Gemeinsam mehr bewirken: Wie koordinieren wir die Schnittstellen in der Gesundheitsversorgung?

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Gemeinsam mehr bewirken: Wie koordinieren wir die Schnittstellen in der Gesundheitsversorgung?"

Josef Messner
vor 7 Jahren
Abrufe

1 Gemeinsam mehr bewirken: Wie koordinieren wir die Schnittstellen in der Gesundheitsversorgung? Dr. med. Andreas Weber Co-Präsident palliative.zh+sh Palliativmediziner Zürcher Oberland Tel

2 Frau H.I. 84 jährig, Herzinsuffizienz, Osteoporose, Anämie Heute morgen starke Atemnot Hausarzt kann erst am Abend vorbeikommen Spitex (Haushilfe) ruft 144 an Spitaleinweisung 4. Hospitalisation in diesem Jahr 2

3 Frau H.I. 84 jährig, Herzinsuffizienz, Osteoporose, Anämie Sie wäre lieber gestorben, als schon wieder ins Spital Lebt allein, 4 berufstätige Kinder, 1 Sohn im Ausland Sie möchte so rasch wie möglich wieder nach Hause Pflegeheim komme nicht in Frage Sonst lieber zu Exit Sterben wäre ihr gleich, sie habe mit dem Leben abgeschlossen 3

4 Patientenverfügung, Notfallplan Frau H ist sich bewusst, dass sie eine schwere und unheilbare Krankheit hat. Ihre Lebensqualität wird durch die Krankheit stark beeinträchtigt (Note 2 3 von max 6). Sie wünscht daher keinerlei medizinische Massnahmen, die ihr Leben noch verlängern, hingegen wünscht sie Massnahmen, um Leiden zu lindern, selbst wenn dadurch das Leben verkürzt werden sollte. Eine Herzklappenoperation wünscht sie nicht. Eine Reanimation bei Herzkreislaufversagen wünscht Frau H in keinem Fall. Bei Lungenentzündung oder einem anderen, schweren Infekt möchte sie keine Antibiotika, hingegen Bekämpfung von Symptomen, Fieber Bei plötzlicher Bewusstseinstrübung z.b. infolge einer Hirnblutung und/oder nach Sturz, kein operatives Vorgehen, bei bleibender Kommunikationsunfähigkeit palliative Sedation 4

5 Patientenverfügung, Notfallplan Bei Atemnot: 1. 5 Morphin Tropfen 2 %, bei Bedarf stündlich wiederholen 2. Sauerstoff sukzessive erhöhen, von 2l bis 5 l / h 3. Falls Gewicht über kg 1 zusätzliches Torem 10 mg 4. bei starker Atemnot, trotz obiger Massnahmen: Arzt anrufen, auf Verordnung Lasix 20 mg i.v., ev. Morphin 5 mg i.v. 5. ev. Hb Bestimmung: ist erneute Transfusion nötig? 6. bei weiter bestehender Atemnot und Unruhe Temesta exp 1 mg s.l. 7. bei weiter anhaltender Atemnot kann auf ärztliche Verordnung Morphin und Dormicum über einen Subkutankatheter 1 4 stündlich verabreicht werden, ev. auch über PCA Pumpe (Dr. Weber) 5

6 Patientenverfügung, Notfallplan Blutung Pat. ist antikoaguliert. Keine i. m. Injektionen! Bei einem Sturz kann es zu Frakturen, Blutung im Knochen, Muskel, Hirnblutung kommen. In diesem Fall, auch bei Bewusstlosigkeit, keine Hospitalisation, sondern Ruhigstellung, Morphin Tropfen wie unter Atemnot oder Morphin subkutan spritzen. Arzt informieren. 6

7 Betreuungsteam (noch im Spital organisiert!) H.I: Täglich am Morgen Gewicht messen und in Tabelle eintragen. Bei Atemnot 5 Morphin Tropfen nehmen und auf Tabelle jedes mal einen Strich machen, wenn sie 5 Tropfen nimmt. Ruft bei Problemen Tochter an oder drückt auf Alarmknopf Tochter: Täglich Telefonanruf Führt ESAS Formular, mailt es wöchentlich allen Betreuenden Tochter ist 1. Person bei Telealarm. 2. Nummer ist Sohn K; beide informieren sofort über pager Spitex, die übernimmt dann pflegerische Notfälle. Bei ärztlichen Problemen ruft sie Dr. Hausarzt an. Ist dieser nicht erreichbar, Dr. Andreas Weber 7

8 Betreuungsteam Spitex: Täglich 2 Besuche, Hauskehr, posten, kochen. Bereitet einmal wöchentlich Medikamentenschieber vor Kontrolliert korrekte Medikamenteneinnahme Kontrolliert am Morgen Blutdruck, Puls und Gewicht: bei Gewichtszunahme über 49 kg 10 mg Torem zusätzlich verabreichen. Falls bis am Nachmittag Gewicht nicht wieder unter 49 kg sinkt Dr. Hausarzt informieren. Ist dieser nicht erreichbar, Dr. Andreas Weber anrufen. Schickt per mail (oder Fax) wöchentlich Gewichtsverlauf an Dr. Hausarzt und Dr. Weber 8

9 Betreuungsteam Hausarzt: Erste Anlaufstelle bei Problemen und Fragen der Patientin, der Angehörigen und der Spitex Hausärztliche Betreuung Erreichbar während Praxisöffnungszeiten unter ### PC Arzt: Dr. Andreas Weber Hintergrunddienst, falls Dr. Krieg nicht erreichbar oder nicht abkömmlich ist. Planung der Betreuung 9

10 Betreuungsteam Onko Plus (spezialisierte palliative care Pflege) Symptomkontrolle und Evaluation gemäss ESAS Hintergrunddienst 24 h für Notfälle Stellt bei plötzlicher Verschlechterung und Bettlägerigkeit innerhalb einer Stunde eine 24 h Betreuung sicher Kann auf ärztliche Verordnung i.v. Medikamente verabreichen und bei Bedarf PCA Pumpe installieren ALLE: Informieren ganzes Betreuungsteam via innert 6 h über Vorfälle, Änderung des Zustandes und der Therapie. Verteiler: M._Hausarzt@bluewin.ch; a@angehoerige.ch; info@spitex-a.ch; andreas.weber@medix.ch 10

11 Verlauf Mehrere Dekompensationen rechtzeitig verhindert Bluttransfusionen zu Hause Besuchsdienst Pro Senectute bringt wieder mehr Kontakte und Freude 11

12 Verlauf ESAS H.L Schmerz Erschöpfung Übelkeit Depression Besorgnis Schläfrigkeit Appetitlosigkeit schlechtes Allgemein-befinden Atemnot

13 Verlauf Von: Pflege Um Uhr ruft Frau D [Haushilfe] an, Frau H sei verstopft, seit 1 Woche keinen Stuhlgang. Ich schlage vor, die spitex zu fragen, da sie in der Nähe sind und sowieso täglich bei Frau H im Einsatz. Frau K von der Spitex sagte, sie müsse eine Verordnung haben für einen Einlauf und ausserdem das Material von der Apotheke. Deshalb Practo-Clyss mit Darmrohr gemacht und manuell ausgeräumt. Frau HL ist total verstopft. Da die spitex täglich bei Frau HL ist, empfehle ich ein Stuhlprotokoll und neben Transipeg Laxoberon Tropfen. 13

14 Verlauf Von: Dr. med. K [ mailto:..@hin.ch] Hallo zusammen! Finde das auch eine gute Idee. War heute gegen Mittag auf Hausbesuch. Klinisch Vd. a. Lungenentzündung mit stark klingenden Rasselgeräuschen re Lungenseite. Auf Wunsch von Frau H haben wir uns zu einer antibiotischen Therapie entschieden. Für Weiteres ist aber ein erneutes Treffen aller Beteiligten sinnvoll. GrussK. 14

15 Verlauf Tel. Tochter: Mutter möchte, dass ich ihr etwas gebe, damit sie sterben könne. Ich erkläre, dass sie ohne die Antibiotika die Möglichkeit gehabt hätte, an einer Pneumonie zu sterben. Sie kann Morphin gegen Atemnot und Schmerzen höher dosieren. Aber einfach so, kann ich nichts geben. Offenbar habe sie nur zwei Tbl. der Antibiotika genommen und jetzt wieder gestoppt. P: Beobachten. Am Rundtisch muss der Wunsch der Pat nochmals thematisiert werden. 15

16 Verlauf: 5 Tage später Tel. Tochter: Pat habe nachts stark gekarchelt; Atemnot; unruhig; Sie hat Morphin (2 Amp) und Buscopan(3 Amp) gespritzt; Heute morgen nochmals Mo (1 Amp) und Buscopanvia Butterfly; Um 09:30 gestorben 16

17 Verlauf Von: Dr. med. K Hallo zusammen! Ich möchte mich Andreas anschliessen und ebenfalls für die tolle Zusammenarbeit danken, die ich sehr schätzen gelernt habe. Man fühlt sich plötzlich nicht mehr so einsam! Liebe Grüsseund evtl. auf nächste Einsätze! K. 17

18 18

19 Was die Antibiotika der Gesundheitsversorgung vor 70 Jahren brachten, könnte heute die Teamarbeit bringen 19

20 Explosion des Wissens Im Jahr 2010 täglich ca neue Fachartikel auf PubMed Vernetzung von Wissen und Können der Fachleute UND PatientInnen, sowie ihrer Angehörigen Hippokrates 20

21 21

22 Bedürfnisse Schwerkranker Angehörige Physisch Psychisch Sozial Spirituell 22

23 Betreuung Schwerkranker 1. Verständliche Information über Verlauf, Behandlungsmöglichkeiten, deren Chancen und Risiken 2. Erheben und dokumentieren der Patientenbedürfnisse 3. Betreuungsteam zusammenstellen inkl. Pat, Angehörigen 4. Aufgaben klären und instruieren 5. Teamführung mindestens Informationsaustausch sicherstellen 6. Controlling Feedback Patient! 23

24 Teamarbeit 24

25 Increased Satisfaction with Care and Lower Costs: Results of a Randomized Trial of In-Home Palliative Care Frühzeitige, interdisziplinäre Beratung und Schulung der PatientInnen und Angehörigen advanced care planning informed decisions and choices about care goals and end-of-life care Unterstützung des Hausarztes durch PC Team 24 h Koordination der Betreuung durch PC Arzt J Am Geriatr Soc 2007;55:

26 Satisfaction 26 26

27 service use 70% 60% 50% 40% 30% Palliative care Usual Care 20% 10% 0% E.R. use Hospit

28 Kosten -55 % 28 28

29 Gemeinsam mehr bewirken 29

Ähnliche Dokumente

In Würde sterben St. Gallen, 5. Nov 2010

In Würde sterben St. Gallen, 5. Nov 2010 Dr. med. Andreas Weber Co-Präsident palliative care NETZWERK ZH/SH andreas.weber@medix.ch 1 Würde Einzigartige Seinsbestimmung Sprachgeschichtlich: Wirde Wert