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1 W Band 8 / Heft 8 ISSN Print P. b. b. Verlagspostamt 1201 Wien Plus.Zeitung 07Z037513P 08/11 SpringerMedizin.at/schwerpunkt/oegp-2011 skriptum Kongressjournal wmw Wiener Medizinische Wochenschrift 8. bis 10. September 2011, Wien Jahrestagung 2011 der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie Wissenschaftliche Leitung: Prim. Univ.-Prof. Dr. Otto C. Burghuber

2 / Schütze mich! Der beste Start ins Leben! RSV Schutz Serum-Konzentration 240 µg/ml benötigte SERUM-KONZENTRATION in µg/ml Gabe nach max. 25 Tagen 3. Gabe max. 30 Tage darauf 4. Gabe max. 30 Tage darauf 5. Gabe max. 30 Tage darauf 6. Gabe max. 30 Tage darauf Fachkurzinformation siehe Seite 23 Körpergewicht in kg = < % 3,3 kg 50 mg, OP I 3,4-6,6 kg 100 mg, OP I SYNAGIS Plv. u. Lsgm. 6,7-10 kg 50 mg, OP I mg, OP I > 10 kg 100 mg, OP II Ordination: Der empfohlene Abstand zwischen erster und zweiter Injektion soll nicht länger als 25 Tage sein, weitere Verabreichungen monatlich. 4,5,6 Dosierung 15mg/kg/KG: Synagis 50mg: Bitte lösen Sie 50mg Pulver mit 0,6ml Lösungsmittel (aus der 1ml-Ampulle zu entnehmen) zur Herstellung der Injektionslösung auf. Synagis 100mg: Bitte lösen Sie 100mg Pulver mit 1ml Lösungsmittel (gesamte Menge aus der 1ml-Ampulle) zur Herstellung der Injektionslösung auf. 4) Monatsschrift Kinderheilkunde 2, 2004, Konsensuspapier der Arbeitsgruppe für Neonatalogie und pädiatrische Intensivmedizin. 5) IMPACT Study Group. Pediatr. 1998; 102 (3). 6) IRIS Study Group. Pediatr. Infect Dis J. 2003

3 bitte rubrik über textvariable definieren (nur kleinbuchstaben) inhalt 08/11 Inhalt brief des herausgebers 4 Herzlich willkommen in Wien! O. C. Burghuber, Wien beiträge 6 Virusinfektionen nach (Lungen-)Transplantation Ch. Geltner, Klagenfurt 7 EQUIPP-Studie Nichtraucherschutz in Österreich T. Hering, Berlin 8 Die Akuttherapie der Pulmonalarterienembolie M. Brodmann, Graz 10 ESTC Progress in tubercolosis care G. B. Migliori, L. D Ambrosio, R. Centis, D. Manissero, Tradate, Italy - Stockholm, Sweden 11 Beatmungspneumonie nicht immunkompromittierter Patienten S. Scheithauer, Aachen 12 Umgebungsuntersuchung bei offener TBC B. Schmidgruber, Wien 14 Update on non-small cell lung cancer J.-P. Sculier, Brussels 16 Primäre ziliäre Dyskinesie H. Omran, Münster 17 The relevance of air pollutants on lung health T. Sigsgaard, Aarhus 18 HERMES Pädiatrische Pneumologie M. S. Zach, Graz 19 Ernährung und Lunge M. A. Benedikt, Salzburg 20 Respiratorische Viren als Auslöser von Asthma bronchiale M. S. Zach, Graz Jahrestagung 2011 der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie 8. bis 10. September 2011, Messe Wien Jahrestagung 2011 der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie Messe Wien Wien, Lernen Forschen Behandeln 22 Impressum wmw skriptum Springer-Verlag 8/2011 3

4 brief des herausgebers Herzlich willkommen in Wien! Sehr geehrte Frau Kollegin, Sehr geehrter Herr Kollege, Ich freue mich, Sie Im Namen des Kongressorganisationskomitees der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) zur Jahrestagung 2011 begrüßen zu dürfen. Wieder ist es gelungen, aus der Vielzahl an Beiträgen das vorliegende Kongressjournal, das WMW Skriptum, zusammenzustellen und Ihnen damit ein Heft mit einigen wichtigen Beiträgen zum Mit- und Nachlesen in die Hand zu geben. Den ReferentInnen sei an dieser Stelle für Ihre Arbeit und dem Springer-Verlag für die Zusammenstellung und Redaktion gedankt. Prim. Univ.-Prof. Dr. O. C. Burghuber Kongresspräsident ÖGP 2011 Unser Motto für die nächsten drei Kongressjahre Lernen Forschen Behandeln soll verdeutlichen, dass es unser Ziel ist, exzellente Fortbildung und innovative Forschung auf dem Gebiete der modernen Pneumologie möglichst praxisrelevant und patientenbezogen anzubieten. Die Tatsache, dass wir mit über 60 eingereichten Abstrakts mehr wissenschaftliche Aktivität von KollegInnen auf dem Gebiet der Pneumologie als je zuvor sehen, ermutigt zu dieser Verbindung von Fortbildung mit Vermittlung aktueller Forschungsergebnisse. Nationale und internationale Experten werden wichtige Inhalte der Pneumologie besprechen. Einige Themen, die in den letzten Jahren von besonderer Wertigkeit für unser Fach waren bzw. die neue und praxisrelevante Neuerungen erbrachten, werden besonders intensiv diskutiert (Pulmonalembolie, COPD, Asthma bronchiale, opportunistische Infektionen, Pleuraerkrankungen, interventionelle Bronchologie). Viele Themen wie z. B moderne Rheumatherapien und ihre Nebenwirkungen zystische Fibrose Raucherentwöhnung schlafassoziierte Atemstörungen COPD und Komorbiditäten etc. zeigen, dass wir uns im aktiven Dialog mit anderen Spezialdisziplinen befinden und unser Fachwissen gewinnbringend für Patienten auch in anderen Teilgebieten der Medizin entfalten können. In den letzten Jahren erfolgreiche Formate (DFP Module Was der Pneumologe über ein Teilgebiet der Inneren Medizin wissen sollte? Der Fall des Jahres Update Pneumologie etc.) haben wir wieder berücksichtigt und hoffen, damit Ihr Interesse zu wecken. Neben dem wissenschaftlichen Programm wollen wir aber auch das Miteinander pflegen und laden Sie zu unserem schon traditionellen Gesellschaftsabend am Freitagabend in den Kursalon Wien im Stadtpark ein. Wir sind überzeugt, Ihnen ein attraktives Programm präsentieren zu können, und freuen uns, mit Ihnen informative und interessante Tage in Wien zu verbringen. Mit besten Grüßen, Ihr Prim. Univ.-Prof. Dr. O. C. Burghuber Kongresspräsident ÖGP /2011 Springer-Verlag wmw skriptum

5 Cytotect Biotest Nachhaltiger Schutz vor den Folgen einer CMV-Infektion Zusammensetzung nach Art und Menge: Cytomegalie-Immunglobulin vom Menschen zur intravenösen Anwendung 1 ml Lösung enthält: Plasmaproteine vom Menschen 100 mg, davon Immunglobulin G (IgG) 95 %. Antikörpergehalt gegen Cytomegalie-Virus 50 E (Einheiten des Referenzpräparates des Paul-Ehrlich-Institutes). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen jegliche Bestandteile des Präparates. Überempfindlichkeit gegen homologe Immunglobuline, insbesondere in den sehr seltenen Fällen von IgA-Mangel, wenn der Patient Antikörper gegen IgA aufweist. Nebenwirkungen: Gelegentlich können Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen, allergische Reaktionen, niedriger Blutdruck, Gelenkschmerzen und leichte Rückenschmerzen auftreten. Selten können Überempfindlichkeitsreaktionen mit plötzlichem Blutdruckabfall, in Einzelfällen bis zum anaphylaktischen Schock auftreten, auch wenn der Patient bei früheren Anwendungen keine Reaktion gezeigt hat. Fälle reversibler aseptischer Meningitis, Einzelfälle reversibler hämolytischer Anämie/ Hämolyse und seltene Fälle vorübergehender kutaner Reaktionen wurden bei der Gabe von humanem normalem Immunglobulin beobachtet. Ein Anstieg des Serumkreatinin- Spiegels und/oder ein akutes Nierenversagen wurden beobachtet. Sehr selten treten folgende Komplikationen auf: thromboembolische Reaktionen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie und tiefe Venenthrombosen. Art und Inhalt des Behältnisses: Gebrauchsfertige Lösung zur intravenösen Infusion in Ampullen und Durchstichflaschen aus Glas. Originalpackung (N1) mit einer Ampulle zu 10 ml (500 E). Originalpackung (N1) mit einer Ampulle zu 20 ml (1000 E). Originalpackung (N1) mit einer Durchstichflasche zu 50 ml (2500 E). Stand der Information: Oktober Biotest Pharma GmbH Postfach Dreieich Biotest Austria GmbH Einsiedlergasse Wien Österreich Telefon +43 (0) Telefax +43 (0)

6 Christian Geltner, Klagenfurt Virusinfektionen nach (Lungen-)Transplantation Das labile Gleichgewicht zwischen Immunsuppression und Infektion Organtransplantationen stellen bei vielen terminalen Erkrankungen eine sehr erfolgreiche Therapie eines Monoorganversagens dar. Die Transplantation der Lunge wird seit Ende der Achtzigerjahre regelmäßig mit Erfolg durchgeführt und ermöglicht eine gute Organfunktion mit einer 5-/10-Jahresüberlebensrate von 65 %/40 %. Die häufigsten Indikationen stellen obstruktive Lungenerkrankungen (COPD, Emphysem, Bronchiektasien), Lungenfibrosen, pulmonale Hypertensionen und zystische Fibrose dar. Immunsuppression HOSPITAL OPPORTUNISTISCH CHRONISCH-AMBULANT BAKTERIEN VIREN HSV PILZE PCP Aspergillus PARASITEN CMV EBV - PTLD Um die Funktion des Transplantates längerfristig zu sichern, ist eine Immunsuppression erforderlich, die als Hauptnebenwirkung eine herabgesetzte Infektabwehr bewirkt. Die häufigsten Infektionen sind auf multiresistente Bakterienstämme, Mykosen und Virusinfektionen zurückzuführen. Virale Infekte treten im Zeitfenster von null bis neun Monaten nach der Transplantation gehäuft auf. Die wichtigsten Erreger sind Herpesviren, besonders CMV, HSV und EBV, dazu kommen Adenound Papilloma-Viren (HPV) sowie respiratorische Viren (RSV, hmpv, Influenza und Parainfluenza). Infektneigung Insgesamt 30 % der Todesfälle nach Lungentransplantation sind direkt auf eine Infektion zurückzuführen. Die Virusgruppe mit den häufigsten Problemen nach Transplantation sind die Herpesviren. HSV 1,2 verursachen lokale Infektionen, Zur Person Prim. Dr. Christian Geltner Abteilung für Pulmologie Klinikum Klagenfurt am Wörthersee St. Veiter Straße Klagenfurt Fax: ++43/463/ Monate Gefahr von Infektionen nach Transplantation - Zeitachse Abb. 1: Erregerspektrum und Infektionsweg beim transplantierten Patienten während VZV eher selten generalisierte Infektionen (Varizellen-Pneumonie), aber häufig Reaktivierungen mit Herpes zoster- Manifestationen hervorruft. Das Cytomegalovirus (CMV) ist die häufigste Ursache für Komplikationen in der Organtransplantation. Die Prävalenz beträgt zwischen 8 % beim Nieren- und 39 % beim Lungen- und Herzlungentransplantierten. Übertragen wird es in der frühen Kindheit über den Speichel, wobei in der westlichen Zivilisation ein Rückgang der Prävalenz zu beobachten ist. 50 bis 90 % der gesunden Erwachsenenpopulation sind mit CMV infiziert, wobei das Virus ein Leben lang im Körper latent bleibt. Die Infektion äußert sich in Form von Fieber, Leukozytopenie und Krankheitsgefühl. Sind Organe betroffen, so zeigt sie sich in Form einer Pneumonie, Gastroenteritis, Kolitis oder Retinitis. Um eine CMV-Infektion rechtzeitig zu erkennen, ist das engmaschige Monitoring mit PCR oder pp65 daher zur Routine geworden. Therapie und Prophylaxe An erster Stelle der Therapie einer CMV- Erkrankung steht die Reduktion der Immunsuppression gefolgt von einer antiviralen Therapie mit entweder Ganciclovir oder Valganciclovir. Seit 2001 wird eine CMV-Prophylaxe bestehend aus Cytotect 1 ml/kg die 1, 3, 5, 7, 14, 21, 28, GCV i. v. 5 mg/kgkg q2 (3 Wochen) und Valganciclovir p. o. 450 mg q2 (bis 3 Monate) gegeben. Die Erfolge dieser Prophylaxe zeigen sich deutlich beim Vergleich der Zeiträume von 1990 bis 2000 und von 2000 bis 2008: drei Jahre nach Transplantation sind 66 % der Patienten CMV frei, im Vergleichszeitraum vor 2000 waren es nur 30 %. Die CMV-Prophylaxe wird bei Patienten mit CMV-Missmatch (Empfänger CMV-negativ/Spender CMV-positiv) bis zu einem Jahr durchgeführt. EBV und Lymphome Bei einer Infektion und/oder Reaktivierung mit Ebstein-Barr-Virus zeigen sich 6 8/2011 Springer-Verlag wmw skriptum

7 Algorhythmus der CMV-Therapie nach Lungentransplantation pp65 pos PCR-Anstieg Symptomatik Symptomatisch Bronchoskopie + TBB + BAL evtl. CT Asymptomatisch ThoraxRö Lungenfunktion Blutgase Labor + Pneumonitis als häufigste Manifestationen solide Tumoren und Lymphome. Während nasopharyngeale und gastrische Tumoren selten sind, ist die Entwicklung von malignen Lymphomen sehr häufig (in A 1-3 %, in NL und Japan bis zu 8 %). 90 % dieser Lymphome sind EBV-assoziiert und verhalten sich wie ein klassisches Burkitt-Lymphom (hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom). Durch eine aggressive CMV-Prophylaxe Valganciclovir 2 x 900 mg/die p.o. (Crea/Leukoadaptiert) Gancyclovir i.v. 2 x 5 mg/kgkg bis pp65 neg. Rezidivprophylaxe Valganciclovir 2 x 450 mg Gancyclovir i.v. 2 x 5 mg/kgkg Breitband-Antibiose Hyperimmunglobulin 1 mg/kgkg d1, 2, 3, 5, 7 Evtl. Steroide (0,05-0,1 mg/kgkg) TBB, Monitoring Rezidivprophylaxe mit Valganciclovir 2 x 450 mg Abb. 2: Therapie der CMV-Infektion bei transplantierten Patienten scheint auch die Häufigkeit von EBV-assoziierten Tumoren abzunehmen. Die Therapie ist sehr unterschiedlich und hängt von den Oberflächenmarkern der Lymphomzellen ab. Sie reicht von einer Reduktion der Immunsuppression über die antivirale Therapie bis zu einer zytostatischen Polychemotherapie unter Einschluss von AntiCD20- oder AntiCD54- Antikörpern (Rituximab, Alemtuzumab). Die Prognose von transplantatinduzierten Lymphomen ist nach wie vor schlecht. Klassische respiratorische Viren Neben den Herpesviren spielen insbesondere Myxo- und Paramyxoviren als klassische respiratorische Viren eine wichtige Rolle bei Infektionen der Lunge und der oberen Atemwege. Influenza kann durch Vakzination vermieden werden. Für Infektionen mit RSV, die in den Wintermonaten sehr häufig sind, werden meist harmlose Verläufe beschrieben. Im Gegensatz dazu kann eine Infektion mit hmpv zu schwerem Organversagen und ausgedehnten Pneumonien führen. Suppression versus Infektion Alle Virusinfektionen, insbesondere nach Lungentransplantation, begünstigen die Entstehung einer Bronchiolitis obliterans, die als Korrelat für ein chronisches Organversagen gilt. Insbesondere für die CMV ist dieser Zusammenhang klar bewiesen. Somit ist in der Therapie von Organtransplantierten die Balance zwischen hoher Immunosuppression und Virustherapie eine überlebenswichtige Gratwanderung. Thomas Hering, Berlin EQUIPP-Studie Nichtraucherschutz in Österreich Wo liegen die Defizite? Die EQUIPP-Studie wurde mit der großzügigen Unterstützung von Pfizer erstellt, um ein Bild von der Umsetzung von Tabakkontrollmaßnahmen in Europa zu Zur Person erhalten. Maßstab muss hierbei die Empfehlung der WHO sein, wie wir sie aus FCTC kennen: Die Framework Convention on Tobacco Control, die weltweit und Dr. Thomas Hering Arzt für Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Suarezstraße Berlin Deutschland Fax: ++49/30/ so auch von Österreich unterzeichnet wurde, gibt Richtlinien zur Eindämmung der Tabakepidemie. WHO-Empfehlung Ziel ist es, heutige und künftige Generationen vor den verheerenden gesundheitlichen, gesellschaftlichen, umweltrelevanten und wirtschaftlichen Folgen des Tabakkonsums und des Passivrauchens zu schützen. Die einzelnen Artikel betreffen die Eindämmung der Werbung/Verkaufsförderung (Artikel 13), den Schutz vor Passivrauchen (Artikel 8), Verpackung und Etikettierung/Warnhinweise (Artikel 11), Tabaksteuer (Artikel 6), Maßnahmen zur wmw skriptum Springer-Verlag 8/2011 7

8 Verminderung der Nachfrage (Artikel 14) etc. Aber: Die FCTC ist eine freiwillige Konvention, die die Unterzeichnerstaaten innerhalb ihres eigenen Rechtssystems nicht zur faktischen Umsetzung verpflichten. Zielsetzung von EQUIPP EQUIPP hat sich zur Aufgabe gestellt, den Grad der Umsetzung festzustellen und Empfehlungen zu geben, wie die beobachteten Defizite der einzelnen Staaten gebessert werden können. Methodik Der methodische Ansatz: In jedem europäischen Land werden ausgewiesene Experten zu Tabakkontrollpolitik bzw. Tabakprävention/Entwöhnung mit einem standardisierten Interview zu den einzelnen Punkten, wie sie von FCTC vorgegeben sind, befragt. Ergebnisse Das Ergebnis: ein außerordentlich heterogenes Bild über ganz Europa. Einzelne Staaten wie etwa Großbritannien, Irland und Schottland sind bei der Umsetzung der Tabakkontrollpolitik bereits weit vorangeschritten, sie haben Preiserhöhungen, Verkaufsrestriktionen und Werbeverbote weitgehend umgesetzt. Tabakentwöhnung wird der Bevölkerung bei voller Erstattung sowohl der psychosozialen Unterstützung als auch der medikamentösen Unterstützung vollständig erstattet. Am anderen Ende der Skala rangieren Länder, die eine unrühmliche Rolle mit Umsetzung lediglich von marginalen Schutzmaßnahmen vorweisen können, nicht zuletzt sind hier Österreich und Deutschland hier auf hinteren Plätzen. Auch die Tobacco Control Scale 2010 (TCS 2010) von Luk Joossens und Martin Raw, die in ähnlicher Weise ein Punkte- Ranking von 30 europäischen Staaten im Hinblick auf die Umsetzung von Tabakkontrolle vorstellt, zeigt Großbritannien, Irland und Norwegen und neuerdings die Türkei an herausragenden vorderen Plätzen, während auf den hinteren Plätzen Griechenland, Österreich, Luxemburg sowie auch Deutschland aufführt. Wo findet EQUiPP Defizite für Österreich? Rauchen wird überwiegend noch als schlechte Gewohnheit und nicht als Suchterkrankung aufgefasst. Diese Fehlwahrnehmung betrifft neben weiten Teilen der Bevölkerung auch das medizinische und ärztliche Personal. Rauchen/Zigarettenkauf ist in Österreich im europäischen Vergleich billig. Tabakentwöhnungsprogramme in Österreich sind regional und in unterschiedlicher Form vorhanden, die unterstützende Medikation wird nicht erstattet. Die Einbindung von Hausärzten in die Bemühungen um die Tabakprävention und Tabakentwöhnung sind ungenügend. Eine einheitliche zentrale Organisation für Entwöhnungsangebote ist nicht vorhanden. Nationale Leitlinien für die Einstufung und Behandlung von Tabakabhängigkeit sind nicht vorhanden. Welche Empfehlungen nennt EQUIPP? Entsprechend den von den österreichischen Experten hervorgehobenen Defiziten ergeben sich die Empfehlungen: Die Anerkennung der Tabakabhängigkeit als Erkrankung in der Öffentlichkeit und in Fachkreisen muss befördert werden. Anhebung der Tabakpreise. Volle Erstattung der Tabakentwöhnung mit ihren beiden Kernelementen der psychosozialen Unterstützung und der medikamentösen Unterstützung. Einbindung der Hausärzte. Organisation eines nationalen Entwöhnungsservice. Erstellung und Umsetzung nationaler Leitlinien zur Umsetzung. Die Botschaften für Österreich und Deutschland unterscheiden sie sich nicht wesentlich lauten für uns Pneumologen: wir, die wir der Mehrheit der Tabak-assoziierten Erkrankungen in unserem Fach betreuen und behandeln, müssen an vorderster Stelle die Aufmerksamkeit für die Notwendigkeit der Tabakkontrolle heben. Wir müssen uns einbringen an den Schaltstellen, in denen Leitlinien entwickelt und Angebote umgesetzt werden. Die Ausbildung von medizinischem Personal für die Tabakentwöhnung eine Aufgabe für Pneumologen! Marianne Brodmann, Graz Die Akuttherapie der Pulmonalarterienembolie Grundsätzliche Änderung des Herangehens Nach der Adaptierung der ESC-Guidelines für die Therapie und Diagnostik der Pulmonalarterienembolie 2008 hat sich grundsätzlich das Herangehen an einen Patienten mit Pulmonalarterienembolie (PAE) gewandelt. Bis zur Veröffentlichung dieser Guidelines stand die Morphologie der PAE im Vordergrund, das heißt die in der Bildgebung vorhandene Thrombuslast war mitentscheidend für die Therapieentscheidung. Die funktionelle Beeinträchtigung durch die PAE stand eigentlich im Hintergrund. Mit den neuen Guidelines wird der Funktionalität, vor allem in Form der Rechtsherzbelastung, die ja letztendlich auch die Mortalitätsrate bestimmt, die zentrale Bedeutung eingeräumt. Funktionalität als wichtigstes Kriterium Mit Fokusierung auf die Akuttherapie ergibt dies nun folgendes therapeutisches Vorgehen: Zuallererst muss eine Risikostratifizierung durchgeführt werden, das heißt, es muss der Patient dahingehend abgeklärt werden, ob ein unmittelbares 8 8/2011 Springer-Verlag wmw skriptum

9 hohes Risiko besteht, an der nun diagnostizierten PAE zu versterben. Ist der Patient ein sogenannter High Risk Patient (positiver Schockindex, Hypotension, die nicht durch andere Ursachen erklärt werden kann, rechtsventrikuläre Dysfunktion, Zeichen der myokardialen Schädigung), dann ist dieser Patient ein Patient, bei dem in erster Linie eine systemische Lyse durchgeführt werden soll. Wenn absolute Kontraindikationen bestehen, dann soll die Evaluierung hinsichtlich einer chirurgischen Sanierung erfolgen, ist dies nicht möglich, kann als Ultima Ratio eine mechanische Thrombektomie oder eine lokale Lyse in Erwägung gezogen werden. Diese Änderung in der therapeutischen Zur Person Entscheidung geht sogar soweit, dass, wenn der Patient nicht stabilisierbar ist und somit eine Computertomographie des Thorax nicht möglich ist, alleine auf Basis der Echokardiographie die Entscheidung zur Lyse oder anderen weiterführenden Therapien getroffen werden kann. Die Vorausetzung ist, dass durch die Echokardiographie eine Alternativdiagnose (z. B. Perikarderguss etc.), die für die Symptomatik verantwortlich gemacht werden kann, auszuschließen ist. Risikostratifizierung Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann Klininische Abteilung für Angiologie Universitätsklinik für Innere Medizin Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz Graz Fax: ++43/316/ Ist der Patient jedoch ein Patient mit einem mittleren Risiko für einen PAE-assoziierten Tod, dann ist unbedingt ein Nachweis der Thromben erforderlich, und je nach Beeinträchtigung der Funktion des rechten Herzens richtet sich die anschließende Therapie. Das heißt, besteht auch bei einem stabilen Patienten eine Rechtsherzbelastung in Form der Erhöhung von TNT und BNP sowie Zeichen der Rechtsherzbelastung in der Echokardiographie, dann ist eine systemische Lyse bei Nichtvorhandensein von Kontraindikationen zu erwägen. Ansonsten ist wie bei Patienten mit niedrigem Risiko für einen PAE-assoziierten Tod die Akuttherapie mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosis die state of the art Therapie. Hinsichtlich Therapeutika zur Akuttherapie in Form der systemischen Lyse legen die Guidelines rt-pa als Therapie der Wahl fest, und zwar 100 mg über 2 h oder 0,6 mg/kg über 15 min mit einer Maximaldosis von 50 mg. Die Begleittherapie sollte UFH sein, kontinuierlich mittels Perfusor verabreicht, mit einer Ziel aptt zwischen 50 und 60 sec. Bei Patienten ohne Lysetherapie gilt es, die herkömmlichen niedermolekularen Heparine in therapeutischer Dosis zu verabreichen, für die es eine Evidenz in der Therapie der VTE gibt. Fachkurzinformation siehe Seite 23 Der Inhalator, der s richtig macht! Der Novolizer erreicht hohe Wirkstoffdeposition in den Bronchien, gibt die richtige Dosis ab und verhindert Über- und Unterdosierung. Alle Formen in der Green-Box! Gewissheit mit jedem Atemzug! Bei wmw skriptum Asthma und Springer-Verlag COPD. 8/2011

10 Giovanni Battista Migliori, Lia D Ambrosio, Rosella Centis, Tradate, Italy; Davide Manissero, Stockholm ESTC Progress in Tubercolosis Care Towards the development of the European Standards for Tuberculosis Care (ESTC) With more than 80,000 TB cases notified in the Member States of the European Union and European Economic Area (EU/EEA) in 2009, tuberculosis (TB) continues to be a priority public health problem in Europe. Although several EU/EEA countries are progressing towards achieving and sustaining low levels of TB incidence, the contrasts in TB disease burden remain great within the sub-region. Drug resistant TB, and multidrug resistant TB (MDR-TB) pose a specific public health threat in some countries. On the other side, the assessment of the prevalence of HIV-co infection among TB cases, although considered to be low in the sub-region, is still affected by sub-optimal reporting in several countries. International standards for tuberculosis care While EU/EEA countries adopted the key principles of TB control and elimination through the European-specific, consensus-based documents born within the Wolfheze initiative, a uniform set of guidelines summarising the minimum standards clinicians should look at to guide their clinical practice was still lacking. The recent finalisation of the International Standards for Tuberculosis Care (ISTC), developed in 2009 by 50 experts from 15 countries to include the perspectives of several organizations and international societies (which endorsed them for universal use), offered the opportunity to tackle this gap. The ISTC prescribe a widely accepted level of TB care which guides all Author Prof. Giovanni Battista Migliori, MD WHO Collaborating Centre for Control of Tuberculosis and Lung Diseases Care & Research Institute S. Maugeri Foundation Via Roncaccio, Tradate (VA) Italy Fax: health care providers and clinicians, both public and private, in achieving optimal standards in managing patients who have, or are suspected of having, active TB. The 21 Standards, organised into 4 sections (Standards for diagnosis, treatment, HIV and Co-morbid conditions, public health) are still valid and applicable in the EU/ EEA to complement the existing national & international guidelines, being consistent with WHO definitions and recommendations. Despite efforts to introduce ISTC among EU/EEA healthcare providers and clinicians, their widespread usage has been suboptimal. A more tailored set of Standards that could potentially improve acceptability and utility among clinical networks in the EU/EEA was required. New standards tailored to the European context It is against this background that a process, jointly led by the ECDC and the European Respiratory Society (ERS), has been initiated to adapt the ISTC to the EU/EEA settings. This has led to the drafting of EU/ EEA Standards for Tuberculosis Care (ESTC). The specific characteristics of the countries of the EU/EEA justify the need to develop new standards specifically tailored to the European context: The majority of EU/EEA countries have a low incidence of TB, however a heterogeneous setting exists with some countries having high and intermediate level of TB, with varying levels of MDR-TB and TB-HIV co-infection, and with some countries bordering non-eu countries with a higher TB and MDR- TB burden. TB services are fully integrated and merged within the health system in the majority of EU/EEA countries. This presents peculiarities in allocating responsibilities for the delivery of TB care. The EU/EEA countries have a long established tradition of TB control that has evolved over the past decades. Implementation of new tools and high standard of diagnosis and care is often implemented in EU countries. The EU/EEA countries are committed to pursue elimination, sharing a common platform (based on the Wolfheze documents and the EU Framework action plan) and the ECDC-driven surveillance system. Taking care of pitfalls in TB treatment The draft ESTC has been specifically developed to complement the ISTC and other existing guidelines, and based mainly on the existing gaps in case management as identified through a recent European MDR-TB case management survey and the survey of TB surveillance systems in low incidence countries, including countries of the EU/EEA. The ESTC draft document comprises the Standards related to the four clinical activities which were developed by ERS, while ECDC drafted Standards related to public health. The document benefited from the collaboration of a panel of 30 experts, including ERS and ECDC experts, national TB programs, international societies, the civil society and international organizations. The process was specifically designed to ensure acceptability of the evidence-based document by the over 10,000 ERS members globally and by the ERS Representatives and a wide audience represented by National Experts, members of affected communities and international organizations, thus increasing the potential breakthrough of the document once finalized and published. The 2006 and 2009 ISTC documents were used as the basis to de- 10 8/2011 Springer-Verlag wmw skriptum

11 velop the draft ESTC as well as the ECDC survey on TB/ MDR-TB in the EU/EEA, the ERS TB management guidelines and the full series of Wolfheze policy documents. In addition, a non-systematic review of the evidence relevant for the development of ESTC was performed. This reviewed all manuscripts identifying pitfalls in TB management in the EU/EEA setting. Evolution in progress A Delphi process was performed to define the list of Standards based on the priority areas identified by the above-mentioned ECDC-funded case management survey. These areas covered both a clinical management and a public health perspective. Based on the results of it, the draft concept Standards and the literature synopsis were completed and circulated within the panel of experts for two rounds of review and comments. Consensus was reached to formulate the Standards around 4 sections (diagnosis, treatment, clinical management of TB/HIV and co-morbidities, public health and prevention). The ESTC are complemented by supporting enablers directed to Ministry of Health authorities, making the document comprehensive, targeted and clear. The concept of ESTC was first presented and discussed in a symposium at the ERS 2010 conference in Barcelona and then it will be presented and further discussed during a symposium of the ERS conference in Amsterdam at the end of September The pre-final version will be completed in October 2011 before going through an official endorsement process of the ERS and the ECDC, making thus the final document available to be launched at the World TB Day 2012 as a peer reviewed article to be published in the European Respiratory Journal (ERJ). The ESTC document will be widely distributed to all healthcare providers and clinicians and implemented throughout the EU/EEA. Thus the highest possible standard of care needs to be provided to the TB patients diagnosed each year in countries of the EU/EEA. Simone Scheithauer, Aachen Beatmungspneumonie nicht immunkompromittierter Patienten Relevanz von Herpes-simplex-Virus (HSV) und Zytomegalievirus (CMV) Die invasive Beatmung kritisch kranker Patienten stellt den Hauptrisikofaktor für eine meist bakteriell bedingte Pneumonie dar. Bleiben die bakteriologische Diagnostik und die antibakterielle Chemotherapie ohne Erfolg, stellt sich die Frage nach einer anderen Genese der Infektion. In diesem Rahmen wird häufig versucht, eine virale Genese nachzuweisen oder auszuschließen. Im Gegensatz zu der ambulant erworbenen Pneumonie, die in etwa 10 % durch klassische respiratorische Viren verursacht ist, wird die Rolle von Viren als pathogenes Agens der Beatmungspneumonie bei nicht im klassischen Sinne immunsupprimierten Patienten kontrovers diskutiert. Zur Person HSV-1 und CMV Herpesviren, vor allem das Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1) und das humane Zytomegalievirus (CMV), werden häufig bei invasiv beatmeten Patienten ohne zusätzliche Immunsuppression in respiratorischen Materialien nachgewiesen. Ihre Nachweishäufigkeit hängt von der Nachweismethode (Kultur, Nukleinsäurenachweis), aber auch von der untersuchten Patientengruppe ab. Es handelt sich nahezu ausnahmslos um Reaktivierungen. Herpesviren persistieren nach Erstinfektion lebenslang im Organismus. Dabei gehen sie in das Stadium der Latenz über, welche durch das (nahezu) vollständige Fehlen OA Dr. Simone Scheithauer Zentralbereich für Krankenhaushygiene und Infektiologie Zentrum für Infektiologie (DGI) Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße Aachen Deutschland Fax: ++49/241/ replikativer Aktivität gekennzeichnet ist. Durch innere und äußere Faktoren kann es zu Reaktivierungen kommen, d. h. es kommt zur Freisetzung neuer Viruspartikel. Dies kann für den Patienten symptomatisch oder asymptomatisch verlaufen. Der Nachweis von Herpesviren in respiratorischen Materialien ist folglich nicht gleichbedeutend mit dem Nachweis einer durch diese Viren hervorgerufenen Infektionskrankheit. Zweifelhafte Aussagekraft bei Speichelproben So findet man HSV-1 in 1-5 % aller Speichelproben von Gesunden. Die Frequenz des HSV-1-Nachweises steigt mit dem Schweregrad der Erkrankung und insbesondere mit der Notwendigkeit zu invasiver Beatmung. So werden Nachweisraten von bis zu 64 % bei invasiv beatmeten Patienten angeben. Sowohl für Patienten mit HSV als auch CMV-Nachweis in respiratorischen Materialien konnte eine längere Beatmungsdauer und ein längerer Intensivstationsaufenthalt gezeigt werden. Assoziationen mit der Überlebensrate sind nicht einheitlich. Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass der Nachweis wmw skriptum Springer-Verlag 8/

12 Diese Leitlinien wurden von einem Expertenteam im Jahre 2010 erarbeitet, wobei ein Schwerpunkt das besondere Augenvon Herpesviren in respiratorischen Materialien bei nicht klassisch immunkompromittierten Patienten in den meisten Fällen Ausdruck einer asymptomatischen Reaktivierung und nicht einer Infektionskrankheit ist. Dies ist aus mehreren Gründen von erheblicher Relevanz: Es besteht sowohl für HSV als auch für CMV die Möglichkeit einer kausalen antiviralen Therapie. Bislang konnte in Studien kein Einfluss der antiviralen Therapie bei beatmeten, nicht Immunsupprimierten mit Pneumonie und CMV / HSV Nachweis gezeigt werden. Es ist also umstritten, welche Patienten therapiert werden sollen. Ein unkritischer Einsatz antiviraler Medikamente stellt nicht nur ein individualmedizinisches Risiko für den Patienten dar, sondern leistet auch der Resistenzentwicklung Vorschub. Es besteht die Gefahr, dass der positive Nachweis viraler Nukleinsäure immer als Diagnose gewertet und eine weiterführende Diagnostik eingestellt wird. Andere relevante Ursachen der Pneumonie / pulmonalen Deterioration können übersehen, und die Option einer kausalen Therapie kann vergeben werden. Über die optimale Diagnostik zur Festlegung einer manifesten Infektionskrankheit besteht kein Konsens. Der Nachweis viraler Nukleinsäure in respiratorischen Materialien ist zweifelsohne Zeichen zumindest kürzlich stattgehabter viraler Aktivität. Sicherer Nachweis durch Histologie Der histologische Nachweis von CMV oder HSV-spezifischen zellulären Veränderungen in dem betroffenen Gewebe ist als sicheres Zeichen für eine Gewebsinvasivität und Infektionserkrankung zu bewerten. Da die invasive Materialgewinnung zur Klärung der Pneumoniegenese in Europa eine untergeordnete Rolle spielt, ist dieses Vorgehen bei den meisten Patienten nicht möglich. Mögliche Hinweise auf die kausale Rolle der Herpesviren bieten der Nachweis viraler Nukleinsäure auch in Vollblut, der zytologische Nachweis pathognomonischer Zellen in dem respiratorischen Material sowie die Höhe der Viruslast in dem respiratorischen Material. Einige Autoren postulieren, dass das Überschreiten einer kritischen Erregerlast (z. B. > 10E5 Genom- äquivalente/ml) ein Surrogat für eine kausale Bedeutung des nachgewiesenen Virus hat. Diese Vorgehensweise ist nicht unumstritten oder gar etabliert. Schwere Krankheit benötigt aggressives Vorgehen Auf der anderen Seite ist die histologisch nachgewiesene CMV/HSV-Pneumonie ein sehr schweres Krankheitsbild, welches einer zeitnahen auch antiviralen Therapie bedarf. Es wäre folglich wünschenswert, Studien durchzuführen, die das seltene, aber relevante Krankheitsbild einer herpesviralen Pneumonie bei nicht Immunsupprimierten besser von der wahrscheinlich asymptomatischen, aber während der invasiven Beatmung häufigen Virusreaktivierung zu differenzieren helfen. CMV und HSV können bei vielen Patienten mit Beatmungspneumonie in respiratorischen Materialien nachgewiesen werden. Ob ihr Nachweis Ausdruck für den Schweregrad der Erkrankung ist oder ob den Viren eine kausale Rolle für die Pneumonie zukommt, ist nicht abschließend geklärt. Beatrix Schmidgruber, Wien Umgebungsuntersuchung bei offener TBC Österreichischer Standard Obwohl der kontinuierliche Anstieg der weltweiten Tuberkuloseerkrankungen seit einigen Jahren nicht mehr beobachtet werden kann, erkranken immer noch etwa Zur Person Dr. Beatrix Schmidgruber Gesundheitsamt der Stadt Wien Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien Tuberkulosevorsorge Thomas-Klestil-Platz Wien Fax: ++43/1/ , Menschen pro Jahr an Tuberkulose. Sorgen bereitet auch der Anstieg der Erkrankungen an resistenter Tuberkulose. Die Umgebungsuntersuchung nach einem Indexfall ist neben der korrekten Therapie, der schnellen Diagnostik und den Reihenuntersuchungen von Hochrisikogruppen die effizienteste Art, die Ausbreitung der Tuberkulose zu verhindern. Notwendig ist dazu ein intaktes öffentliches Gesundheitssystem, das den Anforderungen der im Tuberkulosegesetz festgesetzten Maßnahmen nach 6 gerecht werden kann. Wiener Leitlinien zur Umgebungsuntersuchung 12 8/2011 Springer-Verlag wmw skriptum

13 merk der Kindertuberkulose ist. Von kinderfachärztlicher Seite wurde dringend angeraten, auf das Thoraxröntgen nicht zu verzichten, da bei einer floriden Erkrankung an Tuberkulose sowohl der Tuberkulinhauttest als auch die IGRA-Test negativ sein könnten. Dies gilt natürlich auch für die Erwachsenentuberkulose und auch hier hat man das Thoraxröntgen von Ausnahmefällen abgesehen als unbedingt notwendig erachtet. Ziel der Umgebungsuntersuchung ist es, erkrankte Personen zu finden, angesteckte Personen und die Infektionsquelle. Indikationen zur Umgebungsuntersuchung Die zentrifugale Umgebungsuntersuchung die Suche nach erkrankten Kontaktpersonen ist indiziert, wenn der Indexpatient an einer Lungen- oder Kehlkopftuberkulose leidet und säurefeste Stäbchen im Sputum oder im gewonnen Material der Bronchioskopie vorliegen. Ferner wenn der kulturelle oder molekularbiologische Nachweis von M. tuberculosis complex in diesen respiratorischen Sekreten vorliegt oder wenn im Röntgenbild der Nachweis einer Kaverne gegeben ist auch wenn noch kein mikroskopischer oder molekularbiologischer Befund vorliegt oder wenn die Tuberkulose als Obduktionsergebnis mit dem Hinweis auf Ansteckungsgefahr diagnostiziert wurde. Die zentripetale Umgebungsuntersuchung die Suche nach der Infektionsquelle erfolgt durch ein einmaliges Lungenröntgen. Definition der zu untersuchenden Personenkreises Bei den sehr wichtigen Erhebungen der Kontaktpersonen muss primär das Zeitfenster der infektiösen Phase festgelegt werden, da der Beginn der Infektiosität objektiv nicht bestimmt werden kann. So rechnet man das Zeitfenster bei ausgedehntem Röntgenbefund mit Kaverne ab der Diagnosestellung 6 Monate zurück, bei einem normalen Röntgenbefund und positivem Sputum 3 Monate zurück und bei einem Befund, der nur in der Kultur positiv ist, im Sputum jedoch negativ ist, 2 Monate ab Diagnosestellung zurück. Vorgehen nach dem stone-inthe-pond -Prinzip Dieses von Jaap Veen 1991 beschriebene stone-in-the-pond -Prinzip ist heute noch gültig. Der erste und enge Kreis stellen die Haushaltkontakte und enge Kontakte außerhalb des Haushaltskreises dar, wobei die Definition mehr als 40 Stunden Aufenthalt im gleichen Raum oder 8 Stunden hintereinander auf engen Raum, z. B. in einem Auto, gelten. Der zweite Kreis bezieht sich auf gelegentliche Kontakte, wie z. B. häufige Besuche, Zuhause, bei Freunden und Verwandten, die Schulkameraden oder Arbeitskollegen. Und der dritte Kreis bezieht sich auf Gemeinschaftseinrichtungen, wie einen Sportclub, eine gleiche Schule oder Arbeitsplatz mit nur gelegentlichen Kontakten. Auch müssen die Kontaktpersonen nach der Priorität festgelegt werden, wobei eine hohe Priorität gegeben ist bei Personen aus dem ersten Kreis und bei Perso- Changing the way the world looks at TB Der innovative Bluttest zur Diagnose einer TB-Infektion. Als moderne Alternative zum THT bietet der QFT Spezifität und hohe Sensitivität bei einfacher Testdurchführung. Als präzises, zuverlässiges und anwenderfreundliches Hilfsmittel zur TB-Diagnose ermöglicht QFT dem Arzt eine fokussierte TB-Therapie. Europe / Middle East / Afrika Cellestis GmbH Tel M A wmw skriptum Springer-Verlag 8/

14 nen, deren Erkrankungswahrscheinlichkeit aufgrund ihres Lebensalters oder aufgrund einer Grunderkrankung erhöht ist. Eine mittlere Priorität wird Personen aus dem zweiten Kreis zugeordnet und Menschen aus dem dritten Kreis, die wiederum ein erhöhtes Erkrankungsrisiko haben. Eine geringe Priorität besteht für Menschen aus dem dritten Kreis. Untersuchungsmethoden Im Rahmen der Umgebungsuntersuchung werden zwei Methoden angewandt. Das Lungenröntgen dient dem Erkennen bzw. dem Ausschluss einer manifesten Lungentuberkulose. Der Nachweis der Tuberkuloseinfektion kann mittels Tuberkulinhauttest (Mendel-Mantoux-Test) und/ oder IGRA (Gamma-Interferon-Release- Assay) erfolgen. Der Zweck beider Untersuchungsmethoden besteht darin, Personen mit rezenter Infektion, die von einer präventiven Therapie profitieren könnten, herauszufinden. Personen, die keine präventive Therapie aus verschiedenen Gründen erhalten können, sollen über 2 Jahre radiologisch kontrolliert werden. Dokumentation Nach Abschluss einer Umgebungsuntersuchung sollten folgende Parameter zur statistischen Analyse vorliegen: Wie viele Personen im ersten, zweiten und dritten Kreis untersucht wurden, respektive wie viele Personen nicht zur Umgebungsuntersuchung erschienen sind trotz Urgenz, wie viele Thoraxröntgen, Tuberkulinhauttests und IGRA-Tests durchgeführt wurden, wie viele erkrankte und wie viele latent infizierte Personen gefunden wurden, wie viele präventive Therapien angeraten, durchgeführt und abgeschlossen wurden, und ob die vermeintliche Infektionsquelle gefunden werden konnte. Es ist zu klären, ob aus der Umgebungsuntersuchung mittels konventioneller Epidemiologie unterstützt durch Fingerprinting weitere Vorsichtsmaßnahmen abgeleitet werden können und ob aus der abschließenden Analyse neue Risikogruppen/Risikosituationen definiert werden können. Jean-Paul Sculier, Brussels Update on non-small cell lung cancer Some major changes Over the last decade, some major changes have been introduced in the management of non-small cell lung cancer. Staging and prognosis The international staging system has been updated thanks to the international collaboration conducted by the IASLC lung cancer staging project [1]. The new system is more operational and allows a better prediction of survival. Main changes consisted in taking into account the tumour size and in changing the descriptors of lung nodules and pleural involvement. The project has also identified the main independent Author clinical prognostic factors in addition to stage [2]: performance status, age, histological subtype and gender. The definition of adenocarcinoma has been revised [3]. The search for activating mutations of the EGFr tyrosine kinase is now recommended in routine. Early NSCLC Surgery remains the basis of the treatment of early NSCLC in the fit patient. For stage I tumour, there is no indication for complimentary treatment. In case of stage II and some stage IIIA completely resected cancers, adjuvant chemotherapy should be Prof. Jean-Paul Sculier, M.D., Ph.D. Department of Intensive Care and Thoracic Oncology Institut Jules Bordet Université Libre de Bruxelles (ULB) 1, rue Héger-Bordet 1000 Brussels Belgium considered. It improves long-term survival by about 5 % [4]. Nevertheless, patients should be carefully followed up because mortality due to non-cancer disease seems to increase after five years [5]. For the unfit patients, other types of curative treatment should be considered such as sublobar resection or stereotaxic radiotherapy [6]. Locally advanced NSCLC In locally advanced (stage III) diseases, a multimodal approach combining surgery, radiotherapy and/or chemotherapy has been shown to significantly improve survival, resulting in cure in about 15 to 20 % of the cases in comparison to single modality therapy. Chemotherapy should be platinum-based and administered concomitantly to chest irradiation rather than consecutively [7]. Advanced NSCLC Cisplatin-based based chemotherapy [8] has been shown improving significantly survival in comparison to supportive care 14 8/2011 Springer-Verlag wmw skriptum

15 Tabelle 1 Active drugs registered in the EU for the treatment of NSCLC With generic forms With generic forms and restricted indications Cisplatin Docetaxel Pemetrexed Ifosfamide Mitomycin C Vindesine Vinblastine Gemcitabine Paclitaxel Vinorelbine Carboplatine Etoposide alone [9]. Today, the majority of available drugs are marketed with generics available (Table 1) and there are only four commercially available drugs protected by a patent, all with restricted indications: one cytotoxic agent (pemetrexed) with the same restriction as docetaxel (first-line treatment in association with cisplatin or salvage chemotherapy) in addition to a limitation to non-squamous non-small cell histology but to a possibility to be used in as single agent therapy for maintenance; two tyrosine kinase inhibitors (TKI): erlotinib for second-line treatment or for maintenance in case of stable disease after first-line platinum-based chemotherapy, and gefitinib in the presence of an activating mutation on the EGFr gene whatever the line of Protected by patents, all with restricted indications Bevacizumab Erlotinib Gefitinib treatment; one antiangiogenic agent (bevacizumab) for non-squamous non-small cell tumours in combination with chemotherapy. Those drugs, extremely expensive, are not automatically reimbursed by the national social security system, limiting their availability in the routine management of NSCLC. The most important recent advances are the introduction in routine of salvage treatment (second- and third-lines) which have been shown to improve quality of life and survival [8] and the development of targeted therapies. The TKI gefitinib is the first drug marketed in the European Union with that purpose. Initially developed, as erlotinib, in patients population unselected for the target, results obtained in Tabelle 2 Treatment strategy Stage Additional requested information Treatment I Fitness for surgery Yes: radical surgery No: sublobar resection or stereotaxic irradiation II Fitness for surgery and chemotherapy Yes: radical surgery + adjuvant cisplatin-based chemotherapy No: consider limited resection and/or irradiation with or without chemotherapy III Fitness for radical treatment Possibility of anatomical resection or of Multimodal treatment radical radiotherapy IV (Initial treatment) Activating EGFr mutations Yes : gefitinib No : Cisplatin-based chemotherapy Systemic relapse Prior medical treatment Performance status Activating EGFr mutations Consider docetaxel, pemetrexed, erlotinib, etc control trials were disappointing until the target was identified. The target [10] is located on the receptor of the epithelial growth factor (EGF-R) and is related to activating mutations on exon 19 (deletions) or 21 (L858R point mutation) of the gene. Today, in case of adenocarcinoma, such mutations should be routinely searched and if present, treatment by TKI proposed, allowing very significant progression-free survival improvement [11]. If not present, chemotherapy should be administered. In summary Today, optimal treatment should be proposed after a multidisciplinary discussion involving representatives of the diagnostic and therapeutic disciplines. The main basic principles of the management are summarised in table 2 but at every moment, treatment should be adapted to the individual characteristics of the patient. References 1 Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al (2007) The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2: Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ, et al (2008) The impact of additional prognostic factors on survival and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 6th Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors and the proposals for the 7th Edition. J Thorac Oncol 3: Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al (2011) International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol 6: Arriagada R, Auperin A, Burdett S, et al (2010) Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operable non-smallcell lung cancer: two meta-analyses of individual patient data. Lancet 375(9722): Arriagada R, Dunant A, Pignon JP, et al (2010) Long-term results of the international adjuvant lung cancer trial evaluating adjuvant Cisplatinbased chemotherapy in resected lung cancer. J Clin Oncol 28: Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al (2009) ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J 34: Aupérin A, Le PC, Rolland E, et al (2010) Metaanalysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 28: Sculier JP, Moro-Sibilot D (2009) First- and second-line therapy for advanced nonsmall cell lung cancer. Eur Respir J 33: NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group (2008) Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 26: Cadranel J, Zalcman G, Sequist L (2011) Genetic profiling and epidermal growth factor receptordirected therapy in nonsmall cell lung cancer. Eur Respir J 37: Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et al (2010) Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 362: wmw skriptum Springer-Verlag 8/

16 Heymut Omran, Münster Primäre ziliäre Dyskinesie Genetik und Zilienstruktur Die Primäre Ciliäre Dyskinesie (PCD) ist eine klinisch und genetisch heterogene Gruppe hereditärer Erkrankungen, die durch eine Dysfunktion motiler Zilien charakterisiert sind. Ähnlich wie bei der Mukoviszidose entwickelt sich bei der PCD eine destruierende Lungenerkrankung, die durch chronisch-rezidivierende Infektionen und Bronchiektasenbildung gekennzeichnet ist. Wann muss ich an eine PCD denken? Abb. 1: Elektronen- und Immunfluoreszensmikroskopische Diagnostik. (A) Im Querschnitt einer gesunden, respiratorischen Zilie sind an den peripheren Doppeltubuli alle äußeren Dyneinarme (Pfeile) zu erkennen. (B) Dieser Zilienquerschnitt eines PCD-Patienten zeigt den Verlust der äußeren Dyneinarme. (C+D) Der Kern der respiratorischen Epithelzelle ist blau gefärbt, das Gerüst der Zilien ist mit einem antiacetyliertem-α-tubulin-antikörper in grün dargestellt. Der rot markierte Antikörper ist gegen die schwere Dyneinkette DNAH5 gerichtet, welche im äußeren Dyneinarm lokalisiert ist. Die räumliche Nähe (Ko-Lokalisation) der beiden Zilienkomponenten wird in der Überlagerung gelb angezeigt (C). Bei (D) liegt ein Defekt des äußeren Dyneinarmes vor, da innerhalb der Zilie kein DNAH5 nachweisbar ist. Häufig zeigen die Kinder nach der Geburt eine respiratorische Anpassungsstörung oder RDS. Die Säuglinge entwickeln früh eine chronische Rhinitis. Später fallen die Kinder durch chronische Infektionen der oberen und unteren Atemwege (Dystelektasen, Pneumonien, Otitis media, Sinusitis) wie durch einen persistierenden feuchten Husten auf. In etwa der Hälfte der Fälle tritt ein Situs inversus auf. Dies ist dadurch zu erklären, dass es infolge einer Ziliendysfunktion im Bereich des embryonalen Knotens während der Embryonalentwicklung zu einer zufälligen Links- Rechtsverteilung der Organe kommt. Die Assoziation von PCD und Situs inversus totalis wird als Kartagener-Syndrom bezeichnet. Betroffene Männer weisen häufig aufgrund einer Spermienschwanzfehlfunktion eine Infertilität auf. Seltener kommt es begleitend zu Heterotaxien, komplexen Herzfehlern, Poly- und Aspleniesydromen, Hydrozephalus, Fehlbildungen der Gallenwege und Nierenzysten. Syndromale PCD-Varianten kommen extrem selten bei Jungen vor (Retinitis pigmentosa [RPGR]; orofaziales-digitales Syndrom [OFD1]). Wie kann ich die Erkrankung diagnostizieren? Die Diagnostik der PCD ist aufwändig und von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Dies erklärt, warum die Erkrankung häufig gar nicht bzw. erst beim Auftreten irreversibler pulmonaler Veränderungen (Bronchiektasien) diagnostiziert wird. Kürzlich veröffentlichte die PCD Task Force der European Respiratory Society Konsensus-Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der PCD [1]. In der Vorfelddiagnostik kann die nasale NO-Konzentration bestimmt werden. Patienten mit PCD haben in der Regel eine deutlich erniedrigte nasale NO-Konzentration. In fast allen Fällen ist eine definitive Diagnosestellung durch Analyse von zilientragenden Zellen der Nasenschleimhaut möglich. Hierzu werden mithilfe einer weichen Bürste zilientragende Zellen aus der Nase gewonnen. Zur Diagnostik der PCD werden entsprechend der europäischen Richtlinien [1] drei Methoden eingesetzt (Abb. 1): i. Idealerweise erfolgt an direkt gewonnenen Atemwegszellen eine Analyse der Zilienfunktion mittels Hochfrequenzvideomikroskopie. Einige PCD- Varianten (z. B. DNAH11) können ausschließlich anhand des Zilienschlagmusters diagnostiziert werden. ii. Früher entsprach die Transmissionselektronenmikroskopie (TEM) dem Goldstandard der PCD-Diagnostik. Typische in der TEM nachweisbare Defekte umfassen das Fehlen äußerer Dyneinarme sowie Defekte der radialen Speichen mit tubulärer Disorganisation. Die Diagnose von Defekten der inneren Dyneinarme mittels Elektronenmikroskopie ist schwierig, da diese innerhalb eines Zilienquerschnittes auch bei gesunden Zilien nur vereinzelt nachweisbar sind. Aufgrund zahlreicher methodischer Limitationen erzeugt die TEM leider häufig falsch negative und falsch positive Befunde. Zur Person Univ.-Prof. Dr. Heymut Omran Abteilung für Allgemeine Pädiatrie Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Straße Münster Deutschland Fax: ++49/251/ iii. Mittels der hochauflösenden immunfluoreszenzmikroskopischen (HIF) Diagnostik können Proteine unterschiedlicher Motorproteinkomplexe untersucht werden und Defekte der äußerer und innerer Dyneinarme wie auch Radialspeichendefekte nachgewiesen werden. Im Gegensatz zur TEM ist diese Methode für Fehlinterpretationen aufgrund von sekundären ziliären Veränderungen weniger anfällig. Das Antigen mapping erlaubt es, auch die 16 8/2011 Springer-Verlag wmw skriptum

17 genetische Diagnostik gezielt durchzuführen. iv. In Zusammenarbeit mit unserer Arbeitsgruppe konnten in den letzten Jahren zahlreiche genetische Defekte (DNAH5, DNAH11, DNAI1, DNAI2, DNAL1, TXNDC3, LRRC50, KTU, RS- PH4A, RSPH9, OFD1, RPGR, und neu CCDC39, CCDC40) nachgewiesen werden [2]. Mittlerweile konnten wir eine genetische Routinediagnostik etablieren, wobei wir mittels Immunfluoreszenzmikroskopie die Anzahl der Kandidatengene gezielt einengen. Zur weiteren Abklärung bieten wir allen Patienten im Rahmen einer Teilnahme an unserer Studie zur Erforschung der molekularen Ursachen der PCD eine genetische Diagnostik an. Eine Zusammenfassung der genetischen Befunde bei PCD findet sich unter [2]. Literatur 1 Barbato A, Frischer T, Kuehni CE, et al (2009) Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children. Eur Respir J 34 : Omran H, Olbrich H (2010) Zilienkrankheiten unter besonderer Berücksichtigung der primären ziliären Dyskinesie. Medizinische Genetik 22 : Torben Sigsgaard, Aarhus The relevance of air pollutants on lung health Evidence for short and long term effects ozone, nitrogen oxides, carbon monoxide and volatile organic compounds. Heating and traffic Fig. 1: Intervention study from Dublin banning the sale of coal change in the morbidity/mortality patterns Air pollution (AP) is affecting the lives of everybody in the population. The mixture Author of pollutants is containing particles suspended in the air as well as gases e. g. Prof. Torben Sigsgaard, M.D., Ph.D. Department of Environmental and Occupational Medicine School of Public Health Aarhus University Bartholin Allé Aarhus C Denmark Fax: ++45/ web: The most important human contribution to air pollution is related to combustion either for heating or for transport. It has become increasingly clear that the majority of air pollution is transboundary, and long transport is the driver of the background air pollution which makes up to 70 % of the total burden in less populated and industrialized areas. The highest concentrations of AP are found in urbanised areas with high traffic and industrial activity. On top of this it has become evident that there is a relative high cost of health related to ship traffic in the areas close to international shipping corridors. Short term effects Studies of health effects have traditionally focused on short term effects on cardio pulmonary mortality and morbidity and it has been shown that for each 10 ug increase in pollution with e. g. PM10, there is an increase in the daily burden of disease as illustrated by the CAFE-results. Fortunately studies from the Olympic plays in Atlanta and Beijing as well as the intervention study from Dublin banning the sale of coal, see fig 1, point to the fact, that it is possible to change the morbidity/ mortality patterns by reducing the AP. Likewise the Swiss experience from the wmw skriptum Springer-Verlag 8/

18 SAPALDIA study shows, that it is possible to see beneficial effects of AP reduction on the subsequent morbidity. Recent results on long term effects Until recently the long term effects on exposure to AP has not been investigated, however from recent studies it has become evident, that mortality as well as lung function is negatively affected by long term exposure to AP. Especially the follow up of the American cancer study has shown an increased cardiopulmonary death related to PM2.5 concentration in ambient air. When the study was restricted to Los Angeles an analysis using modelled PM2.5 concentrations for each participant at their doorstep showed that cardiopulmonary mortality increased by as much as 0.2 for each increase of 10 μg m 3 in PM2.5. On top of these effects there is an even more dramatic increase in worsening of disease among the people already suffering from asthma and COPD. Together these adverse health effects deserves a strong attention and follow up by all responsible bodies as also laid out in the statement Air Quality and Health from the European Respiratory Society, air-quality-and-health.html. Maximilian S. Zach, Graz HERMES Pädiatrische Pneumologie Einheitliche pneumologische Ausbildung in Europa Mehrere EU-Direktiven regeln einen freien Zugang für alle aus EU-Ländern kommenden Mediziner zum gesamten EU-Arbeitsmarkt. Dies setzt einen homogenen Ausbildungsstandard für alle EU- Mediziner voraus eine Prämisse, deren Gegebenheit angezweifelt werden darf. Dementsprechend besteht eine dringende Notwendigkeit, Inhalt, Struktur und Tiefe der Ausbildung zu verschiedensten medizinischen Fachbereichen über die EU hinweg zu homogenisieren. Eine solche Homogenisierung bringt natürlich auch für das jeweilige Fach Vorteile, wie eine freiere transnationale Mobilität von Auszubildenden und Ausgebildeten, die Hebung des Standards in Ländern mit niedrigerem Ausbildungsniveau, die Entmutigung der selbst-erklärten Spezialisierung etc. Jede Ausbildung in einem medizinischen Spezialfach wie der Pneumologie ÖGKJ Zur Person sowie einem Zusatzfach wie der Pädiatrischen Pneumologie sollte heute kompetenzbasiert sein. Dies bedeutet, dass der Fokus der Ausbildung und der Evaluation auf den zu erwerbenden Kompetenzen liegt. Zeitliche Ausbildungskonzepte sind dabei sekundär. Die zu erwerbenden Kompetenzen können in Wissens- und Fertigkeitskompetenzen unterteilt werden; erstere können leicht auf supranationaler Ebene (z. B. in Form von Multiple- Choice-Prüfungen) evaluiert werden, letztere bleiben in der Evaluationskompetenz des ausbildenden Zentrums. Für die Pädiatrische Pneumologie liegt die Verantwortung für die Erarbeitung solcher Europäischer Ausbildungskonzepte bei der Europäischen Plattform des Zusatzfaches, d. h. beim Pädiatrischen Assembly der European Respiratory Society (ERS), sowie bei der Pädiatrischen Sektion Univ.-Prof. Dr. Maximilian S. Zach Klinische Abteilung für Pädiatrische Pulmonologie und Allergologie Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Medizinische Universität Graz Auenbruggerplatz Graz Fax: ++43/316/ der UEMS (Union of European Medical Specialists), i. e. der European Academy of Paediatrics (EAP). Beide Formationen haben eine Tradition in der Zusammenarbeit auf diesem Gebiet; erstes Produkt dieser Kooperation war der erste European Syllabus for Paediatric Respiratory Medicine, welcher 2002 veröffentlicht wurde und wesentlich zu einer zufriedenstellenden transeuropäischen Harmonisierung der nationalen Ausbildungsordnungen beigetragen hat. Auf der Basis dieser Grundlagen hat sich das Pädiatrische HERMES-Programm der ERS zum Ziel gesetzt, diesen ersten Syllabus zu aktualisieren sowie Curriculum-Empfehlungen auszuarbeiten und eine jährliche Europäische MC-Prüfung als summative Evaluation am Ende sowie als formative Evaluation im Verlauf der Ausbildung anzubieten. Die Methodik des Pädiatrischen HERMES-Programmes war mit der des erwachsenenmedizinischen Programmes identisch; eine Task Force bildete den Kern, nationale Delegierte und die Gesamtheit des Pädiatrischen Assembly wurden über Web-basierte Delphi-Befragungen in die relevante Entscheidungsfindung einbezogen. Der von der HERMES-Arbeitsgruppe geschaffene Syllabus wurde 2009, das Curriculum 2010 publiziert. Für die ERS-Tagung 2011 erwarten wir die erste MC-Prüfung in Pädiatrischer Pneumologie. 18 8/2011 Springer-Verlag wmw skriptum

19 Maria Benedikt, Salzburg Ernährung und Lunge Erhalt der Muskelmasse und der Lebensqualität Die zwei häufigsten Erkrankungen der Lunge sind die COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) und der Lungenkrebs (Bronichalkarzinom). Bei beiden Erkrankungen hat die Ernährung einen wichtigen Stellenwert in der Therapie. COPD Diese Erkrankung steht in einem klaren Zusammenhang mit der Ernährung, weil eine gezielte Ernährungstherapie bei einem COPD-Patienten von äußerster Wichtigkeit ist. Sowohl Übergewicht als auch Untergewicht beeinflussen die Symptomatik und die Prognose negativ. Als Standard zur Bewertung des Körpergewichtes gilt heute der Body Mass Index (BMI). Berechnet nach der Formel: (Körpergewicht [kg]/quadrat der Körperlänge [m 2 ]). Dabei sollte bei einem COPD-Patienten ein Körpergewicht mit einem BMI von 21 bis 25 kg/m² angestrebt werden. Bei unfreiwilligem Gewichtsverlust von 5 % in den letzten drei Monaten bzw. 10 % in sechs Monaten ist eine therapeutische Maßnahme unbedingt erforderlich. Kritisch zu sehen ist ein Untergewicht (BMI unter 21), zusätzliche Ernährungsprobleme wie Appetitlosigkeit sowie eine Geschmacksveränderung. Ungewollter Gewichtsverlust Viele COPD-erkrankte Menschen leiden an fortschreitenden Gewichtsverlust, welcher bei den meisten Patienten mit einer reduzierter Muskelmasse (Muskelschwäche) korreliert. Erhöhtes Infektrisiko, eingeschränkte Belastbarkeit und sinkende Lebensqualität sind die Folge. Eine ernährungstherapeutische Intervention mittels hochkalorischer Nahrungszufuhr (Gabe von Zusatznahrung bzw. Modulen) kann über einige Wochen eine Gewichtszunahme bzw. eine allgemeine Besserung der Symptome bringen. Dabei sind aber einige wichtige Aspekte zu berücksichtigen. Patienten leiden sehr häufig an Atemnot, wodurch das Kauen der Mahlzeiten Schwerstarbeit wird. Deshalb sollten dem Patienten täglich öfters kleine Mahlzeiten angeboten werden und eher weiche Kost bevorzugt werden. Meist reicht eine ernährungstherapeutische Maßnahme dabei nicht aus. Eine zusätzliche Verbesserung kann in enger Zusammenarbeit mit der physikalischen Medizin in einem Trainingsangebot bezüglich der Atemmuskulatur erreicht werden. Bei ÖGP SYMPOSIUM DONNERSTAG :00-14:30 UHR, MESSE WIEN Sponsored by an unrestricted grant by Nicht invasive Diagnostik der pulmonalen arteriellen Hypertonie Echokardiographie und Stressechokardiographie Ekkehard Grünig, Heidelberg Neue diagnostische Hilfsmittel Diana Bonderman, Wien Pulmonale Hypertonie im Kindesalter Ina Michel-Behnke, Wien wmw skriptum Springer-Verlag 8/ ReedMesseWien_GSzuklits 027 /

20 übergewichtigen Patienten kann durch eine gezielte Gewichtsabnahme, mit einer Reduzierung der Energiezufuhr auf täglich max kcal, eine Verbesserung der Atemmechanik erreicht werden und die körperliche Aktivität kann damit gesteigert werden. Ernährung bei Lungenkrebs Lungenkrebs ist in Österreich die zweithäufigste Krebserkrankung bei Männern und Frauen. Vorrangig ist dieser auf Rauchen zurückzuführen. Während der Behandlung Strahlen- und Chemotherapie kann es zu Nebenwirkungen wie Übelkeit, Appetitlosigkeit und Schluckstörungen kommen. Mangelernährung ist die Folge. Grundsätzlich sollte der Patient bei Diagnosestellung auf eine gesunde, abwechslungsreiche Kost achten. Bei Gewichtsabnahme können neben der oralen Kost, in Form von hochkalorischer eventuell weicher, milder Kost, Zusatznahrungsmittel oder auch enterale Ernährung angeboten werden. Leider ist ein ungewollter Gewichtsverlust ein häufiges Symptom bei einem Karzinompatienten. Mangelernährung kann eine Chemotherapie prognostisch ungünstig beeinflussen. Hierbei zeigt sich, dass eine vorübergehende partielle parenterale Ernährung unterstützend wirkt und die Lebensqualität damit verbessert werden kann. Literatur Zur Person Maria Anna Benedikt, MSc Medizinische Ernährungsberatung & Therapie Landeskliniken Salzburg Universitätsklinikum der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Müllner Hauptstraße Salzburg Fax: ++43/662/ Vogelmeier C, Buhl R, CriØe CP, et al (2007) Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 61; e1-e40 2 Hetzenauer G, Pall C, Galvan O, et al (2010) Ernährung bei onkologischen Patienten. In: Ledochowski M (Hrsg) Klinische Ernährungstherapie. SpringerWienNewYork, ISBN Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. (1980) Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 69: Maximilian S. Zach, Graz Respiratorische Viren als Auslöser von Asthma bronchiale Kohortenstudien bringen erste Klarheit Die obstruktive Bronchitis ist eine häufige Erkrankung im Säuglings- und frühen Kleinkindesalter. Sie wird in der Regel durch eine akute respiratorische Virusinfektion verursacht. Manche Säuglinge und Kleinkinder präsentieren sich mit rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden und scheinen mit diesem Krankheitsverlauf eine besondere Neigung zur Entwicklung von obstruktiven Atemwegserkrankungen zu manifestieren. Einige dieser wiederholt giemenden Kleinkinder hören im Schulkindesalter auf zu giemen; andere entwickeln aus der rezidivierenden obstruktiven Bronchitis heraus das klinische Vollbild eines Asthma bronchiale. Es ergibt sich somit ein epidemiologischer Irrgarten zwischen obstruktiver Bronchitis durch Virusinfektion einerseits, Asthma bronchiale andererseits, sowie der mit Asthma bronchiale häufig assoziierten positiven Allergielage. Weitere relevante Faktoren sind Genetik und die durch die große epidemiologische Studie aus Tucson dokumentierte Rolle von strukturellen Prädispositionsfaktoren. Für die die obstruktive Bronchitis im Säuglingsalter auslösenden Virusinfektionen ergibt sich die Henne-Ei-Frage: Schädigt die Virusinfektion die Luftwege in einer Weise, welche zur anschließenden Asthmaentwicklung prädisponiert oder identifiziert die Manifestationen einer respiratorischen Virusinfektion als obstruktive Bronchitis bereits jene Kinder, welche schon in Richtung einer Asthmaentwicklung (genetisch) programmiert sind? Respiratory Syncitial Virus (RSV) und Rhinoviren (RV) dominieren Aktuelle virologische Untersuchungen zeigen, dass in der Auslösung von obstruktiven Bronchitiden bei Säuglingen und Kleinkindern das Respiratory Syncytial Virus (RSV) und das Rhinovirus (RV) dominieren. Die gegenständliche epidemiologische Betrachtung wird sich auf die mögliche Rolle dieser beiden Viren beschränken. Ältere Studien waren ausschließlich retrospektiv, haben damit einige Zusammenhänge aufgezeigt, aber keine vertiefte Klärung ermöglicht. Erst eine neue Generation von aufwändigen Kohortenstudien bringt erste Klarheit und damit konkretere epidemiologische Konzepte. Post-RSV reactive airway disease Das erste in diesem Zusammenhang zu betrachtende Virus ist RSV, ein Paramyxovirus. Zahlreiche retrospektive Studien und eine Untersuchungsserie aus Schweden beweisen eindeutig, dass Kinder nach RSV-Infektionen eine erhöhte Prädisposi- 20 8/2011 Springer-Verlag wmw skriptum

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