Tumorzentrum Land Brandenburg

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1 Brandenburgisches Tumorzentrum- Onkologischer Schwerpunkt Cottbus e. V. Cottbus Nordbrandenburgischer Onkologischer Schwerpunkt e. V. Schwedt Onkologischer Schwerpunkt Brandenburg/Nordwest e. V. Neuruppin Onkologischer Schwerpunkt Frankfurt (Oder) e. V. Frankfurt (Oder) Tumorzentrum Bad Saarow e. V. Bad Saarow Tumorzentrum Potsdam e. V. Potsdam Brandenburgische Krebsgesellschaft e. V. Landesärztekammer Brandenburg Tumorzentrum Land Brandenburg 4. Auflage

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3 Vorwort Das Tumorzentrum Land Brandenburg e. V. hat sich die Aufgabe gestellt, aktiv an der onkologischen Betreuung der Tumorpatienten mitzuwirken. Zu diesem Zweck wurden die Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und die der Fachgesellschaften zur Nachsorge von Patienten mit onkologischen Erkrankungen zusammenfassend und übersichtlich in dieser Broschüre dargestellt. Da sich in den letzten Jahren die Erkenntnisse über den Verlauf onkologischer Erkrankungen erweitert haben und sicherlich auch ökonomische Gesichtspunkte mit einflossen, gibt es eine Reihe von Veränderungen in den Empfehlungen zur Nachsorge, die sich in der 4. Auflage widerspiegeln. Die Nachsorgeempfehlungen sind in erster Linie für den symptomfreien Tumorpatienten nach Beendigung der Primärbehandlung gedacht. Bei den meisten soliden Malignomen wird trotz früher Diagnose und Therapie bisher keine überzeugende Verlängerung der Überlebenszeit oder Verbesserung der eilungsrate erreicht. Neben einer umfassenden Untersuchung und apparativen Diagnostik gewinnt die psychoonkologische Betreuung und die Lebensqualität zunehmend an Bedeutung. Auch die palliative oder supportive Behandlung der Tumorpatienten stellt eine wichtige und besondere Aufgabe in den Nachsorgesprechstunden dar. Besonders bei den Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit, die Zusammenarbeit zwischen Facharzt und ausarzt unabdingbar. Im Land Brandenburg werden durch die fünf Nachsorgeleitstellen mit Ihren klinischen Krebsregistern inzwischen ca. 80% aller Tumorerkrankungen registriert. Neben den Diagnose- und Therapiedaten werden auch alle Ergebnisse der Nachsorgeuntersuchungen erfasst. Die Register sind somit in der Lage, den betreuenden Ärzten bei Bedarf sofort einen zusammenfassenden Bericht zu jedem einzelnen Patienten zu erstellen. Die Vereinbarung zur Vergütung der ärztlichen Leistungen im Rahmen der Berichterstattung der einheitlichen Tumorbasisdokumentation im Land Brandenburg bezieht sich auf diese Empfehlungen, die sowohl zeitliche Intervalle als auch das Ende der onkologischen Nachsorge bzw. den Beginn der Vorsorgeuntersuchungen vergütungsrelevant regelt. Ich möchte allen Mitarbeitern des Tumorzentrums Land Brandenburg e. V. für ihr Engagement bei der Erstellung der neuen Broschüre danken. Mein Dank gilt auch den Ärzten, die sich aktiv an der Tumordokumentation beteiligen, denn nur ein vollständiges Register, mit kompletten Datensätzen, von der Diagnose bis zum Ende der onkologischen Betreuung, ermöglicht eine Qualitätskontrolle der onkologischen Versorgung. Durch Langzeitauswertungen können wir Versorgungslücken aufdecken und geeignete Maßnahmen zur Verbesserung der Betreuung der Tumorpatienten einleiten. Dr. med. K. Wenzelides Vorsitzender des Tumorzentrums Land Brandenburg e. V. 3

4 Vorwort Die hier vorliegende Broschüre Empfehlungen zur Nachsorge von Patienten mit onkologischen Erkrankungen ist, nun bereits in der vierten überarbeiteten Auflage, für die ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte im Land Brandenburg ein sehr wichtiges Informationsmedium. Viele von Ihnen haben sich an der Zusammenstellung der in dieser Broschüre enthaltenen Daten, Zahlen, Fakten, Erfahrungen beteiligt. Dafür an dieser Stelle ein herzliches Dankeschön. Viele von uns niedergelassenen Ärzten werden hier wiederum neue Anregungen für eine Verbesserung der Patientenbetreuung oder aber, eine Bestätigung für die Richtigkeit der bereits praktizierten Diagnostik- und Therapieverfahren erhalten. Denn diese Broschüre ist im wahrsten Sinne des Wortes eine Anleitung zum andeln! Gerade auf diesem sehr sensiblen Gebiet medizinischer Tätigkeit, das immer wieder und immer mehr auch im Focus der Öffentlichkeit steht, ist ein enges Miteinander aller hier Tätigen von großer Bedeutung. Die KV Brandenburg unterstützt von Anfang an die Arbeit des Tumorzentrums Brandenburg; finanziell aber auch logistisch. Dies werden wir auch in der Zukunft so halten, gleichwohl die Spielräume aufgrund der angespannten Finanzlage immer geringer werden. Ich wünsche allen Kolleginnen und Kollegen bei der Arbeit mit diesen Informationen und Empfehlungen den erwarteten Zugewinn an Erkenntnissen und möglichst zugleich viele Anregungen für die eigene Tätigkeit zum Wohle der uns anvertrauten Patienten. Dr. med. ans-joachim elming Vorsitzender des Vorstandes der KV Brandenburg 4

5 Inhaltsverzeichnis 1. Tumoren der aut Melanome Basaliome Plattenepithelkarzinome Merkelzellkarzinom Dermatofibrosarkom Kaposi-Sarkom Kutane Lymphome Kopf-als-Tumoren Schilddrüsentumoren Differenzierte Karzinome Undifferenziertes anaplastisches Karzinom Medulläres Karzinom Mammakarzinom Bronchialkarzinome Tumoren des Verdauungstraktes Oesophaguskarzinome Magenkarzinome Gallenblasen- und Gallengangskarzinome Primäre Leberkarzinome und Lebermetastasen Pankreaskarzinome Kolorektale Karzinome Analkarzinome Prostatakarzinom arnblasenkarzinom Nierenbecken- und arnleiterkarzinome odentumore Nierenzellkarzinom Peniskarzinom Gynäkologische Karzinome Vulvakarzinom Vaginalkarzinom Zervikarzinom Endometriumkarzinom Ovarialkarzinom Leukämien und maligne Lymphome irntumoren 78 5

6 16. Nachsorge nach Strahlentherapie Tumorschmerztherapie Einleitung Schmerzarten und -ursachen Schmerzanalyse Therapiemethoden bei Tumorschmerzen Defizite in der Schmerztherapie und deren Ursachen Systemische analgetische Pharmakotherapie Invasive Verfahren Mehrstufen-Therapie Medikamente zur rückenmarksnahen Analgesie Destruierende Verfahren Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung Zusammenfassende Schlußfolgerungen 107 Interdisziplinäre onkologische Tumorkonferenzen 115 6

7 1. Tumoren der aut 1.1 Melanome Definition Das maligne Melanom ist ein bösartiger Tumor, der vom melanozytären Zellsystem ausgeht und sich überwiegend an der aut manifestiert. Selten kommt er auch am Auge (Uvea, Retina), an den irnhäuten und den Schleimhäuten verschiedener Lokalisation vor. Das Melanom ist meist pigmentiert. Im Verhältnis zur Tumormasse besteht eine frühe Tendenz zur Metastasierung und damit eine ungünstige Prognose. Das maligne Melanom ist etwa für 90% der Mortalität an autkrebs verantwortlich. Epidemiologie und Ätiologie Die Melanominzidenz nimmt in weißen Bevölkerungen weltweit zu, insbesondere bei stark sonneneponierten hellhäutigen Bevölkerungsgruppen. Zu Beginn der 70er Jahre betrug die Inzidenz des Melanoms in Deutschland 3 pro Einwohner. Im letzten Jahrzehnt stieg sie auf pro Einwohner und in Regionen mit stärkerer UV-Belastung (Australien, südliche USA) bis etwa 40 pro Einwohner [Boyle et al. 1995; Elder 1995]. Risikofaktoren: ohe Anzahl von Naevi und Melanomvorläufern, Naevuswachstum aarfarbe (rot versus braun/schwarz) Aktinische Lentigines Familiäre Belastung UV-Belastung Melanomtypen Typ Abkürzung Prozentualer Anteil superfiziell spreitendes Melanom SSM 57,4% Noduläres Melanom NM 21,4% Lentigo-maligna-Melanom LMM 8,8% Akral-lentiginöses Melanom ALM 4,0% nicht klassifizierbares Melanom /Sonstige 8,4% Prognose Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung befinden sich heute mehr als 90 % der Patienten in den Stadien I und II, d.h. ohne nachweisbare Metastasen. Die Metastasierung kann sowohl primär lymphogen als auch primär hämatogen erfolgen. 2/3 aller Erstmetastasierungen sind zunächst auf das regionäre Lymphabflussgebiet beschränkt. Eine regionäre Metastasierung kann manifest werden mit: Satelliten-Metastasen (bis 2 cm um den Primärtumor) oder lokale Rezidive nach Entfernung des Primärtumors mit ungenügendem Sicherheitsabstand In-transit-Metastasen (in der aut bis zur ersten LK-Station) und Regionären Lymphknotenmetastasen 7

8 Während für Patienten ohne Metastasierung die 10-Jahres-Überlebensrate etwa 75% beträgt, haben Patienten mit lokoregionärer Metastasierung bei frühzeitiger Entfernung der Metastasen eine Zehnjahresüberlebensrate von 20 40%. Nach wie vor ist die Prognose bei Auftreten von Fernmetastasen nahezu infaust. Die mediane Überlebenszeit beträgt im Stadium IV ca. 5-7 Monate [äffner et al. 1992] Für das maligne Melanom wurde vom AJCC eine neue TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung vorgeschlagen, die sich inzwischen durchgesetzt hat [Balch et al. 2001] TNM-Klassifikation beim malignen Melanom nach AJCC (gültig seit 2002) T Klassifikation Tumordicke Ulcerationsstatus Tis Melanoma in situ, keine Tumorinvasion T Keine Angabe Stadium nicht bestimmbar T1 < 1,0 mm a: ohne Ulceration und Level II/III b: mit Ulceration oder Level IV/V T2 1,01 mm 2,0 mm a: Ohne Ulceration b: mit Ulceration T3 2,01 4,0 mm a: Ohne Ulceration b: mit Ulceration T4 > 4,0 mm a: Ohne Ulceration b: mit Ulceration N Klassifikation Zahl metastatisch befallener Lymphknoten (LK) Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung N1 1 LK a: Mikrometastasierung b: Makrometastasierung N2 2-3 LK a: Mikrometastasierung b: Makrometastasierung c: Satelliten- oder In-transit-Metastasen N3 4 LK, Satelliten- oder In-transit- Metastasen M Klassifikation Art der Fernmetastasierung LD M1a aut, Subkutan oder LK normal M1b Lunge normal M1c Alle anderen viszeralen Metastasen Jede Art von Fernmetastasierung normal erhöht Klinische Stadieneinteilung des malignen Melanoms [Balch et al. 2001] Stadium Primärtumor (pt) Regionäre Lymphknotenmetastasen (N) Fernmetastasen (M) 0 In situ Tumoren Keine Keine Ia 1,0 mm, keine Ulceration Keine Keine 8

9 Ib 1,0 mm mit Ulceration oder Clark-Level IV oder V Keine Keine 1,01-2,0 mm, keine Ulceration keine keine IIa 1,01-2,0 mm mit Keine Keine Ulceration Keine Keine 2,01-4,0 mm, keine Ulceration IIb 2,01-4,0 mm mit Keine Keine Ulceration Keine Keine > 4,0 mm, keine Ulceration IIc > 4,0 mm mit Ulceration Keine Keine IIIa Jede Tumordicke, keine Mikrometastasen Keine Ulceration IIIb Jede Tumordicke mit Mikrometastasen Keine Ulceration Jede Tumordicke, keine Ulceration Bis zu 3 Makrometastasen Keine IIIc Jede Tumordicke ± Ulceration Jede Tumordicke mit Ulceration Keine aber Satelliten- und/oder intransit Bis zu 3 Makrometastasen Keine Keine IV Jede Tumordicke ± Ulceration 4 Makrometastasen oder kapselüberschreitender LK-Befall oder Satelliten- und/oder Intransit- Metastasen mit LK-Befall Keine Fernmetastasen Nachsorge Die Nachsorge orientiert sich hinsichtlich Umfang und Frequenz an Prognosefaktoren bzw. dem Tumorstadium. Da 90% der Metastasen in den ersten 5 postoperativen Jahren auftreten, wird für diesen Zeitraum die Nachsorge intensiver gestaltet. Da Spätmetastasen jedoch nicht ungewöhnlich sind, wird generell eine Nachsorge über 10 Jahre empfohlen. Ziele der Nachsorge Feststellung der Rezidivfreiheit bzw. Früherkennung einer Tumorprogression, eines Zweittumors oder Melanomvorläuferläsionen ilfe bei der Krankheitsverarbeitung und Bewältigung von Folgezuständen Anleitungen zur Eigenuntersuchung (4wöchentlich) Dokumentation der Krankheitsverläufe Durchführung und Überwachung einer adjuvanten Therapie Empfehlungen für die Nachsorge Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft hatte 1994 ein Nachsorgeschema empfohlen, das umfangreiche Kontrolluntersuchungen vorsah [Orfanos et al. 1994]. Die Nachsorge des malignen Melanoms wie auch anderer Tumoren wurde allerdings in den letzten Jahren verstärkt in Frage gestellt. So wurde bezweifelt, dass die Untersuchungen und Maßnahmen der Nachsorge das 9

10 Leben von Patienten mit Metastasen tatsächlich verlängern. Dieses gilt insbesondere für Tumoren, bei denen die therapeutischen Möglichkeiten in den Stadien der Metastasierung sehr begrenzt sind. Inzwischen liegen zwei neuere empirische Untersuchungen zur Nachsorge des Melanoms aus Deutschland vor, deren Ergebnisse nun zu einer Modifikation der Empfehlungen führen [ofmann et al. 2002, Garbe et al. 2003]. Im Vergleich zu den bisherigen Empfehlungen kann der Umfang der Untersuchungen in den Stadien des Primärtumors und besonders bei Melanomen mit weniger als 1 mm Tumordicke reduziert werden [Garbe & Schadendorf 2003]. Bei besonderen prognostischen Risikofaktoren kann von diesen Empfehlungen abgewichen werden. Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen: Melanoma in situ (ptis), einschließlich Lentigo maligna Jahr nach Primärtherapie Monat 6 12 Anamnese: OP-Folgen? Neue Muttermale? Klinische Untersuchung: Narbe, lokoregionaler Befund, übrige aut und einsehbare Schleimhaut Melanom, Stadium I, 1mm Jahr nach Primärtherapie Monat Anamnese: Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Gewicht, Behinderung Klinische Untersuchung: Lokalbefund, regionäre Lymphabflusswege, Lymphknoten, autbefund, Naevuszellnaevi, Allgemeinbefund Melanom, Stadium Ib, IIa+b, >1mm Jahr nach Primärtherapie Monat Anamnese: Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Gewicht, Behinderung Klinische Untersuchung: Lokalbefund, regionäre Lymphabflusswege, Lymphknoten, autbefund, Naevuszellnnaevi, Allgemeinbefund Laboruntersuchung: LD, AP, S100ß Apparative Untersuchung: Röntgen: Thora Sonographie: LK und Abdomen CT, MRT, Skelettszintigraphie, PET () () gezielt bei entsprechenden Befunden 10

11 Melanom, Stadium IIc, III Jahr nach Primärtherapie Monat Anamnese: Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Gewicht, Behinderung Klinische Untersuchung: Lokalbefund, regionäre Lymphabflusswege, Lymphknoten, autbefund, Naevuszellnaevi, Allgemeinbefund Laboruntersuchung: LD, AP, S100ß Apparative Untersuchung: Röntgen: Thora Sonographie: LK und Abdomen CT, MRT, Skelettszintigraphie, PET gezielt bei entsprechenden Befunden Melanom, Stadium IV Die Nachsorge sollte individuell erfolgen. Im Rahmen von palliativen Chemo- und/oder Immuntherapien wird in der Regel alle 3 Monate ein komplettes Staging durchgeführt. Anamnese: Änderung des Allgemeinbefindens (Gewichtverlust, Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Kopfschmerz, Knochenschmerzen, andere Organbeschwerden) Eigenbeobachtungen (Veränderungen/Neuauftreten von Pigmentläsionen, knotige Verhärtungen) Zwischenzeitliche Erkrankungen, Zweitmalignome, Operationen, Änderung der Medikation Körperliche Untersuchung: Inspektion des gesamten autorgans einschließlich der behaarten Kopfhaut, der einsehbaren Schleimhäute, der Fußsohlen und Zehenzwischenräume Inspektion und Palpation der Region des Primärtumors, der Transitstrecke und aller zugänglichen Lymphknotenregionen Zur Beurteilung suspekter Pigmentveränderungen wird die Durchführung der Auflichtmikroskopie empfohlen. Laboruntersuchungen: LD, AP, S100β. Weitere Untersuchungen individuell bzw. im Rahmen adjuvanter oder palliativer Therapien. Bildgebende Diagnostik: Abdomen- und Lymphknotensonographie und Röntgen Thora als Basisdiagnostik. Im Rahmen der Verlaufskontrolle bei palliativen Chemo- und/ oder Immunherapien bzw. bei speziellen Fragestellungen CT, cerebrales MRT und Skelettszintigraphie. Die Positronenemissionstomographie (PET) bietet als geeignetste Ganzkörpermethode zum Nachweis und zum Ausschluss von vitalem Tumorgewebe/Metastasen eines malignen Melanoms eine effektive, wenn auch kostenintensive Alternative. 11

12 Rehabilitation und psychosoziale ilfe Neben der sorgfältigen Überwachung hinsichtlich eines möglichen Rezidivs oder einer Metastasierung ist bei der Nachsorgeuntersuchung auch immer die Behinderung mit ihren psychosozialen Folgen zu dokumentieren. Dabei sollte auf funktionelle Einschränkungen und ästhetische Beeinträchtigung geachtet werden. Zur Erholung nach primärer Behandlung und Rehabilitation von krankheits- und therapiebedingten Schäden könnten nachfolgende Leistungen in Anspruch genommen werden: Rehabilitations-eilverfahren, Schwerbehindertenstatus, Minderung der Erwerbsfähigkeit um 50 v.. bis Abschluss der eilbewährung und darüber hinaus bei Entstellung und Fortbestehen der Organeinschränkung. Literatur 1. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, Fleming ID, Gershenwald JE, oughton A Jr, Kirkwood JM, McMasters KM, Mihm MF, Morton DL, Reintgen DS, Ross MI, Sober A, Thompson JA, Thompson JF. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 19: (2001) 2. Boyle P, Maisonneuve P, Dore JF: Epidemiology of malignant melanoma. Br Med Bull 51: (1995) 3. Elder DE: Skin cancer. Melanoma and other specific nonmelanoma skin cancers. Cancer 75: (1995) 4. Garbe C, Paul A, Kohler-Spath, Ellwanger U, Stroebel W, Schwarz M, Schlagenhauff B, Meier F, Schittek B, Blaheta J, Blum A, Rassner G: Prospective evaluation of a follow-up schedule in cutaneous melanoma patients: recommendations for an effective follow-up strategy. J Clin Oncol 21: (2003) 5. Garbe C, Schadendorf D: Malignes Melanom: Neue Daten und Konzepte zur Nachsorge. Dtsch Arztebl 100: A (2003) 6. äffner AC, Garbe C, Büttner P, Orfanos CE, Rassner G, Burg G: The prognosis of primary and metastasizing melanoma. An evaluation of the TNM classification in 2495 patients and proposals for their revision. Br J Cancer 66: (1992) 7. ofmann U, Szedlak M, Rittgen W, Jung EG, Schadendorf D: Primary staging and follow-up in melanoma patients---monocenter evaluation of methods, costs and patient survival. Br J Cancer 87: (2002) 8. Orfanos CE, Jung EG, Rassner G, Wolff, Garbe C: Stellungnahme und Empfehlungen der Kommission malignes Melanom der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Diagnostik, Behandlung und Nachsorge des malignen Melanoms der aut. Stand 1993/94. autarzt 45: (1994) 1.2 Basaliome Epidemiologie und Ätiologie Das Basaliom (Basalzellkarzinom, Basalzellepitheliom) ist der häufigste Tumor des Menschen. In Deutschland beträgt die Inzidenz 100 Erkrankungen pro Einwohner und Jahr. Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 60 Jahren. Allerdings ist eine Tendenz zu jüngerem Manifestationsalter erkennbar. Basaliome treten zu 80% im Kopf-als-Bereich auf. Das Tumorwachstum beginnt in der Regel ohne Präkanzerose. Ätiologische Faktoren sind: Genetische Disposition mit geringer autpigmentierung UV-Belastung Arsen Immunsuppression Im Rahmen assoziierter Syndrome wie eroderma pigmentosum, Basalzellnaevus-Syndrom, Albinismus 12

13 Basaliomtypen Basaliome beginnen zumeist als flach erhabene, umschriebene, gelblich-rötliche Papeln mit perlschnurartigem Randsaum. Daneben eistieren Varianten wie die als rote Flecken erscheinenden Rumpfhautbasaliome (superfizieller Typ) oder die an Vernarbungen erinnernden sklerodermiformen Basaliome. Fortgeschrittene Basaliome gehen in Erosionen und Ulzerationen über und können auch darunterliegende Gewebe (Muskel, Knorpel, Knochen) zerstören. istogenetisch stammen Basaliome von den Zellen der Basalzellschicht und/oder der äußeren Wurzelscheide der aarfollikel ab. Entsprechend der unterschiedlichen Differenzierungsmuster erfolgt die aktuelle Klassifizierung der WO [eenan et al. 1996]: Multifokales superfizielles Basaliom Noduläres Basaliom Infiltratives Basaliom Fibroepitheliales Basaliom Basaliom mit adneoider Differenzierung Basosquamöses Karzinom Keratotisches Basaliom Pigmentiertes Basaliom Basaliom bei Basalzellnaevus-Syndrom Mikronoduläres Basaliom Prognose Das Basaliom ist durch destruierendes Wachstum per continuitatem gekennzeichnet. Es entwickelt sich über Monate und Jahre und geht in langen Verläufen in ulzerierende Läsionen (Ulcus rodens) über, die auch tiefere Gewebestrukturen zerstören können (Ulcus terebrans). In der Regel tritt keine Metastasierung auf (seltener als 1:1000). Stadieneinteilung Es gilt die derzeitige Stadieneinteilung nach der UICC-Klassifikation. Allerdings ist sie im klinischen Gebrauch wertlos, da die T-Klassifikation zu grob ist und die Kategorien N und M praktisch nicht vorkommen. ilfreich sind dagegen folgende Angaben: orizontaler und vertikaler Tumordurchmesser Lokalisation istologischer Typ Sicherheitsabstand bei Resektion Mikrographische Resektion Nachsorge Nach mikrographisch kontrollierter Chirurgie findet sich eine geringe Rezidivrate. Eine Nachsorge ist aber wegen des relativ häufigen Auftretens von Zweittumoren (ca. 30%) sinnvoll. Nach nicht erkannter subtotaler Ezision werden Rezidive meist innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahren erkennbar [Rowe et al. 1989], können aber auch noch nach über 10 Jahren auftreten. Eine klinische Nachsorge ist zumindest über 3 Jahre in jährlichen Abständen empfehlenswert. Patienten mit rezidivierenden Tumoren oder höherem Risiko (Immunsuppression, genetische Disposition) sollten alle 3-6 Monate kontrolliert werden. 13

14 Basaliom, low risk Orientierender Zeitplan für die Nachsorgeuntersuchungen: Anamnese Klinische Untersuchung: Lokalbefund Jahr nach Primärtherapie Monat Basaliom, high risk Jahr nach Primärtherapie 1. Jahr Monat Anamnese Klinische Untersuchung: Lokalbefund Laboruntersuchung Apparative Untersuchung: Röntgen, Endoskopie, Sonographie, Computertomogramm, Skelettszintigramm nur gezielt bei entsprechendem Verdacht auf invasive Ausbreitung Literatur 1. eenan PJ, Elder DJ, Sobin L: istological typing of skin tumours. 26. WO Intenational istological Classification of Tumours. Springer Verlag Berlin, eidelberg, New York, Tokyo Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr: Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 15(3): (1989) 14

15 1.3 Plattenepithelkarzinome Epidemiologie und Ätiologie Das Plattenepithel-Karzinom ist nach dem Basaliom der zweithäufigste auttumor und tritt in Mitteleuropa mit einer äufigkeit von 20 bis 30 Erkrankungen/ Einwohner pro Jahr mit steigender Tendenz auf. Das Durchschnittsalter liegt bei 70 Jahren. Männer erkranken häufiger als Frauen. Risikofaktoren sind: Aktinische Keratosen öheres Lebensalter Kumulative UV-Eposition eller auttyp Chronische Wunden und Entzündungen (Ulcera crurum, Verbrennungen, Narben, Lichen ruber, bullöse Dermatosen) Arseneposition Röntgenstrahlen Immunsuppression (iatrogen nach Organtransplantation, Leukosen, IV) Plattenepithelkarzinomtypen Die Entwicklung des Plattenepithelkarzinoms beginnt in situ. Durchsetzen die Veränderungen die gesamte Epidermis, so wird der Befund als Morbus Bowen (intraepidermales Karzinom) bezeichnet, im Bereich der Übergangsschleimhäute als Erythroplasie Queyrat. Die aktuelle histologische Klassifizierung der WO unterscheidet wie folgt [eenan et al. 1996]: Spindelzelliges Plattenepithelkarzinom der aut (aggressives Verhalten) Akantholytisches Plattenepithelkarzinom der aut verruköses Plattenepithelkarzinom der aut (prognostisch günstig) Plattenepithelkarzinom mit ornbildung Lymphoepitheliomartiges Plattenepithelkarzinom der aut Noch nicht aufgenommen in die internationale Klassifikation ist das desmoplastische Plattenepithelkarzinom mit hohem Stromaanteil und schmalen Zellsträngen, das sich aufgrund einer sehr hohen Rezidivrate (25%) und Metastasierungspotenz (50%) von der Gruppe der gewöhnlichen Plattenepithelkarzinome abgrenzt. TNM-Klassifikation (UICC 2002) Im folgenden ist das TNM-System für autkarzinome aufgeführt [Wittekind et al. 2002]. Es gilt nicht für Tumoren der Augenlider, der Vulva und des Penis. Es umfasst die Karzinome der Lippenhaut, nicht aber die des Lippenrotes, für die die Klassifikation der Mundhöhlenkarzinome gilt. T Klassifikation Tis T To T1 Tumormerkmale* Carcinoma in situ (Metastasierung ist ausgeschlossen) Primärtumor kann nicht beurteilt werden Kein Anhalt für Primärtumor Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung 15

16 T2 T3 T4 N Klassifikation N N0 N1 M Klassifikation M M0 M1 Tumor > 2 cm aber 5 cm in größter Ausdehnung Tumor > 5 cm in größter Ausdehnung Tumor infiltriert tiefe etradermale Strukturen wie Knorpel, Skelettmuskel oder Knochen Regionäre Lymphknoten (LK) Regionäre LK können nicht beurteilt werden keine regionären LK-Metastasen Regionäre LK-Metastasen Fernmetastasen Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden Keine Fernmetastasen Fernmetastasen * Im Falle multipler simultaner Tumoren wird der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert und die Anzahl abgrenzbarer Tumoren in Klammern angegeben. Da diese Einteilung die Möglichkeiten der Prognoseabschätzung nicht ausschöpft, muß die klinische Klassifizierung durch histopathologische Parameter ergänzt werden. Zur besseren Diskriminierung des Metastasierungsrisikos wurde bei der Festlegung der T-Klasse die Tumordicke vorgeschlagen [Breuninger et al. 1990]. pt-klasse Merkmale Metastasierungsrate pt1-3a Begrenzt auf Dermis und Tumordicke < 2 mm 0% pt1-3b pt1-3c pt4a Begrenzt auf Dermis und Tumordicke > 2 mm, aber < 5 mm Invasion der Subcutis und/oder Tumordicke > 5 mm Bei Infiltration etradermaler Strukturen (T4): Tumordicke < 5 mm ca. 6% ca. 20% ca. 25% pt4b Tumordicke > 5 mm ca. 40% Anmerkung: pt1-3 sind entsprechend der TNM-Klassifikation durch die Tumorgröße bestimmt: pt1 < 2cm, pt2: 2-5cm, pt3 > 5cm Ausdehnung. 16

17 Stadieneinteilung des Plattenepithel-Karzinoms (UICC 2002) Stadium Primärtumor Lymphknoten Fernmetastasen 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 T3 N0 M0 III T4 N0 M0 Jedes T N1 M0 IV Jedes T Jedes N M1 Prognose Das Plattenepithel-Karzinom wächst destruierend. Eine Metastasierung tritt fast immer primär lymphogen lokoregionär auf. Die Letalität ist insgesamt gering. Metastasierungen treten bei 5% der Patienten auf. Die 5-Jahres-Überlebensrate bei Metastasierung liegt bei 25-50%. Fernmetastasen sind selten. Nachsorge Das Nachsorgeschema sollte sich entsprechend der primär lokoregionären Metastasierung und des Auftretens der überwiegenden Zahl der Rezidive und Metastasen innerhalb der ersten 2 Jahre gestalten und somit auf den lokoregionären Bereich und den entsprechenden Zeitraum konzentrieren. Die Nachsorge sollte eine Anleitung des Patienten zur regelmäßigen Selbstuntersuchung umfassen. Orientierender Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen: Plattenepithelkarzinom, pt1-3a ( 2 mm) Jahr nach Primärtherapie Monat Anamnese: Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Behinderung Klinische Untersuchung: Lokalbefund, regionäres Lymphabflussgebiet Apparative Untersuchungen: Sonographie: LK nur bei klinisch unklarem Palpationsbefund Röntgen: Thora, Sonographie, CT, Skelettszintigramm Nur gezielt bei Verdacht auf metastatische Ausbreitung 17

18 Plattenepithelkarzinom, pt1-3b (>2-5 mm) Jahr nach Primärtherapie Monat Anamnese: Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Behinderung Klinische Untersuchung: Lokalbefund, regionäres Lymphabflussgebiet Apparative Untersuchungen: Sonographie: LK Röntgen: Thora, Sonographie, CT, Skelettszintigramm Nur gezielt bei Verdacht auf metastatische Ausbreitung Plattenepithelkarzinom, pt1-3c (>5 mm) Jahr nach Primärtherapie Monat Anamnese: Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Behinderung Klinische Untersuchung: Lokalbefund, regionäres Lymphabflussgebiet Apparative Untersuchungen: Sonographie: LK Röntgen: Thora, Sonographie, CT, Skelettszintigramm Nur gezielt bei Verdacht auf metastatische Ausbreitung Plattenepithelkarzinom, pt4 oder desmoplastischer Typ Nachsorge alle 3 Monate bzw. individuell. Anamnese Schmerzen, Leistungsfähigkeit, Behinderung, Eigenbeobachtung, Medikation (Immunsuppression) Klinische Untersuchung: Lokalbefund regionäres Lymphabflussgebiet Lymphknotensonographie regionäres Lymphabflussgebiet Rehabilitation und psychosoziale ilfe Da die Plattenepithelkarzinome als Ursprungslokalisation Gesicht, als, Ohren, Lippen befallen, sind bei Rezidivfreiheit ggf. plastisch-chirurgische Wiederherstellungsoperationen und Versorgung mit Epithesen notwendig. Auch bei rezidivfreiem Verlauf ist aufgrund der unsicheren Prognose der Schwerbehindertenstatus über das Versorgungsamt zu erwirken. Literatur 1. eenan PJ, Elder DJ, Sobin L: istological typing of skin tumours. 26. WO Intenational istological Classification of Tumours. Springer Verlag Berlin, eidelberg, New York, Tokyo Wittekind C, Meyer J, Bootz F: UICC (International Union against cancer), TNM Klassifikation maligner Tumoren. 6. Auflage, Springer Verlag Berlin, eidelberg, New York, Tokio Breuninger, Black B, Rassner G: Mikrostaging of squamous cell carcinomas. Am J Clin Pathol 94: (1990) 18

19 1.4 Merkelzellkarzinom (Kutanes neuroendokrines Karzinom) Definition Das Merkelzellkarzniom ist ein bösartiger Tumor, der von den Merkelzellen der aut ausgeht. Merkelzellen sind neuroektodermale Zellen, die in der Basalschicht der Epidermis, frei in der Dermis und in der äußeren aarwurzelscheide vorkommen. Sie leitet Tastempfindungen an dermale Nervenendigungen. Die Merkelzelle wird dem APUD-System (Amine Precursor Uptake and Decarboylation System) zugeordnet. Epidemiologie Das Merkelzellkarzinom ist ein seltener Tumor mit einer Inzidenz von ca. 0,1-0,3 Neuerkrankungen pro Einwohner und Jahr. Betroffen sind überwiegend ältere Personen unter Bevorzugung des weiblichen Geschlechts. Merkelzellkarzinomtypen Das Merkelzellkarzinom stellt sich meist als solider, rötlich-violetter, halbkugeliger oder kugeliger, manchmal auch plaqueförmiger Tumor dar. istologisch ist das Merkelzellkarzinom ein dermal gelegener Tumor. Es werden 3 histologische Subtypen unterschieden: trabekulärer Typ intermediärer Zelltyp kleinzelliger Typ Prognose Das Merkelzellkarzinom ist ein relativ aggressiver Tumor, der häufig lokal rezidiviert und eine hohe Metastasierungsrate aufweist. Bereits bei Erstdiagnose besteht bei 50% der Patienten ein Lymphknotenbefall. Bei etwa 30% der Patienten ist mit einem letalen Ausgang zu rechnen. Ungünstige prognostische Faktoren sind: Fortgeschrittenes Tumorstadium (lokoregionäre Metastasen oder Fernmetastasen), männliches Geschlecht, Lokalisation des Primärtumors in der Kopf-als-Region oder am Rumpf, jüngeres Lebensalter (< 60 Jahre). Prognostische Bedeutung hat auch die Unterscheidung der histologischen Subtypen mit günstiger Prognose für den trabekulären Typ, mittlerer für den intermediären Typ und schlechter Prognose für den kleinzelligen Typ. Stadieneinteilung Eine allgemein eingeführte Stadieneinteilung eistiert nicht. In der Literatur wird meist die folgende Einteilung verwendet. Stadium Stadium I Stadium II Stadium III Definition Primärtumor allein Lokoregionäre Metastasen Fernmetastasen 19

20 Nachsorge Aufgrund der geringen Inzidenz des Merkelzellkarzinoms wurden bisher keine systematischen Untersuchungen zur genauen Ausbreitungsdiagnostik und Nachsorge durchgeführt. Nach Diagnose des Primärtumors sollte eine Ausbreitungsdiagnostik mittels Lymphknotensonographie der drainierenden Lymphknoten sowie eine Sonographie Abdomen und eine Röntgen-Thora-Untersuchung erfolgen. Bei Verdacht auf eine viszerale Fernmetastasierung werden die geeigneten organspezifischen Untersuchungen, wie z.b. die Magnetresonanztomographie des irns oder Computertomographie-Untersuchung des Thora bzw. des Abdomens zur weiterführenden Diagnostik durchgeführt. Als eperimentell ist derzeit immer noch die Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie anzusehen. Die Nachsorge sollte wegen des hohen Risikos von Lokalrezidiven und regionären Lymphknotenmetastasen innerhalb des ersten Jahres in 4- bis 6-wöchigen Abständen und später in vierteljährlichen Abständen erfolgen. Diese sollte neben der klinischen Untersuchung mit Lymphknotenpalpation eine Lymphknotensonographie unter besonderer Berücksichtigung der regionären Lymphknotenstationen umfassen. Einmal jährlich wird eine Abdomen-Sonographie und Röntgen-Thora-Untersuchung empfohlen. Insgesamt sollte der Nachsorgezeitraum mindestens 5 Jahre umfassen [auschild & Garbe 1998]. Merkzellkarzinom Orientierender Zeitplan für die Nachsorgeuntersuchungen: Jahr nach Primärtherapie Monat 1,5 3 4,5 6 7,5 9 10, Klinische Untersuchung: Lokalbefund LK-Palpation Apparative Untersuchungen: Sonographie-LK Sonographie-Abdomen Rönthgen-Thora Literatur 1. auschild A, Garbe C: Kutanes neuroendokrines Karzinom (Merkelzellkarzinom). Kommission für Qualitätssicherung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes Deutscher Dermatologen. autarzt 48 Suppl 1: (1998). 20

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