Osteoporose Osteologie

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1 Osteoporose Osteologie Dr. med. Maya Hellmich Abteilung Osteologie und Stoffwechselerkrankungen Immanuel Krankenhaus Berlin Kurs Die Innere Medizin in Berlin

2 Abteilung Osteologie und Stoffwechselerkrankungen Immanuel Krankenhaus Berlin Behandlung Osteologischer Erkrankungen inklusive Osteoporose Akuter und chronischer Schmerzen/Rückenschmerzen bei manifester Osteoporose, degenerativen Erkrankungen u.a. Schmerzbildern sowohl stationär tagesklinisch ambulant Seite 1

3 Osteoporose Stoffwechselerkrankung des Knochens Knochenmasseverlust + Architekturverlust Bruchgefahr Seite 2

4 Typische Knochenbrüche bei Osteoporose Wirbelkörper Hüfte Oberarm Seite 3 Unterarm

5 Osteoporose Einflüsse auf den Knochenstoffwechsel: Wichtige Hormone: Parathormon Schilddrüsenhormone Wachstumshormone Insulin Kalzitonin Kortison Sexualhormone (Östrogene, Androgene)

6 Wichtige Vitamine: Vitamin D3 Vitamin K Vitamin B6 Vitamin C Vitamin B12 Folsäure Osteoporose Einflüsse auf den Knochenstoffwechsel:

7 Differentialdiagnostik - Osteologische Krankheitsbilder mit Frakturen 1. Primäre Osteoporose: Juvenile Osteoporose Postmenopausale Osteoporose Idiopathische Osteoporose des Mannes Schwangerschaftsassoziierte Osteoporose 2. Sekundäre Osteoporose:...bei chronisch entzündlichen Erkrankungen...endokrinologischen Erkrankungen...steroidinduzierte Osteoporose...bei systemischer Mastozytose u.v.a. 3. Renale Osteopathie 4. Osteomalazie: Osteomalazie durch Vitamin D- Mangel Hypophosphatämische Osteomalazie Onkogene hypophosphatämische Osteomalazie 5. Weitere osteologische Erkrankungen: z.b. Hypophosphatasie Hyperphosphatämie Seite 6

8 Wann Diagnostik? 1. Seite 7

9 Frühdiagnostik frühestmögliche Diagnostik Bei Verdacht auf Osteoporose (Risikoprofil: allgemeine RF, Krankheiten, Medikamente) Bei Fraktur als Erstsymptom (Röntgen) Bei pathologischem Röntgenbild als Zufallsbefund Bei Hinweisen auf eine Knochenstoffwechselerkrankung anderer Genese (Labor) Bei pathologischer Knochendichtemessung Seite 8

10 Empfehlungen zur Basisdiagnostik Osteoporose DVO-Leitlinien 2014 Wenn das Risiko, in den nächsten 10 Jahren einen Bruch zu erleiden, mehr als 20% beträgt Differenziertes Risikoprofil bei: Postmenopausalen Frauen (50 J.) und Männern ab 60 Jahren Frauen ab 60 und Männer ab 70 Jahren Frauen über 70 und Männer über 80 Jahren Seite 9

11 Diagnostik: Weichenstellung in der Klinik oder hausärztlichen Praxis 2. Seite 10

12 Basisdiagnostik Anamnese: - Risikoprofil - Schmerzen Frakturen - Medikamente - Ernährung - Vitamin D Untersuchung Labor Röntgen Knochendichtemessung mit Beratung Seite 11

13 Risikoprofil Grundlage für Basisdiagnostik (s. DVO - Leitlinien 2014, Zusammenfassung) Geschlecht, Sturzgefährdung, Immobilität, Familiäre Vorbelastung Knochenbrüche in der Vorgeschichte (>=2 WK 1., >= 1 WK 2.-3.Grd., Periphere Frakturen Cortison / Cushing Diabetes mellitus Typ I Hyperthyreose, primärer Hyperparathyreoidismus Wachstumshormonmangel Rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans Schilddrüsenhormone, Aromatasehemmer, PPI, Antidepressiva... Epilepsie Antiepileptika Magenoperationen, Zöliakie Diabetes mell. Typ II, Glitazone Untergewicht, Nikotin/COPD Herzinsuffizienz Alter Seite 12

14 Basisdiagnostik Anamnese Untersuchung: - Körperlängenmessung - Gangbild - Hilfsmittel? - Einbeinstand (ggf. weitere Tests) Labor Röntgen Knochendichtemessung mit Beratung Seite 13

15 Basisdiagnostik Anamnese Untersuchung Labor: Röntgen Knochendichtemessung mit Beratung Seite 14

16 Labor Basis Blutbild und CrP/BSG Kreatinin, GFR (Clearance) AP, Gamma-GT, Calcium, Phosphat TSH Eiweiß gesamt, Elektrophorese Speziallabor 25 OH-Vitamin D3 Testosteron/Östrogene/FSH Natrium Abbauparameter: Beta-Crosslaps, Bone TRAP 5b Aufbauparameter: P1NP, Ostase Parathormon, 1,25 OH-Vitamin D3 Seite 15

17 Labor Basislabor, Differentialdiagnostik Krankheitsbild Ca Ph AP Osteoporose n n n Osteomalazie n n Prim. HPT Malignom n Niereninsuffizienz n n n Hypophosphatasie n n Calcium, anorganisches Phosphat, Alkalische Phosphatase Seite 16

18 Basisdiagnostik Anamnese Untersuchung Labor Röntgen: Knochendichtemessung mit Beratung Seite 17

19 Röntgen Milde Fraktur Schwere Fraktur Grad 1: Höhenminderung 20-25% Grad 2: Höhenminderung 25-40% Grad 3: Höhenminderung 40-60% (nach Genant) Seite 18

20 Basisdiagnostik Anamnese Untersuchung Labor Röntgen Knochendichtemessung mit Beratung: Seite 19

21 Knochendichtemessung DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) WHO: T-score -1,0 bis -2,5 Osteopenie, T-score < -2,5 Osteoporose Eine Minderung der Knochendichte kann verschiedene Ursachen haben. Seite 20

22 Knochendichtemessung - Grenzen der Methode Degeneration Aortensklerose Seite 21

23 Knochendichte in Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter und weiteren Risikofaktoren Lebensalter in Jahren Frau Mann -2 bis -2,5 T-Score (Nur anwendbar auf DXA-Werte. Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie ist für periphere Frakturen bei einem T-Score > -2,0 nicht sicher belegt.) -2,5 bis -3,0-3,0 bis -3,5-3,5 bis -4, Nein Nein Nein Nein Ja <-4, Nein Nein Nein Ja Ja Nein Nein Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Ja >75 >85 Ja Ja Ja Ja Ja Lang und Kurzfassung DVO-Leitlinie 2014, Seite 22

24 Therapie 3. Seite 23

25 Ziele der Therapie: Verhinderung von Frakturen (Prävention der ersten Fraktur bzw. von Folgefrakturen) Verhinderung bzw. Linderung der akuten und chronischen Schmerzen Reduktion der Folgen für die Statik Erhalt der Lebensqualität Seite 24

26 Osteoporose Therapie Komplexität Diagnostik/RF Differential- Diagnostik Medikamentöse Schmerztherapie Osteoporosetraining Muskelstabilisierung Physiotherapie Balance Sturzprophylaxe Integrative Schmerztherapie Osteoporose Aufklärung Psychosomatik Psychotherapie Ernährung Lebenswandel Medikamentöse Behandlung der Osteoporose Operative Versorgung Cardiologie, Nephrologie, Neurologie, Onkologie, Geriatrie, Pneumologie, Rheumatologie, Endokrinologie Seite 25

27 Calcium Bedarf: 1000 mg täglich - Kost bevorzugen - ggf. Supplementation kleiner Portionen (Ca -gluconat, -citrat, -lactat, -carbonat) Steigerung des Angebotes bei: - erniedrigter Calciumaufnahme über die Kost - hohen Calciumverlusten über Darm und Niere - erhöhtem Calciumbedarf Seite 26

28 Ursachen für einen niedrigen Vitamin D - Status Unzureichende Sonneneinstrahlung: Aufenthalt in Räumen Sonnenschutzcreme Kleidung/Verhüllung Luftverschmutzung Glasschutz Begrenzte UVB-Intensität durch: Höhere Breitengrade Jahreszeit Winter Tageszeit vor und nach Uhr Niedrige Vitamin D-(25 OH) Spiegel Physiologie: Alter Adipositas Leber/Nieren-Erkrankungen Schwangerschaft Dunkle Hautpigmentierung Malabsorption Medikamente: Antiretrovirale Therapie Glukocortikoide Antiepileptika Modif. nach Hossein-Nezhad A., Holick MT, Mayo Clin Proc. 2013:88: Seite 27

29 Vitamin D Bedarfsdeckung Vitamin D: Sonnenlichtexposition tgl. 30 Minuten ODER: Suppl. mit 1000 IE Vitamin D und mehr (Vigantoletten, Dekristol ) Dosissteigerung bei Mangel, Osteomalazie Minimaler! Serumspiegel > 20 ng/ml = >50 nmol/l Seite 28

30 Möglichkeiten der medikamentösen Therapie Applikationsform oral Bisphosphonate: Alendronat (Fosamax) Risedronat (Actonel) Bondronat (Bonviva 150 1x/Monat) Generika: Alendron Hexal / Alendronsäure Stada u.a. Selektive Östrogenrezeptormodulatoren - SERM: Raloxifen (Evista, Optruma) Bazedoxifen (Conbriza) Strontiumranelat (Protelos) Seite 29

31 Parenterale medikamentöse Therapie Bisphosphonate: Bonviva 3mg - Spritze 1/Quartal Aclasta 5mg - Infusion 1/Jahr * Denosumab (Prolia): 2/Jahr s.c. 60mg auch bei Osteoporose des Mannes Parathormon Forsteo (1,34-Parathormon) s.c. tgl.* *auch bei Osteoporose des Mannes und glukokortikoidinduzierter OPO Zulassungsstatus, Bundesausschussempfehlungen beachten Seite 30

32 Glukocorticoidtherapie Tägliche Einnahme von >= 7,5 mg Prednisolonäquivalent für 3 oder mehr Monate Therapie bereits frühzeitig ab T-Wert <= - 1,5 Vitamin D Therapie beachten Seite 31

33 Überlegungen vor medikamentöser spezifischer Therapieentscheidung Indikation? Welches Medikament? Begleiterkrankungen? Mögliche Nebenwirkungen? Zusatzwirkungen? Einnahmemodalitäten? Verträglichkeit? Klinische Erfahrungen? Studienergebnisse? Leitlinien DVO? Zulassungsstatus, Bundesausschussempfehlungen? Wirtschaftlichkeit? Generika? Seite 32

34 Zusammenfassung Osteoporose - Osteologie Frühzeitig dran denken! Differentialdiagnostik vor Therapie (NI, Osteomalazie, Tm. etc.) Frühdiagnostik : Risikoprofil (Frakturen, allgemeine RF, Krankheiten, Medikamente) Untersuchung mit Körperlänge/Körpergewicht im Verlauf Labor mit AP/y-GT, Ca, Ph - effizient für Differentialdiagnostik Röntgen bei Schmerzen und Körperlängeneinbuße Knochendichte mit Beratung veranlassen! Ambulante Vorstellung bei speziellen osteologischen Fragestellungen, Stationäre Einweisung zur Differentialdiagnostik bei Progress, unklarer sekundärer Osteopathie/Brüchen und zur Schmerztherapie Frühdiagnostik und Zusammenarbeit verbessern die Früherkennung von Osteoporose und anderer osteologischer Erkrankungen Seite 33

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sekretariat Hr. Eckert Telefon: , -626 Seite 34