Optimal versorgt Unsere Leistungen und Services zur gesetzlichen Pflegeversicherung

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1 So erreichen Sie uns Optimal versorgt Unsere Leistungen und Services zur gesetzlichen Pflegeversicherung Stand: Januar 2015

2 2 Inhalt Versicherungsschutz 4 Pflegeversichert l Befreiung auf Antrag l Private Versicherung Beiträge Pflegevorsorgefonds Private Pflegevorsorge Pflegeberatung und Pflegestützpunkte 6 Voraussetzungen für Leistungen 7 Antrag stellen l Vorversicherungszeit l Aufenthalt im Ausland? Andere Leistungsträger l Medizinischer Dienst (MDK) Pflegebedürftigkeit l Mindestwerte für die Pflegestufen Welche Pflegestufe? 10 Leistungen 11 Häusliche Pflegehilfe 11 l Pflegegeld 12 l Kombinationsleistung 13 Verhinderungspflege 14 l Tages- und Nachtpflege 14 Kurzzeitpflege 15 Betreuungs- und Entlastungsleistungen 15 Vollstationäre Pflege 17 Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen 17 Sonstige Leistungen 18 Ambulant betreute Wohngruppen Das Wohnumfeld verbessern Pflegehilfsmittel l Pflegekurse/Beratungsgespräch (Familien-)Pflegezeit für Angehörige 20 Pflegezeit l Familienpflegezeit Soziale Sicherung 22 Voraussetzungen l Pflegepersonen l Krankenversicherung Rentenversicherung l Arbeitsförderung l Unfallversicherung (Familien-)Pflegezeit Bestell-Nr KKF-Verlag, Altötting. Die Ausführungen stellen eine Kurzfassung dar, rechtsverbindlich sind Gesetz, Satzung sowie Richtlinien und Regelungen des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen. Bildnachweis: Fotolia. (01/2015)

3 3 Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, die Pflegeversicherung ist unverzichtbarer Bestandteil und wichtige Säule der sozialen Sicherung für alle Bürger in Deutschland. Dadurch können viele Pflegebedürftige entsprechend ihren persönlichen Wünschen im häuslichen Bereich verbleiben und gut versorgt werden. Die Leistungen helfen, die damit zusammenhängenden finanziellen Aufwendungen zu tragen. Durch das Erste Pflegestärkungsgesetz werden grundsätzlich alle Leistungen erhöht und wesentlich erweitert. Dies gilt insbesondere für Menschen mit kognitiven und psychischen Einschränkungen (insbesondere Demenzkranke). Die Unterscheidung zwischen Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen einerseits und psychischen andererseits soll in absehbarer Zeit wegfallen ( Zweites Pflegestärkungsgesetz ). Die Pflegeversicherung sieht auch Leistungen zur sozialen Absicherung der Pflegepersonen vor und beteiligt sich an den Kosten der vollstationären Pflege. Diese Broschüre kann nur einen allgemeinen Überblick über die vielfältigen Leistungen der Pflegeversicherung geben. Bei Fragen helfen Ihnen die Mitarbeiter(innen) unserer Pflegekasse gerne weiter. Ihr(e) Pflegeberater(in) unterstützt und begleitet Sie, wenn es um Sozialleistungen und Hilfsangebote für Menschen mit Pflege-, Versorgungs- und Betreuungsbedarf geht. Ihre Deutsche BKK Pflegekasse

4 4 Versicherungsschutz Pflegeversichert Entsprechend dem Grundsatz Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung gehören die Pflichtversicherten (z. B. Arbeiter, Angestellte, Auszubildende, Studenten, Arbeitslosen geldem pfän ger, Rentner, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben) gleichzeitig unserer Pflege kasse an, ebenso freiwillig Versicherte. Die familienversicherten Angehörigen wie zum Beispiel Ehegatte und eingetragene Lebenspartner sowie Kinder sind beitragsfrei (familien-)pflegeversichert. Wer aus dem versicherungspflichtigen Personenkreis ausgeschieden ist, kann sich in der sozialen Pflegeversicherung unter bestimmten Voraussetzungen innerhalb von drei Monaten freiwillig versichern, dies gilt entsprechend am Ende der Familienversicherung. Befreiung auf Antrag Freiwillig Versicherte können auf Antrag von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit werden. Sie müssen nachweisen, dass sie bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind und für sich und ihre mitversicherten Angehörigen oder Lebenspartner Leistungen beanspruchen können, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Befreiung Für den Antrag gilt eine Frist von drei Monaten. Weil die Befreiung nicht widerrufen werden kann, sollten Sie sich von uns beraten lassen. Private Versicherung Personen, die in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig werden und bei einem privaten Kranken versicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind, können diesen Vertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. Dieses Recht haben auch Familienangehörige oder Lebenspartner, wenn für sie eine Familienversicherung im Rahmen der sozialen Pflegeversiche rung eintritt. Beiträge Der Beitrag beträgt 2,35 % der beitragspflichtigen Einnahmen bis zur Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung, er wird von Versicherten (1,175 %, ggf. plus 0,25 % Beitragszuschlag = 1,425 %) und Arbeitgebern (1,175 %) aufgebracht (in Sachsen zahlen Versicherte 1,675 % mit Beitragszuschlag 1,925 %, Arbeitgeber 0,675 %). Die Beiträge aus Renten der gesetzlichen Rentenversicherung werden vom Mitglied allein getragen (2,35 %, ggf. plus 0,25 % Beitragszu-

5 5 schlag). Für andere Mitglieder gelten Sondervorschriften. Der Beitragszuschlag ist vorgesehen für kinderlose Mitglieder ab Vollendung des 23. Lebensjahres, ausgenommen sind zum Beispiel vor dem Geborene sowie Bezieher von Arbeitslosengeld II. Freiwillig Versicherte und Studenten zahlen den Beitrag allein. Beschäftigte, die freiwillig versichert sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber neben dem Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag auch einen Zuschuss zum Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung. Nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz können Studenten neben dem Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag auch einen solchen zur Pflegeversicherung erhalten. Pflegevorsorgefonds Die Einnahmen in Höhe von 0,1 v. H. aus dem Beitragssatz fließen in einen neu geschaffenen Pflegevorsorgefonds. Dadurch soll die Beitragsbelastung künftiger Generationen und der jetzt jüngeren Menschen abgemildert werden. Dieser Fonds wird von der Deutschen Bundesbank verwaltet. Private Pflegevorsorge Pflegeversicherte erhalten ähnlich der privaten Rentenvorsorge auch für eine Pflegezusatzversicherung eine staatliche Förderung. Sie beträgt 60 Euro im Kalenderjahr, wenn für den Beitrag mindestens 120 Euro jährlich aufgewendet werden. Achten Sie darauf, dass diese Ergänzung auch förderfähig ist. Die Versicherungsunternehmen dürfen diese Zusatzversicherung nicht wegen Gesundheitsrisiken ablehnen, es sind weder Leistungsausschlüsse noch Risikozuschläge möglich. Sie beantragen die Zulage für jedes Beitragsjahr bei einer zentralen Stelle der Deutschen Rentenversicherung. Das Bundesministerium für Gesundheit erstattet die Aufwendungen. Gegebenenfalls kann eine nicht förderfähige Versicherung sinnvoll sein, wenn das Preis-Leistungs-Verhältnis besser ist und weder Leistungsausschlüsse noch Risikozuschläge möglich sind.

6 6 Pflegeberatung und Pflegestützpunkte Pflegeberatung Pflegebedürftige und Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf haben einen umfassenden Anspruch auf Hilfe und Unterstützung durch eine Pflegeberaterin oder einen Pflegeberater der Pflegekasse. Diese Pflegeberatung kann ggf. im jeweiligen Pflegestützpunkt genutzt werden. Die Aufklärung und Beratung umfasst alle mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen sowie die Leistungen, auch die anderer Träger, einschließlich anerkannter niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote. Pflegestützpunkte Pflege- und Krankenkassen haben in den meisten Bundesländern Pflegestützpunkte errichtet, weil sich die einzelnen Länder für deren Aufbau entschieden haben. In Pflege- stützpunkten soll die Beratung über und die Vernetzung aller medizinisch-pflegerischen Leistungen gebündelt werden. Der Stützpunkt bildet das gemeinsame Dach, unter dem das Personal der Pflege- und Krankenkassen, der Altenhilfe und der Sozialhilfeträger den von Pflegebedürftigkeit Betroffenen ihre bisherigen Dienstleistungen aufeinander abgestimmt vermittelt. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen erhalten hier alle wichtigen Antragsformulare, Informationen und konkrete Hilfestellungen. Wenn etwa eine Wohnung altersgerecht umgebaut werden soll, wird über mögliche Zuschüsse der Pflegekasse beraten. Ebenso über geeignete Pflegeeinrichtungen und ehrenamtliche Angebote. Im Pflegestützpunkt soll also das gesamte Leistungsgeschehen koordiniert werden.

7 7 Voraussetzungen für Leistungen Bitte Antrag stellen Bitte stellen Sie rechtzeitig einen Antrag, eine ärztliche Bescheinigung ist dazu nicht erforderlich. Die Leistungen beginnen, wenn alle Voraussetzungen vorliegen; werden sie später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit beantragt, leistet unsere Pflegekasse ab Beginn des Monats der Antragstellung. Wenn Sie rechtzeitig tätig werden, können Nachteile vermieden werden. Unverzüglich nach Eingang Ihres Antrags erhalten Sie eine Vergleichsliste über die Leistungen und die Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie anerkannte niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote; Sie werden über die Pflegeberatung und ggf. den nächstgelegenen Pflegestützpunkt informiert. Unter Angabe einer Kontaktperson wird ein Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen angeboten; auf Wunsch des Versicherten findet er in seiner häuslichen Umgebung statt. Über Anträge auf Leistungen wird die Pflegekasse spätestens innerhalb von fünf Wochen entscheiden. Es ist grundsätzlich eine Zusatzzahlung von 70 Euro für jede begonnene Woche einer Fristüberschreitung vorgesehen; dies gilt auch bei den verkürzten Begutachtungsfristen. Es besteht ein Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens über die Pflegebedürftigkeit und ggf. einer Rehabilitationsempfehlung. Sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt, werden sie unverzüglich eingeleitet. Vorversicherungszeit Die Vorversicherungszeit beträgt grundsätzlich zwei Jahre innerhalb von zehn Jahren vor der Antragstellung. Es gilt sowohl die eigene Versicherung als auch die Familienversicherung, für Kinder liegt sie vor, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Zeiten, die bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegt worden sind, werden angerechnet. Hat der Versicherte die zum Zeitpunkt der Antragstellung erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllt, beginnen die Leistungen, sobald die Vorversicherungszeit erfüllt wird. Die Pflegekasse berät, wann ggf. ein neuer Antrag gestellt werden kann. Aufenthalt im Ausland? Der Anspruch auf Leistungen ruht grundsätzlich, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten. Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt, zum Beispiel durch Urlaub, werden folgende Leistungen bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr fortgezahlt: das Pflegegeld oder, bei Begleitung durch eine professionelle Pflegekraft, auch die Pflegesachleistung (einschl. Kombinationsleistung). Bei ei-

8 8 ner mitreisenden Ersatzpflegekraft gilt dies auch für Verhinderungspflege. Bei (gewöhnlichem) Aufenthalt/Wohnort in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraums (Island, Liechtenstein und Norwegen) oder in der Schweiz besteht Anspruch auf Pflegegeld auch über sechs Wochen hinaus, eine Versicherung in der deutschen Pflegeversicherung vorausgesetzt. Pflegesachleistungen sind möglich, wenn sie nach dem Recht des Aufenthaltsstaates vorgesehen sind (ggf. Anrechnung auf das Pflegegeld). Andere Leistungsträger Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung ruhen in Höhe anderer Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit (ausgenommen die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung). Beispiele: Bezieher einer Pflegezulage nach dem Bundesversorgungsgesetz, von Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung (z. B. Haus- oder Anstaltspflege, Pflegegeld) oder einer Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht sowie Leistungen aus dem Ausland. Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit oder Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur Hälfte; dies gilt für die Beiträge entsprechend. Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen zwar den Fürsorgeleistungen (z. B. Sozialgesetzbuch XII) vor, weitergehende Ansprüche bleiben jedoch bestehen. Medizinischer Dienst (MDK) Die Pflegekasse veranlasst unverzüglich die gesetzlich vorgeschriebene Begutachtung durch den (unabhängigen) Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder einen anderen Gutachter. Festgestellt wird der aktuelle Hilfebedarf für die Anerkennung der Pflegestufe Notwendigkeit und Umfang von Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung von Pflegebedürftigkeit (z. B. Leistungen der Prävention und medizinischen Rehabilitation), Bedarf an Hilfs-/Pflegehilfsmitteln ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie Leistungen können befristet werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs zu erwarten ist. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus erfolgt die Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung oder im Zusammenhang mit der (Familien-)Pflegezeit innerhalb einer Woche (befindet sich der Versicherte in häuslicher Umgebung gilt eine 2-Wochen-Frist). Pflegebedürftigkeit Maßgebend für die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufen ist ausschließlich der auf Dauer erforderliche Hilfebedarf für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung.

9 9 Regelmäßig? Der Hilfebedarf ist regelmäßig, wenn er mindestens einmal pro Woche und auf Dauer mindestens sechs Monate anfällt. Diese Hilfe kann in der Unterstützung, der teilweisen oder vollständigen Übernahme von Verrichtungen oder in Beaufsichtigung bzw. Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme von Verrichtungen bestehen. Maßstab für die Bemessung des Pflegeaufwandes ist grundsätzlich die Pflegezeit, die nicht professionelle Personen (z. B. Familienangehörige) im Sinne einer Laienpflege benötigen würden. Maßgebend ist zwar stets die individuelle Pflegesituation, jedoch gibt es Orientierungswerte für die Pflegezeit, die bei der Begutachtung herangezogen werden können. Dadurch sollen pflegebedürftige Menschen mit ähnlichen Einschränkungen unabhängig von der Pflegeperson (jünger, älter, mit oder ohne spezielle Pflegekenntnisse) möglichst gleich behandelt, d. h. derselben Pflegestufe zugeordnet werden. Bitte berücksichtigen Sie dies, wenn Sie den Pflegeaufwand feststellen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson benötigt, muss aufgrund der individuellen Pflegesituation, bezogen auf eine Woche, im Tagesdurchschnitt bestimmte Mindestwerte erreichen (siehe Tabelle). Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind im Bereich der Körperpflege (Grundpflege) das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung. Ernährung (Grundpflege) das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung. Mindestwerte für die Pflegestufen (im Tagesdurchschnitt) Pflegestufe Hilfebedarf (Körperpflege, Ernährung, Mobilität Grundpflege) insgesamt mind.... Minuten davon Grundpflege mehr als... Minuten davon hausw. Versorgung**mehrmals wöchentl.... Minuten I II III wenigstens 2 Verrichtungen mind. 1 x täglich mind. 3 x täglich zu versch. Tageszeiten rund um die Uhr*, auch nachts Anmerkungen: *Zu verschiedenen Tageszeiten (6 22 Uhr) und auch regelmäßig mindestens 1 x nachts (22 6 Uhr). **Eine überwiegend bzw. ausschließliche hauswirtschaftliche Versorgung erfüllt nicht die Voraussetzungen.

10 10 Mobilität (Grundpflege) das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederauf suchen der Wohnung. Hauswirtschaftlichen Versorgung u. a. das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung oder das Waschen der Wäsche. Bei der Feststellung des Zeitaufwandes werden auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen berücksichtigt, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil dieser Verrichtungen ist oder in einem unmittelbarem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht. Welche Pflegestufe? Entsprechend dem Hilfebedarf bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) und der hauswirtschaftlichen Versorgung gibt es die Pflegestufen I = erheblich pflegebedürftig II = schwer pflegebedürftig III = schwerst pflegebedürftig Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkran- kungen, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, erhalten zusätzliche Leistungen, wenn sie einen erheblichen allgemeinen Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf haben. Leistungen erhalten auch Personen mit einem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht (sog. Pflegestufe 0 ). Alle Leistungen für diesen Personenkreis sind mit Demenz gekennzeichnet.

11 11 Die Leistungen im Überblick Die häusliche Pflegehilfe Voraussetzungen Bei häuslicher Pflege sind Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung als Sachleistung vorgesehen. Zu den Betreuungsleistungen zählen zum Beispiel die Unterstützung, den häuslichen Alltag zu gestalten, insbesondere auch die bedürfnisgerechte Beschäftigung (einschl. Kommunikation, soziale Kontakte) sowie das Aufrechterhalten eines geregelten Tag-/Nacht-Rhythmus (siehe Betreuungs- und Entlastungsleistungen ). Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung/einem Altenwohnheim lebt. Es spielt keine Rolle, ob er die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht. Häusliche Pflegehilfe ist dann nicht möglich, wenn es sich bei der Einrichtung um ein zugelassenes Pflegeheim handelt. Kein Anspruch auf häusliche Pflege hilfe besteht, wenn Anspruchsberechtigte zum Beispiel in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilita tionseinrich tungen, Kindergärten, Schulen und Internaten, Werkstätten und Wohnheimen für behinderte Menschen gepflegt werden bzw. im Rahmen häuslicher Krankenpflege Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erhalten. Pflegevertrag Die häusliche Pflegehilfe wird durch professionelle Pflegedienste und ggf. geeignete Ein- zelpersonen (Pflegefachkräfte) erbracht, die unmittelbar mit der Pflegekasse abrechnen. Dabei sind in einem schriftlichen Pflegevertrag Art, Inhalt und Umfang der Leistungen (einschl. der mit der Pflegekasse vereinbarten Vergütung) geregelt. Der Pflegedienst hat vor Vertragsabschluss und bei jeder wesentlichen Veränderung in der Regel schriftlich über die voraussichtlichen Kosten zu unterrichten. Der Pflegedienst händigt der zu pflegenden Person unverzüglich eine Ausfertigung des Pflegevertrages aus; nach Aufforderung auch der Pflegekasse. Der Anspruchsberechtigte kann den Pflegevertrag ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Pflegedienst teilt wesentliche Änderungen des Zustandes des Pflegebedürftigen der Pflegekasse unverzüglich mit. Pflegesachleistung Pflegestufe im Wert bis zu monatlich mit Demenz E I 468 E 689 E II E E III E E Härtefälle (III) E E Zur Vermeidung von Härten können Pflegebedürftige der Pflegestufe III auf Antrag weitere

12 12 Pflegeeinsätze erhalten, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt. Besteht der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe (z. B. bei einem Krankenhausaufenthalt) nicht für einen vollen Kalen der monat, erfolgt keine anteilige Kürzung. Gemeinsame Leistungen Mehrere Anspruchsberechtigte können Pflegeund Betreuungsleistungen sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam in Anspruch nehmen, wenn die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sichergestellt ist. Dies können Menschen zum Beispiel in einer Wohngemeinschaft, in einem Gebäude oder in der Umgebung, etwa in einer Straße, sein. Die hierdurch entstehenden Zeitund Kosteneinsparungen können zum Beispiel für besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung genutzt werden. Auf Antrag sind bestimmte Leistungen auch als trägerübergreifendes Budget möglich. Das Pflegegeld Voraussetzungen Wenn Pflegebedürftige die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen, erhalten sie Pflegegeld entsprechend dem Grad der Pflegebedürftigkeit. Auch die übrigen Anspruchsberechtigten erhalten Pflegegeld. Das Pflegegeld wird monatlich im Voraus gezahlt; wenn der Anspruch nicht für einen vollen Kalendermonat besteht, anteilig. Pflegegeld je Kalendermonat mit Demenz Pflegestufe E Pflegestufe I 244 E 316 E Pflegestufe II 458 E 545 E Pflegestufe III 728 E 728 E Ausnahmen Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn sich der Pflegebedürftige in einem Pflegeheim aufhält (siehe Vollstationäre Pflege ). Bei einer vollstationären Kran ken hausbe handlung, einer Aufnahme in eine Vorsorge-/Rehabilitations einrichtung oder häuslicher Krankenpflege mit Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wird Pflegegeld (einschl. Kombinationsleistung) für die ersten vier Wochen weitergezahlt (anschließend ruht der Anspruch). Bei beschäftigten Pflegekräften gibt es unter bestimmten Voraussetzungen Ausnahmen von dieser zeitlichen Beschränkung. Bei Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege wird die Hälfte des Pflegegeldes jeweils für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr fortgezahlt (siehe Kurzzeitpflege, Verhinderungspflege ). Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Internatsunterbringung) kommt für die Zeit der Pflege im häus lichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in den Ferienzeiten) die Zahlung des Pflege geldes für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie in Betracht; die Tage der An- und Abreise gelten als volle Tage der häuslichen Pflege.

13 13 Beratungseinsätze Wird ausschließlich Pflegegeld bezogen, haben Pflegebedürftige bei Pflegestufe I und II einmal halbjährlich bei Pflegestufe III einmal vierteljährlich einen Beratungseinsatz, zum Beispiel durch eine Vertragspflegeeinrichtung, abzurufen. Besteht ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, kann der Beratungseinsatz in den genannten Zeiträumen zweimal in Anspruch genommen werden, bei Pflegestufe 0 halbjährlich. Dadurch soll die Qualität der häuslichen Pflege gesichert werden (einschl. praktische pflegefachliche Unterstützung und Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegesituation). Die Vergütung für die Beratung wird direkt mit der Pflegekasse abgerechnet, die Erkenntnisse werden mitgeteilt das Einverständnis des Pflegebedürftigen vorausgesetzt. Wird die Beratung nicht abgerufen bzw. nicht nachgewiesen, wird das Pflegegeld gekürzt bzw. eingestellt. Kombinationsleistung Voraussetzungen Wird die häusliche Pflegehilfe nur teilweise in Anspruch genommen, ist daneben ein anteiliges Pflegegeld vorgesehen. Die Hälfte des Pflegegeldes wird bei Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege für die Dauer von vier Wochen fortgezahlt. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Pfle ge geld und häusliche Pflegehilfe in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige grundsätzlich für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Kombinationsleistung Häusliche Pflegehilfe Noch anteilig zu zahlendes monatliches Pflegegeld Stufe der Pflegebedürftigkeit zustehender monatlicher Gesamtwert Euro in Anspruch genommen monatlich im Werte von Euro ausgeschöpft in % % aus Pflegegeld Euro Zahlbetrag Euro Stufe I 468,00 280, % aus 244,00 97,60 Stufe II 1.144,00 572, % aus 458,00 229,00 Stufe III 1.612, , % aus 728,00 218,40 Härtefall (III) 1.995, , % aus 728,00 123,76

14 14 Die Verhinderungspflege Voraussetzungen Ist eine Pflegeperson (z. B. Angehörige, Bekannte) an der Pflege gehindert, werden die Kosten einer Ersatzpflege übernommen. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson(en) den Anspruchsberechtigten vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat (haben). Die Wartezeit ist auch erfüllt, wenn sich mehrere Personen die Pflege zeitlich teilen. Leistungen Die Verhinderungspflege ist nicht auf die Ersatzpflege im Haushalt des Anspruchsberechtigten beschränkt. Diese Leistung kann z. B. auch in einer Pflegeeinrichtung, einem Krankenhaus, einer Vor sor ge- oder Rehabilita tionseinrichtung, einer Kran ken wohnung, einem Kindergarten, einer Schule, einem Internat oder einem Wohnheim für behinderte Menschen erfolgen. Es können die pflegebedingten Aufwendungen berücksichtigt werden. Übernommen werden die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr und zwar bis zu Euro (ggf. erhöht um bis zu 806 Euro für noch nicht beanspruchte Kurzzeitpflege). Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes der entsprechenden Pflegestufe für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. Bei Nachweis höherer Auslagen (z. B. Verdienstausfall, Fahrkosten) ist eine Kostenerstattung bis zu Euro möglich; dies gilt auch, wenn die Ersatzpflege erwerbsmäßig ausgeübt wird (siehe auch Kurzzeitpflege ). Die Tages- und Nachtpflege Voraussetzungen Es besteht Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem

15 15 Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Dies gilt insbesondere bei einer kurzfristigen Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit, um eine (Teil-)Erwerbstätigkeit für die Pflegeperson zu ermöglichen, eine teilweise Entlastung der Pflegeperson zu erreichen oder bei einer nur für einige Stunden notwendigen ständigen Beaufsichtigung des Anspruchsberechtigten. Höhe Die Aufwendungen der Pflege, sozialen Betreuung und der medizinischen Behand lungspflege werden bis zu bestimmten Höchstbeträgen wie folgt übernommen: Tages- und Nachtpflege im Wert bis zu monatlich mit Demenz Pflegestufe E Pflegestufe I 468 E 689 E Pflegestufe II E E Pflegestufe III E E Diese Leistungen der Tages- und Nachtpflege können zusätzlich zu Pflegesachleistungen und Pflegegeld (einschließlich Kombinationsleistungen) beansprucht werden, also ohne gegenseitige Anrechnung. Die Kurzzeitpflege Voraussetzungen Kann die häusliche Pflege nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung (für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in sonstigen Krisensituationen). Dieser Anspruch besteht auch in Vorsorge-/ Rehabilitationseinrichtungen, wenn während einer Maßnahme für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung des Anspruchsberechtigten erforderlich ist. Bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen besteht der Anspruch auch in geeigneten Einrichtungen zum Beispiel der Hilfe für behinderte Menschen, wenn eine zur Kurzzeitpflege zugelassene Einrichtung nicht infrage kommt. Höhe Der Anspruch besteht für maximal vier Wochen und bis zu Euro im Kalenderjahr. Diese Kurzzeitpflege erhöht sich um bis zu Euro aus noch nicht in Anspruch genommener Verhinderungspflege auf bis zu Euro und verlängert sich auf bis zu acht Wochen. Der Erhöhungsbetrag wird auf die Verhinderungspflege angerechnet, der Erhöhungsbetrag Verhinderungspflege auf die Kurzzeitpflege. Übernommen werden die pflegebedingten Aufwendungen (einschl. soziale Betreuung und Leistungen der medizinischen Behandlungspflege). Betreuungs- und Entlastungsleistungen Als zusätzliche Leistungen gelten Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Verhinderungs-, Kurzzeitpflege sowie Tages-/Nachtpflege, außerdem besondere

16 16 Angebote der Pflegedienste zur allgemeinen Anleitung, Betreuung und hauswirtschaftlichen Versorgung oder sogenannte niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote, die insbesondere von ehrenamtlichen Helfern unter fachlicher Anleitung durchgeführt werden. Entlastungsangebote leisten Unterstützung im Haushalt, bei der Bewältigung von Alltagsanforderungen und bei der Organisation individuell benötigter Hilfe. Betreuungs- u. Entlastungsleistungen mtl. mit Demenz mtl. Pflegestufe I - III 104 E Pflegestufe 0, I - III - Grundbetrag 104 E - erhöhter Betrag 208 E Zusätzlich können die Beträge der im jeweiligen Kalendermonat nicht beanspruchten Pflegesachleistungen für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote verwendet werden (bis zu 40 % des jeweiligen Höchstbetrages). Ob die Alltagskompetenz auf Dauer voraussichtlich für mindestens sechs Monate erheblich eingeschränkt ist, richtet sich nach folgenden Kriterien (siehe Welche Pflegestufe? ): 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten (der Situation nicht angepasst) 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen oder seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahr zunehmen 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (er wird von der Pflegekasse beauftragt) mindestens in zwei Berei-

17 17 chen, davon wenigstens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Bei mindestens einem weiteren Bereich der Nr. 1 bis 5, 9 oder 11 wird der erhöhte Betrag gezahlt. Der zeitliche Umfang des Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs ist dabei unerheblich. Bei Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden Kind maßgebend. Vollstationäre Pflege Voraussetzungen Anspruch auf Pflege, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung in vollstationären Einrichtungen besteht, wenn die häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder aus besonderen Gründen nicht in Betracht kommt. Höhe Die Leistung beträgt monatlich pauschal in Pflegestufe I II III III (Härtefälle) Euro Euro Euro Euro Insgesamt dürfen 75 Prozent des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sowie gesondert berechenbaren Investitionskosten nicht überschritten werden. Sowohl bei teil- als auch vollstationä- rer Pflege besteht der Grundsatz, dass Pflegebedürftige Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen. Wenn Pflegebedürftige vollstationäre Pflege wählen, obwohl diese nicht erforderlich ist, erhalten sie zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von monatlich 468 Euro in Pflegestufe I und Euro in Pflegestufe II. In Pflegestufe III wird die Notwendigkeit vollstationärer Pflege unterstellt. Erhöht sich der Pflegebedarf, ist das Pflegeheim berechtigt, den Heimbewohner schriftlich aufzufordern, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen Für Pflegebedürftige, die in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht und verpflegt werden, wird zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege ein Pauschalbetrag gezahlt. Dieser beläuft sich auf zehn Prozent des Heimentgelts, welches der Träger der Sozialhilfe mit der Einrichtung vereinbart hat (maximal 266 Euro monatlich). Über zusätzliche Leistungen für die Pflege zum Beispiel an Wochenenden oder während der Ferien berät Sie unsere Pflegekasse gerne persönlich (Näheres siehe auch unter Pflegegeld ).

18 18 Sonstige Leistungen Ambulant betreute Wohngruppen Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag von je 205 Euro monatlich bei einem organisierten gemeinschaftlichen Wohnen von mindestens zwei, höchstens elf weiteren Personen, von denen mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig sind (Pflegestufen I III, auch Stufe 0 ). In der Wohngruppe muss eine Person organisatorische, verwaltende oder betreuende Tätigkeiten verrichten. Neugründungen von solchen Wohngruppen werden neben dem Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen einmalig mit Euro je Anspruchsberechtigtem gefördert. Der Gesamtbetrag ist je Wohngruppe auf Euro begrenzt. Dieser Förderbetrag kann für (weitere) altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung verwendet werden. Dieser Zuschuss ist auf einen Höchstbetrag von 30 Millionen Euro für alle Pflegekassen in Deutschland begrenzt. Das Wohnumfeld verbessern Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes werden insgesamt bis zu Euro bezuschusst. Dadurch soll die häusliche Pflege ermöglicht bzw. erleichtert oder eine selbstständigere Lebensführung des Anspruchsberechtigten erreicht werden. Dazu zählen Maßnahmen, die eine Anpassung bezwecken und in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendigerweise benötigt werden (z. B. Treppenlifter); außerdem Eingriffe in die Bausubstanz (z. B. Türverbreiterung) und technische Hilfen im Haushalt (z. B. Ein- und Umbau von Mobiliar). Auch der Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung zählt zu den förderungsfähigen Maßnahmen.

19 19 Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung wird der Zuschuss von höchstens Euro je pflegebedürftige Person bis zum Gesamtbetrag von Euro je Maßnahme gezahlt. Dieser Betrag wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger aufgeteilt. Die genannten Leistungen sind auch für die übrigen Anspruchsberechtigten (Stufe 0 ) vorgesehen. Pflegehilfsmittel Unsere Pflegekasse leistet im häuslichen Bereich Pflegehilfsmittel, die generell nach ihrer Konstruktion, Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung die Pflege erleichtern, Beschwerden des Pflegebedürftigen lindern oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Dazu zählen: zur Erleichterung der Pflege Rollstühle, Pflegebetten, Pflegebettenzubehör, Bettzurichtungen, spezielle Pflegebetttische; zur Körperpflege/Hygiene Waschsysteme, Produkte zur Hygiene im Bett; zur selbstständigeren Lebensführung/ Mobilität Notrufsysteme und zur Linderung von Beschwerden Lagerungsrollen. doch 25 Euro je Mittel. Versicherte unter 18 Jahren sind von der Zuzahlung befreit. Wie in der Krankenversicherung gibt es Regelungen zur Vermeidung von Härten. Versicherte, die die für sie geltende Belastungsgrenze in der Krankenversicherung erreicht haben bzw. sie durch vorstehende Zuzahlungen erreichen, werden hinsichtlich des die Belastungsgrenze überschreitenden Betrags befreit. Für Hilfsmittel wegen Krankheit oder Behinderung können die Krankenversicherung auch in vollstationären Einrichtungen oder andere Leistungsträger zuständig sein. Pflegehilfsmittel zum Verbrauch Die Aufwendungen für solche Hilfsmittel (z. B. saugende Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch, Fingerlinge, Einmalhandschuhe, Mundschutz, Schutzschürzen, Desinfektionsmittel) werden monatlich bis zu 40 Euro übernommen. Pflegekurse/Beratungsgespräch Zur Entlastung der Pflegenden und zur Verbesserung der Pflegesituation werden Beratungsgespräche und Pflegekurse angeboten. Zu Pflegehilfsmitteln, die nicht leihweise überlassen werden, leistet der Versicherte eine Zuzahlung in Höhe von 10 %, höchstens je-

20 20 (Familien-)Pflegezeit für Angehörige Im akuten Pflegefall haben Beschäftigte das Recht, sich bis zu zehn Arbeitstage freistellen zu lassen, um für einen nahen Angehörigen eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren. Teilen Sie dem Arbeitgeber die Verhinderung und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mit. Auf sein Verlangen hat der Beschäftigte eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit und die Erforderlichkeit der Arbeitsbefreiung vorzulegen. Diese kurzzeitige Freistellung können alle Arbeitnehmer in Anspruch nehmen unabhängig von der Betriebsgröße. Das Pflegeunterstützungsgeld Bitte stellen Sie mit der vorstehend erwähnten ärztlichen Bescheinigung unverzüglich einen Antrag bei der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen (ggf. Beihilfestelle) des pflegebedürftigen, nahen Angehörigen. Das Pflegeunterstützungsgeld wird kalendertäglich gezahlt, einen Wartetag gibt es nicht. Es beträgt 90 % des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus dem beitragspflichtigen Arbeitsentgelt. Berücksichtigt wird auch der 360. Teil des einmalig gezahlten (Netto-)Arbeitsentgelts, das in den letzten zwölf Monaten vor Beginn der Arbeitsfreistellung beitragspflichtig war (z. B. Weihnachtsgeld). Legen Sie eine entsprechende Bescheinigung des Arbeitgebers vor. Das Pflegeunterstützungsgeld darf jedoch 70 % der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze nicht übersteigen. Diese beträgt ,50 Euro (70 % = 96,25 Euro). Während Sie die Leistung beziehen, bleibt Ihr Krankenver sicherungsschutz erhalten. Als Arbeitnehmer zahlen Sie Beiträge aus dem Pflegeunterstützungsgeld (ohne Einmal zahlung) zur Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung und zwar grundsätzlich die Hälfte. Wir legen unseren Anteil dazu und überweisen den Gesamtbetrag an die zuständigen Stellen. Längere Pflegezeit Beschäftigte haben einen arbeitsrechtlichen Anspruch auf Freistellung von der Arbeit, wenn sie einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegen oder einen minderjährigen pflegebedürftigen nahen Angehörigen (auch in außerhäuslicher Umgebung) betreuen. Dies gilt entsprechend bei einem Beistand in der letzten Lebensphase eines nahen Angehörigen (Nachweis durch ärztliches Zeugnis). Für die Inanspruchnahme der Pflegezeit Zeitraum und Umfang gilt eine 10-tägige Ankündigungsfrist und zwar schriftlich gegenüber dem Arbeitgeber. Bei einer teilweisen Freistellung treffen Arbeitgeber und Beschäftigte eine schriftliche Vereinbarung über die Verringerung und die Verteilung der Arbeitszeit. Der Arbeitgeber hat grundsätzlich den Wünschen des Beschäftigten zu entsprechen, er kann aber dringende betriebliche Gründe geltend machen.

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