioloalveolärem Karzinom zu unterscheiden. Auch wird die Diagnose einer diffusen idiopathischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIP- NECH) nicht an zytologischen Präparaten gestellt.

12 12 von 36 Erläuterungen zu B.2 Biopsiediagnostik Vor therapeutischen Maßnahmen bei Lungentumoren steht die Erfassung des histologischen Typs und in vielen Fällen die Ermittlung der anatomischen Ausbreitung. Dies ist Voraussetzung für die Erstellung einer klinischen TNM- Klassifikation (ctnm) und damit für die Therapie. Die Ausdehnung der Maßnahmen zum Staging ist abhängig vom histologischen Typ. Die tägliche pathologisch-anatomischen Begutachtungen der entnommenen Gewebsproben erfordern: eine besonders sorgfältige technische Aufbereitung ausreichende gute Erfahrungen zur Artefaktpathologie! und ausreichende Kenntnisse aus Obduktionsund Operationsgut zu sehr variablen Stromakomponenten und Regressionsphänomenen neben den für die Tumorklassifikation führenden zellulären epithelialen, seltener mesenchymalen Atypien. Im Zentrum steht die Bronchoskopie mit multiplen Zangenbiopsien. Zusätzlich können zytologische Bürstenpräparate gewonnen werden. Bei nicht passierbaren und biopsierbaren Stenosen oder nicht exakt lokalisierbaren Prozessen kann die Bronchialspülung zur Gewinnung von zytologischem Material herangezogen werden. Auch bietet die bronchoalveoläre Lavage oder die transbronchiale Lungenbiopsie (CT-gestützte Punktion) gute diagnostische Ergebnisse bei mehr diffus wachsenden bronchioloalveolären Karzinomen. Die Biopsien zur Abgrenzung des Tumors und zur Abklärung der Operabilität müssen in getrennten Gefäßen mit Angaben zur Lokalisation eingesandt werden. Erläuterungen zu B.2.1 Materialentnahme Es ist auf die Entnahme von ausreichend Material (mindestens 3 Zangenbiopsien) von der endoskopisch sichtbaren oder vermuteten Tumorlokalisation und auf eine adäquate Behandlung des Materials (keine Quetschartefakte, sofortige Fixation) hinzuwirken. Ähnlich ist bei den endo- oder transbronchialen bzw. perthorakalen mit Hohlnadeln-Biopsien gewonnenen Materialien zu verfahren. Sofern nicht Spezialuntersuchungen vorgesehen sind, soll die Fixation der Biopsien in 4% gepuffertem Formalin erfolgen. Erläuterungen zu B.2.2 Informationen des Pathologen Die Informationen an den Pathologen werden am zweckmäßigsten mit einem Formblatt übermittelt, das Raum für zusätzliche Informationen lässt, z. B. Lokalisation des Tumors und der entnommenen Proben, Angaben zur Familienanamnese oder bereits vorliegende molekularpathologische Befunde (siehe Abbildung 2).

13 13 von 36 Abbildung 1. Klinische Informationen zur histopathologischen Untersuchung von Zangenbiopsien und Stanzbiopsien der Lunge Angaben zur Entnahmelokalisation in einer schematischen Darstellung der Segmentbronchien (aus Hermanek 1995)

14 14 von 36 Abbildung 2. Formblatt für klinische Informationen zur histopathologischen Untersuchung von bronchoskopischen Biopsien (nach Drings et al. 2003a) Personaldaten Einsender Anamnese Anderes Malignom Nein Ja Falls ja, Lokalisation Weitere zusätzliche Angaben (Klartext) Wann Verdacht auf Berufserkrankung Nein Ja Falls ja, welche... Paraneoplastisches Syndrom Nein Ja Radiologische Befunde Hilusnahe (zentral-intermediäre Läsion) Peripherer Rundherd Diffus-infiltrierende (pneumonieähnliche) Läsion Untersuchungsmaterial Einsendungen Läsion Nr. 1 Läsion Nr. 2 Läsion Nr. 3 Läsion Nr. 4 Endobronchiale Zangenbiopsie Transbronchiale Stanzbiopsie Transbronchiale Feinnadelbiopsie Entnahmeort Hauptbronchus rechts Hauptbronchus links Intermediärbrochus Oberlappenbronchus rechts Oberlappenbronchus links Unterlappenbrochus rechts Unterlappenbronchus links Segmentbronchus rechts Segmentbronchus links Nummer eintragen } Zahl der Partikel Makroskopischer Typ der Läsion Schleimhautverdickung Knotig-sessil Polypoid/gestielt-polypös Ulzerös Szirrhös-stenosierend Datum Unterschrift

15 15 von 36 Erläuterungen zu B.2.5 Mikroskopische Bearbeitung Wichtig ist eine vollständige, sorgfältige Einbettung der Biopsien zur Erfassung auch multipler Biopsiepräparate nach Möglichkeit in einer Schnittebene. Sparsamer Umgang mit dem Untersuchungsgut ist notwendig, damit wertvolles Restmaterial für gezielte z. B. immunhistochemische Zusatzuntersuchungen nicht verloren geht. Serienschnitte bringen fast nie wesentliche Zusatzinformationen. Bemerkungen zu Färbungen: Die Primärdiagnose erfolgt immer am HE- Schnitt, der in 98% eine eindeutige Diagnose erlaubt. Elastica van Gieson-Färbungen sind hilfreich bei der Darstellung von Basalmembranstrukturen z.b. zur Abgrenzung Carcinoma in situ/invasives Karzinom und zur Stromacharakterisierung z.b. Stromamuster vermehrter elastischer Fasern in chronischen Atelektasen bei Adenokarzinomen sowie zur Beurteilung der Tumorinvasion der Pleura viszeralis. Erläuterungen zur Immunhistochemie: Für tägliche Biopsiebegutachtung von Lungentumoren grundsätzlich nicht erforderlich. Sie kann wertvoll sein zur Abgrenzung primärer Lungentumoren zu anderen Tumoren und Metastasen (Tabelle 1a, b). Beispiele: Kleinzelliges Karzinom versus malignes Lymphom (ca. 1%). Pulmonales Adenokarzinom versus Metastasen eines Mammakarzinoms. Bestimmung der Proliferationsrate in Karzinoidtumoren. Pleura: Abgrenzung primärer Mesotheliome zu wesentlich häufigeren Pleurametastasen von Adenokarzinomen - besonders peripheren Lungentumoren (Tab. 1c). Die für eine weitergehende Abgrenzung primärer bronchopulmonaler bzw. pleuraler Tumoren zu sekundären Neoplasien wertvollen Antikörper sind in den Tabellen 1a und 1b zusammengestellt. Tabelle 1a-c Tabelle 1a Antikörperpanel bei der Differentialdiagnose primärer und sekundärer bösartiger Lungentumoren. Antikörper für die Diagnostik primärer Lungentumoren Histomorphologischer Tumortyp Adenokarzinom Plattenepithelkarzinom Neuroendokrine Tumoren Kleinzelliges Karzinom _ Typische & atypische Karzinoide Großzelliges neuroendokrines Karzinom Antikörper TTF-1 Thyreoidaler Transkriptionsfaktor ProSP-B Vorstufe des SP-B SP-B Surfactantprotein Positiv mit Antikörpern gegen CK7 Kein spezifischer Marker Negativ mit Antikörpern gegen CK7 CD56 LCA negativ (DD Lymphom) Leucocvte Common Antigen Synaptophysin, Chromogranin, CD56 CD56

16 16 von 36 Tabelle 1b Antikörper für die Differentialdiagnose primärer Lungentumoren versus Lungenmetastasen extrathorakaler Tumoren Primärtumor Schilddrüsenkarzinom, papillär / follikulär Schilddrüsenkarzinom, medullär Mammakarzinom Nierenzellkarzinom Malignes Lymphom Prostatakarzinom Malignes Melanom Hodentumor Seminom, Hepatozelluläres Karzinom Kolorektales Karzinom Antigen Thyreoglobulin Calcitonin Hormonrezeptoren Östrogen- / Progesteronrezeptor PNRA Proximal Nephrogenic Antigen LCA Leucocyte Common Antigen CD3 T-Zell Marker CD20 B-Zell Marker PSA Prostata-spezifisches Antigen S-100, HMB45 PLAP Plazentare alkalische Phosphatase AFP Alpha Fetoprotein CK7, CK20 oder cdx2 Tabelle 1c Antikörperpanel bei der Differentialdiagnose primärer und sekundärer bösartiger Pleuratumoren. Antikörper Pleuramesotheliome Pleura- Pleurasar- Epitheloid Sarkomatoid karzinosen komatosen MNF116 Zytokeratine AE1/AE3 Zytokeratine Calretinin (+) - BMA (+) - - V9 Vimentin BerEP4 HEA (+) CD CEA TT F (Lunge) - A kt i n (+) (+) - + D e s m i n (+) (+) - + Myogenin CD S [+++ = regelmäßig positiv; ++ = häufig positiv; + = gelegentlich positiv; (+) = gelegentlich fokal positiv, - = in der Regel negativ]

17 17 von 36 Erläuterungen zu B.2.6 Mikroskopische Begutachtung Erläuterungen zur histologischen Typisierung: Adenokarzinome sind in den letzten Jahren häufigste Differenzierungsvariante besonders in peripheren Tumoren. Die Subtypisierung nach WHO (Travis et al. 2004) ist bisher ohne wesentliche klinische Relevanz. Plattenepithelkarzinome treten bevorzugt im intermediären und zentralen Bronchusbereich auf. Es finden sich oft Beziehungen zu bronchialen Präneoplasien/Carcinoma in situ. Grading: Grad 1 bis 3 bei Plattenepithelkarzinomen und Adenokarzinomen nur mit Zurückhaltung möglich, erhält nur bedingt klinische Relevanz. Nach der WHO-Klassifikation von 2004 (Tabelle 2) sind mehr als 50 Diagnosen nach den führenden histopathologischen Wachstumsmustern möglich. Aus klinischer Sicht ist aber zur Zeit allein die Frage kleinzellig oder nicht-kleinzellig" für das therapeutische Vorgehen von Interesse. Im Biopsiegut kann nur ein winziger Bruchteil des Gesamttumors zur Begutachtung gelangen. Es sind nur bedingt Rückschlüsse auf eine häufig vorliegende Heterogenität und somit möglicherweise unterschiedliche Tumorbiologie abzuleiten. Immunhistochemische Zusatzuntersuchungen sind nur bei besonderen Fragestellungen gezielt z. B. bei der Abgrenzung primärer bronchopulmonaler Neoplasien zu Metastasen oder zur Charakterisierung sinnvoll und aussagekräftig. Kleinzellige Karzinome: Nach der WHO-Klassifikation 1999 und 2004 werden nur noch typische kleinzellige und kombinierte kleinzellige Tumoren geführt. Neuroendokrine Tumoren: Als eigene Entität in der WHO-Klassifikation 1999 und 2004 mit typischen und atypischen Karzinoidtumoren und dem neuen Subtyp" des großzelligen neuroendokrinen Karzinoms geführt, vorwiegend basierend auf immunhistochemischen Zusatzbefunden. Die Unterscheidung zwischen typischem und atypischem Karzinoidtumor ist klinisch relevant: Bei typischem Karzinoidtumor T1N0 und eventuell T2N0 ist eine sparsame Resektion im Gesunden gerechtfertigt. Bei atypischen Karzinoiden ist eine radikale Therapie wie bei nichtkleinzelligen Karzinomen erforderlich [Drings et al. 2003a]. Bei den nichtkleinzelligen Tumoren haben die Adenokarzinome - besonders bei Frauen - in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Die Einordnung der neuen" Tumorgruppe auch nichtkleinzelliger Karzinome mit neuroendokrinen Differenzierungsmerkmalen bleibt für klinische Fragestellungen zur Zeit noch offen. Zusammenfassende Bemerkungen zur Biopsiediagnostik Die tägliche Biopsiediagnostik ist zur Zeit schwerpunktmäßig auf die Frage kleinzellige oder nicht-kleinzellige" bösartige Lungentumoren ausgerichtet. Bei der pathologisch-anatomischen Begutachtung sollte nach Möglichkeit der führende histogenetisch abzuleitende Tumortyp entsprechend der WHO-Klassifikation 2004 angegeben, das aber oft schon auch im Biopsiegut vorhandene heterogene Spektrum ebenfalls dokumentiert und ggf. kommentiert werden. Erläuterungen zu B.2.7 Dokumentation Eine der Basisdokumentation (Dudeck et al. 1999) entsprechende Klassifikation des Lungenkarzinoms umfasst folgende Sachverhalte: 1. Lokalisation des Primärtumors (einschließlich Seitenangabe) 2. Histologischer Tumortyp einschließlich Angaben über etwaige Bestätigungen der Tumorhistologie durch andere Institution(en) 3. Histopathologisches Grading 4. Anatomische Tumorausbreitung vor Therapie (Klinischer TNM-Befund)

18 18 von 36 Tabelle 2. WHO Klassifikation (2004) der Lungenkarzinome (Travis et al. 2004) Plattenepithelkarzinom in situ 8070/2 Sarkomatoides Karzinom 8033/3 Plattenepithelkarzinom 8070/3 Pleomorphes Karzinom 8022/3 Papillär 8052/3 Spindelzellkarzinom 8032/3 Klarzellig 8084/3 Riesenzellkarzinom 8031/3 Kleinzellig 8073/3 Karzinosarkom 8980/3 Basaloid 8083/3 Pulmonales Blastom 8972/3 Kleinzelliges Karzinom o.n.a. 8041/3 Karzinoidtumor o.n.a. 8240/3 Kombiniertes kleinzelliges Karzinom 8045/3 Typischer Karzinoidtumor 8240/3 Adenokarzinom 8140/3 Atypischer Karzinoidtumor 8249/3 Gemischer Subtyp 8255/3 (gut differenziertes Azinär 8550/3 neuroendokr. Karzinom) Papillär 8260/3 Bronchioloalveolär 8250/3 Speicheldrüsentumoren Nicht schleimbildend 8252/3 Mukoepidermoidkarzinom 8430/3 Schleimbildend 8253/3 Adenoid-zystisches Karzinom 8200/3 Nicht schleimbildend und 8254/3 Epithelial-myoepitheliales Karzinom 8562/3 schleimbildend oder unbestimmt Solides Adenokarzinom mit 8230/3 Schleimbildung Fetales Adenokarzinom 8333/3 Adenosquamöses Karzinom 8560/3 Muzinöses Karzinom 8480/3 Muzinöses Zystadenoca. 8470/3 Nichtkleinzelliges Karzinom 8046/3 Siegelringzellig 8490/3 Unklassifizierbares Karzinom 8010/3 Klarzelliges Adenokarzinom 8310/3 Großzelliges Karzinom 8012/3 Andere Großzelliges neuroendokr. Karzinom 8013/3 Kombiniertes großzelliges 8016/3* neuroendokrines Karzinom Basaloides Karzinom 8123/3 Lymphoepithelomähnliches Karzinom 8082/3 Klarzellkarzinom 8310/3 Großzelliges Karzinom mit 8014/3 rhabdoidem Phänotyp * Die Verschlüsselung dieses Tumortyps mit 8016/3 beruht auf einem Vorschlag der Organspezifischen Tumordokumentation [Wagner und Hermanek 1995] und nicht auf der WHO-Klassifikation.

19 19 von 36 Erläuterungen zu B.5 Die sorgfältige pathologisch-anatomische Aufbereitung von Operationspräparaten einschließlich der topographischen Zuordnung mediastinaler Lymphknotenstationen bilden die entscheidenden Grundlagen für die abschließende ptnm- Formel der pathologisch-anatomischen Begutachtung und damit die Basis für die gruppen- weise klinische Zuordnung nach den Stadien IA bis II- IA. Die histopathologische Charakterisierung und klinische Stadieneinteilung bilden die wesentliche Grundlage für Therapieregime z. B. nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und für Therapiestudien. In diesem Abschnitt sollen nur einige Aspekte hervorgehoben werden. Zu diesem Thema gibt es eine Reihe von Publikationen, in denen das Procedere und besondere Fragen detailliert sind (Allen 2000, Rosai 2004). Erläuterungen zu B.5.3 Makroskopische Beschreibung Die makroskopische Beschreibung und Diagnostik hat sich an den Maßgaben der TNM-Klassi fikation zu orientieren. Unter diesem Punkt B.5.3 ist wie auch unter den Abschnitten Makropräparation (siehe Abbildung 3), histologische Bearbeitung, Begutachtung und Dokumentation zwischen einem Minimalprogramm und einem erweiterten Programm zu unterscheiden. Erläuterungen zu B.5.4 Minimalprogramm der Makropräparation Das Minimalprogramm der Makropräparation muss gewährleisten, dass die notwendigen Klassifikationen wie in Abbildung 5 zusammengefasst, dokumentiert werden können. Erläuterungen zu B.5.2 Informationen des Pathologen Die Informationen an den Pathologen werden am zweckmäßigsten mit einem Formblatt übermittelt, das Raum für zusätzliche Informationen lässt, z.b. Angaben zur präoperativen Therapien oder vorliegende Metastasen (siehe Abbildung 7). Abbildung 3. Schema zur Probenentnahme und Dokumentation

20 20 von 36 Abbildung 4 Lymphknoten-Mapping in Anlehnung an Naruke [Naruke et al., 1978] Bei den Operationspräparaten lassen sich verschiedene Typen unterscheiden: 1) Ausmaß der Lungenresektion (Enukleation) Keilresektion oder atypische Segmentresektion Anatomische Segmentresektion Lobektomie Bilobektomie Pneumonektomie Pleuropneumonektomie 2) Erweiterung am Bronchialbaum Vollmanschette Teilmanschette Bifurkationsresektion Trachealresektion Sonstige (genauere Angabe) 3) Erweiterung am Gefäßbaum Arteria pulmonalis V. pulmonalis V. azygos V. cava superior Intraperikardiale Absetzung 4) Sonstige Erweiterung Vorhofperikard Zwerchfell Parietale Pleura Brustwand Laparotomie Sonstige (genauere Angabe)

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