Spannungsfelder der Multimodalen Schmerztherapie Sektor: Reha oder kurativ?

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1 Spannungsfelder der Multimodalen Schmerztherapie Sektor: Reha oder kurativ? Johannes F. Lutz - Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie Deutscher Schmerzkongress 2015 Mannheim

2 Der Aufhänger: è Herr K. 68 J. mit Dauerschmerzen ganzer Körper Z. n. mehreren LWS-Operationen mit Instrumentation Th12 S1, PLIF L3 S1, ventrale Fusion L1/ Fußheberparese links Koxarthrosen bds. Depressive Episode Adipositas BMI 32 Hypertensive Herzkrankheit Chron. Niereninsuffizienz Stad. 3 Gehstrecke 100m Hochchronifizierte multilokuläre Schmerzerkrankung MPSS Stadium 3 + v. Korff IV Fälle wie dieser 2

3 Diagnostik Assessment: Schmerzmedizin Schmerzphysiotherapie Schmerzpsychotherapie Pain Nurse Eine weitere OP oder invasive Verfahren schieden aus Patient körperlich stark eingeschränkt aber...motivierbar für einen aktivierenden Therapieansatz Vorbehandlungen schmerztherapeutisch: Ambulante Schmerztherapie im Klinikum Erfurt 09/ /2010. Konservative Schmerz- Therapie ZKBB Klinik für WSC Angesichts stark erhöhter Nierenretentionswerte wurde keine erneute operative Revision durchgeführt. Zwischen den einzelnen Wirbelsäulen-OP s Rehasport mit guter Funktionsverbesserung. Pat. kennt TENS mit guter Wirkung Kur Bad Heiligenstadt mit Gymnastik und Edukation. 9 stationäre Aufenthalte in den Kliniken für NEL und WSC Bad Berka. Mehrfache Schmerzkonsile. 6 ambulante Vorstellungen WSC, davon 2 notfallmäßig am und Kontinuierliche schmerztherapeutische ambulante Behandlung durch FA f. Neurologie, Orthopädie und Allgemeinmedizin. Algesiologisches Assessment mit wirbelsäulenchirurgischem Konsil am

4 Entscheidung è stationäre Multimodale Schmerztherapie Froh sei er über die Leistungssteigerung beim Nordic Walking, die erhebliche Erweiterung seiner Gehstrecke und die gesteigerte Leistungsfähigkeit auf dem Ergometer. Hilfreich empfand er die Bewegungen im Bewegungsbad und die Übungen auf dem Balance-Pad. Weiterhin meinte er, dass sich die Schulterbeweglichkeit verbessert habe und die Schmerzen in diesem Bereich deutlich rückläufig seien. Er sagte: Ich habe gelernt mich wieder zu bewegen und traue mir jetzt wieder mehr zu. Psychopathologische Auffälligkeiten zeigten sich während des Aufenthaltes hier nicht. Er gab an, das Ergometertraining zu Hause fortsetzen zu wollen. Überdies sei 2013 wieder eine Flugreise geplant. OPS HD=F45.41 à U42Z Psychometrie: Aufnahme Entlassung PDI (Pain Disability Index) 41 HADS-A (Score mit Bezug Angst) 8 6 HADS-D (Score mit Bezug Depression) 9 10 ADS (Allgemeine Depression Skala) 24 9 FW7 (Fragen zum Wohlbefinden) 9 21 BDI II (Beck s Depression Inventory) 10 9 SBL (Schmerzbewertungsliste) 2 1 FFb-H-R (Funktionsfragebogen) 33 % 54 % Gehstrecke: 4 km! 4

5 Standpunkt der Krankenkasse und des MDK Fragestellung der Kasse AOK-Plus Bestand die medizinische Notwendigkeit zur Aufnahme ins Krankenhaus? Antwort des Keine nähere Begründung. Reaktion der Kasse: Rückforderung der Vergütung für den gesamten stationären Aufenthalt und die Therapie. Thema: Reha oder kurativ? 5

6 Ist der Vorgang seitens der Kasse in Ordnung? Fallprüfung ist rechtens Zulassung des KH nach 108 SGB V Primäre Fehlbelegung 39 SGB V Richtigkeit der Kodierung der abgerechneten DRG (bzw. OPS) Wirtschaftlichkeit 12 SGB V 6

7 Hat das Krankenhaus richtig gehandelt? Prüfung der Indikation für eine stationäre Behandlung: In diesem Falle klar in der OPS xx formuliert: 1. manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit. 2. Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung 3. Bestehender(r) Medikamentenabhängigkeit- oder Fehlgebrauch 4. Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung 5. Gravierende somatische Begleiterkrankung Demnach: Aufnahme stationär indiziert Hochintensive stationäre multimodale Schmerztherapie 19 Tage gut dokumentiert. Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit stark beeinträchtigt (FW7, V.Korff) Vortherapien: OP s, Medikamente, invasive Therapien, haben nicht zum Erfolg geführt Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung: Depression Gravierende somatische Begleiterkrankung: NI Stadium III, Mobilität mit Gehstrecke max. 100m stark reduziert 7

8 Medizinischer Dienst der Krankenkassen Wird nach Auftrag durch die Krankenkasse aktiv: Prüfung des Falles in medizinischer Hinsicht Keine Prüfung der Vergütungspflicht des Kasse Keine rechtliche Bewertung à wenn doch: Dann interner Vorgang KTßàMDK Rechtlich nicht relevant! Erstgutachten: MDK-Zweitgutachten: [...] bei dem Versicherten waren zweifelsfrei die ambulanten Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft. Dies begründet jedoch nicht, dass zwangsläufig nun eine Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen wäre. Wie dargestellt, wären die Behandlungen ebenso in einer Rehabilitationsklinik durchführbar gewesen. 8

9 Sozialgericht Gotha à Gerichtsgutachten Ambulante Behandlung erfolgt aber erfolglos Krankenhausbehandlung in vollem Umfang erforderlich. Voraussetzungen für MMST gegeben Stationäre Rehamaßnahme allenfalls im Anschluss an die akutstationäre Krankenhausbehandlung zusätzlich möglich gewesen Die notwendige ärztliche, auch medikamentöse, psychologische, bewegungstherapeutische Behandlung hätte in der intensiven Form nicht in einer Rehabilitation durchgeführt werden können 9

10 Das Sozialgericht Gotha......hat die stationäre Kh-Behandlung des Patienten für Recht anerkannt Die medizinischen Erfordernisse (BSG GS 1/06) rechtfertigen eine vollstationäre Krankenhausbehandlung. Das Behandlungsziel war ambulant nicht mehr zu erreichen. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung, weil das Behandlungsziel ambulant und teilstationär nicht erreicht werden kann ( 39 Abs. 1 SGB V) à Sektorengrenzen Eine weitere rehabilitative Maßnahme kam nicht in Betracht Einzelfallentscheidung! 10

11 Rechtliche Sektorengrenzen Patient ambulant teilstationär (Akutkrankenhaus) 40 Abs. 2 SGB V Ziele: 40 Abs. 1, Abs. 2 i.v.m. 11 Abs. 2 SGB V 39 SGB V Ziele: 27 SGB V stationär (Akutkrankenhaus) Stationäre Rehabilitation 11

12 Rechtliche Sektorengrenzen Subsidiaritätsprinzip 39 SGB V Ziele: 27 SGB V ambulant teilstationär (Akutkrankenhaus) stationär (Akutkrankenhaus) Patient 40 Abs. 2 SGB V Ziele: 40 Abs. 1, Abs. 2 i.v.m. 11 Abs. 2 SGB V Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Stationäre Rehabilitation 12

13 Die Sektorengrenzen Reha/kurativ werden 1.) definiert über die Behandlungsziele Akutstationäre Behandlung Ziele nach 27 SGB V..sind, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Stationäre Rehabilitation Ziele nach 40 Abs. 1, Abs. 2 i.v.m. 11 Abs. 2 SGB V sind, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu lindern. Johannes F. Lutz - Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie ZBB 15. Oktober

14 Die Sektorengrenzen Reha/kurativ werden 2.) definiert über die eingesetzten Mittel siehe 107 Abs. 1 Nr. 1-3 SGB V Akutstationäre Behandlung Stationäre Rehabilitation Fachlich medizinisch ständige ärztliche Leitung Ausreichende [...] diagnostische und therapeutische Möglichkeiten jederzeit verfügbares ärztliches, Pflege-, Funktions- und medizinischen Personal Umsetzung eines ärztlichen Behandlungsplans Unter ärztlicher Verantwortung mit Heilmitteln und anderen geeigneten Hilfen 14

15 Bundes-Sozialgericht Kassel , Az. III ZR 239/09 [...] Für die Abgrenzung der Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation sind die Art der Einrichtung, die Behandlungsmethoden und das Hauptziel der Behandlung zu berücksichtigen sowie die Intensität der ärztlichen Tätigkeit und die verfolgten Behandlungsziele.. è Vergleich Behandlungsintensität Vergütung Rehabilitation und Krankenhaus? 15

16 Sozialgericht Gotha Reha statt akut-stationärer Multimodale Schmerztherapie: Behandlungsintensität Sozialgericht: 16

17 Rehabilitationsfähigkeit? 7 Voraussetzungen der Verordnung [ einer Reha.] durch den Vertragsarzt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können nur verordnet werden, wenn das innerhalb der Krankenbehandlung angestrebte Rehabilitationsziel voraussichtlich nicht durch Leistungen der kurativen Versorgung [ ] erreicht werden kann [ ] 17

18 Zusammenfassung Die Versorgung... ob rehabilitativ oder kurativ: Ist nach SGB V abgegrenzbar definiert und die Sektorenunterschiede sind darin benannt Maßgeblich für Abteilungen mit stationärer Multimodaler Schmerztherapie ist die Prüfung der Indikation für eine stationäre Versorgung der Patienten Bei einer nachträglichen Prüfung eines stationären Aufenthalts kann geprüft werden, ob das Behandlungsziel ambulant oder teilstationär hätte erreicht werden können die Rangfolge ist eindeutig Zwischen stationärer Rehabilitation und akutstationärer Behandlung besteht keine gesetzliche Rangfolge 18

19 Mein persönliches Fazit Das Bemühen der Kostenträger, die Krankenhauskosten zu senken, ist verständlich Das Argument, dass statt der akutstationären MMST eine Rehabilitation ausgereicht hätte, hält einer rechtlichen Prüfung nicht stand....und ist als Hebel für solche Sparmaßnahmen eher ungeeignet. 19

20 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! Johannes F. Lutz Interdisziplinäres Schmerzzentrum Zentralklinik Bad Berka Tel: Johannes F. Lutz - Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie ZBB 20