Qualitätsbericht für das Jahr 2014 St. Marien-Hospital ggmbh

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1 Qualitätsbericht für das Jahr 2014 St. Marien-Hospital ggmbh Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisiert erstellt am: Auftraggeber: Verband der Privaten Krankenversicherung e.v.

2 Vorwort Krankenhäuser, die für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sind ( 108 SGB V), müssen jedes Jahr strukturierte Qualitätsberichte erstellen ( 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Die Berichte sollen Patienten dabei helfen, ein für die Behandlung ihrer Erkrankung geeignetes Krankenhaus zu finden. Ärzte und Krankenversicherungen können Patienten mit Hilfe der Berichte leichter Empfehlungen für geeignete Krankenhäuser aussprechen. Zudem dienen die Qualitätsberichte Krankenhäusern als Informationsplattform, um Behandlungsschwerpunkte, Serviceangebote und Ergebnisse der Qualitätssicherung öffentlich darstellen zu können. Die Qualitätsberichte werden nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgestaltet. Neben allgemeinen Informationen zum Versorgungsangebot eines Krankenhauses (u. a. Anzahl der Betten, Fallzahlen, apparative und personelle Ausstattung) werden auch spezielle Daten der Fachabteilungen und Qualitätsindikatoren erhoben. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Bericht Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 21 B-1 Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und Onkologie B-2 Geriatrie B-3 Geriatrie / Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) B-4 Pädiatrie B-5 Pädiatrie / SP Neonatologie B-6 Allgemeine Chirurgie B-7 Unfallchirurgie B-8 Frauenheilkunde B-9 Geburtshilfe B-10 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

4 B-11 K-/J-psych./ Tagesklin. (f. teilstat. PS) B-12 Institut für Radiologie B-13 Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 78 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anhang Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

5 Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

6 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl. - Betriebswirt (FH) Michael Hanke Telefon: 02421/ Fax: 02421/ mhanke.smh-dn@ct-west.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl. - Betriebswirt Michael Hanke Telefon: 02421/ Fax: 02421/ mhanke.smh-dn@ct-west.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: St. Marien-Hospital ggmbh Hausanschrift: Hospitalstr Düren-Birkesdorf Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: / Fax: / URL: Ärztliche Leitung Funktion: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bodo Müller Telefon: 02421/ Fax: 02421/ bmueller.smh-dn@ct-west.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Michael Bartmann Telefon: 02421/ Fax: 02421/ mbartmann.smh-dn@ct-west.de Verwaltungsleitung Funktion: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl. - Betriebswirt Michael Hanke Telefon: 02421/ Fax: 02421/ mhanke.smh-dn@ct-west.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Caritas Trägergesellschaft West ggmbh Holzstr Düren Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

8 Art: Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Uniklinik RWTH Aachen A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP02 MP03 MP04 MP08 MP09 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP19 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 MP37 MP39 MP40 MP41 MP42 MP43 MP44 MP45 MP47 MP48 MP50 MP51 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

10 MP54 MP55 MP59 MP63 MP64 MP65 MP68 Asthmaschulung Audiometrie/Hördiagnostik Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses St. Marien-Hospital ggmbh Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 NM03 NM05 NM10 NM11 NM14 NM15 NM17 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,65 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,22 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM19 NM01 NM30 NM62 NM63 NM07 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung Schule im Krankenhaus Rooming-in Kosten pro Stunde maximal: 1,00 Kosten pro Tag maximal: 7,00 für die Nutzung der Fernsehgeräte werden keine Gebühren erhoben. Die ersten 30 min sind auf allen Parkplätzen kostenlos. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

12 NM09 NM42 NM49 NM60 NM65 NM66 NM67 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Seelsorge Informationsveranstaltun gen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Angebote für besondere Ernährungsgewo hnheiten: vegetarische Kost muslimische Kost vegane Kost Lakto- Vegetarsiche Kost A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF10 BF11 BF12 BF21 BF24 BF25 BF26 BF06 BF07 BF08 BF09 Aspekt der Barrierefreiheit Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Nr. FL01 FL03 FL04 A-8.2 Nr. HB01 HB02 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 381 A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 97,35 Vollkräfte 43,35 Vollkräfte 2 Personen 5,4 Vollkräfte aufgeführt sind alle Ärzte des Sozialpädiatrischen Zentrums Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

14 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen 153,40 Vollkräfte 60,90 Vollkräfte 3 Jahre 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 5,30 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 10,05 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 12 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 1,00 Vollkräfte 3 Jahre A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 13,00 SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,50 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 7,10 SP06 Erzieher und Erzieherin 3,50 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 5,00 SP14 SP15 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4,20 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 7,00 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3,20 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 9,00 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,30 SP35 SP54 SP56 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinischtechnische-Radiologieassistentin (MTRA) 3,60 2,50 0,50 1,50 8,00 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

15 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Ass. jur. Gabor Szük Telefon: 02421/ St. Marien-Hospital ggmbh A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Das Gremium besteht aus den Mitgliedern der Kaufmännischen Direktion, ärztliche Direktion, Pflegedirektion und Qualitätsmanagement. quartalsweise A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Das Gremium besteht aus den Mitgliedern der Kaufmännischen Direktion, ärztliche Direktion, Pflegedirektion und Qualitätsmanagement. quartalsweise Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

16 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Name: elektronisches QM u. RM Handbuch Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM09 RM11 RM12 RM13 RM15 RM16 RM17 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf Verbesserung Patientensicherheit: Wir benutzen in unserem Krankenhaus das Fehlermeldesystem riskop. In diesem Programm hat jeder Mitarbeiter die Möglichkeit potenzielle oder bestehende risikobehaftete Ereignisse anonym zu melden. Die Auswertung und weitere Bearbeitung erfolgt durch das riskop Auswerterteam, welches Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

17 Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem St. Marien-Hospital ggmbh berufsgruppenübergreifend zusemmengesetzt ist (Ärzte, Mitarbeiter aus der Pflege und Verwaltung) bei Bedarf bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 A Hygienepersonal Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Anzahl (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 6 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 24 Hygienekommission eingerichtet: Ja Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. Bodo Müller Telefon: 02421/ Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

18 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM02 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS NEO-KISS OP-KISS HM03 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Name: Teilnahme und Zertifikat Euprevent. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Komment ar / Erläuteru ngen Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

19 Kommentar: Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Patientenbefragungen erfolgen jährlich innerhalb des Brustzentrums, durchgeführt vom Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft, durch das West Deutsche Darmzentrum erfolgt eine jährliche Befragung der Patienten mit malignendarmerkrankungen. Quartalsweise wird eine Patientenbefragung durch die Kostenträger durchgeführt. Alle Ergebnisse werden innerhalb der Einrichtung besprochen. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Nein Link: Kommentar: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirt Michael Hanke Telefon: 02421/ Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Heribert Rövenich Telefon: 02421/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

20 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 AA10 AA14 AA22 Computertomograph (CT) Elektroenzephalograp hiegerät (EEG) Geräte für Nierenersatzverfahren Magnetresonanztomo graph (MRT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Hirnstrommessung Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA32 Szintigraphiescanner/ Gammasonde AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz AA38 AA47 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Inkubatoren Neonatologie Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten 24h verfügbar Ja Ja Ja Ja (vgl. Hinweis auf Seite 2) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja Ja Kommentar zur Sentinel-Lymph- Node-Detektion Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

21 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und Onkologie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie und Onkologie" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Thomas Heyer Telefon: 02421/ Fax: 02421/ theyer.smh-dn@ct-west.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Hospitalstr Düren B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

22 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI24 VI29 VI31 VI35 VI22 VI32 VR02 VR03 VR04 VR05 VR06 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Endoskopie Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Endosonographie Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

23 B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3932 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten innere Ambulanz; Lebersprechstunde Ambulanzart Angebotene Leistung St. Marien-Hospital ggmbh Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) innere Ambulanz; Magen- und Darmsprechstunde Ambulanzart Angebotene Leistung innere Ambulanz; Schrittmacherambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) (AM05) Überwachung komplizierter Schrittmachersysteme (VI00) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

24 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 St. Marien-Hospital ggmbh Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 20,00 Vollkräfte 196, davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,50 Vollkräfte 524,26666 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

25 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) St. Marien-Hospital ggmbh Kommentar AQ23 Innere Medizin Der Chefarzt der Abteilung Innere Medizin und der Chefarzt der Abteilung Geriatrie besitzen die gemeinsame Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Innere und Allgemeinmedizin (stationär) für 36 Monate, der Oberarzt der Abteilung Innere Med. (stationär) für 24 Monate. AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Der Chefarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für Innere Medizin und Gastroenterologie (stationär) für 36 Monate. AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Die ärztliche Leiterin des MVZ Onkologie besitzt die Weiterbildungsbefugnis für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie (Ambulant) für 12 Monate. AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie Ein Oberarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für den Facharzt Innere Medizin und Kardiologie (stationär) für 18 Monate. AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF15 Intensivmedizin Ein Oberarzt der Abteilung Innere Medizin und der Chefarzt der Abteilung Anästhesie besitzen die gemeinsame Weiterbildungsbefugnis für die Zusatzweiterbildung Intensivmedizin. Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

26 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 50,00 Vollkräfte Ausbildungsdauer 78, Jahre 0 Vollkräfte 0, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,00 Vollkräfte 3932, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,75 Vollkräfte 2246, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0,00000 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0, Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP12 Praxisanleitung ZP16 Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

27 B-2 Geriatrie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Geriatrie" Fachabteilungsschlüssel: 0200 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Stefan Schreiber Telefon: 02421/ Fax: 02421/ sschreiber.smh-dn@ct-west.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Hospitalstr Düren B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 Medizinische Leistungsangebote Akut- und Weiterbehandlung internistischer Krankheitsbilder von älteren, meist multimorbiden und funktionell erheblich eingeschränkten Patienten, jedoch mit gegebenem Aktivierungspotenzial (Weiter-) Behandlung von Krankheiten aus dem neurologischen Formenkreis, schwerpunktmäßig jedoch im rehabilitativen Sinne Akut- und Weiterbehandlung gerontopsychiatrischer Krankheitsbilder Weiterbehandlung und funktionelle Förderung nach chirurgischer Behandlung Weiterbehandlung orthopädischer Krankheitsbilder Geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung Behandlung und Schulung von Diabetikern im geriatrischen Alter Ernährungsmedizin im Alter B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

28 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 922 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 St. Marien-Hospital ggmbh Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 7,00 Vollkräfte 131, davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,00 Vollkräfte 307,33334 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ23 Innere Medizin Der Chefarzt der Abteilung Geriatrie und der Chefarzt der Abteilung Innere Medizin besitzen die gemeinsame Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Innere und Allgemeinmedizin (stationär) für 36 Monate. AQ63 Allgemeinmedizin Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

29 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar St. Marien-Hospital ggmbh ZF09 Geriatrie Der Chefarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für diezusatzweiterbildung Geriatrie (stationär) für 18 Monate. B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 22,00 Vollkräfte Ausbildungsdauer 41, Jahre 0 Vollkräfte 0, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4,30 Vollkräfte 214, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6,80 Vollkräfte 135, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0,00000 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0, Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP07 Geriatrie z. B. Zercur ZP12 Praxisanleitung ZP16 Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

30 B-3 Geriatrie / Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Geriatrie / Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.)" Fachabteilungsschlüssel: 0260 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: leitender Arzt Titel, Vorname, Name: Dr. Branimir Sikic-Muhle Telefon: 02421/ Fax: 02421/ bsikic-muhle.smh-dn@ct-west.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Hospitalstr Düren B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 Medizinische Leistungsangebote Teilstationäre (Weiter-) Behandlung der Leiden aus dem Bereich der inneren Medizin Aktivierende Behandlungsformen Teilstationäre (Weiter-) Behandlung aus dem Bereich der neurologischen Krankheitsbilder Teilstationäre (Weiter-) Behandlung aus dem Bereich der Gerontopsychiatrie Teilstationäre (Weiter-) Behandlung nach erfolgter chirurgischer Behandlung Teilstationäre (Weiter-) Behandlung aus dem Bereich der konservativen Orthopädie Teilstationäre (Weiter-) Behandlung aus dem Bereich der Urologie B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 119 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

31 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 St. Marien-Hospital ggmbh Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-3.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 1,00 Vollkräfte 0, davon Fachärzte und Fachärztinnen 1,00 Vollkräfte 0,00000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ23 Innere Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF09 Geriatrie Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

32 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer 1,20 Vollkräfte 0, Jahre 0 Vollkräfte 0, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0,00000 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0, Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

33 B-4 Pädiatrie B-4.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Pädiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 1000 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Frank Wegner Telefon: 02421/ Fax: 02421/ fwegner.smh-dn@ct-west.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Hospitalstr Düren B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

34 B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VK01 VK03 VK04 VK05 VK06 VK07 VK08 VK09 VK11 VK12 VK13 VK14 VK15 VK16 VK17 VK18 VK20 VK21 VK22 VK23 VK24 VK25 VK26 VK27 VK34 VK36 VR02 VR03 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Neonatologische/Pädiatrische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/neurodegenerativen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Versorgung von Mehrlingen Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum gemeinsam mit Frauenärzten und Frauenärztinnen Neugeborenenscreening Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes Neuropädiatrie Neonatologie Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

35 VR04 VR05 Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3229 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-4.8 Kinderambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Beratung, Untersuchung und Behandlung von Kindern bei unklaren pädiatrischen Krankheitsbildern, Iontopheresen (Schweißtest). (VK00) Durchführung besonderer Untersuchungsund Behandlungsmethoden begrenzt auf Ultraschalldiagnostik im Kindes- und Jugendalter (VK00) Kinderambulanz; Endokrinologie Ambulanzart Angebotene Leistung Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) (VK05) Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

36 Kinderambulanz; Gastroenterologie Ambulanzart Angebotene Leistung Kinderambulanz; Kinderkardiologie Ambulanzart Angebotene Leistung Kinderambulanz; Pulmonologie Ambulanzart Angebotene Leistung Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (VK06) Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen (VK01) Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VK08) B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

37 B-4.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 13,70 Vollkräfte 235, davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,25 Vollkräfte 759,76471 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ32 Kinder- und Jugendmedizin Der ltd. Oberarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für Kinder- und Jugendmedizin (stationär) für 60 Monate. AQ35 Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie Der ltd. Oberarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für Kinder- und Jugendmedizin SP Neonatologie (stationär) für 24 Monate. Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF03 ZF16 Allergologie Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie ZF20 Kinder-Pneumologie Der Chefarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für die Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie (stationär) für 36Monate. ZF28 Notfallmedizin Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

38 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer 0 Vollkräfte 0, Jahre 44,20 Vollkräfte 73, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0,00000 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0, Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP12 Praxisanleitung ZP16 Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

39 B-5 Pädiatrie / SP Neonatologie B-5.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Pädiatrie / SP Neonatologie" Fachabteilungsschlüssel: 1012 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Frank Wegner Telefon: 02421/ Fax: 02421/ fwegner.smh-dn@ct-west.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Hospitalstr Düren B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VK12 VK22 VK23 VK24 VK25 VK36 Medizinische Leistungsangebote Neonatologische/Pädiatrische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Versorgung von Mehrlingen Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum gemeinsam mit Frauenärzten und Frauenärztinnen Neugeborenenscreening Neonatologie B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 330 Teilstationäre Fallzahl: 0 Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

40 B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-5.10 St. Marien-Hospital ggmbh Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-5.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 5,00 Vollkräfte 66, davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,00 Vollkräfte 110,00000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ32 Kinder- und Jugendmedizin Der ltd. Oberarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für Kinder- und Jugendmedizin (stationär) für 60 Monate. AQ35 Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie Der ltd. Oberarzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsbefugnis für Kinder- und Jugendmedizin SP Neonatologie (stationär) für 24 Monate. Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF03 Allergologie ZF16 Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie ZF20 Kinder-Pneumologie ZF28 Notfallmedizin Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

41 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer 0 Vollkräfte 0, Jahre 10,40 Vollkräfte 31, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0,00000 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0, Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0, Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 PQ09 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pädiatrische Intensivpflege Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP12 Praxisanleitung B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41