Landesamt für Gesundheit und Soziales

Transkript

1 Meningokokken- Infektionen speziell Meningitiden Epidemiologie, Klinik und Prophylaxe Stand: Januar 2014 Ansprechpartner: Dr. Littmann Telefonnummer: 0381/ Seite 1 von 10 Adresse: Martina.Littmann@lagus.mv-regierung.de 1 Epidemiologie 1.1 Erreger Meningokokken (Neisseria meningitidis) sind gramnegative unbewegliche, bekapselte Diplokokken. Differenzierung in 12 Serogruppen mit 8 Serotypen (häufigste Serogruppen A, B, C), in Deutschland Serogruppe B (ca. 68 %) und C (20-25%) vorherrschend, wobei in den letzten Jahren ein Rückgang des Serogruppe-C-Anteils bei Kleinkindern nach Einführung der Impfung 2006 beobachtet wurde. 1.2 Inkubationszeit 3-4 (2-10) Tage 1.3 Übertragung Vorwiegend durch Tröpfchen, selten über direkten Kontakt. Virusinfekte haben bahnenden Charakter. 1.4 Trägerstatus Besiedlung des Nasopharynx bei ca.10% der Normalbevölkerung. 1.5 Altersverteilung Zählen zu den häufigsten Erregern der bakteriell bedingten Meningitiden im Kindesalter. Höchste Inzidenz im Lebensjahr, zweiter Gipfel bei den Jährigen, relativ selten im Erwachsenenalter.

2 2 Klinik Seite 2 von Symptomatik Purulente (eitrige) Meningitis (ca. 65%) Meningokokkensepsis (ca. 35 %) Davon in ca % der Fälle Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (WFS)(fulminant verlaufende Meningokokkensepsis mit Blutungen in beiden Nebennierenrinden). 2.2 Letalität Meningitis ca. 3 % / Sepsis ca. 10% / WFS ca. 35% 2.3 Neurologische Langzeitschäden 7 10 % 3 Labordiagnostik 3.1 Untersuchungsmaterial Blut, Liquor (körperwarm transportieren), Rachenabstriche, Sputum und Urin, Stanzbioptate aus Hauteffloreszenzen, Rachenabstriche (RA) bei antherapierten Patienten. 3.2 Methoden a. Erregernachweis durch: - Sofortmikroskopie des Liquors und/oder aus Hauteffloreszenzen - kulturelle Anzucht aus Liquor, Blutkultur, RA, Hauteffloreszenzen b. Antigennachweis aus Liquor, Blut und Urin (eingeschränkte Aussagekraft) c. Nukleinsäurenachweis mittels PCR aus Liquor, Blut. 4 Therapie Penizillin G (Mittel der Wahl) Cephalosporine der 3. Generation z. B. Cefotaxim, Ceftriaxon Bei Patienten, die eine Therapie mit Penicillin G erhalten haben, wird vor der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Chemoprophylaxe mit Rifampicin empfohlen, da Penicillin G nicht zu einer Eliminierung der Keime im Nasen-Rachen-Raum führt.

3 Seite 3 von 10 5 Dauer der Ansteckungsfähigkeit Erlischt 24 Std. nach Beginn einer erfolgreichen ß-Laktam-Antibiotika-Therapie. Cephalosporine führen zu einer Keimeradikation aus Nasopharynx, Penicillin vermutlich nur zu einer Suppression. 6 Prophylaxe Prophylaktische Impfungen gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W 135, Y möglich. Gegen den bei uns vorherrschenden Meningokokken Typ B ist ein Impfstoff seit Dezember 2013 verfügbar! 6.1 Impfstoffe Es stehen monovalente und tetravalente Konjugatimpfstoffe (C bzw. A, C, W 135, Y) zur Verfügung. Der MenB-Impfstoff enthält Proteine von N. meningitidis. Bivalente (A+C) und tetravalente (A, C, W 135, Y) Polysaccharid-Impfstoffe sind nicht mehr Mittel der 1. Wahl zur Prävention von Meningokokken- Erkrankungen in Deutschland. MenC-Konjugatimpfstoffe: Meningitec (Nuron Biotech), Menjugate Kit (Novartis Vaccines), NeisVac-C (Baxter) Indikationsimpfung für gesundheitlich gefährdete Kinder: Ab Beginn Lebensmonat (LM): 3 Impfungen im Abstand von 4 Wochen. Standardimpfung für alle Kinder und Jugendliche: Ab Beginn 2. Lebensjahr (LJ) bis vollendetes 18.LJ. Tetravalente Konjugatimpfstoffe: Menveo (Novartis Vaccines) : Ab vollendetem 24. LM Nimenrix (GSK) : Ab vollendetem 12. LM MenB-Protein-Impfstoff: Bexsero (Novartis Vaccines): Ab 2. LM Säuglinge im Alter von 2 5 Monaten: 3 Dosen im Mindestabstand von 1 Monat, 4. Dosis im 2. LJ. Säuglinge im Alter von 6 11 Monaten: 2 Dosen im Mindestabstand von 2 Monaten, 3. Dosis im 2. LJ im Mindestabstand von 2 Monaten zur letzten Impfung.

4 Seite 4 von 10 Kinder im Alter von Monaten: 2 Dosen im Mindestabstand von 2 Monaten, 3. Dosis im Mindestabstand von 12 Monaten zur letzten Impfung. Kinder im Alter von 2 10 Jahren: 2 Dosen im Mindestabstand von 2 Monaten. Ab 11 Jahre: 2 Dosen im Mindestabstand von 1 Monat. 6.2 Chemoprophylaxe für Kontaktpersonen Rifampicin als Mittel der Wahl (Präparate aus der Roten Liste : z. B. Eremfat) Alternativ: Ceftriaxon, Ciprofloxacin z. B. bei Schwangeren Beginn zum frühestmöglichen Zeitpunkt, spätestens 10 Tage nach letztem Kontakt zu einem Erkrankten. 6.3 Dosierung Rifampicin: Neugeborene: 10 mg/kg/tag in 2 ED p. o. für 2 Tage Säuglinge, Kinder und Jugendliche bis 60 kg: 20 mg/kg/tag in 2 ED p. o. für 2 Tage (maximale ED 600 mg) Jugendliche und Erwachsene ab 60 kg: 2x 600 mg/tag für 2 Tage (Eradikationsrate: %) ggf. Ceftriaxon: ab 12 Jahre: einmal 250 mg i. m. bis 12 Jahre: einmal 125 mg i. m. (Eradikationsrate: 97 %) ggf. Ciprofloxacin: ab 18 Jahre: einmal 500 mg p. o. (Eradikationsrate: %) Da bei Schwangeren die Gabe von Rifampicin und Gyrasehemmern kontraindiziert ist, kommt bei ihnen zur Prophylaxe ggf. Ceftriaxon als Mittel der Wahl in Frage. Der Indexpatient mit einer invasiven Meningokokken-Infektion sollte nach Abschluss der Therapie ebenfalls Rifampicin nach obigem Schema erhalten, sofern er nicht intravenös mit einem Cephalosporin der 3. Generation behandelt wurde (Siehe Punkt 4).

5 Seite 5 von Nebenwirkungen Da Rifampicin nur über 2 Tage eingenommen wird, sind Nebenwirkungen selten (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Kopfschmerzen und Schwindel). Es kann zu einer Wirkungsbeeinträchtigung von Antikoagulantien, Antidiabetika und Kontrazeptiva kommen. Orangefärbung von Urin, Schweiß, Speichel und Tränen ist möglich. Während der Rifampicin-Prophylaxe sollten keine Kontaktlinsen getragen werden, da Verfärbungen möglich sind. Sollte Rifampicin kontraindiziert sein (Patient mit schweren Leberfunktionsstörungen, z. B. Leberzirrhose, Verschlussikterus, Rifampicin-Allergie), kann zur Prophylaxe der Meningokokken-Meningitis auch Minocyclin angewendet werden. Empfohlen wird auch die Gabe von Ceftriaxon. 7 Prophylaxe für Kontaktpersonen zu an Meningitis Erkrankten 7.1 Risiko von Sekundärerkrankungen Bei weniger als 5 % (bis < 1 %) der erfassten Fälle handelt es sich um mögliche Sekundärerkrankungen, die zu 30 % innerhalb der ersten 4 Tage, in der Regel bis zu 14 Tagen, in Ausnahmefällen bis zu 30 Tagen nach Erkrankung auftreten. In Haushalten von an Meningokokken-Meningitis erkrankten Patienten beträgt die Keimträgerquote bis zu 45 %, die Meningitiserkrankungsrate erhöht sich um das 500 bis 1.500fache. 7.2 Begründung der Notwendigkeit Durch die rechtzeitige Prophylaxe können in der Umgebung von Erkrankten Keimträger saniert werden, um die Übertragung auf empfängliche Personen zu reduzieren (epidemiologische Indikation) Erkrankungen bei bereits infizierten Personen verhindert werden (individuelle Indikation). 7.3 Indikation für Chemoprophylaxe (unter Beachtung von Kontraindikationen) Für enge Kontaktpersonen zu einem Fall einer invasiven Meningokokken-Infektion (alle Serogruppen) wird eine Rifampicin-Prophylaxe empfohlen (außer für Schwangere, s. dort) Hierzu zählen: A) Alle Haushaltskontaktmitglieder B) Personen mit Kontakt zu oropharyngealen Sekreten eines Patienten (z. B. Intimpartner, enge Freunde, evtl. Banknachbarn in der Schule, medizinisches Personal, z. B. bei Mund-zu-Mund-Beatmung, Intubation und Absaugen des Patienten ohne Mundschutz und ohne geschlossene Absaugsysteme).

6 Seite 6 von 10 C) Kontaktpersonen in Kindereinrichtungen mit Kindern unter 6 Jahren (bei guter Gruppentrennung nur die betroffene Gruppe) D) Enge Kontaktpersonen in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter wie z. B. Internate, Wohnheime sowie Kasernen E) Personen, die bis zu max. 7 Tagen vor Erkrankungsbeginn sehr engen Kontakt mit Erkrankten hatte (entsprechend Haushaltskontakt). Bei Ausbrüchen oder regionalen Häufungen auf Empfehlung der Gesundheitsbehörde. Ausbruch von Meningokokken-Erkrankungen: 2 oder mehr Erkrankungen der gleichen Serogruppe binnen 4 Wochen in einer Kindereinrichtung, Schulklasse, Spielgruppe, einer Gemeinschaftseinrichtung mit haushaltsähnlichem Charakter (Wohnheim, Internat, Kasernenstube u. a.) Regional gehäuftes Auftreten: 3 oder mehr Erkrankungen der gleichen Serogruppe binnen 3 Monaten in einem begrenztem Alterssegment der Bevölkerung (z. B. Jugendliche) eines Ortes oder in einer Region mit einer resultierenden Inzidenz von 10/ der jeweiligen Bevölkerung 7.4 Aufklärung von Kontaktpersonen Neben der Chemoprophylaxe hat eine Aufklärung über evtl. auftretende Frühsymptome zu erfolgen, bei denen sofort ein Arzt aufzusuchen ist. 7.5 Wiederzulassung Für Kontaktpersonen besteht nach 34 Abs. 3 IfSG Tätigkeits- bzw. Berufsverbot für Gemeinschaftseinrichtungen. Ein Ausschluss asymptomatischer Personen ist jedoch bei klinischer Überwachung und durchgeführter Chemoprophylaxe nicht notwendig (Erreger im Nasen-Rachenraum 24 Stunden nach Prophylaxe in der Regel nicht mehr nachweisbar. Personen, die engen Kontakt zu Kindereinrichtungen haben und sich der Prophylaxe nicht unterziehen wollen, sollten aus epidemiologischer Indikation eine Gesundheitskontrolle und 2 Nasopharyngealabstriche in 4-tägigem Abstand empfohlen werden. Bei negativem Befund Wiederzulassung.

7 Seite 7 von 10 8 Aufgaben des erstbehandelnden Arztes 8.1 Meldung Meldeinhalte/-wege: Nach 6 Abs. 1 IfSG sind der Krankheitsverdacht, die Erkrankung und der Tod an Meningokokken- Meningitis oder Sepsis namentlich an das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Nach 7 Abs. 1 IfSG ist der direkte Nachweis von Neisseria meningitis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten namentlich meldepflichtig, wenn ein Hinweis auf eine akute Infektion besteht. Werden Tatsachen für das Vorliegen einer Meningokokken-Infektion bekannt, so haben Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen nach 34 Abs. 6 IfSG unverzüglich das zuständige Gesundheitsamt zu benachrichtigen. Die weitere Bearbeitung der Fallmeldung erfolgt durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst auf der Grundlage der nachstehend aufgeführten Falldefinition. Falldefinition Klinisches Bild: Klinisches Bild einer invasiven Meningokokken-Erkrankung, definiert als mindestens eins der fünf folgenden Kriterien: Fieber Meningeale Zeichen (z. B. Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen, veränderte Bewusstseinslage) Hautveränderungen (z. B. makulo-papulöses Exanthem, punktförmige (Petechien) oder flächige hämorrhagische Infiltrate der Haut und Schleimhäute (Ekchymosen, Purpura fulminans)) Hirndruckzeichen (z. B. aufgetriebene Fontanelle, Erbrechen) Rasch einsetzendes Kreislaufversagen. Vor allem bei Kleinkindern können die klinischen Zeichen der Meningitis zunächst auf Erbrechen und Fieber beschränkt sein. Labordiagnostischer Nachweis: Positiver Befund mit mindestens einer der vier folgenden Methoden (direkter Nachweis nur in Blut, Liquor, hämorrhagischen Hautfiltrationen oder andern normalerweise sterilen klinischen Materialen): Erregerisolierung (kulturell) Mikroskopischer Nachweis von gramnegativen Diplokokken Nukleinsäurenachweis (z. B. PCR) Antigennachweis des Kapselpolysaccharids (z. B. Latexagglutinationstest) nur im Liquor Bei antibiotisch anbehandelten Patienten ist der Nukleinsäure-Nachweis mittels PCR möglich.

8 Seite 8 von 10 Über die zuständige Landesbehörde an das RKI zu übermittelnder Fall A: Klinisch diagnostizierte Erkrankung Entfällt. B: Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung Klinisches Bild einer invasiven Meningokokken-Erkrankung ohne labordiagnostischen Nachweis, aber mit epidemiologischer Bestätigung. Epidemiologischer Zusammenhang (Inkubationszeit 2-10 Tage) mit einer durch labordiagnostischen Nachweis bestätigten Infektion beim Menschen durch Mensch-zu-Mensch- Übertragung. C: Klinisch-labordiagnostische bestätigte Erkrankung Klinisches Bild einer invasiven Meningokokken-Erkrankung und labordiagnistischer Nachweis. D: Labordiagnostisch nachgewiesene Infektion bei nicht erfülltem klinischen Bild Labordiagnostischer Nachweis bei bekanntem klinischen Bild, das die Kriterien für eine invasive Meningokokken-Erkrankung nicht erfüllt. E: Labordiagnostisch nachgewiesene Infektion bei unbekanntem klinischen Bild Labordiagnostischer Nachweis bei fehlenden Angaben zum klinischen Bild (nicht ermittelbar oder nicht erhoben). Meldepflicht: Dem Gesundheitsamt wird der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Meningokokken- Meningitis oder-sepsis, sowie nur der direkte Nachweis von N. Meningitidis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen substraten, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet. Darüber hinaus stellt das Gesundheitsamt ggf. eigene Ermittlungen an. Übermittlung: Das Gesundheitsamt übermittelt an die zuständige Landesbehörde nur Erkrankungs- oder Todesfälle und Erregernachweise, die der Falldefinition entsprechen. Mikroskopischer Nachweis von gramnegativen Diplokokken Nukleinsäurenachweis (z. B. PCR) Antigennachweis des Kapselpolysaccharids (z. B. Latexagglutinationstest) nur im Liquor. Bei antibiotisch anbehandelten Patienten ist der Nukleinsäure-Nachweis mittels PCR möglich.

9 Seite 9 von Weitere Aufgaben des erstbehandelnden Arztes Sofortige Klinikeinweisung; vorher (falls möglich) Gewinnung von Untersuchungsmaterial und Einsendung in ein mikrobiologisches Labor. Mit Therapie nur beginnen, wenn die Klinikaufnahme in den nächsten 2 Stunden nicht gewährleistet ist. Isolierung bis 24 h nach Beginn der Antibiotikatherapie. Nach 34 Abs. 1 IfSG besteht bei Verdacht und Erkrankung Tätigkeits- bzw. Besuchsverbot für Gemeinschaftseinrichtungen. Wiederzulassung in Gemeinschaftseinrichtungen nach klinischer Genesung und Beendigung der Antibiotikatherapie. Ein schriftliches Attest ist nicht notwendig. Erfassung von Kontaktpersonen in der Familie und Einleitung der Rifampicinprophylaxe sowie Festlegung von notwendigen Absonderungsmaßnahmen in Abstimmung mit dem Gesundheitsamt. 9 Aufgaben des Gesundheitsamtes 1. Erfassung von Kontaktpersonen außerhalb der Familie (insbesondere in Gemeinschaftseinrichtungen). 2. Organisation der Rifampicinprophylaxe für den ermittelten Personenkreis sowie Festlegung notwendiger Absonderungsmaßnahmen für Kontaktpersonen. 3. Koordinierung der erforderlichen Maßnahmen mit behandelndem Arzt und Krankenhaus. 9.1 Referenzlabor Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Universität Würzburg Herr Prof. Dr. M. Frosch Herr Prof. Dr. U. Vogel Joseph-Schneider-Straße Würzburg Tel.: 0931 / (Prof. Frosch), (Prof. Vogel), (Labor) Fax / mfrosch@hygiene.uni-wuerzburg.de uvogel@hygiene.uni-wurzburg.de

10 Seite 10 von 10 Literaturquellen: - Infektionskrankheiten Ein Handbuch für den öffentlichen Gesundheitsdienst; mhp Verlag, Wiesbaden, STIKO-Impfempfehlungen, Robert-Koch-Institut, Berlin, August DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, 6. Aufl., Ratgeber Infektionskrankheiten Merkblätter für Ärzte, Robert-Koch-Institut, Berlin, Stand September 2011 Gertrudenstraße 11, Rostock Ansprechpartner: Dr. med. M. Littmann, Tel.: 0381 /