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1 Rezensinen ZEITSCHRIFT FÜR S,,;t,el"'''' 49. Jhrgng SEPTEMBER/OKTOBER 200 Heft 5 Refrmzwänge und Refrmptinenjm deutshen Gesundheitswesen - einige Bemerkungen Vn Dr. Yvnlle Erdmnn, Berlin ZEITSCHRIFT FÜR SOZIALREFORM (ZSR) Ersheinungsweise: zweimntlih. Herusgeber und Shriftleitung bitten Leserinnen und Leser um Mitrbeit in der ZSR, können ber für unverlngt eingereihte Mnuskripte keine Hftung übernehmen. Mnuskripte und Zushriften, die sih uf den Inhlt der Zeitshrift beziehen, werden n den Herusgeber erbeten: Prf. Dr. Flrin Tennstedt, Universität Kssel, FB Szilwesen, Arnld-Bde-Str. 10,4109 Kssel, Telefn: / , E-Mil: Internetdresse: Shriftleitung: Assessr jur. Wlfgng WruCk, Rehtsnwlt Hlger Menk, Wiesbden, Telefn: 0611/ (21). Verlg: Verlg Chmielrz GmbH, Mrktpltz 1, 6518 Wiesbden, Telefn: / , Telefx: 0611/0 1 E-Mil: Geshäftsführung: Thms Müller-EggersglOß, E-Mil: Anzeigen: Reinhrd Vlkmer, Telefn: 0611/ und Frnz Styp, Telefn: 0611/ , Vertrieb: Gbriele Beiz, Telefn: / Bezugspreis: Inlnd jährlih 06,-. Vrzugsbnnement für Mitglieder der Sektin Szilplitik in der Deutshen Gesellshft für Szilgie (DGS) und für Studenten (gegen Vrlge einer Immtrikultinsbesheinigung) 120,-. Auslnd jährlih 12,- inkl. Versndksten (Binnenmrktländer Empfänger mit Steuerbefreiung der Drittländer) bzw.,84 inkl. Versndksten und USt. (Binnenmrktländer-Empfänger hne Steuerbefreiung). Einzelheftpreis: 52,-. Abnnement-Kündigung mit einer Frist vn 6 Mnten zum möglih. Bestellungen werden durh den Verlg und den Buhhndel entgegengenmmen. Bnkverbindung: Hyp- und Vereinsbnk AG, Wiesbden, Knt-Nr (BlZ ). Pstgirknt FrnkfurtiMin, BlZ , Knt-Nr L Zur Zeit gültige Anzeigenpreisliste Nr. 8 vm 1. Jnur Druk: Drukerei Chmielrz GmbH, Ostring 1, Wiesbden-Nrdenstdt. Diese Zeitshrift und lle in ihr enthltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrehtlih geshützt. Jede Verwertung ußerhlb der engen Grenzen des Urheberrehlsgesetzes bedrf der Zustimmung des Verlges. Vervielfältigungen in gewerblihen Unternehmen zum innerbetrieblihen Gebruh, die in nderer Weise rs mit der Hnd der durh Shreibmshine bewirkt sind (z. B. Ftkpie, Mikrskpie), werden unter Entrihtung einer beim Verlg zu erfrgenden Gebühr in einem Exemplr gestttet, wenn dem Verlg vrher die Anzhl der vervielfältigten Seiten mitgeteilt wird. Ds Gleihe gilt vn der A!)fertigung vn Vervielfältigungen durh Kpiernstlten für den gewerblihen Gebruh. Mit der Ubersendung des MnusKriptes räumt der Einsender dem Verlg für die Duer des urheberrehtlihen Shutzes ds Reht ein, die ftmehnishe Vervielfältigung seines Aufstzes durh gewerblihe Unternehmen zum innerbetrieblihen Gebruh zu genehmigen Auseinnderse/zllng mil der These vn eil/er Ks/enexplsin im deu/sehen Gesllndheilswesen 1.1. Mkräknmisehe Begründungen der These vn einer Ks/enexplsin Die Ntwendigkeit einer Refrm des deutshen Gesundheitswesens wird seit Jhren us der Kstenentwiklung bgeleitet. Angeblih expldieren sie, mhen ds deutshe Gesundheitswesen in Zukunft unbezhlbr. Als "Kstentreiber" werden der medizinish-tehnishe Frtshritt, der Leistungsmissbruh durh die Versiherten und die Überlterung der Bevölkerung ngeführt. Unbhängig dvn, dss diese Argumenttinslinie niht riginär ist - es sind Thesen, mit denen die US-meriknishe Gesundheitsplitik ihren Wehsel zum st-ntinment bereits in den 70er Jhren begründete - sll hier zunähst ihr rtinler Gehlt überprüft werden. Die These, dss der medizinish-tehnishe Frtshritt die Gesundheitsusgben erhöht, gehörte jhrelng zum sheinbr gesiherten Bestnd der Gesundheitsöknmie. Nh Vitr F. Fuhs, Prfessr für Gesundheitsöknmie n der Stnfrd University und Berter des Ntinl Bureu f Enmi Reserh der USA, ist der tehnlgishe Wndel lngfristig sgr der bedeutsmste Kstentreiber im Gesundheitswesen (Fuhs 1988, S. 18). Die Urshen hierfür sehen die Vertreter dieser Psitin in der Preisplitik der Hersteller, im rshen Diffundieren vn Innvtinen durh den Wettbewerb unter den Leistungsnbietern und die Nhfrge der Ptienten swie im weitgehenden Fehlen vn kstensprenden Przessinnvtinen (vgl. Oberdiek 1998; Ulrih 2000). Insbesndere letzteres Argument wird ber uh bestritten und druf verwiesen, dss extrem teure Sprunginnvtinen im Gesundheitswesen selten sind und sih zhlreihe Beispiele finden lssen, w medizinishtehnishe Innvtinen zu nhhltigen Kstensenkungen geführt hben (vgl. Pfff 1994; Luterbh/Stk 2001). Deshlb wird hier ngenmmen, dss der Einfluss des medizinish-tehnishen Frtshritts uf die Gesundheitsusgben bisher zumeist übershätzt wird. 67

2 Erdmnn. Refrmzwänge und Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen Nebenbei bemerkt, sind die Auswirkungen vn Innvtinen uf den Gesundheitszustnd mbivlent. Während sih für den Einzelnen die Heilungshnen und die Lebensqulität erhöhen können, beispielsweise durh den Einstz der miniml-invsiven Chirurgie, vn bilgishen Implntten der der "Pille nh Mß", verringert sih mit den besseren Dignse- und Behndlungsmethden der Anteil der Gesunden n der Versihertengruppe. Ein Prdxn, ds den Gesundheitsöknmen Peter Oberender zu der These vn der "Frtshrittsflle in der Medizin" vernlsste (Oberender/Hebbrn 1994). Die Gefhr des Leistungsmissbruhs ist in den Szilwissenshften ein seit lngem untersuhtes Phänmen kllektiver Güter. Um es zu hrkterisieren, benutzte Philipp Herder-Drneih ds Beispiel des geselligen Bierknsums: Während dieser bei individueller Zhlung durh die jeweilige Zhlungsfähigkeit begrenzt wird, besteht bei einer vrherigen Umlge diese Grenze niht. D für den Genuss bereits gezhlt wurde, ist eine Knsumzurükhltung für jedes Gruppenmitglied öknmish irrtinl. Der Bierknsum wird in diesem Fll ls höher ls bei individueller Zhlung sein (Herder-Drneih 1982, S. 551). Dieser Zusmmenhng gilt prinzipiell uh für szile Siherungssysteme. Auh hier wird die Nhfrge niht durh die individuelle Zhlungsfähigkeit reguliert und es besteht für die Versiherten die Möglihkeit des Leistungsmissbruhs (vgl. ebend; Herder-Drneih 1986; Culsn et l. 1995). Dennh ersheint mir diese Tendenz in der öffentlihen Diskussin für ds Gesundheitswesen überbewertet, denn Ptienten frgen nur einen kleinen Teil der Gesundheitsgüter direkt nh. Der weitus größere wird über Ärzte vermittelt. Sie und die nderen medizinishen Leistungsnbieter entsheiden über ds Ausmß und die Struktur der zu knsumierenden Gesundheitsgüter, ws in den Gesundheitswissenshften zur These vn der "ngebtsinduzierten Nhfrge" geführt ht (Breyer/Zweifel 1997, S ). Zudem ist zu bedenken, dss uh die Versiherten - rtinl hndelnde Akteure unterstellt - mit ihrer Entsheidung einen möglihst grßen Nutzen erzielen wllen, ws erfrdert, vershiedene Optinen ins Klkül ziehen und gegeneinnder bzuwägen. Bei einer Nhfrgeusweitung nh einem Gesundheitsgut wären beispielsweise neben dem dvn versprhenen Nutzen, die Zugänglihkeit zu einer medizinishen Einrihtung, die dmit verbundenen Opprtunitätsksten, ber uh die Möglihkeit einer lterntiven Behndlung und deren Ksten swie niht zuletzt die Gesundheitsbeeinträhtigung zu berüksihtigen. Diese Fktren werden in der Diskussin um Leistungsmissbruh der Versiherten meist vernhlässigt. Hhe Zeitksten dämpfen die Nhfrge ber beknntlih ebens wie ein sinkender Grenznutzen bei wiederhltem Knsum. Aus dem Anstieg der Lebenserwrtung wird in der öffentlihen Diskussin vielfh uf eine zunehmende Mrbidität im Alter und dmit uf whsende Gesundheitsusgben geshlssen. Die Dtenlge hierfür ist jedh unbefriedigend. Lnge sttistishe Reihen fehlen. Eine Ausnhme mht die Studie vn Rlf Dinkel (1999). Zumeist werden bisherige Entwiklungen in die Zukunft interpliert 674 r r Erdmnn. Refrmzwänge lind Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen und mit finnziellen Ab- der Zushlägen je nh besserem der shlehtem Gesundheitszustnd verbunden (vgl. Fetzer/Rffelhüshen 2002, Kruse u. 200; Ulrih 200). Ein Vergleih vn 8 OECD-Stten, drunter uh Deutshlnd, lässt Zweifel n diesen Mdellrehnungen ufkmmen. Er erbrhte keine sttistish relevnte Beziehung zwishen dem Anteil der über 65-Jähigen n der Bevölkerung und ihrem Anteil n den Gesundheitsusgben. Dieser sheint vielmehr trditinellen und kulturellen Mustern zu flgen. Ein whsender Anteil Älterer n der Gesmtbevölkerung bedingt flglih zwngsläufig eine Ausgbensteigerung im Gesundheitswesen (vgl. Andersn/Hussey 2000, S. 201; Dvis 2000). Alter ist keine Krnkheit und hrnishe Krnkheiten sind niht spezifish für höhere Lebenslter. Sie sind, wie der "Krnkenhusreprt '99" dkumentiert, über lle Altersgruppen verteilt (Arnld u ). Ältere können zwr mit höherer Whrsheinlihkeit n mehreren hrnishen Krnkheiten erkrnken, ihr höheres Risik der Multimrbidität steht ber in keiner eindeutigen Krreltin mit Mehrusgben der Krnkenkssen. Empirish usreihend belegt ist bisher nur, dss die Gesundheitsusgben pr Persn im letzten der den beiden letzten Lebensjhren steil nsteigen und den höhsten Stnd pr Persn erreihen (vgl. Fuhs 1984; Lubitz/Riley 199; Zweifel/Felder/Meier 1996 und 1999; Kruse u.. 200). Inwieweit sih ein Anstieg der Lebenserwrtung uf diese Tendenz uswirkt, ist ungewiss. Whrsheinlih erflgt lediglih eine zeitlihe Vershiebung, d. h. der Anstieg der Gesundheitsusgben pr Persn im letzten Lebensjhr erflgt einige Jhre später (vgl. Breyer/Ulrih 2000). Für diese Annhme sprehen uh die Befunde der demgrphishen Frshung, wnh die heute 65- und 7Jährigen deutlih gesünder sind, ls Vergleihsgruppen vr 10 der 20 Jhren (vgl. Bltes 1999; Dinkel 1999; Luterbh/Stk 2001). Wenn mn zudem bedenkt, dss sih die Tendenz zu einer besseren Bildung, einem besseren Gesundheitswesen und einem höheren Gesundheitsbewusstsein bei den heute Erwerbstätigen frtsetzt - Indiktren für Letzteres sind die nhltende Nhfrge nh Fitness- und Wellnessngebten (vgl. PrieWterhuseCpers 2000) - dnn ersheint ein Anstieg der Gesundheitsksten bzw. sgr ein steileres Whstum ls in den vrherigen Lebensphsen ("Versäulung") durh die Verlängerung des durhshnittlihen Lebenslters frglih, zumindest ber übershätzt. Zu dieser Shlussflgerung kmmt uh der Dritte Beriht zur Lge der älteren Genertin in der Bundesrepublik Deutshind", indem es heißt: "Die Kmmissin wendet sih bewusst gegen immer nh vrherrshende Auffssungen einer drmtishen Ausweitung der Gebrehlihkeit mit zunehmender Lnglebigkeit der Bevölkerung. Es spriht vieles dfür, dss die - unter Hinweis uf die demgrphishe Alterung unserer Gesellshft - vrgebrhten Befürhtungen eines mssiven Anstiegs der Gesundheitsusgben ufzu pessimistishen Annhmen über die vrussihtlihe Entwiklung des Gesundheitszustnds der Alten der Zukunft beruhen." (Bundesministerium für Fmilie, Seniren, Fruen und Jugend 2001, S. 48). Wenn, wie bisher gezeigt, der Einfluss des medizinish-tehnishen Frtshritts, des Leistungsmissbruhs der Versiherten und der steigenden Lebenserwrtung uf die 675

3 Erdmnn. RefmlZwänge und Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen Gesundheitsusgben übershätzt werden, dnn ergibt sih die Frge, nh der Relevnz der eingngs ngeführten These vn einer "Kstenexplsin" im deutshen Gesundheitswesen. Eine Antwrt gibt die Reltin der Gesundheitsusgben zum Bruttinlndsprdukt, die sgennnte Gesundheitsqute. Sie stieg vr llem in der ersten Hälfte der 70er Jhre ufgrund vn Leistungsusweitungen im Gesundheitswesen vn 10, Przent im Jhre 1970 uf 1,1 Przent 1976 (Grfik 1). Dnh, bis zur Wiedervereinigung, bewegte sih die Gesundheitsqute der lten Bundesrepublik um die 1 Przent. Ds heißt, die Ausgben für ds Gesundheitswesen verhielten sih weitgehend nlg zur Entwiklung der Vlkswirtshft. Nh der Vereinigung wuhsen die Gesundheitsusgben zwr shneller ls ds Bruttinlndsprdukt. Ds Whstum beshränkte sih ber uf weniger ls 2 Przent (Grfik 1). Als Kstenexplsin knn ds niht interpretiert werden. Zu diesem Shluss kmmen uh Meinhrdt und Shulz (200). Zudem werden nlge Entwiklungen in nderen westeurpäishen Stten, wie der Anstieg der Gesundheitsqute in Belgien und Spnien seit der zweiten Hälfte der 70er Jhre um 2, Przent der in der Shweiz um,1 Przent, keineswegs ls Kstenexplsin interpretiert (vgl. OECD 2002) Mikräknmishe Begründungen Aus den mkröknmishen Dten lässt sih die Frderung nh einer deutlihen Kstensenkung im deutshen Gesundheitswesen shwerlih begründen. Für diese Frderung wird bisher uh meist mikröknmish rgumentiert, s etw, dss die steigenden Beiträge der gesetzlihen Krnkenkssen die interntinle Wettbewerbsfähigkeit deutsher Unternehmen gefährden würden. Der durhshnittlihe llgemeine Beitrgsstz der Gesetzlihen Krnkenversiherung erhöhte sih vn 8,2 Przent im Jhre 1970 uf 14 Przent im Jhre 2002 (Grfik 2). Der größte Anstieg -,1 Przentpunkte - erflgte uh hier in der ersten Hälfte der 70er Jhre. Seitdem stieg der durhshnittlihe Beitrgsstz der gesetzlihen Krnkenkssen bis zum Ende der 80er Jhre um 1,7 Przent. Im wiedervereinigten Deutshlnd erhöhte er sih nhmls um etw 1,5 Przent, wbei diese Entwiklung kum durh die Wiedervereinigung verursht wr (Grfik 2). Eine Erhöhung des Beitrges um Przent in den letzten 20 Jhren ersheint mdert. Ob dies für deutshe Unternehmen zu einem Hndikp im interntinlen Wettbewerb führt, lässt sih nur im Vergleih feststellen. Vernhlässigt mn Länder wie die USA, w Arbeitgeber bis zu 80 Przent der Krnkenkssenbeiträge ihrer Arbeitnehmer zhlen, und beshränkt sih uf die Eurpäishe Unin, dnn gehören deutshe Arbeitgeber wirklih zu denjenigen, die die höhsten Krnkenkssenbeiträge zhlen (Grfik ). Eine vergleihbre Belstung hben nur Unternehmen in den Niederlnden mit einem Krnkenkssennteil vn 6,25 PrOZent der in Griehenlnd, w für jüngere Arbeitnehmer 5,10 Przent zu zhlen sind. Deutlih höher ist die Belstung der Unternehmen in Frnkreih. 676 Erdmnn. Refrmzwänge lind Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen Mit 12,8 Przent übersteigt sie den Anteil deutsher Arbeitgeber fst um ds dp pelte. Bedenkt mn zudem, dss Frnkreih keine Beirgsbeessngsgrenze. bel der Krnkenversiherung kennt (Grfik ), dnn reltiviert SIh die Thes emes Wettbewerbsnhteils für deutshe Unternehmen durh die pritätishe Finnzierung der Gesetzlihen Krnkenversiherung. Nh Berehnungen des rbeitgebernhen Instituts der deutshen Wirtshft, Köln, liegen die Persnlzustzksten durh die Szilversiherungsbeiträge - einshließlih der Unfllversiherung - für die Arbeitgeber im prduzierenden Gewerbe seit dem Jhr 2000 bei 27,5 Eur bezgen uf 100 Eur Direktentgelt für die Arbeitnehmer. Vn den 27,5 Eur entfielen in den lten Bundesländern 8,9 Eur uf die Beiträge für die Gesetzlihe Krnken- und die Pflegeversiherung. Ds glt swhl 1996 ls uh im Jhr 2000 (vgl. Shröder 200, S. 5-11). Die Entwiklung der Ausgben im deutshen Gesundheitswesen und der Biträge der Gesetzlihen Krnkenversiherung weist in den letzten Jhrzehnten keme besrgniserregenden Anstiege uf. Wenn die erste Hälfte der 70er Jre usgenmmen wird, knn keine Kstenexplsin knsttiert werden. Auh die Behuptung vn einer deutlihen Benhteiligung deutsher Unternehmen im interntinlen Wettbewerb durh ihren Anteil n der Finnzierung der GKV lässt sih niht nhvllziehen. Entsprehende Thesen in der bisherigen Diskussin um die Gestltung der Krnkenversiherung lssen sih nur mit zu pessimistishen Annhmen und der Fehlinterprettin vn ngeblihen Kstentreibern erklären.. Aus diesem Befund llerdings zu flgern, dss eine Refrm der Gesetzlihen Krnkenversiherung und des Gesundheitswesens in Deutshlnd niht ntwendig sei, eine slhe Shlussflgerung wäre ein verhängnisvller Fehler. Der Refrmbedrf der deutshen Gesundheitssiherung resultiert us generellen Strukturprblemen, wie der Zhlung der Leistungen durh Dritte der der hier bereits ngesprhenen "ngebtsinduzierten Nhfrge", und zhlreihen speziellen Fktren. Einige werden im Flgenden reflektiert. 2. Einige rele Refrmzwänge und Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen 2.1. Finnzielle Prbleme Die Prbleme des deutshen Gesundheitswesens betreffen vr llem die Mitglieder der Gesetzlihen Krnkenversiherung. Ds wren ,5 Przent der Bevölkerung (VdAK/AEV 2002, S. 4). Wie bereits ngeführt, verlief der Anstieg des durhshnittlihen llgemeinen Beitrgsstzes in der GKV in den letzten zwei Jhrzehnten rel.tiv m?ert (vgl. Grfik 2). Ds wr ber nur möglih durh permnente sttlihe Emgnffe zur Erhöhung der Einnhmen - in der Regel durh ein Anheben der Beitrgsbmssunggrenze - und zur Dämpfung der Ausgbenentwiklung. Letztere umelst uber dl.e Ausgliederung vn Leistungen der die Erhöhung der SelbstbeteIlIgung der VersIherten. 677

4 Erdmnn. Refrmzwänge und Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen Dennh wr ds Budget der Gesetzlihen Krnkenversiherung nur selten usgeglihen (vgl. Grfik 4). Die Urshe liegt in der Abhängigkeit der Finnzierung der GKV us Arbeitnehmereinkmmen. Ddurh sind die Einnhmen llen knjunkturellen und strukturellen Shwnkungen des Arbeitsmrktes unterwrfen. Und es ist bsehbr, dss mit der Verringerung des Anteils der Arbeitnehmer m Vlkseinkmmen, usgewiesen in der sgennnten Lhnqute (Grfik 5), sih die Einnhmeprbleme der GKV vershärfen. Beitrgserhöhungen können die gesetzlihen Krnkenkssen nur kurzfristig entlsten. Slnge es bei der skizzierten Finnzierungsstruktur bleibt, können Beitrgserhöhungen ds Einnhmeprblem der GKV niht lösen. Vielmehr besteht die Gefhr einer Abwärtsspirle. Durh die Erhöhung der Beiträge knn die Erwerbsqute sinken, ws Einnhmeusfälle zur Flge ht. D die Krnkenkssen ihre Ausgben in den meisten Fällen niht nlg reduzieren können, sind weitere Beitrgserhöhungen fst zwngsläufig, ws wiederum zu einem weiteren Anstieg der Arbeitslsigkeit führen knn. Um diesem fehlerhften Kreisluf zu entrinnen, gibt es uf der Einnhmeseite die Möglihkeit, den Versihertenkreis zu erweitern der die Finnzierungsgrundlge zu verändern. Beide Optinen werden zur Zeit diskutiert. Die entsprehenden Mdelle sind der Vrshlg einkmmensunbhängiger Beiträge, mit dem in der Diskussin vr llem der Vlkswirt Bert Rürup verbunden wird bzw. ds Mdell einer "Bürger-" der "Erwerbstätigenversiherung", für ds der Gesundheitsöknm Kr! Luterbh eintritt (vgl. Shverständigenrt 2002; Luterbh/Rürup/Wgner 200). Beide Ansätze stimmen drin überein, die weitgehende Beshränkung der Finnzierung der GKV uf Arbeitsnehmereinkmmen ufzuheben. Nh Rürup sll ds durh Kpfpushlen erflgen. In der Diskussin sind mntlihe Beiträge zwishen 150 und 00 Eur für erwhsene Versiherte und 80 Eur für Kinder. Flls dieser Vrshlg relisiert werden sllte, ist bzusehen, dss Bezieher unterer Einkmmen und Fmilien mit mehreren Kindern stärker ls bisher finnziell belstet werden, selbst wenn der bisherige Arbeitgeberbeitrg steuerfrei n die Arbeitnehmer usgezhlt wird. Für mittlere und bere Einkmmen würde sih eine Entlstung ergeben. Eine Erhöhung der Versiherungspfliht- und der Beitrgsbemessungsgrenze und dmit die Aufnhme eines Teils der bisher privt Krnkenversiherten wren ds 8,9 Przent der Bevölkerung (VdAK/AEV 2002, S. 4) -in die GKV, werden vm Shverständigenrt bgelehnt. Diese Vrshläge sind hingegen Kernpunkte des lterntiven Mdells vn Luterbh. Er shlägt niht nur die Ausdehnung der GKV-Versiherungspfliht uf Bemte und Selbständige und die Einbeziehung ller Einkunftsrten in die Beitrgsberehnung vr, nh seinem Knzept sll uh die mntlihe Versiherungspflihtgrenze (200 bei 825 Eur) und der Beitrgsbemessungsstzes der GKV ( 450 Eur) uf ds Niveu der Rentenversiherung (5 100 Eur) ngehben werden. Ddurh würden die Einnhmen der GKV uf ein finnziell höheres Niveu steigen, ls bei dem Mdell vn Rürup. Es müsste ller- 678 Erdmnn. Refrmzwänge und Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen dings sihergestellt werden, dss die Versiherten däqute Beiträge zhlen und niht beitrgsfrei gestellt sind der nur einen ermäßigten Beitrgsstz zhlen. Ersteres gilt zur Zeit für mitversiherte nihterwerbstätige Eheprtner und Persnen im Erziehungsurlub. Einen ermäßigten Beitrg zur GKV zhlen zur Zeit neben Studenten, Persnen in berufsfördernden Mßnhmen und Einrihtungen der Jugendhilfe swie Persnen, die Hftstrfen verbüßen. Obwhl ds Mdell einer Bürgerversiherung vn der Bevölkerung stärker ls die Kpfpushlen kzeptiert wird, nh Angben der Vlksslidrität sprehen sih in Umfrgen drei Viertel der Bevölkerung für die Bürgerversiherung us (Niederlnd 200), wird die plitishe Relisierung dieses Mdells sehr shwierig sein. Es,ist niht nur der Widerstnd der privten Krnkenversiherungen, ihrer Versiherten und der Leistungsbringer zu überwinden, es sind uh Bestndsshutzregeln zu entwikeln. Deshlb ersheint eine sukzessive Ausdehnung der Versiherungspfliht eher plitish knsensfähig. Sie hätte uh den Vrteil, bereits mehrfh prktiziert wrden zu sein, 1999 beispielsweise mit der Einbeziehung der geringfügig Beshäftigten - dmls bis zur,,5dm-grenze" - und der sgennnten Sheinselbständigen in die Renten- und Krnkenversiherung. Ds Hernziehen ller Einkunftsrten in die Beitrgsberehnung der GKV wjirde deren Einnhmebsis verbreitern und die Einnhmen verstetigen. Es wäre ein Shritt in eine gerehtere Belstung der Versiherten. Eine entsprehende Veränderung muss jedh srgfältig vrbereitet sein und dem Gleihheitsgrundstz des Grundgesetzes entsprehen. Diesen sh ds Bundesverfssungsgeriht (2002) bei der untershiedlihen Beitrgsberehnung der Rentner in der Gesetzlihen Krnkenversiherung verletzt. Es entshied, dss die bis dhin üblihe Prxis, bei freiwillig Versiherten uh Zins- und Mieteinnhmen zur Beitrgsberehnung hernzuziehen verfssungswidrig sei und vernlsste b die Gleihstellung dieser Gruppe mit den pflihtversiherten Rentnern (vgl. Shverständigenguthten 2002, S.176f.). Die "Ekpunkte der Knsensverhndlungen zur Gesundheitsrefrm" vm 22. Juli 200 (BMGS 200 ) zeigen, dss bei der Finnzierung der GKV uf grundlegende strukturelle Veränderungen nhmls verzihtet wurde. Sttt dessen wird die Vershiebung zu Lsten der Versiherten frtgesetzt, wie uh Szilverbände und Erstzkssen in ihren ersten Presseerklärungen betnen (vgl. Nieder!nd 200; VdAK/AEV 200 ). Nh den Vrstellungen der Kmmissin unter Ull Shmidt und Hrst Seehfer sllen bisher erstttungsfähige Leistungen us der GKV usgegliedert werden, wie nihtvershreibungspflihtige Medikmente und b 2005 uh Zhnerstz. Bisherige Geldleistungen, wie Entbindungs- und Sterbegeld sllen gestrihen werden, wmit die Kmmissin über die Empfehlungen des Shverständigenrtes (2002, S. 176) hinusgeht, der für ds Sterbegeld nur dessen Verringerung uf 50 Przent empfhlen htte, vn uf 525 Eur. Nh dem Knsensppier sll ds Krnkengeld b dem Jhr 2007 usshließlih durh die Versiherten finnziert werden. Hinzu kmmt eine Erhöhung der Zuzh- 679

5 I, 'I I Erdmnn, Refrmzwänge und Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen lungen, für sttinäre Behndlung sllen bis zu 280 Eur im Jhr erhben werden bei veshreibungspflihtigen Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln 10 Przent der Ksten: Neu eingeführt werden sll eine "Prxiseintrittsgebühr", wmit die Kmmissin den Empfehlungen des Shverständigenrtes flgt (2002, S. 27). Die Gebühr sll für die mbulnte Versrgung erhben werden und 10 Eur pr Arzt und Qurtl betrgen (vgl. BMGS 200). Ob die eplnte yeräderung de GKV den erwrteten finnziellen Spielrum vershfft, Ist unewlss. EIne ReduktIOn des llgemeinen Beitrgsstzes in der GKV uf 1 Przent, wie ngestrebt vn den Knsensprtnern, hätte für die Arbeitgeber llerdings nur mrginle Effekte (vgl. Shröder 200). Angeme:kt werden sll hier nur, dss eine Vershiebung der Finnzierung zu Lsten der V:erslherten für die Gesellshft die Gefhr eines Nullsummenspiels birgt. Die ArbeItgeber werden zwr kurzfristig entlstet, die Arbeitnehmer werden ber versen, für ihre usätzlihen Aufwendungen Kmpenstinen zu erlngen. MittelfnstJg knn dmit gerehnet werden, dss sie diese über Lhnerhöhungen uh erhlten, ws, über einen längeren Zeitrum, uh für die Empfänger vn Sziltrnsfers unterstellt werden knn. Eine Erhöhung der finnziellen Belstung der Krnken ist ebenflls prblemtish. Zwr knn ufgrund des vn Mnur Olsen (1968) beshriebenen Kllektivgutphänmens ngenmmen werden, dss diese Gruppe ihre Belstung niht s shnell kmpensieren knn, wie die eben ngesprhenen. Es würde ls, unter snst gleihen Umständen, zu einer finnziellen Entlstung der Krnkenkssen kmmn. Diese it jdh. niht nhhltig, wie Erfhrungen, vr llem.us de USA, zlgen. Um die finnziellen Belstungen gering zu hlten, werden die Veslherten Ihre Nhfrge nh Gesundheitsgütern verringern, ws den Gesundheitszustnd vershlehtert. Dmit entstehen im Fll einer medizinishen Behndlung zumeist höhere Ksten, welhe in der Regel zu Lsten der Krnkenkssen gehen, d entweder die finnzielle Beteiligung der Ptienten übersritte ist?er, ie e vielfh in den US-meriknishen Krnkenhäusern prktiziert wird, eine finnzielle Umlge uf die restlihen (versiherten) Ptienten erflgt Einige strukturelle Aspekte Eine Erweiterung und Verstetigung der Einnhmen würde in der Gesetzlihen Krnkenversiherung den kuten Prblemdruk mindern. Die Akteure würden eine Puse erhlen, die lledings nur vn kurzer Duer wäre, wie die bisherige Entwiklung zeigt. Ohne eine Strukturrefrm würden uh erhöhte Einnhmen im deutshen Gesundheitswesen shnell wieder vn den Ausgben einhlt und shn bld übertrffn. DeshI? uss eine nhhltige Refrm die wihtigsten Akteure des GesundheItswesens einbinden und verpflihten.' Um strukturelle Refrmzwänge und -ptinen zu bestimmen, können flgende Frgen dienen: 680 Erdmnn, Refrmzwänge und Refrmplinen im deutshen Gesundheitswesen Erhlten die Ptienten über die Gesetzlihe Krnkenversiherung die Leistungen, die ntwendig und ngemessen sind? Wie knn die Leistungserbringung effektiver und effizienter gestltet werden? Wie lssen sih die Beziehungen zwishen den medizinishen Leistungserbringern und den Krnkenkssen verbessern? Die erste Frge wird meist uf den Umfng der Leistungen reduziert. Seit Jhren gibt es Frderungen, den Leistungsktlg der GKV zu sihten und Leistungen us der Erstttung nehmen, wie die sgennnten versiherungsfremden Leistungen. Hierzu werden ds Entbindungs- und Sterbegeld, Ausgben für Müttergenesungskuren der für Betriebs- und Hushltshilfen im Flle eines Krnkenhusufenthltes der Mutter gerehnet. Den Umfng dieser Leistungen bezifferte ds Fritz BeskeInstitut für Gesundheits-System-Frshung (2000) uf über 18 Mrd. DM. Ob diese Leistungen weiterhin durh die Gesellshft finnziert werden sllen ist strittig. Während ds Fritz-Beske-Institut für eine Steuerfinnzierung eintrt, frderte der Shverständigenrt deren privte Finnzierung und die Kmmissin. unter Shmidt und Seehfer flgte, wie bereits erwähnt, letzterem. Neben der Befreiung der GKV vn Leistungen gibt es in fst llen Studien Vrshläge zu einer stärkeren Differenzierung der Leistungen. Ds Fritz-Beske-Institut (2000) shlug beispielsweise vr, diese in Regel-, Stzungs- und Whlleistungen zu gliedern. Regelleistungen sllten dnh die vm Gesetzgeber festgelegten, vn llen Krnkenkssen zu erbringenden Leistungen sein, die nteilig vn Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu finnzieren sind, Stzungsleistungen wären ds spezielle Angebt einzelner gesetzliher Krnkenkssen und Whlleistungen Zustzngebte über privte Verträge. Auh Überlegungen zu einer besseren Lenkung der Ptienten, zu mehr Vrsrge und einer besseren Abstimmung unter den Leistungserbringern gibt es seit Jhren. Erinnert sei hier nur n die Diskussin zur Förderung des Husrztsystems und der integrierten Versrgung der finnzielle Bnusse für die Versiherten bei der Teilnhme n Vrsrgeuntersuhungen. Diese Gednken finden sih uh im Knsensppier (vgl. BMGS 200). Die Leistungserbringung im deutshen Gesundheitswesen ist heute weit effizienter ls in den vergngenen Jhrzehnten. Dzu trugen wesentlih die Aufgbe des Kstenerstttungsprinzips im sttinären Bereih bei, ber uh die Einführung pushler Entgelte in den Krnkenhäusern b 199 und im mbulnten Bereih b Mitte der 90er Jhre. Durh diese Przesse verstärkte sih der Zwng zu einer wirtshftlihen Betriebsführung und er wird sih mit der bligtrishen Anwendung vn Dignsis Relted Grups in den Krnkenhäusern swie der Ausbreitung vn Cse- und Disese-Mngement im mbulnten Bereih weiter verstärken. Durh diese und weitere Elemente vn Mnged Cre, wie die Nhfrge nh zweiten ärztlihen Guthten, der Anwendung hher medizinisher Stndrds und die Beflgung vn Leitlinien wird sih uh die Trnsprenz im Gesundheitswesen erhöhen. Diese Tendenz wird zwr niht generell begrüßt - vr llem Ärzte befürhten eine Einshränkung ihrer Dignse- und Therpiefreiheit - ber mit einer wei- 681

6 i Erdmnn, Refrmzwänge und Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen teren Stndrdisierung der Medizin gewinnen letztlih Ptienten und Ärzte. Zudem beginnt sih uh in Deutshlnd im Arzthftungsreht die Beweislst umzukehren. In der Rehtsprehung des Bundesgerihtshfes und einzelner Oberlndesgerihte der letzten Jhre wird die unterlssene der unzureihende Erhebung vn Dignse- und Kntrllbefunden bzw. deren ungenügende Siherung ls grber Behndlungsfehler gewertet. In diesen Fällen müssen die Leistungserbringer nhweisen, dss sie krrekt gerbeitet hben (vgl. Bundesgerihtshf 1999; OLG Köln 1999; OLG Oldenburg 1999). In den Beziehungen zwishen den medizinishen Leistungserbringern und der GKV dminieren bisher die Leistungserbringer. Sie bestimmen die Nhfrge, während die gesetzlihen Krnkenkssen sih weitgehend uf die Funktin des Zhlers beshränken. Ihr Einfluss uf die medizinishe Leistungserbringung, die Einhltung der ärztlihen Berufsrdnung der die Frt- und Weiterbildung der Ärzte ist gering. Diese Funktinen gingen in Deutshlnd n die ärztlihe Selbstverwltung über, insbesndere die Kssenärztlihe Bundesvereinigung und die 18 Kssenärztlihen Vereinigungen. Mit dem sgennnten Siherstellungsuftrg erhielten die Kssenärztlihen Vereinigungen vm Gesetzgeber die Verntwrtung für eine bedrfsgerehte, mbulnte ärztlihe Versrgung. Seit der Entsheidung des Bundesverfssungsgerihts zugunsten der ärztlihen Niederlssungsfreiheit im Jhre 1960 ist uh der Einfluss der GKV uf die Zhl der Kssenärzte und die Struktur der Versrgung miniml. Die gesetzlihen Krnkenkssen müssen mit jedem Arzt kntrhieren, der eine Kssenzulssung bentrgt. Lediglih im Flle einer Überversrgung - die Zhl der Kssenärzte übersteigt die Angben der Rihtlinie des Bundesusshusses der Ärzte und Krnkenkssen um 50 Przent - können sie die Kssenzulssung für Arztgruppen beshränken. Ds ist jedh nur reginl und befristet möglih. Eine Lkerung des Kntrhierungszwngs für die gesetzlihen Krnkenkssen würde ihre Psitin gegenüber den niedergelssenen Ärzten stärken. Ds gilt uh für die Möglihkeit vn Hnrrvereinbrungen mit einzelnen Ärzten. Beides wird seit Jhren diskutiert. Flls die "Ekpunkte der Knsensverhndlungen zur Gesundheitsrefrm" in dieser Frm relisiert werden, werden sie den Wettbewerb unter den Leistungserbringern fördern. Hierzu ist die Herusnhme der integrierten Versrgung us dem SihersteIlungsuftrg vrgesehen. Dmit erhlten die gesetzlihen Krnkenkssen erstmls die Möglihkeit, mit den Teilnehmern einer integrierten Versrgung direkt Verträge bzushließen (vgl. BMGS 200) Auh der Wettbewerb unter den Aptheken wird zunehmen, zum einen durh ihre Möglihkeit im Rhmen besnderer Versrgungsfrmen mit den Krnkenkssen direkt zu kntrhieren, insbesndere ber durh die Zulssung des Versndhndels für Arzneimittel und die Aufgbe des Mehrbesitzverbts vn Aptheken (vgl. ebend). Um den Krnkenhäusern den mbulnten Bereih zu eröffnen, müssen die möglihen Leistungen zwr nh in einem gesetzlihen Ktlg näher bestimmt werden, nh dem Knsensppier deutet sih ber uh hier ein stärkerer Wettbewerb und 682 Erdmnn, Refrmzwänge lind Refrmptinen im deutshen Gesundheitswesen dmit die Aufhebung der bisher strengen Trennung vn mbulnter und sttinärer Versrgung n (vgl. ebend) Refrmptinen bestehen ber uh bei den gesetzlihen Krnkenksse. Deren Leistungsngebt ist nh weitgehend hmgen. Etw 97 Przent. der Lelstuen sind zur Zeit Regelleistungen, die zumeist durh nlge Stzungslels.tungen ergnzt werden, wie Ernährungsbertung, Ruherentwöhnung und d.le sgnnnte Rükenshule. Die Möglihkeit, sih über spezielle Leistungen für die VersIherten zu prfilieren, nutzen bis jetzt nur sehr wenige gesetzlihe Krnkenkssen. Wettbewerb erflgt eigentlih nur über den Beitrgsstz. U.nd dieser Preiswettbwerb ist verzerrt durh den Risikstrukturusgleih. Durh Ihn sllen lle gesetzlihen Krnkenkssen s gestellt werden, ls b ihr Klientel über die durhshittlihe Risikstruktur verfügen würde. Der Risikstrukturusgleih wurde 1994 eingeführt. Er sllte die Krnkenkssen beim Wettbewerb um die Versiherten gleihstellen, die durh ds Gesundheitsstrukturgesetz b 1996 deutlih erweiterte Whlund Wehselmöglihkeiten zwishen den gesetzlihen Krnkenkssen erhlten htten. Der Risikstrukturusgleih wr ursprünglih befristet. Indem er in eine due.rhfte Einrihtung verwndelt wurde, verringerten sih für die Empfängerkssen die Anreize ihre Wirtshftlihkeit zu verbessern. Es km niht zu einer Angleihung, sndern 'zu einer zunehmenden Entmishung der Risikstrukturen. Ds Ergebnis ist, dss seit 1994 ein zunehmender Teil des Ausgbevlumens der GKV über den Risikstrukturusgleih umverteilt wird.. Fzit DerRefrmbedrf im deutshen Gesundheitswesen erwähst niht us der vielzitierten Kstenexplsin. Er ergibt sih vielmehr us Einnhme- und Ausgbeprblemen der Gesetzlihen Krnkenversiherung und den Strukturprblemen des deutshen Gesundheitswesens. Die Einnhmen der GKV lssen sih kurzfristig durh die Hernziehung ller Einkmmensrten und die Ausdehnung des Versihertenkreises verbessern. Mittelfristig muss dies durh Strukturrefrmen ergänzt werden. Diese s.lite lle Aktere ds deutshen Gesundheitswesens einbeziehen, ls neben den PtIenten uh die Lelstungserbringer und die Krnkenkssen. Um Leistungen effizienter zu erbringen, sllte der Wettbewerb unter den Akteuren gefördert werden. Bei den Leistungserbringern sheint?s übe sele.tive Ver.räge der Krnkenkssen möglih. Bei den Krnkenkssen knnen eine strkere Frderung der Whlmöglihkeit der Versiherten und eine Differenzierung des Leistungsngebts die entsprehenden Anreize setzen. 68

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9 0\ Grfik 1: Gesundheitsqute* der BRD in Przent Bsis: lufende Preise , ;/ * * * -+-lte Bundesländer Gesundheitsusgben einshließlih vn Lhnerslzleistungen in Przent m BIP eigene Berehnung nh: Sttistishes Bundesmt (2002), Die Gesundheitsberihterstttung des Bundes --BRD b 1991 til Ei? ::0 Ö' ", = '\ii = ::0 " Ö' ; 0' = s' 10' g.. = f)i = :r!!. = Grfik 2: Durhshnittliher llgemeiner Beitrgsstz der GKV / i I ;' l..,.,,"0ß ****& lte Bundesländer BRD b 1991 til =.? ::0 Q : N :E t;l: ()C = " = ::0 Ö' ; " = = ' n; 10' :r " " = = :r g.. (1) = 8j Quelle: BMGS (2002), Sttistishes Tshenbuh Gesundheit, Tb. 111 \0

10 Grfik : Finnzierung der Shleistungen bei Krnkheit und Muttershft in Eurp im Jhr 2002 Lnd Belgien Dänemrk steuerfinnziert steuerfinnziert Deutshlnd' Finnlnd sleuerfrnnziert beitrgsfinnziert Beltrgsbemessungs_ ß mntliher Bei.. i dvn in.przent grenze p.. in trgsstz in % I Arbeitgeber Arbeitnehmer Stt Glblbeiträge zur Szilen Siherung! Frnkreih.. keine 1,55 12,80 0,75 für Mindesteinkmmen und niedrige Einkmmen geringer Griehenlnd. Versiherungs ,45 beginn vr Versiherungsbeginn 4,0 2,15 b keine 11,45 5,10 2,55,80 bis zur Grenze vn E pr Mn1 Irlnd keine 2 Islnd steuerfinnziert gilt uh für Selbständige kein Beitrg bei Whenlhn unter 56 m/ p.'.. Itlien * keine i 2,88 für Arbeiter 0 I 0,66 für Angestellte der /lndustrie 0,44 für Mitrbeer im Hndel rn d? ;<:I " Ö' :. ;<:I " Ö' g' " s'. " C 1;;' g.. " Cl f,l. g.. " Übersiht erstellt nh: Eurpäishe Kmmissin (200): Miss. Gegenseitiges Infrmtinssystem der szilen Siherheit in de n Mitgliedsstten der EU und des EWR Lnd steuerfinnziert beitrgsfinnziert Beitrgsbemessungs- fi!j mntliher Bei- dvn in Przent grenze p.. in trgsstz In % Arbeitgeber Arbeitnehmer Stt Liehtenstein feste Beiträge feste Beiträge Erwhsene im Durh- shnitt 124 v Erwhsene im Durhshnitt 62 m Jugendlihe 1 m Jugendlihe 62 m Kinder unter 16 Jhre beitrgsfrei Luxemburg 77.41,08 5,1 2,55 2,55 Niederlnde 700 7,95 6, I bei Selbständi- 7,7 für Selbständige gen plus fester Beitrg vn 181,9 m p.. Nrwegen Glblbeitrg für die szile Siherung für Versiherte Österreih ,60 für Arbeiter,65,95 Prtugl Shweden Spnien UK Grßbritnnien steuerfinnziert steueriinnziert steuemnnziert überwiegend steueriinnziert, Sh- und Geldleistungen bei Krnkheit und Muttershft 6,90 für Angestellte I,50,40 I 6.50 für Freiberufler I,25.25 Zustzbeitrg für Angehörige vn,4 rn d.0 ;<:I " C' N "', 15. ;<:I " Ö' '9. g' ". " n " Cl ".. f,l " "

11 Grfik 4: Obershüsse und Defizite der GKV, in Mrd. Eur* 6 4 2: MI! -2 --I--- I ' , _-,-_ = -6 b 1991 lte und neue eigene Berehnung nh: VdAK/AEV (2001). AusgewähHe Dten des Gesundheitswesens; BMGS (2002), Sttistishes Tshenbuh Gesundheit, Tb. 10_5 llidefizite til "'? :: "" : 1:' "S ö' g ' :.: n :r 1,l : :r g. g Grfik 5: Bruttlhnqute* der BRD, in Przent ;/! 68I 4, Bsis: lufende Preise ;;;r\, J \ Al '< /'\. 4 '."$, j-----"'' r W',,/<'f? \ /\ ' { , #&* -4--lte Bundesländer -ll-brd b 1991 Anteil der Arbeitnehmerentgelte m Vlkseinkmmen, einseh!. ttsähliher und unterstellter Szilbeiträge der Arbeitgeber % eigene Berehnung nh: Sttistishes Bundesmt (2002), Fhserie 18 w til "'. :: " N : " :: ö- " "S ö' " " :.: g. 1,l : 15.. :r :; 1,l

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