Erfassungsbogen Arbeitnehmer(in)

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1 Erfassungsbogen Arbeitnehmer(in) Persönliche Daten: Name Vorname Geburtsdatum: Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon: Telefax: Raucher: ja nein, seit aktuelle oder ehemalige gesundheitliche Einschränkungen, die zu Annahmeproblemen bei Versicherern führen können: Mobiltelefon: ja nein Giro-Konto bei der ZDS-Mitglied ja nein Nutzen Sie einen Steuerberater? ja nein Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet getrennt lebend eheähnliche Lebensgemeinschaft: zus.-lebend Güterstand gesetzlich Gütertrennung G-Gemeinsch. Ehevertrag Rangstichtag: alternat: Meisterprüfung am ca Wenn länger als 12 Jahre auf der B-Bewerber-Liste: selbst verursacht? ja nein Gesamtes Bruttoeinkommen p.a. Nettoeink. p.a. Steuerklasse (inkl. Jahressonderzahlung) Familieneinkommen p.a (Eheleute Brutto, alle Einkunftsarten): zu versteuerndes Familieneinkommen (Vorjahr, wenn bekannt): dauerhaft zu sicherndes Netto-Monatseinkommen Arbeitnehmer: 0 Krankenversicherung: Kirchensteuerpflichtig? ja nein Krankenkasse: Beitragssatz: % Pensionskasse (PKS): Versicherten-Nr.: ja nein Beginnjahr: PKS mit 2% 3% 4% einzahlen bis (Alter): sonstige Betriebliche Altersversorgung: ja nein wenn ja, welche Wenn vorhanden, bitte aktuelle Rentenmitteilung beilegen! Ihre wichtigsten Ziele: Bitte bewerten Sie Ihre persönlichen Ziele mit einer Priorität beginnend mit 1 (am wichtigsten ) Priorität(1-5) Meisterausbildung im Jahr nein Kosten ca. Ziel 1 Selbstständigkeit im Jahr geplant nein Kosten ca. Ziel 2 Immobilienerwerb im Jahr geplant nein Kosten ca. Ziel 3 im Jahr geplant nein Kosten ca. weitere Ziele (Hochzeit, Autokauf, sonstiges)

2 Erfassungsbogen Seite 2: Familienmitglieder Ehegatte/Lebenspartner(in) Name Vorname Geburtsdatum: Raucher: ja nein, seit aktuelle oder ehemalige gesundheitliche Einschränkungen, die zu Annahmeproblemen bei Versicherern führen können: ja nein Anschrift, (wenn abweichend von AN) Arbeitgeber: Gesamt-Bruttoeinkommen p.a. Nettoeink. p.a. Steuerklasse dauerhaft zu sicherndes Netto-Monatseinkommen Ehepartner: Anlagementalität: Renditeorientiert Sicherheitsorientiert Betriebliche Altersversorgung: ja nein wenn ja, welche Krankenversicherung: gesetzlich privat welche: Beitragssatz: % Kinder 1. Geburtsdatum: 2. Geburtsdatum: 3. Geburtsdatum: 4. Geburtsdatum: davon kindergeldberechtigt (Anzahl):

3 Erfassungsbogen Seite 3: Finanzoptimierung Immobilienbesitz? ja nein Anzahl Objekte (ggf. 2. Blatt benutzen) Nutzung selbstgenutzt vermietet Art Wohnung EFH DHH MFH Verkehrswert: Erwerbsdatum: Wert 1914: M Baujahr : Immobilienfinanzierung? ja nein Ursprüngliche Darlehenssumme akt. Restschuld Zinsablauf monatliche Rate Zinsatz Kreditgeber Grundbucheintrag in Abt. III laufende Nummer Betrag in Gläubiger andere Kredite? ja nein Ursprüngliche Darlehenssumme akt. Restschuld Zweck monatliche Rate Zinsatz Kreditgeber Girokonto Der Kontostand ist am Monatsende regelmäßig leicht im Plus ausgeglichen leicht im Minus deutlich im Plus stark im Minus derzeitiger Überziehungszins (wenn bekannt) %

4 Erfassungsbogen Seite 4: Finanzoptimierung bestehende Verträge zur Kapitalbildung? ja nein Art Beginn Zins monatlicher Beitrag Ablauf Bezeichnung (bei Fonds die ISBN) Anlagementalität: Renditeorientiert Sicherheitsorientiert bestehendes Kapital? ja nein Art Höhe / Wert gebunden bis geplanter Verwendungszweck erwartetes Kapital? ja nein Art Höhe / Wert Zeitpunkt geplanter Verwendungszweck wenn Sie eine Erbschaft erwarten oder Ihnen jemand etwas z.b. zur Finanzierung der Meisterausbildung dazugibt... Telefonanbieter Festnetz: Spezieller Tarif? ja nein Telefonanbieter Mobil: Spezieller Tarif? ja nein Wenn Sie bestimmte Angaben im Bogen nicht machen konnten oder Sie weitere Wünsche, Kommentare oder Anmerkungen haben, so nutzen Sie bitte den folgenden Platz :

5 Hartmann und Partner Tel.-Nr Kaiserstr. 26 Fax-Nr Rendsburg Name, Vorname Beruf Straße Geburtsdatum PLZ,Ort Führerschein seit: Telefon Fax Angaben für ein Angebot zur Kraftfahrzeugversicherung Vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein Fahrzeugneuwert: KFZ-Kennzeichen: (für den Zulassungsbezirk) Fahrzeughersteller: Fahrzeugtyp: Tag der Erstzulassung: PS/KW: Schl-Nr. zu Pkt. 2 im FZ-Schein: Schl-Nr. zu Pkt. 3 im FZ-Schein: Erstbesitz: Ja Nein Zulassung auf den VN am: Beamten-Tarif/öffentl. Dienst Ja bei LKW Nutzlast: zul. Gesamtgewicht: jährliche Km-Leistung: Km-Stand: Garage: Ja Nein selbstgen. Wohneigentum: Eigentumswg. Ein-/Zweifam.-Haus versichert bei Geburtsdatum d. Partners: Geburtsdatum d. jüngsten Kindes i. Hs. Geburtsdatum d. ältesten Kindes i. Hs. Fahrzeughalter: VN abweichender Halter: Nutzer des Fahrzeuges: VN Partner Tochter/Sohn Benannter Fahrer beliebig Geburtsdatum der jüngsten Nutzer: Geburtsdatum der ältesten Nutzer: männlich männlich weiblich weiblich Wie wird das Fahrzeug genutzt? privat überwiegend privat überwiegend geschäftlich Geldwerter Vorteil, wenn AN Dienstfahrzeug privat nutzt Ja Nein gewünschter Versicherungsschutz: finanziert Leasing gleicher Versicherungsschutz wie Fahrzeug KZ: bei Hartmann und Partner Vollkasko mit SB: Euro und Teilkasko mit SB: Euro Teilkasko mit Selbstbeteiligung von: Euro Schutzbrief einschließen Saisonkennzeichen für Zeitraum: aus letzter Beitragsrechnung: Schadenfreiheitsklasse (SF) Haftpflicht: derzeitiger Rabattsatz: % Schadenfreiheitsklasse (SF) Vollkasko: derzeitiger Rabattsatz: % Zweitwagenregelung (dann telefonische Rücksprache notwendig) Zahlweise: 1/1-jährlich 1/2-jährlich 1/4-jährlich monatlich Lastschrift Ja / Nein 09/2005

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