SELBSTAUSKUNFT. Objekt : Stamm-Nummer : 1. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen: Persönliche Angaben Antragsteller

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1 SELBSTAUSKUNFT Objekt : Stamm-Nummer : 1. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen: Persönliche Angaben Antragsteller Name: Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Wohnort: Straße: Staatsangeh.: ledig verheiratet verwitwet Familienst.: getrennt geschieden Zahl der minderjährigen, bzw. finanziell abhängigen Kinder: Güterstand: Alter der Kinder: Tel. privat: Tel. geschäftlich: Beruf: Position: gesetzlich Gütertrennung Gütergemeinschaft Ungekündigt beschäftigt bei: Seit: Bankverbindung: Konto-Nr.: BLZ: Persönliche Angaben (Ehe-) Partner Name: Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Wohnort: Straße: Staatsangeh.: Zahl der minderjährigen, bzw. finanziell abhängigen Kinder: Alter der Kinder: Tel. privat: Tel. geschäftlich: Beruf: Position: Ungekündigt beschäftigt bei: Seit: Bankverbindung: Konto-Nr.: BLZ: 2. Angaben zu den Einnahmen und Ausgaben: Einkommen jährlich Nettoeinkünfte aus nichtselbständiger Arbeit (inkl. 13./14. Gehalt) Geschäftseinkünfte Antragsteller (Ehe-) Partner Gesamt Kindergeld für Kinder Rente Positive Liquidität aus vermieteten Immobilien Kapitalerträge (Ausschüttungen, Fonds) gemäß Anlage Beteiligungen Kapitalerträge (Zinsen, Dividenden) gemäß anliegenden Nachweisen / Depotauszügen Einkünfte aus Unterhalt Sonstiges Einkommen aus Summe Einkommen

2 Ausgaben jährlich Nebenkosten Eigenheim (pro qm 21,60 bei qm Wohnfläche) / Miete inkl. Nebenkosten Lebenshaltung (Erste Person mind , weitere Personen jeweils 3.600) Nebenkosten (bei PKW mind je PKW) Negative Liquidität aus vermieteten Immobilien Kreditraten für finanzierte Beteiligungen Antragsteller (Ehe-) Partner Gesamt Kreditraten für sonstige Kredite Leasingraten für /Ablauf. Unterhaltsverpflichtungen Einkommensteuer bei Selbständigen Sonstige persönliche Versicherungen (LV, Unfall, private Krankenversicherungen) Gesellschaft/Art: Gesellschaft/Art: Sonstige Ausgaben Summe Ausgaben 3. Angaben zu Vermögen und Verbindlichkeiten/Schulden sowie Bürgschaften Vermögen Antragsteller (Ehe-) Partner Bank-/Sparguthaben als Sicherheit verpfändet als Sicherheit verpfändet Bank/Art: ja nein ja nein Bank/Art: ja nein ja nein Bank/Art: ja nein ja nein Bausparguthaben Bausparkasse: ja nein ja nein Bausparkasse: ja nein ja nein Bausparkasse: ja nein ja nein Wertpapiere / Investmentfonds Ges./Art: ja nein ja nein Ges./Art: ja nein ja nein Ges./Art: ja nein ja nein Verkehrswert eigengenutzter Immobilien Verkehrswert vermieteter Immobilien Beteiligungen und Fonds gemäß Anlage Beteiligungen Betriebsvermögen Lebensversicherungen Rückkaufswerte Rückkaufswerte Ges./Art: ja nein ja nein Ges./Art: ja nein ja nein Ges./Art: ja nein ja nein Sonstiges ja nein ja nein Gesamt Vermögen

3 Verbindlichkeiten Antragsteller (Ehe-)Partner gesamt Kredite (privat) / jeweilige Restvaluta Bank/Art: Bank/Art: Bank/Art: Kredite (gewerblich) / jeweilige Restvaluta Bank/Art: Bank/Art: Bank/Art: Kontokorrentverbindlichkeiten Bank/Art: Bank/Art: Gesamtverbindlichkeiten gem. Anlage Haus- und Grundbesitz Gesamtverbindlichkeiten gem. Anlage Beteiligungen Sonstiges Gesamtverbindlichkeiten/-schulden Gesamtsumme Vermögen abzgl. Verbindlichkeiten/Schulden Bürgschaften Bürgschaften übernommen für: Bürgschaften übernommen für: Bürgschaften übernommen für: Nicht zutreffende oder unvollständige Angaben können die Rücknahme der Darlehenszusage bzw. die fristlose Kündigung des Darlehens auslösen. Dieser Selbstauskunft liegen der letzte Einkommensteuerbescheid und die letzte Einkommensteuererklärung sowie aktuelle Gehaltsbescheinigungen, Einnahmen/Ausgabenrechnungen, ggf. die letzte Bilanz sowie eine zeitnahe betriebswirtschaftliche Auswertung (BWA) bei. Gegebenenfalls können weitere Unterlagen/Nachweise angefordert werden. Kopien bitte mit Datum versehen und eigenhändig unterschreiben! Nachfolgende Erklärungen werden abgegeben: 1. Sind in den letzten Jahren Pfändungen, Scheck- und/oder Wechselproteste, eidesstattliche Versicherungen, Vergleichs- oder Konkursverfahren, Zwangsverwaltungs- oder Zwangsversteigerungsverfahren vorgekommen? ja nein 2. Gemäß 18 KWG versichere ich/versichern wir, alle vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Ort/Datum Unterschrift/en Antragsteller (Ehe-) Partner Bestätigung Wirtschaftsprüfer/Steuerberater, Stempel: Unterschrift:

4 Anlage zur Selbstauskunft Haus- und Grundbesitz (in T) Immobilie 1 Immobilie 2 Immobilie 3 Art der Immobilie Anschrift Eigentümer Grundbuch von Grundbuchbezeichnung Nutzung Grundstücksgröße in qm Wohn-/Nutzfläche in qm Verkehrswert/Kaufpreis Kaufdatum + Miete mtl. - Hyp.-Rate mtl. - Wohngeld mtl. = Liquidität mtl. Restdarlehen Belastung nominell Grundschuld-Gläubiger (Falls notwendig Rückseite oder gesonderte Blätter verwenden)

5 Anlage zur Selbstauskunft Beteiligungen (in T) Fondsname, bzw. Firma Initiator Beteiligungshöhe Eingezahlt ggf. offener Betrag Vorjahr Ertrag Lfd. Jahr aktuelle Finanzierungshöhe jährliche Belastung Beteilung verpfändet oder abgetreten? (Falls notwendig, Rückseite oder gesonderte Blätter verwenden)

SELBSTAUSKUNFT. Objekt : Stamm-Nummer : 1. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen: Persönliche Angaben Antragsteller

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