Wie gut ist die Betreuung von Patienten mit Diabetes in Deutschland?

Transkript

1 Chronic Care Modell in der Primärmedizin, Frankfurt /M Wie gut ist die Betreuung von Patienten mit Diabetes in Deutschland? Prof. Dr. med. U. A. Müller, MSc Universitätsklinikum Jena Klinik für Innere Medizin III Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen D Jena

2 Gestuftes Vorsorgungssystem von Patieten mit Diabetes Stationäres Diabeteszentrzum Ambulanter Diabetologe Hausarzt

3 Ausbildung zur Diabetesberatung in Deutschland Basisversorung (Hausarzt): Praxisseminare Diabetes Typ 2 ohne Insulin (20h), Diabetes Typ 2 mit Insulinbehandlung (20h), Hypertonie (16h) spezialisierte Versorung (Schwerpunktpraxis, Krankenhaus): Diabetesassistentin DDG (4 Wochen vollzeitig, berufsbegleitend) hochspezialisierte Versorung (Schwerpunktpraxis, Spezialabteilung imkrankenhaus): Diabetesberaterin DDG (12 Wochen vollzeitig, berufsbegleitend; für Diabetesassisteninnen 8 Wo.)

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5 DEUTSCHE DIABETES GESELLSCHAFT Deutsche Diabetes-Gesellschaft Qualitätsstandards zur Anerkennung einer Behandlungseinrichtung Prof. Dr. med. U. A. Müller MSc Universitätsklinkum Jena Klinik für Innere Medizin III FB Endokrinologie & Stoffwechselerkrankungen

6 Basisanerkennung (Stufe 1) Erweiterte Anerkennung mit diabetesspezifischem Qualitätsmanagement (Stufe 2) Klinisches Diabeteszentrum DDG (Stufe 3)

7 Datensatz für die Charakterisierung des einzelnen Patienten (für die Basisanerkennung, Stufe 1) Felderläuterungen siehe Tabelle 2 Bitte die Zahlenangaben nicht runden! Name der Praxis/Einrichtung Interne Patienten-Nummer Datum der Schulung/Behandlung des Patienten Diabetestyp (1= Typ1, 2=Typ2; 3=unbekannt) Geschlecht (w=0; m=1) Alter (Jahre) Zeit seit Diabetesdiagnose (Jahre) Größe in cm Gewicht(KG) in kg Gesamt-Insulin-Dosis IE/Tag Analog-Insulin (j/n) Zahl der Injektionen /Tag Behandlung mit Insulinpumpe, aktuell (j/n) Orale Antidiabetika (j/n) HbA1c-Wert (%) unterer Normbereich HbA1c oberer Normbereich HbA1c systol. Blutdruck (mmhg) diastol. Blutdruck (mmhg) RR Selbstkontrolle systol. bei Pat.mit Hypertonie RR Selbstkontrolle diastol. bei Pat. mit Hypertonie Erfassungstabelle DDG Basisanerkennung Stufe 1 Angabe enfällt bei Pat. die nicht selbt messen

8 Datensatz für die Charakterisierung des einzelnen Patienten (für die erweiterte Anerkennung, Stufe 2) Beginn von Schulung/Behandlung Felderläuterungen siehe Tabelle 2 Nachuntersuchung n Monaten Bitte Zahlenangaben nicht runden! Name der Praxis/Einrichtung Interne Patienten-Nummer Diabetestyp (1= Typ1, 2=Typ2; 3=unbekannt) Geschlecht (w=0; m=1) Alter (Jahre) Zeit seit Diabetesdiagnose (Jahre) Größe (cm) Datum der Schulung/Behandlung Datum der Nachuntersuchung Körpergewicht (kg) Körpergewicht (kg) NU Gesamt-Insulin-Dosis IE/Tag Gesamt-Insulin-Dosis IE/Tag NU Analog-Insulin (j/n) Analog-Insulin (j/n) NU Zahl der Injektionen /Tag Zahl der Injektionen /Tag NU Behandlung mit Insulinpumpe, aktuell (j/n) Behandlung mit Insulinpumpe, aktuell (j/n) NU Orale Antidiabetika (j/n) Erfassungstabelle DDG Erweiterte Anerkennung Stufe 2

9 Felddefinitionen DDG-Datensatz Feldbezeichnung Erläuterung 1 Name der Praxis/Einrichtung 2 Interne Patienten-Nummer laufende Nr. oder Datensatz-Nr. aus EMIL bzw. DPV 3 Datum der Vorstellung bzw. Schulung des Patienten Hier bitte nicht das Datum der Ausfüllung der Tabelle eintragen!! 4 Diabetestyp 1= Typ1, 2=Typ2; 3= unbekannt; Pankreas w ie Typ1 5 Geschlecht w =0 ; m=1 6 Alter des Pat. (Jahre) 7 Zeit seit Diabetesdiagnose (Jahre) 8 Größe (cm) Bitte den Patienten m essen, Wert nicht erfragen! 9 Körpergewicht (kg) Bitte den Patienten w iegen, Wert nicht erfragen! 10 Gesamt-Insulin-Dosis (IE/Tag) (Mittelw ert der letzten 3 Tage) 11 Analog-Insulin ja = 1 nein = 0 12 Zahl der Insulininjektionen /Tag 13 Behandlung mit Insulinpumpe, aktuell ja = 1 nein = 0 14 Orale Antidiabetika ja = 1 nein = 0 15 HbA1c-Wert (%) nicht älter als 12 Wochen 16 oberer Normbereich HbA1c bitte vom Laborzettel entnehmen oder im Labor nachfragen 17 unterer Normbereich HbA1c bitte vom Laborzettel entnehmen oder im Labor nachfragen 18 systol. Blutdruck (von med. Personal gemessen) Wert in mm Hg (Bitte Werte nicht runden!) 19 diastol. Blutdruck (von med. Personal gemessen) Wert in mm Hg (Bitte Werte nicht runden!) 20 systol. Blutdruck Selbstkontrolle Wert in mm Hg Mittel der letzten 10 Werte 21 diastol. Blutdruck Selbstkontrolle Wert in mm Hg Mittel der letzten 10 Werte 22 Abuminurie (mg/dl) Bestimmung im Morgenurin. (Bitte Werte nicht runden!) 23 Serumkreatinin (µmol/l oder mg/dl) (Bitte Werte nicht runden!) 24 Schwere Hypoglykämien (Glukose i.v., Glukagon-Injektion) Anzahl in den letzten 12 Monaten 25 Ketoazidose/Koma mit Krankenhausaufenthalt Anzahl in den letzten 12 Monaten 26 Dialyse ja = 1 nein = 0 27 Fußkomplikationen, letzte 12 Mon. neu aufgetreten; ja = 1 nein = 0 28 Schwangerschaft bei Diabetikerinnen ja = 1 nein = 0

10 Stoffwechseleinstellung und Folgeerkrankung: Typ-2-Diabetes Ohkubo Y et al (1995) Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulindependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract : Department of Metabolic Medicine, Kumamoto University School of Medicine, Japan. 1,0 1,25 1,4 1,6 1,8 2.0 HbA1c NB 4,8-6,4% Gesunde im Mittel 5.6

11 Behandlungsqualität in Thüringen ,8% HbA1c <7% 2,5% HbA1c>= 10% HbA1c measurements from the HbA1c Map Thuringia 2003 Sämann A, Kaiser J, Hunger-Dathe W, Schiel R, Müller UA (2004) Population-based measurement of quality of diabetes care using HbA1c values in the state of Thuringia/ Germany. Exp Clin Endocr Diab 112: ,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 Std.abw. = 1,34 Mittel = 6,59 N = 79086,00 Gültig gh <= 7 gh >7 < 10 gh <= 10 Gesamt HbA1c adj. Klassen Gültige Kumulierte Häufigkeit Prozent Prozente Prozente ,8 67,8 67, ,8 29,8 97, ,5 2,5 100, ,0 100,0 HbA1c normiert 19,00 18,00 17,00 16,00 15,00 14,00 13,00 12,00 11,00 10,00

12 Thüringen: 2/3 aller Diabetespatienten HbA1c im Bereich der Nahenormoglykämie Kann das stimmen?

13 Diabetes TÜV Niedersachsen Deutsche BKK (BKK Volkswagen + BKK Die Post)

14 Erfassungsbogen

15 Patientencharakteristik 4869 Patienten (5579 Bögen) 351 Arztpraxen (Allgemeinarzt 50%, Prakt. Arzt 4.2%, Internist 42.7%, Arzt 3.1%) Alter 65,2 J Frauen 44,0% Typ 1-Diabetes 7.5% Manifestationsalter 56,4 J Zeit seit Diabetesdiagnose 8,8 J Dauer der Insulintherapie 6,7 J 6500 Augenbögen nach P.Kroll

16 <40J: 3,6% >=70J: 34% ,5 32,5 27,5 22,5 17,5 12,5 97,5 92,5 87,5 82,5 77,5 72,5 67,5 62,5 57,5 52,5 47,5 42,5 Std.abw. = 11,58 Mittel = 65,2 N = 4868,00 Alter (J)

17 Diabetes TÜV : Alle Ergebnisse HbA1c unadjustiert 6,96% HbA1c DCCT adjustiert 6,7% BMI 29,7 kg/m² RR 142 /81 mmhg Hypertonie Stadium 2: 17,7%, Stadium 3: 5,8% Makroangiopathie 30,4% (KHK 21,7; AVK 13,2; CVK 6,9%) Kreatinin erhöht 4,7% Albuminurie 18% Diabetisches Fussyndrom 2.9% (einschließl. Amputation) Amputation untere Extremität 1.4% Retinopathie 11,3% Erblindung 0,2%

18 Behandlungsqualität in Niedersachsen Thüringen 2003: 67,8% HbA1c <7% 2,5% HbA1c>= 10% 69,9% HbA1c <=7% 2,9% HbA1c >=10 Müller UA (2005) Durchgecheckt. Der Diabetes-TÜV der Deutschen BKK garantiert gute Versorgungsqualität. Niedersächsisches Ärzteblatt 7: ,50 13,50 12,50 11,50 10,50 9,50 8,50 7,50 6,50 5,50 4,50 3,50 Std.abw. = 1,32 Mittel = 6,71 N = 4870,00 HbA1c DCCT adj. first

19 Gute Diabetesbehandlung in Thüringen und Niedersachsen! Und der Rest von Deutschland?

20 A. Sämann, J. Kaiser, J. Junghänel, C. Netzer, U.A. Müller Klinik für Innere Medizin, Universitätsklinikum Jena Dr. Lutz Altenhoven Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Köln S. Eberl, R. Landgraf Medizinische Klinik Innenstadt, Universität München U. Rothe Institut für Medizinische Informatik, Technische Universität Dresden

21 Hba1c-Kategorien Populationsstudien mit Diabetespatienten BRD Patienten Deutsche BBK 2000/ DIBAT 1999 Thueringen 2003 Sachsen 1999 Bayern 2002 Nordrhein 2002

22 HbA1c und Folgeerkrankungen bei Typ-2-Diabetes gut Zu hoch Katastrophal Ohkubo Y et al (1995) Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulindependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract : Department of Metabolic Medicine, Kumamoto University School of Medicine, Japan.

23 Hba1c-Kategorien Populationsstudien mit Diabetespatienten BRD ,8 63,4 72,3 HbA1c <7 >=7<10 >=10 60,8 61,1 % Patienten ,7 29,8 32,4 26,2 35,6 35, ,8 2,5 Thueringen 2003 Deutsche BBK 2000/04 4,2 DIBAT ,5 Sachsen ,6 3,3 Bayern 2002 Nordrhein 2002

24 Hba1c-Kategorien Populationsstudien mit Diabetespatienten BRD ,8 63,4 72,3 HbA1c <7 >=7<10 >=10 60,8 61,1 % Patienten ,7 29,8 32,4 26,2 35,6 35, ,8 2,5 Thueringen 2003 Deutsche BBK 2000/04 4,2 DIBAT ,5 Sachsen ,6 3,3 Bayern 2002 Nordrhein 2002

25 HbA1c Mapping Thuringia 2003 Diabetes-Karte mit dem Prozentsatz an über doppelt erhöhten HbA1c- Werten (HbA1c >10,0%, akute Komplikationen durch hyperglykämische Blutglukoseentgleisung können drohen)

26 Gute Diabetesbehandlung in Deutschland! Aber große regionale Unterschiede!

27 Künftige Aufgaben Reginale Qualitätsunterschiede erfassen und beseitigen Besondere Situation alter Menschen? HbA1c-Messung für jeden Diabetespatienten (auch Apotheke!!) Evtl. Selbstmessung des HbA1c Blutdruckmesssung verbreiten Schulungsprogramme verbreiten Überschulung (überlange Programme, Patienten ohne Probleme) Wieviel Wiederholungsschulungen? Schrittweise Intensivierung der Therapie (nicht primär ICT) Regionale gemeinsame Patientendatenbank Mehrkosten für pseudoinovative Medikamente: Patient