Aufklärungs- und Einwilligungsbogen für die Operation an der Kieferhöhle

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1 Name: Vorname: Geburtsdatum: Aufklärungs- und Einwilligungsbogen für die Operation an der Kieferhöhle Kieferhöhlenoperation Verschluss einer Mund-Kieferhöhlenverbindung (plastische Deckung) Eröffnung oder Entfernung einer Zyste Re-operation einer Kieferhöhle Liebe Patientin, lieber Patient, bei Ihnen/Ihrem Kind soll eine Operation an der Kieferhöhle vorgenommen werden. Vor dem geplanten Eingriff wird die Ärztin/der Arzt mit Ihnen über Notwendigkeit und Möglichkeiten der Behandlung sprechen. Sie müssen nahe liegende, typische Risiken und Folgen kennen, damit Sie sich entscheiden können. Dieses Aufklärungsblatt soll helfen, das Gespräch vorzubereiten und wichtige Punkte zu dokumentieren. Warum ist der Eingriff notwendig? Die Kieferhöhlen liegen im Oberkiefer beidseits der Nase, zu der sie normalerweise eine offene Verbindung haben. Nach oben grenzen sie an die Augenhöhle, nach unten bis nahe an die Oberkieferzähne, deren Wurzeln oft in die Kieferhöhle hineinragen. Entzündungen können von den Zähnen, von den anderen Nasennebenhöhlen und von der Nase auf die Kieferhöhle übergreifen. Ebenso können sich Entzündungen der Kieferhöhle in die benachbarten Strukturen, wie z.b. in die Augenhöhle ausweiten.

2 Eine Operation an den Kieferhöhlen wird notwendig, Wenn eine chronisch-eitrige Kieferhöhlenentzündung trotz medikamentöser Behandlung nicht abheilt; Wenn eine offene Verbindung zwischen Mund und Kieferhöhle besteht (z.b. nach Zahnentfernungen); Wenn eine Zyste, z.b. von einem Zahn ausgehend, sich in die Kieferhöhle ausdehnt Die Operation hat zum Ziel, wieder Normalverhältnisse herzustellen (z.b. eine offene Verbindung vom Mund zur Kieferhöhle zu verschließen), die Ursache einer eventuellen Erkrankung zu beheben und die Belüftung und den Sekretabfluss zu verbessern. Wie wird der Eingriff durchgeführt?

3 Die Operation erfolgt bei Ihnen/Ihrem Kind in örtlicher Betäubung in Allgemeinanästhesie Die Allgemeinanästhesie erklärt Ihnen der Anästhesist. Für die örtliche Betäubung wird im Mundvorhof und manchmal in der Nase eingespritzt oder der Nerv, der das Gebiet im Bereich der Kieferhöhle versorgt, am Unterrand der Augenhöhle von außen oder von der Mundhöhle aus direkt betäubt. Falls eine offene Mund-Kieferhöhlenverbindung verschlossen werden muss oder falls ein Zahn oder eine Zyste der Grund für die Operation sind, muss eine Schnittführung in der Mundhöhle gewählt werden, die das betroffene Gebiet mit einschließt. Nach Freilegung der Vorderwand der Kieferhöhle kann, wenn nicht bereits eine Öffnung existiert, dort eine Öffnung der Kieferhöhle geschaffen werden. Nun ist es möglich, die Kieferhöhle evtl. mit einem optischen Instrument (Endoskop) einzusehen. Wurzelreste, verlagerte Zähne und Fremdkörper werden entfernt, Zysten entweder breitflächig eröffnet oder ebenfalls ganz entfernt. Ebenso kann veränderte Schleimhaut zur weiteren Untersuchung entnommen werden. Die Verbindung vom Mund zur Kieferhöhle wird immer abschließend dicht verschlossen. Dazu ist manchmal eine Verschiebung von Schleimhaut vom Mundvorhof oder von der Gaumenseite notwendig. Falls operativ Sekretabfluss und Belüftung der Kieferhöhle verbessert werden sollen, wird entweder die ursprüngliche Öffnung der Kieferhöhle zur Nase verbreitert oder eine zusätzliche Öffnung zum unteren Nasengang geschaffen. Manchmal ist eine zusätzliche Entfernung von Zähnen erforderlich, falls kein knöcherner Abschluss an den Zahnwurzeln zur Kieferhöhle besteht.

4 Als Wundschutz kann sofort oder auch später eine an den Zähnen befestigte Kunststoffplatte eingesetzt werden. Ist mit Komplikationen zu rechnen? Im Allgemeinen wird die Operation gut vertragen. Größere Komplikationen, die nicht beherrschbar wären, ergeben sich kaum. Trotzdem kann es natürlich in Einzelfällen zu Komplikationen kommen, die dann evtl. weitere Maßnahmen erforderlich machen. Zu nennen sind: Allgemeine Komplikationen Blutungen: Bei starker Blutung kann das erneute Eröffnen der Wunde, eine operative Blutstillung oder eine Tamponade der Kieferhöhle durch die Nase oder den Mundvorhof erforderlich werden. Bei Reoperationen (Wiederholungseingriffen) ist dies öfter gegeben. Entzündungen (Eiteransammlungen, Knochenentzündung): Eine Behandlung mit Antibiotika, Spülungen oder einer Nachoperation kann notwendig werden Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergie) gegen Betäubungsmittel oder eingesetzte Medikamente: Sie äußern sich z.b. durch Juckreiz, stärkere Reaktionen bis hin zu Kreislaufproblemen Spezielle Komplikationen Fortbestehen oder Fortschreiten einer Entzündung: Zur Behandlung können weitere Operationen notwendig werden. Entstehung einer offenen Verbindung zwischen Mundhöhle und Kieferhöhle (Kieferhöhlenfistel): Sie muss meist operativ verschlossen werden. Erneutes Auftreten der Erkrankung (Rezidiv): Eine verschlossene (Mund- Kieferhöhlenverbindung kann wieder aufgehen, falls z.b. eine Wundheilungsstörung entsteht. Eine Nachoperation ist dann notwendig.

5 Dabei kann die weitere Entfernung von Zähnen erforderlich werden, falls an den Wurzeln kein knöcherner Abschluss vorhanden ist. Zystenbildung: Eine weitere Operation wird notwendig. Beschädigung von Zähnen durch den Einsatz von Zangen, Hebeln oder chirurgischen Instrumenten. Narbenbildung: Im Bereich der Nase können Narben sehr selten zu einer Behinderung der Nasenatmung oder Verengung des Tränenganges mit Augenträufeln führen. Narbenbildungen im Bereich des Mundvorhofes führen sehr selten zu einer Verschlechterung des Prothesen- oder Zahnfleischhaltes an den Zähnen. Operative Korrekturen sind meist möglich. Gefühlsstörungen im Bereich der Nase, Oberlippe, Wange und der Oberkieferzähne: Manchmal kann es bei der Freilegung der Vorderwand der Kieferhöhle und durch die Narbenbildung zu einer Schädigung des Nervs kommen. Die Folge ist eine Gefühlsstörung (z.b. Taubheitsgefühl, schmerzhafte Missempfindung) vor allem an der Oberlippe und der Zähne und evtl. auch der Nasenhälfte. Verletzungen der Augenhöhle: Dazu kommt es extrem z.b. bei der Behandlung von sehr großen Zysten. Allerdings können dann vorübergehende oder dauerhafte Sehstörungen, wie z.b. Doppelsehen, auftreten. Eine weitere Operation kann notwendig sein. Falls am Kieferhöhlendach operiert werden muss, ist theoretisch eine Gefahr für das Augenlicht gegeben.

6 Einwilligungserklärung Nach dem Lesen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt Frau/Herrn Dr. med. fühle ich mich voll und ausreichend informiert und aufgeklärt. Meine Fragen, insbesondere über die Operation, ihre Vor- und Nachteile, und die Alternativen wurden dargestellt und mögliche Komplikationen besprochen. Ich habe die Aufklärung vollständig verstanden, konnte alle mich bewegenden Fragen stellen und habe keine weiteren Fragen mehr. Nach den Verhaltenshinweisen werde ich mich richten. Ich willige nach reichlicher Überlegung in den vorgesehen Eingriff ein. Ich beachte die vorübergehende Einschränkung meiner Straßenverkehrstauglichkeit durch Betäubungs-, Schmerz oder Beruhigungsmittel und das Rauchverbot. Unterschreibt ein Elternteil allein, so erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass im Einverständnis mit dem anderen Elternteil gehandelt wurde. Ich willige auch in notwendige Änderungen oder Erweiterungen der Operation ein, wenn dies während der Operation notwendig erscheint. Ich versage meine Einwilligung in den Eingriff. Über die möglichen gesundheitlichen Nachteile meiner Ablehnung wurde ich informiert.

7 Vermerk des Arztes über das Aufklärungsgespräch, etwaige Beschränkungen der Einwilligung bzw. mögliche Folgen der Ablehnung: OP-Termine müssen mindestens 24h vorher abgesagt werden, da sonst eine Gebühr nach GOÄ und GOZ erhoben werden kann! Ort: Datum: Unterschrift: